第三章　病例分析——心律失常

心律失常
心律失常是指心脏激动的起源、频率、节律、传导速度和传导顺序等异常。

一、心脏冲动形成异常
1.窦性心律失常：①窦性心动过速；②窦性心动过缓；③窦性心律不齐；④窦性停搏；⑤病态窦房结综合征
2.房性心律失常：①房性期前收缩；②房性心动过速；③心房扑动；④心房颤动等
3.房室交界区性心律失常：①房室交界性期前收缩；②房室交界性心动过速（阵发性、非阵发性）；③预激综合征等
4.室性心律失常：①室性期前收缩；②室性心动过速；③心室扑动；④心室颤动等
二、心脏冲动传导异常
1.窦房传导阻滞
2.房内传导阻滞（不完全性、完全性）
3.房室传导阻滞（一度、二度、三度）
4.室内传导阻滞：①束支传导阻滞（右束支、左束支）；②分支传导阻滞（左前分支、左后分支、左间隔分支）；③束支传导阻滞伴分支传导阻滞等
三、心脏冲动形成异常伴传导异常
1.并行心律：①房性并行心律；②房室交界性并行心律；③室性并行心律；④并行心律性心动过速等
2.异位心律伴外出阻滞

窦性心律失常
（一）窦性心动过速
1．概念：成人窦性心律的频率＞100次/分，称为窦性心动过速，窦性心动过速开始和终止时，其心率常逐渐增快和逐渐减慢。
2．病因：健康人运动和情绪紧张可引起心动过速。酒、茶、咖啡和药物如异丙肾上腺素和阿托品常引起窦性心动过速。在疾病状态中常见的病因为发热、低血压、缺氧、心功能不全、贫血、甲状腺功能亢进症和心肌炎。
3.诊断
心电图显示窦性P波，P波速率＞100次/分。


4.治疗
无症状窦性心动过速无须治疗，有症状者应进行病因治疗和驱除诱因，必要时可应用β受体阻滞剂或镇静剂等。
（二）窦性心动过缓
1.概念：窦性心动过缓系指起源于窦房结的心动过缓，简称窦缓。
2.病因：窦性心动过缓可见于健康的成人，尤其是运动员、老年人和睡眠时。其他原因如颅内压增高、甲状腺功能减退、低温、黄疸、冠心病、病态窦房结综合征以及应用β受体阻滞剂、利血平、洋地黄等药物。
3.诊断
心率减慢（＜60次/分），但一般＞40次/分，常同时伴随发生窦性心律不齐。

4.治疗
无症状窦性心动过缓一般无需治疗，有症状者应进行病因治疗和驱除诱因，并酌情选用M受体阻滞剂，β受体兴奋剂或非特异性兴奋，传导促进剂，严重者（反复晕厥等）必要时需行心脏起搏治疗。
（三）窦性心律不齐
窦性心律起源未变，但节律不整，在同一导联上PP间期差异＞0.12s。

（四）窦性停搏
在规律的窦性心律中，在一段时间内窦房结停止发放激动，心电图上见规则的PP间距中突然出现P波脱落，形成长PP间距，且长PP间距与正常PP间距不成倍数关系。主要原因：迷走神经张力增大或窦房结功能障碍。

（五）病态窦房结综合征
心电图表现为：①持续窦性心动过缓，心率＜50次/分；②窦性停搏或窦房阻滞；③在显著窦性心动过缓的基础上，常出现室上性快速心律失常，又称慢-快综合征。

期前收缩
期前收缩指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动，又称过早搏动。可分为房性、交界性和室性期前收缩。
联律间期：指异位搏动与其前窦性搏动之间的时距。
代偿间歇：期前出现的异位搏动代替了一个正常窦性搏动，其后出现一个较正常心动周期为长的间歇。
（一）房性期前收缩
1.概念：起源于心房的期前收缩称为房性期前收缩。
2.病因：可见于健康人，也可由心内外疾患引起，如风湿性心脏病二尖瓣病变，冠心病，高血压病，甲状腺功能亢进症和低钾血症等。
3.诊断
心电图表现：①期前出现异位Pˊ波，其形态与窦性P波不同；②Pˊ-R间期＞0.12s；③大多为不完全代偿间歇，即期前收缩前后两个窦性P波的间距短于正常P-P间距的2倍。


4.治疗
无器质性心脏病者一般无需治疗。伴有器质性心脏病者，主要行病因治疗。症状显著者，必要时可应用β受体阻滞剂等。
（二）交界性期前收缩
心电图表现：①期前出现的QRS-T波，其前无窦性P波，QRS-T形态与窦性下传者基本相同；②出现逆行Pˊ波；③大多为完全性代偿间歇。

（三）室性期前收缩
心电图表现：①期前出现的QRS-T波前无P波或无相关的P波；②期前出现的QRS宽大畸形，时限通常＞0.12s，T波方向多与QRS主波方向相反；③往往为完全性代偿间歇，即期前收缩前后的两个窦性P波间距等于正常PP间距的两倍。


异位性心动过速
（一）阵发性室上性心动过速
本类心动过速发作时有突发、突止的特点，频率一般在160～250次／分，节律快而规则，QRS形态一般正常。


多见于无器质性心脏病者。心动过速特点为，轻者感心慌胸闷，重者因血流动力学障碍而出现头昏，甚至意识丧失。
可分为房室结折返性心动过速（AVNRT）和房室折返性心动过速（AVRT）。



治疗
1.刺激迷走神经。
2.可选用维拉帕米、地尔硫、普罗帕酮、洋地黄等静脉注射（注意：房室正路逆传型AVRT禁用迷走神经刺激，洋地黄，维拉帕米）。
3.经食道快速心房调搏。
4.症状严重者立即电复律治疗。
5.经导管射频消融术。
（二）阵发性室性心动过速
绝大多数见于器质性心脏病患者，特别是冠心病、急性心肌梗死和心肌病，少数见于无明显器质性心脏病和药物中毒、低血钾者，由于室性心动过速（简称室速）可导致严重的临床后果，应快速谨慎处理。
心电图表现：①频率多在140-200次/分，节律可稍不齐；②QRS波群宽大畸形，时限通常＞0.12s；③如能发现P波，并且P波频率慢于QRS频率，PR无固定关系（房室分离），则可明确诊断。

治疗
1.去除病因和诱因。
2.心脏电复律。
3.药物治疗
（三）扭转型室性心动过速
发作时可见一系列增宽变形的QRS波群，以每3-10个心搏围绕基线不断扭转其主波的正负方向，每次发作持续数秒到数十秒而自行终止，但极易复发或转为心室颤动。临床上表现为反复发作心源性晕厥或称阿-斯综合征。


扑动与颤动
(一)心房扑动

心电图特点：正常P波消失，代之连续的大锯齿状扑动波（F波）；F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则，频率多为250～350次/分，大多数不能全部下传，而以固定房室比例（2：1或4：1）下传，故心室率规则。


阵发性房扑可发生于无器质性疾患者，持续性房扑常见于风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病和甲亢性心脏病等。
治疗
1.病因治疗
2.转复心律：同步心脏电复律、经食管心房调搏术、经导管射频消融术和药物复律等。
3.控制心室率
4.抗凝治疗：是否应用需根据患者血栓栓塞的危险性个体化决定。
（二）心房颤动

心电图特点：正常P波消失，代以大小不等，形状各异的颤动波（f波）；房颤波的频率为350-600次/分；心室率绝对不规则，QRS波一般不增宽。



临床表现
1.症状：可无明显临床表现，亦可有病因相关表现、心悸、气促、乏力和心前区不适，严重者可出现晕厥、心绞痛或心源性休克等。血栓脱落易发生动脉栓塞事件，尤以脑栓塞的发生率、致死率和致残率最高。
2.体征：心率绝对不齐，第一心音强弱不等，脉短绌。
分类
1.急性房颤：初次发作且在24-48小时以内的房颤。
2.慢性房颤
1）阵发性房颤：可自行终止。
2）持续性房颤：需药物或电复律方可复律。
3）永久性房颤：经药物或电复律仍不能复律。
治疗原则
1.病因治疗
2.转复心律，适用于年龄较轻，房颤病史短于1年，发作时症状较重，左房内径＜45mm和无器质性心脏病患者。
①药物复律：伴器质性心脏病的患者宜选用胺碘酮。
②同步电复律。
③RFCA术。
④外科迷宫手术。
3.控制心室率：适用于年龄较大、房颤病史长于1年、房颤复律疗效不满意和持续性房颤或永久性房颤伴器质性心脏病等患者。
4.防治血栓栓塞。
（三）心室扑动与心室颤动
心室扑动
心电图特点：无正常QRS-T波，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率达200～250次/分。

心室颤动
心电图特点：QRS-T波完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波，频率200～500次/分。

治疗

争分夺秒进行心肺脑复苏抢救，尽可能早的进行非同步电除颤。
传导异常
心脏传导阻滞按照部位可分为窦房阻滞、房内阻滞、房室阻滞和室内阻滞。按阻滞程度可分为一度（传导延缓）、二度（部分激动传导发生中断）和三度（传导完全中断）。
（一）窦房阻滞
二度Ⅰ型窦房阻滞：在一系列连续出现的P波中，P-P间距依次逐渐缩短，直至发生一次P波脱漏，而出现长的P-P间期，如此周而复始，其长P-P间期短于短P-P间期的2倍，称文氏现象。

二度Ⅱ型窦房阻滞：在规律的窦性PP间距中突然出现一个长间歇，这一长间歇恰等于正常窦性P-P间距的倍数。


（二）房内阻滞
房内阻滞一般不产生心律不整，以不完全性房内阻滞多见，表现为P波增宽≥0.12s，出现双峰，切迹间距≥0.04s。需结合临床与左房肥大鉴别。
（三）房室传导阻滞
1.一度房室传导阻滞：心电图主要表现为PR间期延长，成人PR间期＞0.20s。

2.二度房室传导阻滞
①二度Ⅰ型房室传导阻滞：P波规律出现，PR间期逐渐延长，直到1个P波后脱漏1个QRS波群，漏搏后房室传导阻滞得到一定改善，PR间期又趋缩短，之后又复延长，如此周而复始地出现，称文氏现象。

②二度Ⅱ型房室传导阻滞：表现为PR间期恒定，部分P波后无QRS波群。


3.三度房室传导阻滞
心电图表现为：P波与QRS波毫无关系，心房率快于心室率。如为交界性逸搏心律，QRS形态正常，频率一般为40-60次/分；如为室性逸搏心律，QRS宽大畸形，频率一般为20-40次/分。交界性逸搏心律多见。


（四）束支与分支阻滞

1.右束支阻滞：较为多见。
完全性右束支传导阻滞心电图表现：①QRS波群时间≥0.12s；②V1或V2导联QRS呈rsR'型或M型，此为最具特征性的改变；Ⅰ、V5、V6导联S波增宽有切迹，其时限≥0.04s；aVR导联呈QR型，其R波宽而有切迹；③QRS电轴一般仍在正常范围。
不完全性右束支阻滞时QRS波群时间＜0.12s。

2.左束支阻滞：较为粗短，不易发生传导阻滞。
完全性左束支阻滞心电图表现：①QRS波群时间≥0.12s；②V1.V2导联呈rS波，或呈宽而深的QS波；Ⅰ、aVL、V5、V6导联R波增宽，顶峰粗钝或有切迹；③Ⅰ、V5、V6导联q波一般消失；④QRS心电轴可有不同程度的左偏。
不完全性左束支阻滞时QRS波群时间＜0.12s。

3.左前分支阻滞：易发生传导障碍。心电图表现为：①电轴左偏；②Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波呈rS型；Ⅰ、aVL导联呈qR型；③QRS时间轻度延长，但＜0.12s。

4.左后分支阻滞：较少见。心电图表现为：①心电轴右偏；②Ⅰ、aVL导联QRS波呈rS型，Ⅲ、aVF导联呈qR型；③QRS时限＜0.12s。

治疗
1.病因治疗
2.抗缓慢型心律失常药物治疗
3.人工起搏治疗
题例
病例摘要：患者，男性，28岁，因自数脉率发现早搏1天来诊。
患者于1天前无意中自数脉搏发现频发早搏，频率数分钟1次至5-8次/分不等，与活动，饮食无明显关系。无心悸、胸闷、胸痛，日常活动不受限。近来进食和睡眠正常，体重无下降。二便正常。既往体健。
查体：T36.8℃，P82次／分，R20次／分，BP110／70mmHg。一般状况无明显异常，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染。心界不大，心律不齐，可闻及早搏，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。肺部腹部检查未见异常。
实验室检查：ECG如下图所示。

分析步骤：
1．诊断及诊断依据：
初步诊断：心律失常——室性早搏。
诊断依据：
（1）青年男性。
（2）偶自数脉率发现频发早搏，无明显不适。
（3）既往无殊。
（4）查体可闻及早搏。
（5）辅助检查：心电图示室性早搏。
2．鉴别诊断：房性早搏伴室内差异性传导：也可以出现宽大畸形QRS波群，但QRS波群前可见提早畸形的P′波。
3．进一步检查
（1）24小时动态心电图可详细记录早搏发生的多少，发生的规律，治疗效果等。怀疑心肌炎者可行血心肌酶学检查。
（2）心脏超声检查可发现瓣膜病、心肌病和冠心病等器质性心脏病患者。
4．治疗原则
无器质性心脏病基础的过早搏动，大多不需特殊治疗。有症状者宜解除顾虑，由紧张过度情绪激动或运动诱发的过早搏动可试用镇静剂和β受体阻滞剂。
频繁发作，症状明显或伴有器质性心脏病者，宜尽快找出早搏发作的病因和诱因，给予相应的病因和诱因治疗，同时正确识别其潜在致命可能，积极治疗病因和对症治疗。
题例
病例摘要：患者，女性，30岁，因阵发心慌3年，复发1小时来诊。
患者于3年前无诱因间断出现心慌，与活动无关，突然发作，伴轻度胸闷，无胸痛，持续20～30min可以自行突然好转，无症状时查心电图正常，每年发作2～3次，未进一步检查。1小时前患者再次突然发作心慌，性质程度同前，急来就诊。病来进食和睡眠正常，体重无下降，二便正常。既往体健。
查体：T36.8℃，P160次／分，R25次／分，BP110／70mmHg。一般状况无明显异常，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染。心界不大，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。肺部腹部检查未见异常。
实验室检查：ECG如下图所示。

分析步骤：
1．诊断及诊断依据：
初步诊断：阵发性室上性心动过速。
诊断依据：
（1）青年女性，慢性病程，反复发作。
（2）患者间断出现心悸，呈突发突止，每次约持续数十分钟可自行好转。
（3）既往体健。
（4）查体P160次／分，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。
（5）辅助检查心电图示室上性心动过速。
2．鉴别诊断
（1）窦性心动过速：心律规则，心率多在100～150次／分之间，QRS前可见规律P波。
（2）房性心动过速：P波多低小而不清晰，P-P规则，心房率在160～280次／分之间。
（3）阵发性室性心动过速：ECG示连续3次以上快速的宽大畸形QRS波，与P波无关。
3．进一步检查ECG基本可以确诊，必要时可行心脏电生理检查以明确分型并治疗。
4．治疗原则
1）刺激迷走神经
2）可选用维拉帕米、地尔硫卓、普罗帕酮、洋地黄等静脉注射（注意：房室正路逆传型AVRT禁用迷走神经刺激，洋地黄，维拉帕米）。
3）经食道快速心房调搏。
4）症状严重者立即电复律治疗。
5）经导管射频消融术。