该是说说云南白药的时候了

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今天看了新语丝上面关于某大学生服用云南白药中毒的文章，感觉是时候仔细探讨一下云南白药的问题了。至于该文章所举的事实，因为没有看过完整的双方的观点，所以对该事件不会发表看法。
云南白药应该是临床上应用时间比较长的药物之一，但就像很多中国临床上应用的药物一样，用的时间长，哪怕是用了上千年，也未必说明就应该用，用的对。在经验医学还占主导地位的中国医学界，我们除了感叹很多医生的不爱学习以外，很难过于指责临床医生，因为不管是从文化还是政治上，他们从小就被教育这些著名的所谓药物是神奇的。我最早进入临床的时候，消化科已经在广泛使用云南白药治疗消化道出血，治疗的适应症之广是任何治疗消化道出血药物都无法可比的，包括消化性溃疡性出血，肝硬化静脉曲张出血，肿瘤性出血等等，虽然作为治疗上消化道出血经典药物的抑酸剂应用也比较广泛，但云南白药还可以用于下消化道出血，比如肿瘤、缺血性肠病以及炎症性肠病等等。但从我的个人感觉来说，云南白药的效果其实一点也不神奇，常规抑酸、止血治疗无效的上消化道出血，云南白药毫无用处，而对于常规治疗有效的出血，也搞不清楚云南白药究竟能够发挥多少作用。总体感觉，云南白药只是为了给不懂医学的病人和家属制造一种治疗充分的印象。因此，自从自己独立参与临床工作之后，我就从来没有用过云南白药，而我所治疗的上消化道出血病人有效率显然没有下降。
国际上关于上消化道出血的循证医学共识是充分的抑酸治疗，因为在正常胃酸情况下，凝血机制无法发挥作用，新形成的凝血块在胃酸作用下也会溶解。对于抑酸药物无法奏效的上消化道出血，要尽早充分进行侵入性治疗，包括内镜下治疗和手术等。其他的所谓止血药物，包括凝血酶制剂、纤溶酶抑制剂、维生素K等，都没有证据表明有确切疗效。至于云南白药，大概也只有中国的医生再用。
那么云南白药治疗上消化道出血的疗效究竟如何呢？既然只有咱们中国人再用，那么证据只能从中文当中找。但遗憾的是，这种被宣称疗效神奇的可以用来治疗上消化道出血的药物，真正能够拿得出手的临床试验证据却少得可怜。使用“云南白药”和“消化道出血在中文的CHKD数据库中检索，仅仅得到6篇文献，一篇是综述，一篇是会议论文汇编，后者因为可信度太差，可以忽略不计。剩余4篇是临床研究，分别题为：《云南白药在重症颅脑外伤并消化道出血中的应用及护理》，《云南白药联合雷尼替丁治疗新生儿消化道出血疗效观察》，《云南白药鼻饲治疗新生儿消化道出血45例》，《云南白药治疗新生儿消化道出血的临床观察》。按照临床研究随机对照的基本原则，第一篇和第四篇完全没有对照，没有任何说服力。第二篇使用了对照，但对照是这样的，对照组使用所谓的常规治疗，而治疗组则在常规治疗基础上联合云南白药和雷尼替丁，这样即便有效也无法说明是云南白药有效还是雷尼替丁有效，而雷尼替丁治疗上消化道出血还是有一定证据的，云南白药无效的可能性更大些。第三篇从设计上来说是这几篇里最严格的，有随机有对照，有病情可比性分析。但仔细看一下治疗组和对照组的情况：“新生儿消化道出血85例，随机分为治疗组45例，其中男25例，女20例，早产儿11例。发病时间在生后24h～7d。治疗组中新生儿窒息24例，新生儿缺氧缺血性脑病9例，颅内出血5例，重症肺炎5例，化脓性脑膜炎2例。对照组40例，男22例，女18例，早产儿9例。发病时间在生后24 h～7 d。其中新生儿窒息22例，新生儿缺氧缺血性脑病8例，颅内出血4 例，重症肺炎4例，化脓性脑膜炎2 例。”说实话本人看了半天真的看不出这个设计有什么问题，按照这个设计和结果，至少说明，云南白药相比普通的胃内灌注碳酸氢钠是有效的，但是再仔细观察各组的构成，发现各个组的病例组成似乎太完美了。我把各个组内不同情况，包括性别、病因的个数与各组的例数相除，发现男性占各组的比例分别为：治疗组0.56，对照组0.55；新生儿比例分别为0.24和0.23；新生儿窒息分别为0.53和0.55；新生儿缺血缺氧性脑病分别为0.2和0.2；其他各组成类似，分别为0.11和0.1，0.11和0.1，0.04和0.05。对于一些常年从事临床研究的人来说，山西汾阳医院的贾艳红副主任医师实在是太幸运了，这样的对照组和治疗组组成大概只能出自上帝之手了。
以上是有关云南白药治疗上消化道出血的疗效研究，当然这样的分析并不能妨碍云南白药的市场地位，因为云南白药主要是用来治疗跌打损伤，即便真的不能治疗上消化道出血，还有其他领域可以有所作为，不是还有人认为云南白药对于癌症也有一定疗效吗？当然这已经超出了我的专业和精力范围，有兴趣的其他专业网友不妨花费点精力。最起码，上消化道出血治疗上不用云南白药，我是有充分理由的，即便病人和家属主动提出要用，我也是能够拒绝的理直气壮的。倒是那些给病人常规用云南白药的医生，早就应该小心了。
说完了云南白药的疗效，再简单说说云南白药的副作用。云南白药大概很多人，包括医生和病人都认为是无毒副作用的，理由只有一个，因为它是中药。尽管这个理由早就不应该算一个理由，因为中药的毒副作用就算在中国都早已不是新闻了，包括这个云南白药。中文数据库里的药物副作用报道比较少，原因我在以前的博文里有过交待，尽管如此，云南白药的副作用甚至毒性还是有不少报道，包括过敏、剥脱性皮炎、消化道出血（奇怪的是云南白药居然还说能治疗消化道出血）、心律失常等等。遗憾的是，目前为止，我们对云南白药毒性的发病机理还是一无所知，不知道机理就无法预防。从我个人观点来看，云南白药的毒副作用恐怕无法用特异质反应来解释，首先特异质反应的一个特点是与剂量无关，而目前发现的多数严重不良反应则大多存在过量。值得注意的是，云南白药的推荐剂量与中毒剂量非常接近，推荐剂量大约为每天2g，而很多病人用到4-6g就会出现致命性的毒性反应，与很多药物动物实验需要观察到上百倍的超大剂量有天壤之别。我们完全有理由怀疑所谓2g的普通剂量也会对人体有毒性作用，只是有赖于人体强大的自我解毒功能还不至于有明显症状罢了。
对于这样一个临床应用价值不大，毒副作用有异常危险的药物，应该立即停止销售，召集相关专家对其进行充分研究。但考虑到上市公司的利益，和所谓国家保护品种的光环，云南白药还会继续风光下去，甚至已经渗透到牙膏和创可贴等家用产品。作为普通消费者，至少还有拒绝和怀疑的权利。作为医生，希望看到这里能够在今后开出止血套餐的时候能够谨慎再谨慎。