酉阳土家族苗族自治县城乡居民医疗保险试行办法

第一章　总  则
第一条  为保障城乡居民的基本医疗需求，建立健全覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）和《重庆市人民政府关于开展城乡居民合作医疗保险试点的指导意见》（渝府发〔2007〕113号）文件精神，结合我县实际，制定本办法。
第二条  城乡居民医疗保险（以下简称“居民医疗保险”）制度是由政府组织、引导、支持，城乡居民自愿参加，政府、个人和集体多方筹资，以大病统筹为主的互助医疗保险制度。
第三条  城乡居民医疗保险制度遵循原则
（一）坚持低水平起步。根据我县经济发展水平和城乡居民医疗消费需求差异，合理确定适应不同参保群体的筹资水平和保障标准。
（二）居民自愿参保。在现行财政补助政策之内，城乡居民可自愿选择不同的筹资水平和保障标准参保。
（三）建立多渠道筹资机制。实行家庭缴费、集体（单位）扶持、政府补助的多方筹资机制。
（四）控制基金风险。基金管理实行以收定支、收支平衡、略有节余。
第四条  城乡居民医疗保险参保范围
具有我县户籍的农村居民和不属于城镇职工医疗保险覆盖范围的城镇居民，在户籍关系所在地办理城乡居民医疗保险。
第二章　基金筹集及个人缴费标准
第五条  城乡居民医疗保险基金的来源
（一）城乡居民个人缴纳的医疗保险费。
（二）各级财政补助资金。
（三）基金的利息收入和增值收入。
（四）社会捐助。
（五）法律、法规规定的其他收入。
第六条  城乡居民医疗保险筹资标准
根据城乡居民的经济承受能力和基本医疗消费需求的不同，设立两档筹资标准。一档筹资标准为每人每年100元，二档筹资标准为每人每年200元。参加一档筹资标准的居民个人缴纳保费20元；参加二档筹资标准的居民个人缴纳保费120元。其余80元由政府补助。
筹资标准随着国家的政策而调整。
第七条  对特殊群体筹资补助
（一）对困难农村居民的补助
农村低保对象、五保户和重度（一、二级）残疾人参加居民医疗保险一档标准的，由县城乡医疗救助基金代其缴纳个人缴费部分。
（二）对困难城镇居民的补助
城镇低保对象、重度（一、二级）残疾人和本人收入低于我市企业退休人员基本养老金最低标准的60周岁以上老年人选择二档参保的，个人应缴纳的120元参保资金，由政府补助60元，个人缴纳60元；选择一档参保的，政府从60元补助资金中安排10元用于资助参保，个人缴纳10元，余下的50元补助资金由县医保局记账，用于本人医疗费用的个人负担部分，资金不结转下年使用。
资助资金由财政部门从城乡医疗救助基金专帐核拨至城乡居民医疗保险基金财政专户。
第三章　参保缴费
第八条  城乡居民以家庭为单位参保，按年度缴费。家庭中符合参保条件的所有成员应选择同一档筹资水平参保，选择档次一经确定，两年之内不得变更。
第九条  城乡居民参加医疗保险需提供的资料
城乡居民参保时，应提供户口簿、身份证及复印件、家庭成员1寸登记照片各2张。其中，低保人员需提供《重庆市城市居民最低生活保障金领取证》及复印件；重度（一、二级）残疾人员需提供《中华人民共和国残疾人证》及复印件；60周岁以上低收入老人需提供低收入证明；家庭成员中已参加城镇职工基本医疗保险的，应提供参加城镇职工基本医疗保险的相关证件及其复印件。
第十条  城乡居民医疗保险参保、缴费办法
（一）由各乡镇社保所负责辖区内参保居民信息收集和录入，开具财政部门监制的专用收款票据收取个人缴费，存入基金专户。并负责向县医保局报送本乡镇参保人员的信息资料、增减变化等情况。
（二）县医保局根据参保人员信息资料统一制作《城乡居民医疗保险证》、《城乡居民医疗保险卡》（用颜色区分筹资标准），通过乡镇社保所发放。
（三）参保人员在每年1月1日—11月30日之间均可到辖区乡镇社保所缴纳次年参保个人缴费部分，其中：8月1日—11月30日为集中缴费时间。在本年度居民医疗保险启动后，不再收取本年度参保基金，户籍新迁入人员以及本年度内未参保的人员，只能参加下一年度居民医疗保险。已参保居民满2年后，可重新自主选择不同筹资标准参保，参保人员有变更事项的，需提供相关资料在所辖乡镇社保所进行变更登记。
（四）家庭户籍在本县的在校学生，应随家庭参保；家庭不在本县，但户籍在本县学校的学生，可由学校统一办理参保；家庭、户籍均不在本县的但常住本县学校的学生，可自筹资金由学校统一办理参保。
第四章　补偿条件和标准
第十一条  城乡居民享受医疗保险补偿的条件
（一）参保居民在规定缴费时段缴纳个人保费后，从次年1月1日至12月31日享受城乡居民医疗保险补偿。
（二）已参保居民在规定时间内未缴纳次年参保费用的，视为自动终止城乡居民医疗保险关系，不享受次年居民医疗保险补偿。
（三）连续三年选择二档标准参保的居民，从参保第四年起可享受降低起付线或提高封顶线的报销待遇，具体享受额度另行规定。
第十二条  参保居民在县内定点医疗机构或经县医保局同意转诊到县外公立医疗机构住院及特病、重大疾病门诊医疗发生的在居民医疗保险规定的基本用药目录、基本诊疗项目和服务设施标准范围内的医疗费用，超过规定起付线以上的部分纳入居民医疗保险报销范围。
第十三条  补偿标准
（一）城乡居民医疗保险起付线和封顶线
1.起付线金额（元）
项 目
筹资标准
一级医疗机构（乡镇及社区卫生服务机构）
二级医疗机构（县级）
三级医疗机构（省、市级）
住院
一、二档
50
300
1000
特(重)
病门诊
一、  二档
50
300
1000
参保人员在一个年度内多次住院，每次都需支付起付线费用；一次生病在县内定点医院和经医保局同意的县外公立医疗机构间转诊住院治疗的，只需按高标准支付一次起付线费用，医疗费用按医院等级分段计算。
参保人员一个年度内若变更特病门诊定点医院，需按变更后的医疗机构级别重新支付起付线费用。
起付线以下的医疗费用城乡居民医疗保险基金不予支付。
2.封顶线（一个年度）
项目
筹资标准
封顶金额（元）
住院
一档
40000
二档
80000
特病门诊
一档
800
二档
1800
重大疾病门诊
二档
10000
封顶线以上的医疗费用城乡居民医疗保险基金不予支付。
3.普通门诊费用
普通门诊费用每人每年一档为40元，二档为60元，用于定点医疗机构门诊就医和定点药店购药，可结存使用。
（二）特病病种范围及门诊费用报销比例
1.特病病种：高血压（Ⅲ期）、慢性支气管炎、类风湿病、肝硬化、Ⅱ型糖尿病、恶性肿瘤、脑血管意外后遗症、精神病、红斑狼疮、再生障碍性贫血、以及三级以上的肺源性心脏病、风湿性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病、高血压性心脏病等14种。
2.特病费用报销比例：因以上14种疾病治疗产生的门诊医疗费用，超过起付线标准的部分，一档报销20%，二档报销40%。
(三)重大疾病门诊费用报销：对参加二档标准的居民患肾衰竭后的透析治疗,肾移植后的抗排异治疗,恶性肿瘤的放疗、化疗和镇痛治疗以及参加二档标准缴费当年未满18周岁的学生和儿童患白血病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）、先天性心脏病治疗产生的门诊医疗费用在起付线之上的部分报销70%。
（四）住院费用报销比例
住院医疗费用根据参保档次实行起付线以上按不同报销比例报销：
项  目
筹资  标准
一级医疗机构（乡镇及社区卫生服务机构）
二级医疗机构（县级）
三级医疗机构（省、市级）
住院报销比例
一档
75%
55%
1万以下的30%，
1万以上的40%
二档
80%
60%
1万以下的35%，
1万以上的45%
实行重庆市内居民医疗保险定点医疗机构互认制，转诊到重庆市内的居民医疗保险定点医疗机构住院治疗的费用，按该医疗机构等级对应的报销比例报销。
（五）城乡居民最低生活保障对象、农村五保对象、重度（一、二级）残疾人和其他特殊困难群众，因重大疾病产生的大额医疗费用，在按照居民医疗保险规定支付相关费用后，由民政部门按有关规定给予医疗救助。
（六）对符合计划生育政策的孕产妇，给予每人100元产前检查、400元住院正常分娩费用定额补助。
（七）城乡居民医疗保险补偿标准随国家政策和经济发展而调整。
第十四条  下列情况发生的医疗费用不属于居民医疗保险补偿范围
（一）未经县医保局同意,在县内非定点医疗机构及县外非公立医疗机构就医发生的费用。
（二）因工伤、交通事故、打架斗殴、自残自杀、吸毒、性病、犯罪行为及酒后肇事而发生的医疗费用。
（三）器官移植、近视矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健性疗法、营养疗法、磁疗、不孕不育治疗等产生的费用。
（四）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等费用。
（五）假肢、义齿、眼镜、助听器等康复性器具费用。
（六）各种减肥、增胖、增高等项目费用。
（七）各种自用保健、按摩、检查和治疗器械费用。
（八）县医保局根据实际情况规定的不予报销的费用。
第五章　就医管理及费用结算
第十五条  实行社区首诊制和双向转诊制度，通过政策引导参保人员到基层卫生医疗服务机构就医，形成“小病到社区（乡镇、村），大病进医院，康复回社区（乡镇、村）”的就医格局。
第十六条  参保人员凭《城乡居民医疗保险证》、《城乡居民医疗保险卡》，按就近就医的原则在县内定点医疗机构就医，因病情需要转诊到县外医疗机构住院治疗的，必须到公立医疗机构就医。
第十七条  参保人员在异地突发疾病需住院治疗的，须在住院期间内与县医保局联系，办理登记备案手续。
第十八条  参保人员在外地打工期间生病住院的，需提供打工单位出具的务工及因病住院属实证明。
第十九条  参保人员在县内定点医疗机构就医发生的应由居民医疗保险基金支付的费用，就医终结后直接与定点医疗机构即时结算，实行后付制，由定点医疗机构垫付。
参保人员经县医保局同意转诊到县外就医发生的医疗费用，由个人全额支付。出院后3个月内，持本人医保证和医保卡，住院发票、住院费用结算清单、出院小结或出院记录等单据原件，到县医保局办理结算手续。
参保人员在外地打工期间生病的，只报销住院治疗费用，由个人全额支付，出院后3个月内（如因路途遥远确须延长报销期限的，最长期限不得超过本年度；如在年末住院治疗的，最长期限不得超过次年三月底），持医保证、医保卡和打工单位证明，凭住院发票、住院费用结算清单、出院小结或出院记录等单据原件，到县医保局办理结算手续。
第二十条  各定点医疗机构垫付的属于居民医疗保险基金支付的费用，每月经县医保局审核无误后由县财政局从居民医疗保险基金专户中于30日内按规定拨付。拨付时暂扣5%作为违约保证金，每年年末经考核无违规行为的全额返还定点医疗机构，如有违规行为，视情节和后果予以扣除保证金并入基金专户，具体办法另行制定。
第六章　基金管理
第二十一条  居民医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，不同筹资水平分别列账核算,封闭运行，任何单位和个人都不得挤占挪用基金，不得从基金中提取工作经费。
第二十二条  县财政部门应积极负责协调市级财政部门，根据居民医疗保险实际参保人数，将中、市、县财政补助资金及时拨付到居民医疗保险基金财政专户。
第二十三条  对农村低保家庭、五保户和重度（一、二级）残疾人参加居民医疗保险所需的城乡医疗救助基金，由县财政部门根据县民政部门和县医保部门提供的名单和标准，经审核后及时拨付到居民医疗保险基金财政专户。
第二十四条  建立居民医疗保险风险金，每年按筹资总额的10%计提，累计提取的风险金达到基金总额的15%后，不再提取。
第二十五条  县医保局应建立健全居民医疗保险基金预决算制度、财务会计制度、基金超支预警报告制度等管理制度。
第二十六条  县医保局应建立健全内部审计制度，加强基金收支管理，并接受劳保、审计、财政等行政主管部门的监督检查。
第七章　医疗服务管理
第二十七条  居民医疗保险定点医疗机构由县劳保局按照相关规定确定。各定点医疗机构要严格执行居民医疗保险相关规定，认真履行职责和义务，保证药品和医疗器械质量，主动接受县劳保局的监督管理和接受县医保局的业务指导。
各乡镇社保所对辖区内的定点医疗机构、定点药店行履行日常监督管理职责。
第二十八条  居民医疗保险定点医疗机构应对来院就诊的参保人员身份进行认真核对，严禁冒名顶替；对就诊参保人员因病情需要使用非基本用药目录药品、非基本诊疗项目和超服务设施的，应先征求患者及家属意见，经患者或家属签字同意后方可使用。
第二十九条  居民医疗保险定点医疗机构实行单病种限额付费和月次均住院定额付费，具体办法另行制定。
第三十条  建立居民医疗保险管理费用结算制度。县医保局对参保人员符合居民医疗保险补偿条件的医疗费用进行审核并按规定支付。
第八章　法律责任
第三十一条  各级居民医疗保险管理组织、经办机构和定点医疗机构的工作人员有下列行为之一,由县劳保局视情节轻重给予通报批评；情节严重的，对定点医疗机构取消其定点资格；对构成违纪和犯罪的,移送纪检、司法部门依法追究相关责任。
（一）弄虚作假、徇私舞弊、工作失职或违反财经纪律、造成城乡居民医疗保险基金损失的。
（二）利用职权或工作之便索贿受贿，谋取私利的。
（三）贪污、挪用、套用居民医疗保险基金的。
（四）对城乡居民医疗保险工作配合不力，管理措施不到位，发生违法违规行为，影响城乡居民医疗保险工作正常开展的。
（五）不执行城乡居民医疗保险规定的基本用药目录、诊疗项目、医疗服务范围和支付标准，造成医患矛盾和基金流失的。
（六）不执行物价部门规定的收费标准、分解收费、乱收费的。
（七）医患双方采取提供虚假医药费用收据、医疗证明、病历、处方，变换药品名称，骗取居民医疗保险基金，造成不良后果的。
（八）使用假、劣药品和医疗器械的。
（九）其他违反城乡居民医疗保险管理规定的行为。
第三十二条  参加城乡居民医疗保险人员有下列行为之一，除追回已报销费用、责成其挽回不良影响外，视情节轻重收回《城乡居民医疗保险证》、《城乡居民医疗保险卡》，暂停享受城乡居民医疗保险补偿；构成犯罪的,移送司法部门依法追究法律责任。
（一）将《城乡居民医疗保险证》、《城乡居民医疗保险卡》转借他人使用的。
（二）使用假收据、假证明、假医疗文书套取居民医疗保险基金的。
（三）私自涂改医疗文书的。
（四）不遵守城乡居民医疗保险办事程序，无理取闹引起纠纷或导致医疗机构不能正常开展工作的。
（五）其他违反城乡居民医疗保险管理规定的行为。
第九章　组织与管理
第三十三条  县政府成立城乡居民医疗保险工作领导小组，督促检查政策落实情况协调解决工作中的重大问题。县政府将城乡居民医疗保险工作纳入对各乡镇的年度目标任务予以考核。各乡镇人民政府负责本乡镇的城乡居民医疗保险工作，加强对城乡居民医疗保险工作的领导，制定切实可行的实施办法，纳入政府目标管理，确保城乡居民医疗保险工作的顺利开展。
县劳动和社会保障局负责指导全县城乡居民医疗保险工作，做好统筹规划、政策制定、综合协调等工作，不断探索和解决工作中出现的新问题。县卫生局、药监局要加强对医疗机构的监督和管理，坚持同药同价，并确保基本药品目录中药品的价格处于合理水平，切实把惠民政策落到实处。县政府相关职能部门要大力支持和配合。县医保局具体负责全县城乡居民医疗保险的实施和日常事务管理等工作，监督、指导乡镇居民医疗保险工作的开展，业务上同时接受县卫生局的指导，乡镇社保所负责承办具体业务。
第三十四条  各级要健全经办机构，配齐人员，保障经费，同时加强网络信息化建设。县财政要将业务、宣传、培训、科研、网络信息化建设等工作经费纳入预算，同时按照当年实际参加城乡居民医疗保险人数1.7元/人的标准安排县乡（镇）两级工作补助经费，由县劳动和社会保障局统筹管理和安排。
第十章　附则
第三十五条  从本办法实施之日起，原参加酉阳自治县新型农村合作医疗的人员自动并入酉阳自治县城乡居民医疗保险一档标准范围，享受相应待遇。
第三十六条  因发生重大疫情、灾情而产生的医疗、应急接种费用，由政府统一安排解决。
第三十七条  本办法由县劳保局负责解释。
第三十八条  本办法自2010年1月1日起施行。