试论脾阴虚

笔者深受乐山市名老中医喻昌辉老师关于“脾脏也应划分阴阳”这一学术见解影响，并对脾胃理论进行了研讨，认为：脾阴虚是客观存在的，不应予以忽视，它关系到中医脏象学说的完整性。在临床上，本证多表现出食少纳呆，或食后腹胀、烦满、倦怠、手足烦热、口干不欲饮、舌淡红少津、苔薄、脉濡而微数。凡饮食偏嗜或积滞生热，劳倦忧思耗伤气血，郁怒灼伤阴津，暑、燥、火邪耗损阴液，五脏及胃肠气血津液不足，以及吐泻太甚，过用发汗药、利湿药，等等，均可导致脾阴的虚损。

对于脾阴虚证候，《内经》曾有初步描述。《灵枢•五邪篇》：“邪在脾胃，则病肌肉痈；阳气有余，阴气不足，则热中善饥。”即是针对胃阳有余，脾阴不足而言。明、清以来，医家对脾阴认识逐步深化。如缪仲淳体会到脾脏阴阳不可偏废，指出：“胃气弱则不能纳，脾阴亏则不能消，世人徒知香燥温补为治脾虚之法，而不知甘凉滋润益阴之有益于脾也”。1吴鞠通观察到脾虚阴阳交错的复杂性，认为：、“哕，脾阴病也，……泄而腹满甚，脾阴病重也，亦系阴阳皆病”。2近代医家唐容川形象地比喻：“脾阳不足，水谷固不化，脾阴不足，水谷仍不化也，譬如釜中煮饭，釜底无火固不熟，釜中无水亦不熟也。”3现代名医蒲辅周更明确地指出：“五脏皆有阳虚阴虚之别。”“脾阴虚，手足烦热，口干不欲饮，烦满，不思食。”4岳美中宗缪仲淳资生丸治疗慢性肝炎一例，方中有人参、白术、甘草之甘温健脾阳，有芡实、莲米、山药、扁豆，茯苓、苡仁之甘淡平滋脾阴，获得显著效果。5上述各家，都确认了脾阴虚的存在。

但是，近年来关于脾虚之症，脾阳（气）虚方面的探讨论述繁花似锦，而脾阴虚的专论则凤毛麟角。有的关于脾胃学说的综述，也只列入脾气虚弱、脾胃虚寒、脾气下陷、脾不统血等证，没有列入脾阴虚。6古今医家有关脾阴虚的学术见解和临床经验，未能引起深入的探讨，致使目前对脾阴虚重视不够广泛，溯其根源，由来已久。关于脾胃理论，推（金元）李东垣为一大家，其贡献颇大，对后世影响深远。但李氏偏重于脾胃之阳，忽视了脾胃之阴。（清）叶天上创立养胃阴学说，虽弥补了李东垣学说的部分不足。但后世又有以脾阳统胃阳，脾阴即胃阴。近代医家唐容川在关于脾阴的论述方面有一定创见，但在治法方药上未能将脾胃阴虚划出相应的界线，以致概念模糊人后人难以效法。

诚然，脾为运化之枢，至阴之脏，得阳始运，宜升宜健，若湿邪太重，常能呆钝生机，阻滞运化，故脾具有“喜燥恶湿”的特性。但必须指出：这里所谓“湿”，是针对病理之湿而言。“脾不治水固宜燥，脾不升律则宜滋，”7“一阴一阳，未可偏废”8。为乐山市已故名医陈鼎山所推崇的唐容川之论：“气分不可留水邪，气分亦不可无水津，”9就是对。“湿”有病理和生理之分的一个很好的说明。即是说：水邪（水饮、湿浊等）为“不可留”的病理之“湿”；水津则系“不可无”的生理之“湿”，二者各有其不同的概念，犹如人厌恶潮湿的环境，但人体仍不可缺少水份，不能因脾喜燥恶湿而忽视其生理对阴津的需要。

脾位于中焦、主运化，疏布水谷精微，为气血生化之源。脾的功能，主要是通过脾阳（气）的升运而体现的。脾阳（气）升运，则生机洋溢活泼。但是，《内经》“人生有形，不离阴阳”10。这一基本原理，脾脏未能例外。脾阴——脾脏功能活动的内在基础，在运化等机能中，起着辅助脾阳（气）的作用。脾阴濡润，方能津血充盛，脏腑机体得到滋养。脾阴不足，失于濡运，则食少纳呆，或食后腹胀；化源亏乏，精微不布则倦怠乏力，形体消瘦；营阴不足，虚热内生，则烦满、手足烦热，口干不欲饮，舌淡红少津，苔薄，脉濡而微数。可见，没有脾阴的协调，脾阳是不能单独完成脾脏生理功能的）因此，脾脏的虚证，除了阳（气）虚，还有阴虚。临床上，脾脏阴阳偏颇、既可以出现阳虚的证候，又可以出现阴虚或阴阳俱虚等各种证候（由于阴阳互根，阴阳俱虚尤为多见），并非只有阳（气）虚一端。

关于脾胃之阴，持论亦不甚一致。有认为无须分立，有主张理论上分开，治疗上不必过细分开。笔者认为脾阴与胃阴无论在理论上还是治疗上，都不应视作浑然一体，二而为一。当然，脾胃同居中焦，互为表里，共同完成饮食物的消化、吸收以及水谷精气的输布，生理功能密切相关，病理变化互相影响。因此，脾阴与胃阴彼此渗透，临床症状常可并见，治疗每每有相似之处。但是，毕竟脏腑属性不同，二者各有特点：脾藏精气而不泻，胃传化物而不藏；脾阴系水谷所化生，具有灌溉脏腑，营养肌肉，辅助运化等作用的营液，脂膏；胃阴是由胃腑分泌，用以濡润食物、腐熟水谷的津液，脾阴主升，胃阴主降；脾阴虚多由内伤气血所致，胃阴虚多为热病伤津；治疗上脾阴虚着重养阴和营，胃阴虚则偏于生津清热。可见，脾阴与胃阴概念有别，脾阴虚和胃阴虚并非一体。因此，养脾阴不能完全等同养胃阴，治疗胃阴虚也不能代替治疗脾阴虚，临床所见：证属脾阴虚对证使用养脾阴之法疗效卓著，证属胃阴虚单用补脾阴之法则缓不济急；证属脾阴虚纯治以滋养胃阴，则可腻滞脾运。

脾阴虚的治疗，《内经》曾指出方向。《素问•五脏生成篇》说：“脾欲甘”，说明了补脾以甘味为主。甘有甘温，甘凉、寒，甘淡平等区别。李东垣“甘温以补其中而升其阳”（《脾胃论》），是针对脾阳不足、元气下陷而言。叶天上“急用甘凉濡润之品”（《温热论》），是就滋养胃阴而论。而甘淡之法，则宜于滋养脾阴。以脾阴不足，甘能补之；脾恶湿浊，淡能渗之；甘淡相合，扶正避邪，寓补于泻，补而不腻。且此类药物大多性平，既无育阴助湿碍脾之忧，又无温补助火动津之弊。足见《素间•刺法论》“欲令脾实，气无滞，饱无久坐，食无太酸，无食一切生物，宜甘宜淡”，是符合脾脏生理特性的补养脾阴的大法。这点，正是治疗脾阴虚的药物、方剂，不仅与治疗脾阳虚者迥然有别，而且与治疗胃阴虚的药物、方剂。也有相应不同之处的道理。

临床上：养胃阴常用药物有石斛、沙参、麦冬、葛根、生地、梨汁、蔗浆、藕汁、冰糖、花粉、乌梅、芦根；方剂有《温病条辨》益胃汤、沙参麦冬汤、五汁饮等等。养脾阴药物则多用山药、茯苓、苡仁、芡实、莲米、扁豆、石斛、玉竹、黄精等，方剂如上述岳美中所用的资生丸11，彭履祥治痰饮滞脾伤脾阴的加减麦门冬汤，12喻昌辉经验方益脾汤等等，都是补养脾阴的效方。

为了进一步阐明方剂特点，试析益脾汤如下：

组成：太子参12克茯苓9克白术9克桔梗3克山药9克莲米9克苡仁9克芡实6克扁豆9克石斛12克谷芽9克炙甘草3克

方义：本方即《和剂局方》参苓白术散改党参为太子参，去温燥的砂仁、陈皮，加甘淡养脾的石斛、芡实，配运脾的谷芽加减而成，脾阴不足，治宜滋养，方用山药、茯苓、莲术、芡实、苡仁、石斛、扁豆等甘淡为主滋养脾阴，滋而不腻；阴亏阳必损，配太子参、白术、炙甘草甘温益脾阳，并使阳生阴长；脾气主升，桔梗、谷芽升清助脾运。本方养阴之中辅以调运，较准确地体现

了养脾阴方剂的临床法度。

加减法：

兼见头晕，少气，倦怠乏力明显，酌加党参、生晒参、黃芪。

舌干少津，舌红，脉细数，酌加沙参、麦冬、玉竹、生地、饴糖。

手足烦热，小便深黄，心烦，选加胡黄连、丹皮、知母、地骨皮。

夜汗选加白芍、生地、地骨皮、胡黄连。

干咳加麦冬、五味子。

口干舌燥加芦根、天花粉。

口舌糜烂加生地、竹叶、木通。

饱胀较甚，不思饮食加鸡内金、焦山楂。

腹胀明显加厚朴、枳实、莱菔子。

由于脾阴虚或为主证、成为兼证出现于多种疾病之中，补脾阴的治法，也就相应地可运用于多种疾病的治疗。其辩证宜从病理认识入手，分清其机理差异及兼证之不同，并随气候、禀赋、病情深浅，予以不同的处方和加减，现列举验案数例，以说明本法的临床运用：

（一）脾疳（笔者验案）

李××，男，2岁， 11月26日就诊，门诊号：5593

烦燥不安，夜间吵闹，伴阵发性干咳。日趋羸瘦，病发三月余，前服中西药治疗未效。患儿满头大汗，毛发枯焦，面色不荣，口舌起糜，手足烦热，渴欲饮水，不思饮食，大便或干或溏涩，小便色黄，舌淡红苔薄，指纹紫滞，脉濡微数。

辨证：脾阴耗伤，虚热上扰

治法：滋阴养脾，清热宁肺

方药：益脾汤加减：

太子参12克石斛12克麦冬12克山药9克苡仁9克茯苓9克扁豆9克胡黄连6克谷芽9克白术9克桔梗8克甘草3克2剂

11月30日二诊：烦热、咳嗽稍减，食欲略振。原方去胡黄连制丸，每次10克，日服二次，调理一月余。

今年3月26日随访，询知去年药服症减，食量日增，精神好转，未再服他药，即见康复。现身体健壮。

（二）泄泻（喻昌辉验案）

龚××，女，53岁， 8月9日就诊，门诊号94309

泄泻半月余、前服理中汤加减六剂未效。纳食减少，食后腹胀，倦怠乏力，头昏身濡心累，形瘦体弱，精神萎靡，口干不欲饮，舌苔薄白滑，脉细弱。

辨证：泄泻伤脾，阴阳亏损

治法：养阴益气，调脾止泻

方药：益脾汤加减：

党参15克白术9克茯苓12克苡仁12克扁豆9克莲米9克黃芪15克白芍12克山药15克芡实9克枯梗6克甘草3克1剂、

8月12日二诊：病势稍减，前方继进 1剂。

8月15日三诊：泄泻基愈。继以本方加减，再进二剂调理而痊。

（三）产后缺乳（喻昌辉验案）

芦××，女，25岁， 7月27日就诊，门诊号：4055

产时失血较多。产后半月，乳汁甚少，伴食欲不振，食后腹胀，神疲乏力，面色苍自，手足烦热，周身多汗，口干不欲饮，大便秘结，舌淡红，苔薄白干，脉软弱带数。

辨证：营血亏耗，脾阴虚损

治法：益气和营，调脾养阴

方药：益脾汤加减：

党参24克 黃芪15克扁豆9克山药21克苡仁12克熟地21克白芍9克当归9克构己9克 麦冬9克 桔梗6克炙甘草3克 1剂

7月30日复诊：精神稍振，续服3剂，

服毕诸症递减，乳量日增。

小结

脾阴虚是中医脏象学说的一个组成部分，不容忽视。气阴俱虚，或常与其它脏腑之阴虚并存，是脾阴虚证候的临床特征，也是不易被人正确认识的原因之所在。“脾喜燥恶湿”，是针对病理之湿而言，其“治水之邪即以治气，与滋水之阴即以补气者，固并行而不悸，13决非相互矛盾。脾阴与脾阳相辅相咸，在发生病变时，可以出现相同和不同的症候。脾阴与胃阴，具有各别的概念和功能，也存在不同的见症和治法，不宜认为脾阴即是胃阴，养胃阴等同养脾阴。张锡纯曾就“阴虚专责重于脾，人亦多不解”这一问题，引陈修园精辟的论述指出：“脾为太阴，乃三阴之长，故治阴虚者，当以滋脾阴为主，脾阴足，自能灌溉诸脏腑也。”14这是符合实际的经验之谈。