医疗之“度”2

医疗之“度”
2009-11-30 11:36:14　来源:新华网跟贴 104 条手机看新闻人们发现：能吃药不打针、能打针不输液的医疗常识似乎有些不好用了，询问病史、体格检查等常规程序也不很流行了；取而代之的是，“最好的”药物、“最高端的”检查、“最先进的”手术，当然，还有最昂贵的费用。
医用设备的“生意”
“设备越来越先进，医生学历越来越高，但是，似乎医生越来越不会看病了，医患关系也越来越差了”
文/《瞭望》新闻周刊记者 张冉燃
杜治政的老伴当年险些遭遇过度检查。
77岁的杜治政是《医学与哲学》杂志主编，在医学哲学、医学人文圈内素有声望。
他告诉《瞭望》新闻周刊：“当时我老伴的情况是晚上血压升高，医生的意见是一定让她做脑动脉造影。我知道这造影剂一旦打进去可能发生激烈反应，有一定风险，于是比较警惕，就想请熟人会诊。结果这位更为权威的专家认为，没有需要做造影的迹象。之后我老伴啥事也没有。”
杜治政说：“我是因为认识人，而且这个人又是权威，否则，当时医生态度那么明确，可能很多人都要去做造影了。”
脑动脉造影术依托较为先进的大型医用设备，对脑动脉瘤等疾病的检出较有价值。但是，“倘若医生滥施检查，这个设备也就背离了研制的初衷。”杜治政说。
医生利用医疗器械过度检查，反而给患者造成危害的问题，正在被越来越多的人所关注。
有关主管部门做出最新回应。11月23日，国家发改委网站全文公布《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》，规定要进一步理顺医疗服务比价关系，在规范医疗服务价格项目的基础上，适当提高临床诊疗、护理、手术以及其他体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，同时降低大型医用设备检查和治疗价格。
大提速
“改革开放以来，为不断满足公众的医疗需求，中国医学装备技术迅速发展，其背景就是上世纪60年代末以来医学技术的突飞猛进。”中国医学装备协会秘书长白知朋告诉《瞭望》新闻周刊。
比如诊断设备，X线电子计算机断层扫描装置（CT）、正电子发射型断层仪（PET）、X线-正电子发射计算机断层扫描仪（PET-CT）、医用磁共振成像设备（MRI）等，屡屡出新，使临床诊疗能力快速提高。
再如治疗设备，伽马射线立体定位治疗系统（γ刀）、医用电子回旋加速治疗系统（MM50）、质子治疗系统等，有效降低了人群死亡率。
据介绍，医学装备主要包括诊断设备和治疗设备，同时，按照卫生部的口径，又将诊断设备和治疗设备中“资金投入量大、运行成本高、使用技术复杂、对卫生费用增长影响大的”称为甲类大型医用设备，有关管理品目中甲类设备之外的为乙类大型医用设备。
据卫生部副部长陈啸宏在11月18日召开的“中国医学装备协会第五次全国会员代表大会”上透露的数据，2008年，中国医疗卫生机构万元以上设备224万台件，与2003年相比增长了62%，CT、B超、X光机等影像设备已成为医疗机构常规装备；截至2008年年底，中国装备PET-CT、头部伽马刀等甲类大型设备150台，CT、磁共振和直线加速器等乙类大型设备1.5万台。
“中国的医学装备技术不仅造福了公众日常的医疗需求，而且在SARS、禽流感、汶川大地震等重大突发事件中发挥着重要作用。”白知朋评价说。
“人歇机器不歇”
大型医用设备进入中国以来，一直在经受多不多、贵不贵的追问，人们对大型设备引进“贪多求洋”的批评几乎不曾止歇。
以1993年开始引进的头部伽马刀为例，在此后约两年中，中国内地已经使用和正在装备的伽马刀即达13台，占当时世界伽马刀总数的20%，且集中在沿海开放地区和内地大城市，有关主管部门据此判断“γ刀装备已出现过热趋势”。
其他诸如，在1978年引进第一台CT后，中国内地CT总数在1987年增加到170台，2000年达到4258台；1985年开始使用的MRI，在1993年即达200多台，2000年则有约950台。
“我们在调研中还发现，有的医院买不起新设备，就想方设法从国外或国内一些发达地区购进淘汰设备，这些二手设备有些部件老化、备件缺乏，极大影响着诊断质量，但直到现在，有的省还有30%的CT是二手的。”白知朋说。
2006年8月，卫生部原副部长朱庆生在《中国医学装备》上发表《我国卫生技术装备配置管理及发展趋势》，文章认为，卫生技术装备配置与利用管理存在不可忽视的问题：装备不切实际，引进了一些并不成熟的新技术；配置分布不均，虽然总量不多，但相对集中于某些地区；配置不适宜，盲目追求高档次，导致设备相当一部分功能闲置，无法开发利用。
中华医学会放射肿瘤学分会候任主委、中国医学科学院肿瘤医院放疗科主任李晔雄告诉《瞭望》新闻周刊：“少数医院的确存在大型医用设备利用率不高的现象，有的是因为患者没有钱做，有的是因为医生想不到要做，但从宏观上看，放疗设备配置不足，是短缺的。有人说北京和上海的设备配置已经达到很高的比例，但是，至少从北京的实际情况看，相当多的患者是外地慕名赶来的，我们医院的外地患者比例超过50%。”
以直线加速器这一重要的放疗设备为例，据殷蔚伯等人2007年在《中华放射肿瘤学》杂志上刊发的调查报告，2006年全国直线加速器为918台，每百万人口为0.7台；而世界卫生组织推荐的百万人口拥有数为2～3台，英国是3.4台，法国是5台，美国达到8.2台。
殷蔚伯曾担任中华放射肿瘤学会主任委员、中国医学科学院肿瘤医院放疗科主任。他的这份调查报告还显示：2002年中国新发癌症220万人，其中65%～75%（不含老患者）应当进行放射治疗，但即便是2006年，实际接受放射治疗的人数只有40多万人，有很多的病人应该接受放疗，但因各种原因未接受放疗。
这份调查报告得出结论：过去5年放射肿瘤学在中国有了很大的发展，但还不能满足癌症患者的需要。
李晔雄告诉本刊记者，在当前的配置政策下，他所在的科室为了满足患者的就医需求，缓解就医难、看病难的矛盾，采取了“人歇机器不歇”的办法，人和机器都处在超负荷工作的状态。
据他介绍，国外的放疗科医务人员通常每天安排每台加速器治疗为一个班，8小时后下班；而他们科室目前每天排2个班，工作量非常大。国内有些科室，甚至要安排3个班。此外，国外一台加速器一般每天治疗30来个病人，而据他所在科室近几年的统计，他们的7台加速器总共每天要治疗400～500名患者，平均每台加速器要治疗六七十位。
“身份歧视”
大型设备引进面对的第二大质疑，即国产设备遭遇“身份歧视”。
据上海第一财经研究院医药行业研究员黄丁毅2008年在媒体专栏中提供的数据，某权威数据公司2005年对中国医疗器械市场的专项调查显示，中国约80%的CT市场、90%的超声波仪器市场、85%的检验仪器市场、90%的磁共振设备、90%的心电图机市场、80%的中高档监视仪市场、90%的高档生理记录仪市场以及60%的睡眠图仪市场均被外国品牌所占据。
“中国大型医用设备很少拥有独立知识产权，而且国际知名品牌无论从科学技术上还是工艺水平上也都比我们好，但我还是主张在同等条件下首选国货。”白知朋说。
他曾接触到一些大医院的管理者，“他们仿佛已经形成了不成文的规定，国产货一律不用不买，理由是国产的质量不行等，但这个结论往往并不是数据对比后得出的，而是从印象出发形成的一种习惯，甚至有的大医院99%的设备都是进口货。”
他表示，中国的医用设备往往傻大黑粗，显得不那么人性化，甚至会给人粗糙的感觉，但是，“它的确具有非常重要的价格优势”。
白知朋以一套“全科检查设备”为例，进口的要1万多美元，国产的只需1万多人民币，二者差了六七倍。
白知朋说：“通过30多年的努力，国产中低档的医用装备，我敢说不管是质量还是工艺水平，都已经与国外相差无几，甚至功能更多，你有什么道理不支持性价比好的民族工业？”
卫生部两难
资源浪费之外，其最让人诟病的，还在于一些医院因添置了设备而引发的诱导需求，俗称“大检查”。
《2009中国卫生统计年鉴》显示，综合医院门诊病人次均医药费用中，检查治疗费从1990年的2.1元，渐升到2004年的35.1元、2008年的45.3元；出院病人人均医药费用中，检查治疗费（含手术费）则从1990年的121.5元，攀升至2004年的1566.3元、2008年的1887元。
中国人民大学医药物流研究中心研究员李宪法2008年在媒体专栏中写道：“患者在医院接受检查治疗是一个被动消费的过程。大型医用设备配置过多，超出合理检查治疗的资源需求，医院可以通过过度检查治疗将配置成本转嫁给患者，自己无需承担不合理资源配置的成本代价。”
为避免医生动辄让患者做核磁、CT等大型检查，卫生部在《医院管理评价指南（2008年版）》中，明确将CT检查阳性率≥70%、MRI检查阳性率≥70%等指标列为三级综合医院评价指标参考值。换言之，接受CT、MRI检查后确有问题的患者要占到检查总人数的至少七成。
李晔雄认为，“在大型医用设备的配备上，卫生部是比较保守的，他们担心一旦放宽设备的配置许可，一些医院就会诱导需求，导致医疗费用支出迅速上涨。”
陈啸宏在“2008年全国卫生系统基本建设和装备管理工作会议”上提出，大型医用设备具有三个特点：一是资金投入量大、运行成本高、检查治疗收费价格较高；二是应用技术复杂，对医务人员素质要求高；三是大型医用设备的适宜配置可发挥火车头作用，对提高医疗机构临床诊疗能力效果明显。人民群众对大型医用设备诊疗服务的关注也主要集中在费用、质量和能力三个方面。
陈啸宏说：“管理松一些，设备配置多一些，人民群众对服务能力会满意，但会抱怨费用高和质量差；管理紧一些，设备配置少一些，人民群众对费用和质量会满意，但又会抱怨服务能力低。”
在国务院近年来大量削减行政审批项目的背景下，2004年，卫生部、财政部等部委联合颁布《大型医用设备配置与使用管理办法》，2005年卫生部又出台《全国乙类大型医用设备配置规划指导意见》，2008年，卫生部又制定出《卫生部甲类大型医用设备配置审批工作制度（暂行）》，将大型医用设备配置许可的审批制度逐步强化。
媒体评论旋即指出：“报批、论证与审批等诸多环节均在卫生系统内部进行，而以医疗机构在本系统内的‘人脉资源’及其与卫生行政管理部门之间的利益连带关系，大型医用设备购买报批制能在多大程度上发挥实质性作用需要打上一个问号”，此种报批制度未对大型设备的使用环节进行规范，对医疗机构利用大型医用设备对患者滥检滥查现象无遏制能力，故而“仅在大型医用设备购买上设限还不够”。
中华医学会放射肿瘤学分会常委兼秘书长、空军总医院放疗科主任夏廷毅告诉《瞭望》新闻周刊：“放疗学科乃至放疗学界发展的关键是获得设备配置许可和安装设备。因此，在设备配置上采用‘宽进严管’的监管政策，即设备配置相对宽松，而设备使用监管非常严格，可能更有利于缓解看病难、治病贵的矛盾。”
白知朋说：“政府从上世纪80年代就开始重视大型医用设备的管理，提出合理配置、有效利用这八字方针，但这短短8个字，我们到现在还没有太多心得。”
“天使”或“生意人”
“医学装备本身不是坏的，关键在于你的出发点是什么，如果你拿它当摇钱树，当赚取利益、增加经费的方式，极端的甚至去搞开单提成，那它就容易走偏。”白知朋说。
据他介绍，大型医用设备早已成为医院吸引病人、赢得竞争的必要条件。“一家大型城市医院成功地引进一套大型医用设备，就如同在当地医疗市场占领了一块技术高地并由此形成竞争优势。”
他同时表示：“医院没有好设备就无法吸引患者从而陷入恶性循环的例子是非常现实的问题，有的医院一年获得的财政经费甚至连垃圾处理费都交不起。”
白知朋亦不否认医疗器械能带给个人的利益。“这方面的诱惑是有的，违法的贿赂、回扣且不论，目前来说，出国学习、参观考察都是可以的。”
2008年，时任卫生部党组书记的高强在《健康报》上发表署名文章《医患携手共建和谐》，文中披露：“现在，各级政府对医院的投入平均只有医院支出的7%左右，有些大医院只占2%～3%，有的甚至要求医院上缴部分收入。医生的工资福利待遇、医院的基本建设和设备购置基本上都靠医疗服务创收解决。”
高强认为，“这种体制实际上把医患双方推到经济利益对立的地位。医生增加收入，患者就会增加负担；而减轻患者负担，医生就会减少收入。”
中国社会科学院哲学研究所研究员邱仁宗告诉本刊记者：“医院要赚钱，赚钱就要扩大规模，扩大规模要有资金，资金靠贷款，还贷款就逼迫医生进一步赚钱。这是资本本性所致，不是任何人能救治的。”
他认为，政府保障医生获得高收入的办法是通过卖药、卖检查给病人，让医生收入与病人缴纳的费用挂起钩来。这样，医生在考虑救治病人时，就不得不同时考虑病人能缴纳多少费用，因为这关系到医生和医院的收入。于是医生就成为具有双重角色的人，一方面，他是救死扶伤的天使；另一方面，他是卖药、卖检查的生意人。
“这双重角色之间往往会发生利益冲突，结果是，少数医生的天使角色可能战胜了生意人的角色，但恐怕多数医生是生意人角色战胜了天使角色，患者的最佳利益让位于医院和医生自己的经济利益。”
面对这种体制机制性困境，卫生部部长陈竺在“2008年深化医院管理年活动暨全国医政工作会议”上强调，“我们一定要从坚持基本医疗卫生服务的公益性这样一个宗旨出发，来考虑医疗机构的发展，而不能把创收作为主要任务。”
陈竺提出，“希望将来大医院的领导们在一起交谈的时候，更多地谈我们在惠民服务方面做了多少工作，在使用基本药物方面采取了哪些措施，在降低人民群众最关切的重大疾病的死亡率、致残率，提高生存率、康复率方面取得了哪些成就。”
陈啸宏亦在“2008年全国卫生系统基本建设和装备管理工作会议”、“中国医学装备协会第五次全国会员代表大会”等多个场合申明，“医疗机构要利用适宜医学装备为群众提供适宜服务，不再单纯依靠增加大型设备、提供昂贵检查来吸引病人和发展医院”，“大型医用设备不应是医疗机构‘赚钱’的利器，医院发展不能走高投入、高收入的规模扩张之路”。
“越来越不会看病”
白知朋说：“比利益更需要警惕的是，假如医生过于追求高精尖的技术和装备，忽视常规设备的使用和临床基本功，这种依赖很可能会导致医生临床实践水平下降。重设备、轻医疗的风气是要不得的。”
他表示，现代医学的发展，越来越依赖设备，人起到的作用越来越少，仪器设备也越来越傻瓜，“医生只要会按设备的按钮，按错了也不怕，返回重来就好，没什么深奥的，结果临床思维能力大大受限”。
白知朋回忆说，上世纪60年代我们衡量一个医生高不高明，很重要的就是看他到底开多少化验单能把病诊断出来，如果一个医生常常开一个化验单、检一两个项目就能给你确诊，那我们都会说这医生真厉害，因为他通过物理检查就能够诊断得八九不离十。现在的情况是，你到医院，一堆的化验待查单子，一个化验单又往往包括几十、上百个项目，你不做检查医生甚至会告诉你没法给你看病，因为他都是根据机器设备的结果来诊断，没他自己的什么东西。
说到这里，白知朋摊开双手，显得非常无奈：“于是你发现，设备越来越先进，医生学历越来越高，但是，似乎医生越来越不会看病了，医患关系也越来越差了。”□
《瞭望》文章：中国大型医用设备管理政策脉络
1985年，针对技术引进中的不必要重复和多头管理等问题，原国家经委下发《关于控制重复引进、制止多头对外的报告》(即90号文件)，开始对大型医用设备实施管理。
1995年，卫生部以第43号部长令的形式发布《大型医用设备配置与应用管理暂行办法》，决定对大型医用设备实施“三证”管理，即《大型医用设备配置许可证》《大型医用设备应用质量合格证》和《大型医用设备上岗人员技术合格证》。
2004年，卫生部、国家发展和改革委员会、财政部颁布《大型医用设备配置与使用管理办法》，强调“配置大型医用设备必须适合我国国情、符合区域卫生规划原则，充分兼顾技术的先进性、适宜性和可及性，实现区域卫生资源共享，不断提高设备使用率”，明确对大型医用设备的管理实行配置规划和配置证制度。
2005年，卫生部颁布《全国乙类大型医用设备配置规划指导意见》，提出对由省级卫生行政部门编制的5种乙类大型医用设备配置规划的指导意见，要求贯彻“发展卫生事业要从国情出发，合理配置资源，注意提高质量和效率”的指导思想，实现优化配置大型医用设备，改善大型医用设备布局，提高大型医用设备使用效率和医疗服务水平，为人民健康提供技术保障。
2008年，卫生部发布《卫生部甲类大型医用设备配置审批工作制度(暂行)》，进一步规范甲类大型医用设备配置审批工作，明确审批程序和要求。□
(文/张冉燃)
(本文来源：新华网 )