顽固性高血压--常见原因

既往对顽固性高血压的诊断标准不统一, 导致各家报道的患病率各异,5%～15%不等。根据Kaplan 和JNC VI的诊断标准,高血压病患者经联合三种足量降压药物治疗(其中包括利尿剂) 血压仍不能降到140/90mmHg(1mmHg=0.133 kPa) 以下者或单纯收缩期高血压不能使收缩压降低至140mmHg以下者诊断为顽固性高血压。

1 血压测量错误和假性高血压

血压测量是诊断高血压及评估其严重程度的主要手段,平时血压测量过程中常出现下列情况,容易导致血压读数不准。血压读数偏高常见于:袖带大小不合适,上臂围粗大者使用了普通袖带;袖带下内衣过多,毛衣偏厚;充气时过高,放气太慢;放气途中或刚放完气立即充气。血压读数偏低常见于:上臂衣服袖口或内衣紧压上臂中部;对瘦弱者袖带偏宽;放气太快;听诊器胸件按压太强。此外血压计长期未校对,水银不足,汞柱有气泡,汞柱中断,血压计与心脏不一水平均可至血压测量不准确。假性高血压可发生于广泛动脉粥样硬化和钙化的老年人,测量肱动脉血压时需要比动脉腔更高的袖带压力方能阻断血流,因此血压表上显示的血压数值高于实际动脉腔内的压力。以下情况应怀疑假性高血压:血压明显升高而无靶器官损害;抗高血压治疗在没有血压过低时产生头昏、乏力等低血压症状;肱动脉处有钙化证据;肱动脉血压高于下肢动脉血压;重度单纯性收缩期高血压。

2 患者对治疗方案依从性不佳

2004年欧洲5个国家统计数据显示,在治疗高血压患者中,控制率不到10%。2002年《中国居民营养与健康现状》调查结果显示,中国高血压控制率为6.1%。也就是说90%以上患者不能从高血压治疗中获得足够的益处,造成这种现状的重要原因之一,是患者缺乏对治疗依从性的持续保持。

患者依从性不佳有下列原因: 药物的经济负担太大,患者长期服用从经济上或心理上不能承受; 患者对药物的副作用认识不足,出现咳嗽、浮肿、心悸等不适反应后自行停药; 医患沟通不够,对高血压的宣教不够,对高血压的危害认识不足; 服药次数过多,经常漏服; 患者未积极参与对自己医疗的决定和血压监测。

  3 联合降压治疗方案不合理

采用不合理的联合治疗不能显著增加降压效应;采用了对患者有明显不良反应的降压药,导致无法增加剂量提高疗效和不依从治疗;在三种降压药的联合治疗方案中无利尿剂。

4 容量超负荷

饮食钠摄入过多,抵消降压药作用。肥胖、糖尿病、肾脏损害和慢性肾功能不全时通常有容量超负荷。对联合治疗未使用利尿剂或利尿剂用量不够的患者,可以采用强化利尿治疗试验来判断或联合服用长作用的噻嗪类利尿剂和短作用的襻利尿剂观察治疗效应。

5 胰岛素抵抗与肥胖

胰岛素抵抗是肥胖和糖尿病患者发生顽固性高血压的主要原因,是代谢综合征的中心环节。继发性高胰岛素血症可导致交感活性增强,水钠潴留和阻力血管平滑肌细胞肥厚。据最近一组顽固性高血压的调查分析,胰岛素抵抗病例占1/2以上。在降压治疗基础上联合使用胰岛素增敏剂(格列酮类药物) ,可以明显改善血压的控制。肥胖者减轻体质量5kg就能显著降低血压或减少降压药物用量。

6 同时服用干扰降压作用的药物

非类固醇性抗炎药和甘草可引起水钠潴留,增强对升压激素的血管收缩反应,能抵消钙拮抗剂外各种降压药的作用。拟交感神经药物具有激动肾上腺素能活性作用,例如某些滴鼻液和减肥药, 长期使用可升高血压。三环类抗抑郁药可阻止交感神经末梢摄取利血平、可乐定等降压药。免疫抑制剂环孢素可刺激内皮素释放, 增加肾血管阻力,减少水钠排泄。促红细胞生成素能直接作用于血管, 升高周围血管阻力。口服避孕药和糖皮质激素也拮抗降压药的作用。

7 继发性高血压

继发性高血压是指由确定的疾病或病因引起的血压升高,约占所有高血压5%。继发性高血压占顽固性高血压的10%～30%。继发性高血压的常见原因有以下几方面, ①肾实质疾病:主要包括肾小球肾炎、肾盂肾炎、多囊肾、糖尿病肾病等; ②肾血管疾病:主要包括动脉粥样硬化、多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育

不良等; ③肾上腺疾病:主要包括原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、嗜络细胞瘤等; ④甲状腺疾病:主要包括甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、甲状旁腺功能亢进等;⑤心血管病变:主要包括主动脉瓣关闭不全、主动脉缩窄、多发性大动脉炎等; ⑥颅脑疾病:主要包括脑肿瘤、脑外伤、脑溢血、颅内感染等; ⑦其他:主要包括阻塞性睡眠呼吸暂停、妊高症、红细胞增多症、药物因素、过量烟酒等。其中原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄、慢性肾功能不全是最常见的原因。值得一提的是,阻塞性睡眠呼吸暂停患者高血压的发生率占45% ,常以心血管系统异常表现作为首发症状和体征,可以是高血压、冠心病的独立危险因素,且降压药物的治疗效果往往不佳。

8 不良的生活方式

吸烟1支可使收缩压上升10～25mmHg,长期大量吸烟可使

  高血压的发生率增加2～3倍。饮酒量与高血压的水平线性相关, 每日饮酒(乙醇)超过15g者,兴奋大脑,增加交感张力,促使加压素释放,使血压显著上升。高钠、高脂、高热量饮食,睡眠过少,精神紧张、情绪激动,肥胖、运动过少等均不利于血压的控制。

目前,可选用的降压药物种类很多,多数患者经合适的联合治疗可以达标,确实顽固的可考虑增加第4甚至第5种降压药(或者替代原治疗方案中某种降压药) 联合治疗,以求血压达标。虽然至今尚有许多人希望从发病机制来选择更佳治疗方案,但因高血压病的病因不详,尚有少数患者降压治疗的效果差,有的因为靶器官损伤或不良反应不能达标,对这类患者不能要求过高,只要能使血压稍降对患者也是有利的。相信随着人们对高血压病认识的不断提高及不良反应小、降压作用好的新降压药物的不断问世,顽固性高血压的发生率将会越来越少。