塞北风月--浅论类风湿关节炎分期的辨治

  类风湿关节炎(下简称类风关)是自身免疫性疾病，中医归属于痹证。正因为本病可损及多系统，故与一般痹证不一样，它既有一般痹证的共性，又有其特殊性。历代医家对本病缺乏统一、规范的认识，因此出现众多名称如白虎历节、痛风、顽痹、骨痹……等。这充分说明了古今医家早已认识到类风关与一般的风湿性关节炎在本质上有不同。因为临床所见类风关不仅有肢体关节疼痛、肿胀等关节症状，还能影响内脏，正如《内经》所云：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合。”病久而不去，邪深入肾及肝，留连于筋骨，骨损筋挛则疼涌难已，日久病深而麻木不仁，甚则出现畸形。
 
    类风关关节症状，可概括为痛、肿、强(僵)、变四种症状。痛：肢体关节疼痛。肿：关节肿胀；强(僵)：关节活动受限(晨间僵硬时间)；变：关节变形致残(畸形)。
 
    类风关临床根据症状轻重的不同，对内舍于脏的多寡，可分为三类，可列表如下。
 
分类 关节症状 关节功能等级 疼痛等级 内舍于脏 X线分期 
Ⅰ类 肿、痛 Ⅰ-Ⅲ Ⅱ-Ⅲ 少 正常-Ⅰ 
Ⅱ类 肿、痛、强 Ⅲ-Ⅳ Ⅲ-Ⅳ 有 Ⅰ-Ⅱ 
Ⅲ类 肿、痛、强、变 Ⅳ Ⅳ 较多 Ⅰ-Ⅳ 
 
    临床实践体会，了解类风关病情发展，及其分类和分型，对于提高类风关疗效有一定的意义。
 
    本病临床上大致可分为活动期和缓解期，活动期多以急性发作或慢性活动、复发等形式出现。缓解期则是稳定状态，相对静止阶段。急性发作经过治疗后，可转入缓解期，病情相对稳定。急性发作期，其症状表现主要是邪实，病位在表；慢性缓解期，临床以正虚或正虚邪恋，病位在里。但临床常见发作与缓解交替出现，病情日益加重，以致虚实互见，寒热错杂。临床辨治大体以病期为纲，辨证为目，分为二期四证。
 
    1活动期
 
    1.1卫阳不固，痹邪阻络证症状
 
    发热，恶风，畏寒，汗出，晨僵明显。周身关节疼痛剧烈，甚则骨骱屈伸不利，遇冷则痛甚，得温熨则可安。舌淡，苔薄、脉浮紧或沉紧。
 
    治法：祛寒除湿，和营通络
 
    方药：防己黄芪汤合防风汤加减。防风己各10g，黄芪15g，白术10g，秦艽10g，羌独活各10g，桂枝10g，当归10g，茯苓10g，甘草5g，生姜2片，红枣5枚。
 
    阳虚寒盛加附子；湿盛者白术易苍术，加川朴；热盛者去桂枝，加鹿含草、忍冬藤。
 
    临床体会：本证邪在浅表，抓紧时机，一般经过一阶段治疗，可获好转。但因祛风燥湿之剂耗伤阴液。若疗效不佳，不宜久服。
 
    1.2邪郁而壅，湿热痹阻证
 
    症状：恶风，发热，关节红肿热痛，得凉则痛减，关节活动受限，手不能握摄，足难以履步，骨骱灼热、肿胀、疼痛，有重着感，晨僵。口渴或渴而不欲饮，溲黄赤，大便不爽或不实。苔腻或黄腻，舌质偏红，脉数。
 
    治法：清热除湿，宣痹通络
 
    方药：宣痹汤合三妙散加减。防己10g，蚕砂20g，苡仁30g，连翘15g，苍术15g，赤小豆30g，滑石30g，焦山栀15g，黄柏10g，淮牛膝30g。
 
    关节肿痛甚加忍冬藤、木瓜；热毒盛者加地丁草、蒲公英、银花；热盛者加石膏、寒水石；湿浊甚者加萆薢、土茯苓；热灼伤阴者加玄参、生地，去滑石、赤小豆。
 
    临床体会：本证来势较急，常伴有感染灶，应积极寻找感染根源，对症处理，有利症情及早得到控制、稳定。
 
    2缓解期
 
    2.1痰瘀互结，经脉痹阻证
 
    症状：关节肿痛且变形，活动时痛，屈伸受限。肌肉刺痛，痛处不移，皮肤失去弹性，肌肤紫黯，面色黧黑，或有皮下结节，或肢体顽麻，眼睑浮肿。舌质暗红或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉弦涩。
 
    治法：活血化瘀，祛痰通络
 
    方药：身痛逐瘀汤合指迷茯苓丸加减。当归10g，秦艽10g，桃仁10g，红花10g，香附10g，地龙10g，五灵脂10g，没药10g，羌活15g，川芎10g，牛膝30g，甘草5g，制半夏10g，枳壳10g，芒硝20g。
 
    伴见脉管炎者合四妙勇安汤(玄参、银花、当归、甘草)以清热解毒，活血养阴；痛剧者加乳香、延胡、地鳖虫；肿胀明显者可加水蛭、泽兰、蜈蚣以增强血管流畅的通透性。
 
    临床体会：本证虽处于缓解、稳定期，但静中有动，活动演变极为缓慢，符合久病必瘀、久病必虚之病理，应注意攻补兼顾，顾及扶正，祛邪是为安正。
 
    2.2肝肾亏损，气血两虚证
 
    症状：形体消瘦，面色无华，关节变形，肌肉萎缩，骨节烦疼，筋脉拘急，或筋惕肉(目闰)，头目昏眩，心悸气短，腰膝酸软无力，纳少难眠。脉细弱，舌淡，苔薄。
 
    治法：益肝肾，补气血
 
    方药：十全大补汤合独活寄生汤加减。党参15g，独活10g，桑寄生30g，秦艽10g，防风10g，细辛15g，当归10g，白芍10g，川芎10g，地黄10g，杜仲15g，牛膝15g，茯苓15g，黄芪15g，白术10g，肉桂3g，甘草5g。
 
    偏阴血虚者加左归丸；偏阳虚者加右归丸；肿胀甚者加白芥子、皂角；关节疼痛甚者加用石楠叶、老鹳草、岗稔根、虎杖、金雀根等。由于本证病痼日久，非草木之品所能轻易奏效，宜参合血肉有情之品及蛇类、虫蚁搜剔之药酌情选用。
 
    临床体会：本证多见于晚期，以虚为主，扶正目的是为达邪，邪驱则肢体关节功能可得到改善。但只顾服药，对于晚期患者来说远远不够的，故需综合治疗，重视康复锻炼及心理医疗，才能使沉疴之疾，得以回春。
 
    3病案例举
 
    例一：活动期湿热痹阻案
 
    黄××，男，49岁，专科号：13507。
 
    多关节对称性肿痛三个月，检查双手指梭形肿胀明显，双腕、双膝、双踝关节肿痛，肌肤灼热感，晨僵＞2小时以上，类风湿因子阳性1∶640，CRP320，血沉78mm／小时。面色萎黄带浊，溲黄，大便不实，神困倦乏力，纳少，脉濡数，苔薄黄腻。证属湿热痹阻型类风关活动期，邪留肢体，郁而化热，热壅湿阻，流注关节。治宜清热除湿，宣痹通络。予以苍术、黄柏、淮牛膝、蒲公英、防己、蚕沙、焦山栀、车前子、生苡仁、萆薢、土茯苓、忍冬藤。5剂后症情好转，关节肿痛大减，再以原方加减服14帖。1月后复检血沉40mm／小时、CRP66，类风湿因子1∶160。
 
    例二：缓解期经脉痹阻案
 
    顾××，女，52岁，住院号：95-1203。
 
    类风关已有10余载，关节肿痛、变形，活动受限，痛有定处，呈刺痛状关节功能测定Ⅳ级，疼痛等级Ⅳ，肘臂肿胀，按之坚硬皮肤失弹性，可扪及淋巴结4×2cm，脉细涩，舌暗有瘀点，苔薄。证属痰瘀互结，经脉痹阻型类风关，淋巴回流阻塞。症情稳定，血沉、CRP均在正常范围内，治当活血化瘀，祛痰通络。予以当归、秦艽、桃仁、红花、地龙、五灵脂、没药、牛膝、川芎、羌活、姜半夏、泽兰、水蛭粉、蜈蚣粉。服药1周后，肘臂肿痛减轻，持续服2周后，淋巴结缩小至黄豆大小，嗣后改服活血通脉胶囊(水蛭素)每日3次，每次3粒，指迷茯苓丸10g，每日2次，巩固疗效，3月后随访，肘臂肿胀消退，淋巴结已消失。
 
    总之，类风关病情多变化，约10%患者能自然缓解，10%患者病情呈进引性发展，大多数患者病情波动，时起时伏，反复发作，经及时合理治疗，强调综合治疗措施，对截断疾病变化，控制病情，真正做到及早诊断，早期治疗，控制中期病情发展，改善晚期病人症状，解决病家的痛苦。
 
上海市光华医院(上海，200051) 张之澧
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