神马文学网医院感染（连载四）
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第四章 医院感染管理制度
拟定院内感染管制方案，必须依据流行病学的原则，根据感染监视资料，要考虑到制度管制措施的可行性，也要考虑到经济实情，必须合乎本院的实际情况。为避免发生院内感染而采取的相应有关制度如洗手制度、各种隔离制度、抗菌素管理制度等，或已发生感染为了预防感染传播与流行所采取的行动与行为等措施谓之院内感染管制。医院的所有工作人员都应明确认识深入理解院内感染的观念与防治措施。医院的每项工作、每一位人员无不与院内 感染有关，人人都必须接受院内感染管制。
第一节 医院感染培训教育制度
医院感染管理教育是通过各种形式的宣传、讲座及学术交流，对全院医护技管及工勤人员进行有关医院感染知识和技能的培训，不断提高医院感染管理的道德观念，增强预防医院感染的意识和主动参加医院感染监测、控制医院感染的发生。
1．每年对本单位医务人员至少进行一次有关医院感染知识的普及教育工作；对新调入人员尤其是医生、护士、卫生员要进行岗前教育。目的是掌握医院感染的有关知识，主动参与预防和控制医院感染的工作，并增强自我保护意识。
2．科室领导要定期安排有关医院感染知识学习，根据各专科病人医院感染发生情况及特点，分析本科医院感染高危因素，提出切实可行的预防措施，降低医院感染率。
3．提高医院感染管理专职人员的管理和业务水平。感染管理科定期组织业务学习或专题讲座，不断进行知识更新，掌握当前医院感染发展动态。
4．医院感染管理科对医院感染管理兼职监控员(医生和护士)要定期进行业务培训，讲座与交流，由医院感染科介绍医院感染情况。
5．医院感染知识的教育情况，每年进行一次检查考核。及时发现问题，针对薄弱环节再进行深入教育。
6．积极开展预防医院感染的学术活动，加强医院和国内外之间的学术交流。
第二节 医院感染监测制度
医院感染管理制度是实践工作的产物。我国卫生部通过近10年的医院感染系统化管理经验总结，于1992年颁布了《医院感染管理制度》，作为我国各级医院必须遵守的一项基本制度。在此基础上，我省各地医院也建立了一套适用于医院感染管理科(或办公室)和感染监测方面的工作制度，对协调和加强医院感染管理工作有较大促进。并可供国内其他医院借鉴。
一．医院感染管理制度
(1)医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》等有关规定。
(2)建立健全医院感染监控组织、配备专(兼)职人员，并认真履行职责。
(3)医院要制定医院感染监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并以此作为医院评审的重要条件，定期或不定期进行检查。
(4)对医务人员的消毒、隔离技术操作进行定期考核与评价。
(5)建立医院感染控制的在职教育制度，定期时医院职工进行预防医院感染的宣传教育。
(6)医院须建立特殊区域(如手术室、消毒供应室、产房、婴儿空、新生儿病房、治疗室)保洁、消毒或无菌的监控制度和措施，定期检查。
(7)建立合理使用抗菌药物的管理办法。
2． 医院感染管理科义作制度
(1)在分管院长和感染管理委员会领导下全面负责实施医院感染管理工作。
(2)不定期负责召开三级网络成员会议的准备工作，汇报和总结医院屈典监测情况，总结经验，找出差距，并及时制定下一步措施。
(3)负责医院感染率的调查核实，按要求填表。并报告上级部门。
(4)制定控制医院感染的年、月度计划，并按计划组织实施，定期进行效果评价．针对院内感染存在的门题提出处理对策和措施，并及时反馈给有关部门。
(5)定期进行医院感染有关项目的监测工作．并及时总结各种监测结果，向全院公布。
(6)不定期下病房，了解全院消毒隔离措施的落实情况，发现问题，限朗改进，不定期组织复查。
(7)汇总并定期公市医院感染病例、细菌培养相药物敏感试验情况，必要时随时提供给临床医师参考。
(8)指导各部门正确使用化学消毒剂。
(的推广合理使用抗生素的正确方法。
(10)不定期组织有关人员学习医院感染管理知识。
(11)做好医院感染预防宣传工作，定期印《院内感染简讯》和院内感染在职教育宣传材料。
(12)由医务处(科)、护理部配合进行消毒隔离无菌技术操作考核，考核结果分别存档于上述部门。
3．院内感染监测制度
(1)病例监测制度：
①监测全院住院病人，每月由各病区管床医师根据《院内感染诊断标准》发现感染病例，及时填写《院内感染发病率调查表》。
②按月统计、计算院内感染率、科室和感染部位感梁率，并做好记录，观察发病动态。
③不定期下病区查阅病历，及时发现医院感染的危般因素、特殊类型感染改暴发流行的苗头，采取有效措施加以控制，避免暴发流行。
④每月内感染管理科(或办公室)专职人员查问全部病历，进行感染率复核。
⑤每季度按各大科统计总结院内感染情况，并以书面形势反馈给临床医技科室。
⑥按月总结易感因素、侵袭性操作与感染发病的关系，定期(每季度)向全院通报。
(2)消毒隔离监测制度：
①定期抽查门诊部、供应室、检验科、手术室、新生儿病房、儿科、产房、母婴同室病房、监护室、洗衣房、传染病房、烧伤病房等科室的工作台、病历脾、医护员工的手等各种物品表面带菌情况，同时进行消毒效果监测。
②定期对手术室、产房、新生儿病房、母婴同室病房、监护室(或抢救室)、治疗室、换药室、供应室、检验科细菌室等部门的空气进行采样并作细菌培养。每一监溯室内须设里、中、外三点用培养皿分别取样，根据培养皿不同直径选择其暴露时间(一般6厘米暴露30分钟、7厘米暴露15-20分钟、9厘米暴露5分钟)计算平均菌落数，以判断空气带菌情况。
③对日常使用的消毒剂如碘酒、酒精、特制器械消毒液、氯制刑、醛类、季胺类、双胍类等溶液染菌情况作定时监测，严格控制消毒液的残存活菌，每毫升茵蒋数在5个以下。
④高压蒸汽灭菌效果监测，对高压蒸汽灭菌过程中所显示的温度、压力、时间要进行登记并定期监测和记录灭菌效果。每月用生物学指示剂进行监测并记录，选用国际标准菌即嗜热脂肪芽抱杆菌(每个茵片含量1—5×10‘)监测菌片，每次至少放置5片。
⑤透忻液透析前细菌效应少于100个/ml，无金黄色葡萄球菌，浓缩透析液和反渗水不得捡测出细菌和致热原。
(3)紫外线灯监测管理制度： ，
①各科紫外线灭菌灯指定专人负责，每周一次用95％酒精纱布(或棉球)擦拭灯管，必要时增加擦拭次数，保持灯管洁净，并健全消毒使用记录。
②紫外线照射灭菌时，应保持室内清洁、干燥，以免影响消毒效果。
②严格按照《消毒技术规范要求》，每10平方米面积安装30瓦紫外线灯管一支，悬挂高度距地面2—2.5米，照射时间从灯亮5—7分钟后计时，每次不少于30分钟。
④定期用紫外线强度别或指示卡测定使用过程中紫外线灯的照射强度，凡照射强度低于70μW／cm2或使用时间超过1000小时的灯管应及时更换(杀菌效果核测可用生物法，以枯草杆菌黑色变种，芽泡ATcc9372为指示菌，每个菌片含量为105-106)。
(4)医院内环境监测制度：
定期进行院内环境监测，标准如下：
①医疗卫生单位、门诊及各类病室的物体表面和医护人员的手细菌总数不得超过8个/cm2。
②手术空、产房、新生儿病房、血液透析室、供应室、监护室空气中细菌总数不应多于500个/m3，消毒后治疗室、换药室空气中细菌总数不得超过500个／m3。
③候诊室(包括褂号、取药等侯室)空气中细菌总数不得超过2500个/m3，母婴同室病房中空气细菌总效不得超过500个/m3。
④凡灭菌后的医疗用品，不得检出任何种类的微生物，消毒后的医疗用品，不得检出病原微生物。
⑤产房、新生儿病房、母婴同室病房、儿科病房的物体表面、餐具和医护人员的手，不得检出鼠伤寒沙门氏菌。
(5)医院感染监测资料检查制度：
①定期或不定期进行院内感染漏报率调查，每年不少于2次。
②根据漏报率调查结果更正已报感染率，并将漏报科室及时反馈给有关部门，督促减少感染漏报率。漏报率不应超过20％。
漏报率调查必须以月为单位，但选择哪个月或哪几个月随机而定。在调查月份确定之后，对该月监测人群的全部出院病例的病历都必须进行检查。
(6)医院感染鉴定报告制度
①院内感染的诊断主要依靠临床资料、实验室检查结果及其它辅助检查以及临床医师的判断，临床资料包括直接观察到的感染部位以及病人症状、体征所反映出的感染征象。通过回顾性检查病历、参考以上依据亦可作出院内感染的结论。
②根据《院内感染分类诊断标准》确定发生院内感染时，应认真填表、上报，散在病例可按月报告，暴发流行应随时报告，并经医院感染管理委员会评定后及时上报上级有关部门。
③按月填写医院感染各类表格，按规定报送有关主管部门。
二、医院感染发病率的监测
根据国家卫生部的要求，一、二、三级医院的医院感染发病率应分别低于7％、8％、10％，漏报率不超过20％。各医院可开展下列监测：全院医院感染发病率，各科室发病率，医院感染部位发病率，医院感染的高危科室、高危人群、危险因素，医院感染暴发流行及漏报率的监测等，每年应进行1—2次，可采用前瞻性、回顾性、现患率调查等监测方法。
三、医院感染卫生学的监测
医院建筑应符合卫生学标准，布局要合理，严格区分清洁区、半清洁区、污染区。设施要有利于隔离消毒，医疗与生活区严格分开，门诊与病区相对隔离；传染病区与一般病区应有一定距离的绿化带，并应有单独出入路线。住院病人应穿着住院服装，在指定范围内活动，禁止外出。工作人员应按卫生部职业服装要求着装，定期更换。
医院重点部门的空气、物体表面、医护人员手的卫生学监测应在清洁后或消毒后、操作前进行，如遇有医院感染流行或疑有环境污染时，则应即刻监测。
医院的卫生学监测如下：
(一)消毒灭菌效果监测
1．下排气压力蒸气灭菌的监测
工艺监测：应每锅监测，并详细记录锅号、压力、温度、时间、灭菌物品、灭菌操作者等项。
化学监测：应每包监测，大手术包除包表面监测外，尚需进行中心部位的化学监测。
生物监测：对日常使用的灭菌器应每季度监测。
2，预真空压力蒸气灭菌的监测
工艺监测：同下排气压力蒸气灭菌的工艺监测。
化学监测：同下排气压力蒸气灭菌的化学监测。并应每晨灭菌前进行一次B—D试
验。
生物监测：同下排气压力蒸气灭菌的生物监测。
3，环氧乙烷气体灭菌的效果监测
化学监测：每件物品均应监测。
生物监测：应每月定期进行监测。
4．紫外线消毒效果监测
日常监测：对灯管应用时间、照射累计时间及物理化学监测结果记录并签名。
物理监测：用于紫外线灯管安置后及使用前、使用中的灯管照射强度监测，应每3～6个月监测一次。
参考值：照射强度不低于70／μW／cm2，新购进的灯管不低于100fμW／cm2。
生物监测：消毒后，照射的物品或空气中的自然菌减少90％以上；人工染菌杀灭率应达到99．9％以上。
5．使用中消毒液的监测
测定时间：每月抽查或根据需要随时监测。
参考值：参照《消毒技术规范》。
(二)空气、物体表面及医务人员手的细菌学监测
监测时间：根据不同的特殊重点部门，每1～3个月监测1次。当发生医院感染流行，高度怀疑与空气、物体表面，医务人员手的污染有关时，可随时进行监测。
(三)血液透析系统监测
1．标本采集 单一透析系统：采样点为透析液进口及出口。疑有透析液污染或严重感染病例时，应增加采样点，原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口。
2．测定时间 每月1次。检查结果超过参考标准时，须再复查。怀疑或确定病人在治疗中有热原反应或菌血症时，应随时检测。
3．参考值 透析液进水口，细菌总数＜200cfu／ml；离开透析器的透析液，细菌总数＜2 000cfu／ml。
以上不得检出致病性微生物，如乙型溶血型链球菌、金黄色葡萄球菌、沙门氏菌等，可疑污染情况下进行相应指标的监测。
第三节 医院废弃物管理制度
根据国家环保有关法规，为防止已被病原微生物污染的废弃物散布到社区，维护人类生存环境，必须严格执行医院废弃物管理。
1.废弃物的种类。
(1)一般性垃圾：无传染性住院患者，在生活中所废弃的各种的物类。
(2)感染性垃圾，住院患者在诊断，治疗、检查及实验室研究过程中被病毒、细菌、寄生虫等微生物污染的各种废弃物类。
(3)病理性垃圾：手术切除的肢体、器官、脏器、死产胎儿，以及实验室的标本、动物等。
(4)感染性液体废弃物：带有传染性患者的体腔引流液、血液及液体排出物。
2．废弃物的处理与储运。
感染性垃圾可燃的要焚化，不能燃烧的先经消毒、灭菌处理再粉碎随同社区生活垃圾处理，病理性垃圾灭菌、消毒后再焚烧，液体废弃物经高程度消毒，杀死细菌、结核杆菌、部分芽孢、霉菌及滤过性病毒后排入下水道。盛装有感染性废弃物通常选用双层塑胶袋，或一次性体液引流袋，运出时需将袋口捆扎密封，以免散落。所有感染性废弃物严禁抛于户外与社区垃圾混杂。病区内盛装垃圾的容器应选用脚踏有盖式垃圾桶。放置在便利丢弃垃圾的位置，保持垃圾桶周围的清洁。放置针头、针筒、输液导管的容器应坚固不透水，便于消毒灭菌处理。
第四节 洗手制度
洗手制度是预防院内感染最简单的有效方法。手部菌种可分为两类：一类是手部固有细菌通常无害，很少造成感染，但当机体免疫功能低下时可以致病，这类细菌寄居皮肤皱纹内或毛囊内，不易被洗掉；另一类细菌是暂时寄居，是由于接触污染物附在手上，在皮肤上生存不超过24小时，90％以上能够被一般性洗手方法清除，也易被各种洗手消毒剂杀死，但这类细菌可以致病，引起院内感染。
1．一般性洗手。
(1)执行无菌技术之前后。
(2)接触分泌物或排泄物及其用品之后。
(3)接触病人伤口前后。
(4)密切接触不同病人之间。
<5)分发食物、药物或注射前后。
(6)进出隔离病房。
(7)上下班前。
2。消毒性洗手。
(1)执行侵入性医疗行为前后。
(2)手部被具有传染性病人的分泌物污染后。
(3)照顾免疫功能低下患者之前。
3。外科洗手(施行各类手术前)。
(1)洗手水：选用脚踏式开关或电子感应全自动自来水进行冲洗，而不应该使用手式开关器自来水，更不能用盆装水洗手。
(2)洗涤剂与消毒液：一般性洗手使用的洗涤剂应选用液体肥皂，消毒性洗手使用的消毒液视情况选择。
(3)手的干燥：清洗后手的干燥很重要，干燥方法本身不应再污染，通常选用一次性擦手纸巾，不应该使用公共毛巾。
第五节 隔离制度
为避免致病菌由感染者或带菌者传播给他人而采取的防御措施，隔离是遏止感染散布的有效方法。隔离分为严密隔离、接触隔离、呼吸道隔离、消化道隔离、血液及体液隔离、引流液及分泌物隔离以及保护性隔离。需隔离患者应明确标出隔离类型，用相应的隔离门牌，隔离床头卡分别挂在门上或床头，以提醒工作人员及家属。隔离技术含有洗手，口罩、隔离衣、手套、隔离病室、物品处理、访客陪员、患者转送、隔离单位清扫、尸体处理等十项内容。
1．严密隔离。
用于预防高度传染性疾病以防止经由空气、接触性传染的危险性传染病的传播，需使用隔离病室、挂隔离门牌，在门口处放置口罩、帽子、隔离衣及手套，为人室人员配用有洗手设备。
物品处理，对于需重复使用的物品，受到病原污染后需以双层塑胶袋包扎并在袋上贴上“当心感染”标签，再妥善送消毒、灭菌，而后再清洗重新使用，不需要重复使用的污染物经包扎后送往焚化。
病历严禁带入隔离病室内，血压计、听诊器、体温计固定在隔离病室内。
化验标本：采取化验标本时应戴手套，检送标本须谨防渗漏，切勿与一般检样混杂，检样丢弃时应先灭菌后处理。
访客陪员：非医护工作人员进出隔离室需向护理站报告，须遵守隔离制度。
隔离病员转送：已住院隔离患者，没有特殊情况不得随意转离病室，如确有必要，需采取适当隔离措施，如穿戴隔离衣、口罩等，转送前预先与接受单位联系，做好隔离准备。
隔离病室清扫：地面清扫应采用低浓度漂白水清洁液湿拖，如有血液、分泌物污染处应另外用高浓度漂白水清洁液再拖，隔离室清洁用具未经消毒处理不能在普通病房使用，隔离 室内门窗、床头等亦应采取湿擦，清洁人员应遵守隔离制度。
2．接触隔离。
用于防止经由接触传染性疾病的传播，如无隔离室，其他隔离措施应执行，挂隔离门牌或隔离床头卡，在隔离床头卡上写明“引流液、排泄物、分泌物、接触处理”，对患者的感染性分泌物、排泄物通常用漂白水消毒后处理排除，其他事项同严密隔离。
3．呼吸系统隔离。
用于防止经由直接接触或飞沫传染性疾病的传播。在隔离床头卡上写明“呼吸道分泌物的处理”。耐酸杆菌隔离与本项隔离内容相同。
4．消化道隔离。
用于防止经由直接接触或间接接触排泄物传染性疾病的传播，在隔离床头卡上写明“消化道排泄物的处理”。
5．血液及体液隔离。
用于防止经由血液或体液传染性疾病的传播。在隔离床头卡上写明“血液及体液处理”。
6．引流液及分泌物隔离。
用于防止经由引流液或分泌物传染性疾病的传播，隔离床头卡上写明“引流及分泌物处理”。
7．保护隔离。
因某些因素使患者自身免疫功能低下，防御外界微生物受害能力很差，需隔离保护，但对内源性感染的防护无显著作用。目前这部分患者多数在ICU病房治疗。
隔离制度的实施，感染管制委员会必须制定出明确、清楚、易行的隔离措施，供医院工作人员遵循，感染管制护士巡查病房或查阅微生物实验室，发现需隔离病例时应通知有关科主治医师或护士长采取相应隔离措施，填写传染病报告卡。对隔离实施有疑问或有异议时，需提交院感染管制委员会决定。全院工作人员必须遵守隔离制度，患者是否需要隔离以及隔离类别由主治医师决定，并负责监督及教育工作。各类隔离病人应上报(报表)感染管制科。
第六节 导尿制度
院内泌尿道感染在多数综合性医院是院内感染的首位，约占院内感染总数的30％～40％。采取有效的感染管制，降低感染率是关系到医院医疗质量的提高。
使用导尿管引起的感染多数患者是没有明显尿路感染症状，只有20％～30％病人有感染症状。留置导尿管7～10天约有50％患者发生院内泌尿道感染，致病菌多数是革兰氏阴性细菌，多来自肠道，留置导尿管患者发生血流感染率约 8％。引起感染途径多数是管腔内感染，因尿袋受到污染，细菌经尿袋、导尿管上行致病。管腔外感染是指导尿时将细菌带入膀胱致病，或尿道口部细菌经尿道上行致病。导尿感染管制措施：正确掌握导尿适应症，遵循导尿技术操作，控制导尿管留置时间，保持导尿系统装置的密闭结构，做好导尿护理工作，准确选择预防性药物，不推荐做预防感染性膀胱灌洗。
第七节 手术伤口感染管理制度
手术后伤口感染约占院内感染的第三至四位，术后伤口感染会给患者造成精神、机体及经济损失，更能影响到医院的声誉。
1．手术伤口感染的危险因素。
(1)年龄大或年龄幼小者感染率高。
(2)患者是否有潜在性疾病，如糖尿病、慢性肾疾病以及其他慢性消耗性疾病，使患者自身的抵抗力减弱。
(3)较长期使用免疫抑制药。
(4)已存在的感染病灶。
(5)手术前住院日期越长手术后感染率越高，原因是患者在住院期间获得了医院内的菌株，多是耐药菌株。
(6)术前除毛方法亦影响到感染率。
(7)手术时间越长受污染的时间也越长，感染机率也随之增高。
(8)手术技巧、无菌、无污染、无创伤原则的程度与术后伤口感染呈负相关。
引起手术后伤口感染致病菌的来源有患者自身皮肤或其他部位的寄生菌丛，也可以来自受到污染的手术器械、敷料等。
2．如何减少术后伤口感染，应重视下列因素。
(1)术前病人的准备包括有：缩短术前住院；治愈控制术前已有感染的病灶；保持有较好的营养状态及免疫功能，使患者处在最佳状况；选用适宜的术前除毛方法以及淋浴清洁身 体；更换床单、内衣；预防性抗生素的正确选择与使用。
(2)手术组人员的准备包括有：严格遵守手术室对手术人员制定的制度；手术中执行无菌、无污染、无创伤手术原则。
(3)手术室环境的准备与维护。
(4)术后全身代谢支持与伤口护理。
第八节 静脉留置导管感染管理制度
住院病例中约有85％～90％患者接受静脉注射输液、投药治疗或接受血管介入性诊断与监测，静脉注射置管破坏了皮肤保护的完整性，也就有可能造成病原微生物经穿刺部位或经导管内外直接进入血液引起感染，因此，制定静脉置管感染管制是预防感染发生的有效措施。
1．静脉留置导管的感染类型。
(1)血流性感染：因静脉输注的液体被污染，或导管灭菌处理不够，或没有严格遵循无菌操作，造成病原微生物直接入血引起的菌血症、毒血症或败血症。
(2)静脉炎：注射置管部位皮肤潮红、发热、静脉变硬且有压痛。
(3)化脓血栓性静脉炎；症状与体征与静脉炎相似，并在血管内常能发现有脓性物，常可引起严重败血症。
(4)蜂窝组织炎：注射或置管部位软组织水肿、皮肤潮红、发热、有压痛。
(5)慢性静脉炎：置管静脉血管变硬，沿血管走行有压痛，发病多在置管晚期或拔管后。
2．影响感染的因素。
(1)患者免疫机能状态：患有慢性消耗性疾病、恶性肿瘤、严重损伤、或较长时间接受免疫抑制剂的治疗，免疫防御减低易受感染。
(2)留置导管种类：一般情况，塑胶留置针比钢针有较高的感染危险性，也与塑胶成分有关，硅胶管优于一般性塑胶管。
(3)导管插入的方式：静脉切开的插管方法比经皮静脉穿刺插管法感染率高。
(4)留置导管的时间c周边静脉置管48～?2小时后感染率有明显升高。
3．静脉留置导管感染管制措施。
(1)正确掌握适应症：是短时输液、给药治疗性插管，或是长期留置化疗插管，或是静脉营养插管，或为了监测血流动力参数插管。
(2)严格遵守无菌操作原则：经皮穿刺周边静脉置管，实施前须采取一般性洗手，穿刺部位进行无菌技术处理，静脉切开中心静脉置管，实施前应采取消毒性洗手，切口部位使用无菌技术和设备。
(3)选择适当的静脉：远离中心的周围静脉，通常情况是上肢静脉比下肢好，上肢的前臂部静脉比手部好，近中心部的静脉以锁骨下静脉、颈部静脉及上肢的头静脉比下肢的大隐静脉好。
(4)注射部位及输液系统的护理：留置针或导管需确实固定，用无菌敷料覆盖，每日更换敷料检查局部情况，是否有渗漏及炎症反应，输液管24小时更换，严防污染接头，加药时应注意无菌操作，周围静脉置管一般不应超过72小时。
第九节 环境清扫管理制度
我国早年医院的设计标准按目前要求，诊疗部分的空间使用面积窄小，由于人民的物质生活水平不断提高，患者对医院的医疗环境的要求也逐渐增加。医院是病人聚集的地方，环 境中存在许多传播疾病的媒介，为了保护患者免遭再感染，维护医护人员的健康，遏止因环境因素而产生的院内感染，每个医院都必须制定环境管理。
1．环境清洁一般原则。
(1)环境清扫是根据诊疗单元性质不同，清扫次数、清扫方式方法也有所不同，清洁员应依照《环境整理清洁员工作作业规范》执行。
(2)清洁工作是最经济最简单的环境管理方式。
(3)清洁除尘时应避免灰尘飞扬，清洁顺序应由上至下，由内向外，由清洁至脏污程序。
(4)病房内正在进行诊疗时，应避免做清扫工作。
(5)使用清洁剂、消毒灭菌剂应视具体情况，遵照医院的规定施行。
(6)清洁车应防渗漏，定期清洗消毒处理。
2，地面清洁。
(1)湿拖为原则。
(2)病房、手术室、检查室、公共区域等地面一律使用低浓度漂白水清洁液拖擦地面，遇有眼见污染处如血液、体液、尿液、粪便、痰等应用高浓度漂白水清洁液擦洗地面。
(3)清洁方法由清洁向污染处，若病房无特殊污染，则由里向外，但不应堆积在走廊，清洗一个房间后再清洗第二个房间。
(4)医护办公室应有专用清洁工具。
3．病人出院后清洁处理。
(1)病人的被单不要抖动，卷迭放入塑胶袋内。
(2)床旁、桌椅、床架用漂白水清洁液清洗。
4．清洁环境工作人员。
(1)所有清洁人员应穿戴清洁服，根据工作具体情况戴手套、口罩、隔离衣。
(2)工作人员，若暴露于传染之后，应及时向本单位护士长报告，以便进行处理。
(3)清洁工作人员与配餐员的工作要严格分开。，
5．手术室的清扫。
手术室环境与病人接受无菌手术过程密切相关，环境中存在多种感染危险因素，如有不慎，可能导致严重感染。手术室的环境清洁作业非常重要，应严格遵照手术室环境清扫规则实施。
第十节 一般病房感染管理制度
一.工作人员的感染管制
1、照顾病人的工作人员都应穿着工作服。
2、工作人员生病时，应该报告单位主管评估，决定其适当的工作调配。
3、每日工作与照顾每位患者前后及离开病房之前应洗手。
4、操作侵入性医疗措施之前，应依“洗手”措施执行。
5、每年应接受定期体检。
二.环境的感染管制
(一)环境清洁(包括地面、家具、浴室和洗涤池等)每天至少一次，并随时保持干净。
1.地面
(1)应每日以湿拖把拖地，如有脏污时应即时清洗。
(2)一般地面只须以清水擦拭，如有血迹、粪便、体液等污染，应施以漂白水(0．6％次氯酸钠)拖洗。
(3)清洗的顺序应由最小污染区至最大污染区。
(4)拖地时所使用之水和拖把应时常更换与清洗。
(5)水桶、拖把使用后应洗净晾干以保持清洁干燥。
(6)应避免抖动脏的抹布和拖把。
(7)应避免尘埃飞扬，应以湿拖把及吸尘器为主，尽量避免使用扫把扫地，吸尘器应有设计良好的空气排除过滤器。
2.家具
(1)避免使用鸡毛掸子清除家具表面之灰尘。
(2)床旁桌须每日以湿抹布擦拭。
(3)病床需每月清洁一次，患者出院时亦应清洁o
3.天花板、墙壁、窗帘
(1)天花板如有破损或有渗漏情形应尽快整修。
(2)平时如有明显脏污须即时清洗。
4.浴室
(1)每一个病人使用后，洗澡池均须以漂白水(0．6％次氯酸钠)刷洗。
(2)病人所使用之肥皂应保持干燥。
(二)不可在库房及治疗室内饮食。
(三)注意维持送风口的通畅及清洁。
(四)应定期喷洒杀虫剂。
(五)病人出院后病室须作终期清洁。
1.执行清洁的工作人员清洗病房的注意事项，依环境清洁第一项执行。
2.百叶窗、墙壁、天花板不需特别作终期清洁，如有明显脏污时，须随时清洁。
三.用物的感染管制
(一)每天应检查无菌物品所标示的有效日期，按有效日期的先后排定物品的使用顺序超过有效日期者，应丢弃或重新包装灭菌。
(二)清洁物品应与污染物品分开放置。
(三)可重复使用的物品使用后应先清洗，具传染性之污染物应先消毒或灭菌后再清洗。
(四)“用后即丢”的物品不应再重复使用，如需重复使用应经适当的评估许可。
(五)针头、空针、刀片的处理
1.用过的针头、空针应视为具传染性物品，不可故意折毁或弯曲，并应分开丢弃于特定的容器内，装至八分满时将开口封闭由专人收走，作适当处理。
2.刀片的处理与针头相同，应丢人“废弃针头、刀片收集盒”内。
(六)废弃物的分类与收集
1.可燃性垃圾放人红色塑料袋内。
2.不可燃性垃圾故人蓝色塑料袋内。
3.传染性垃圾故人红色塑料袋内。
4.垃圾桶应故在便于丢弃废弃物且不影响环境清洁与观瞻的地方o
5.垃圾桶的四周应随时保持清洁。
6.垃圾不宜太满，通常八分满时应将垃圾袋捆扎准备清除。
7.垃圾柄至少每日应倾倒两次以上。
(七)布单、衣物的处理
1.在病人单位更换床单时，尽量避免抖动或弄湿床单。
2.污染的布单、衣物应放入污衣车内。
3.大量渗湿的布单、衣物，应先放入塑料袋内，再放入污衣车。
4.具传染性的布单、衣物应先故人特制传染性污衣隔离袋内，再故人红色塑料袋内。
(八)推床、轮椅和点滴架应随时保持清洁，床单和被套如有脏话应予更换。
三.一般患者的照顾
(一)气切、插胸管和大伤口的扩创术应该在手术室中执行，除非急救情况，否则不得在病
房执行，并应特别注意无菌技术。
(二)更换伤口的敷料时，应以不接触(No恤ch)的技术操作。不可与病房清扫、床单更换同时进行。
(三)动、静脉注射应依照无菌技术执行，并按“动、静脉注射之感染管制措施”操作及护理。
(四)导尿管的放置应依照无菌技术操作，并按“护理技术手册”及“放置导尿管之感染管
制措施”执行。
(五)气切及放置气管插管、呼吸器装置的患者护理，见“呼吸治疗之感染管制措施”。
(六)放置引流管之患者，应以无菌技术更换引流瓶及引流管，避免污染。
(七)具传染性的引流物及排泄物，倾倒前应加上消毒剂浸泡。
(八)、需隔离的患者护理，请参见“隔离技术指引”。
(九)发现法定、报告传染病患者，应由临床医师填写“传染病个案报告单”，送至医院感染管理委员会转报卫生当局，并立即采取必要之处理。
(十)具传染性之患者，宜转至隔离病房或在原病房采取适当之隔离措施。
四.限制访容探病时间
五.非本院医疗人员，不可衣本院执行任何医疗行为。
六.标本的收集
(一)双手不可按触到所采集的标本。
(二)送细菌培养的尿液、分泌物、排泄物等标本，应避免受到外界的污染。
(三)标本不可污染到盛装之容器外层、检验单及环境。
(四)容器外层及环境受到标本的污染时，应将污染处先消毒或清洁。
(五)具传染性的标本应于标本的容器外贴上“当心感染”的标志，此类的标本如：
1.肝炎患者的血液、大小便及其他分泌物。
2.结核患者的痰液、胃液，及结核脑膜炎患者之脑脊髓液。
3.伤寒患者的血液及大小便。
4.传染性伤口的分泌物。
5.脑炎患者的脑脊髓液。
6.腹泻患者的粪便。
7.梅毒患者的血液及分泌物。
(六)标本容器的盖子应盖紧，避免于运送当中溅出或打翻。
(七)所收集的标本应直立放于标本架上。
(八)后天性免疫机能不全症候群病人的血液及体液所盛装的容器外，应套上不透水之塑
料袋。
七.病房工作人员发现感杂不寻常的增加时，应报告病房护士长转报督导、主任、有关医师及医院感染管制委员会。以谋求处理对策。
八.如有未尽事宜，访以书面意见提灾区院感染管制委员合作年度修订。
第十一节 监护病房感染管理制度
监护病房(1CU)是应现代医学的发展而形成的，是治疗与预防为一体的特殊性治疗单元，是对重、危、急患者采取多学科、多方位、多层次的诊疗，住入到ICU病房的患者多是病情危重、患者自身抵抗力低下、免疫功能受到不同因素的损害，为了实现诊疗目的，往往要接受各种侵入性检查、治疗与各项生命体征指标的监测，以及大量使用抗菌素、激素．、抗肿瘤等药物。这些尽管实现了某些诊疗目的，也无疑给患者带来再感染的机率，监护病房不仅是治疗单元，同时也是院内感染发病率较高的单元，制定ICU感染管制是院内感染管制重要组成之一。
1．人员方面的管制。
(1) 当医护人员患有传染性疾病时，不应到ICU病房工作。
(2)医护工勤人员进入ICU病房对病人进行诊疗与护理时应穿监护病房工作服，严格遵守洗手制度。
(3)12岁以下儿童以及生病的亲属、朋友应限制进入 ICU病房探视。
2．环境管制。
(1)ICU病房的空间应达到一定的程度，以减少感染的传播，便于医疗仪器的装置及医护人员诊疗护理活动。
①开放式病床，床与床间的距离不应小于2．5米，每张床所占居的空间需达到10—15平方米。
②单病床房间，较为标准的空间是15～20平方米。
③最好设有隔离病房，标准空间设计应在13～17平方米。
(2)病房内的温度、湿度：空调每小时交换5—6次，室内温度保持在20—25℃，湿度维持在30％～60％。
(3)洗手设备：自来水的开关最好采用全自动控制，或选用脚踏式开关。
(4)清扫工作应遵照“环境清洁感染管制”实施。
(5)ICU病房内不易放置不需要的一些装饰物品。
3；器材与物品管制。
(1)探视者不得触摸医疗器材与执行诊疗设备。
(2)ICU单元所使用与病人有接触的诊疗监测器材，需再次使用时，则应先洗净并消毒或灭菌后再用，若被有传染性疾病患者的分泌物、排泄物污染时，则应先送消毒灭菌后再清洗灭菌以备使用，或采用一次性用后即弃的物品。
(3)无菌物品储放区应远离水槽、垃圾筒或可能被其它污染之处。
(4)使用无菌物品时，需检查包装是否完整、有效期限等。如果怀疑有被污染，应送回供应中心重新处理。
(5)避免数位患者同时共用一种仪器，如呼吸辅助器、压力监测器等，防止发生相互间的感染。
4．各项医疗实施应遵照医疗实施感染管制方案。
第十二节 血液透析室感染管理制度
一.工作人员的注意事项
(一)每年定期两次体检及不定期的检查。
(二)照顾患者前后需彻底洗手。
二.环境的清洁
(一)环境每天至少清洁两次，并随时保持干净，有血液污染地面、桌面时，应以0.6％漂白水(即为稀释10倍)清洗。
(二)有良好的通风设备，空调适当。
(三)床位不可过分拥挤。
三.用物的处理
(一)透析用水的处理
1.用水应经完善的处理才可作透析用水。
2.每月由医院感染管制委员会作处理水与透析液含苗量的检查。
(二)透析机的处理
1.每日下班前、及二班之间以0．1％漂白水溶液200ml消毒，再以处理水冲20分钟。
2.每周总消毒先以处理水冲30分钟，再以福尔马林溶液2000ml消毒，次日以处理水冲洗至Formalert测试无福尔马林之残留(＜10ppm＝为止。
3.机器应每日擦洗。
4.备用机器应以福尔马林溶液充满管道。
5.B型肝炎患者透析机应隔离使用。
(三)医疗器材
1.用后即丢的器材，使用后不可再用。
2.已拆封的用后即丢之透析器，若未使用则以福尔马林溶液消毒(充满管道)，次日使用前再以生理食盐水冲洗，以FomBlert测试残留量(＜5ppn＝后始可使用。
3.可重复使用的医疗器材，须气体灭菌后再使用。
4.穿, 刺针、透析器用, , 后之处理，与一般针头相同。
(四)透析用水存水处理设备，每隔周分别以漂白水、福尔马林消毒。
(五)污水处理：每部透析机接下水道，下水道人口以Sapnated cresol消毒，再统一做下水道污水处理。
四.照顾忌者的注意事项
(一)穿刺前患者应以肥皂清水清洗穿刺部位。
(二)穿刺部位下垫无菌治疗巾，再以优碘(Tr．Betadine)，酒精消毒各两次。
(三)患者需定期检查肝功能及B型肝炎抗原。
(四)执行严格的无菌穿刺技术。
(五)需隔离的患者，依照隔离技术执行。
五.限制访容，依病况需要每名病员仅留一人陪伴，执行及拔除穿刺针时，绝对禁止访客进入。
第十三节 小儿监护病房感染管理制度
一.工作人员
(一)进入小儿监护病房，须更换小儿监护病房的工作服或穿上干净的隔离衣，离开时应脱掉小儿监护病房的穿着。
(二)照顾病人前后须彻底洗手。
(三)工作人员有发热、呼吸道感染、肠胃炎及任何感染症，不宜进入小儿监护病房。
(四)照顾具感染性病人的护理人员，不宜同时照顾其他患者。
二.病人的照顾
(一)遵守脐部护理技术。
(二)动、静脉注射应遵守无菌技术，并按“护理技术手册”及“动、静脉注射的感染管制措施”执行。
(三)使用呼吸治疗装置患者之护理，须遵循“呼吸治疗的感染管制措施”。
(四)放置导尿管的患者，应遵守“放置导尿管的感染管制措施”。
三.环境及设施
(一)保温箱至少每周清洁及消毒一次，患者使用完毕应终期消毒。
(二)所有的呼吸治疗装置用后之处理，须遵循“呼吸治疗的感染管制措施”。
(三)所有可重复使用的医疗设备，使用后应消毒或灭菌。
(四)须灭菌之物品应先初步清洗，再送供应中心灭菌。
(五)无菌包应贮存于适当的场所，使用前应注意有效日期。
(六)小儿监护病房的清洁应遵循“患者单位清扫作业的感染管制措施”处理。
四.访容
(一)访客进入小儿监护病房时，应穿上隔离衣，并限制访客时间。
(二)访客有发热、呼吸道感染、肠胃炎及任何感染症，不宜进人小儿监护病房
五.隔离病人的注意事项
(一)凡具感染性的患者，应遵守“隔离技术指引”采取隔离措施。
(二)感染性患者使用后的布类物品，须置红色塑料袋内，井以双层袋包扎送洗。废弃物应置红色塑料袋内送垃圾处理场焚毁。
(三)呼吸治疗设备应视各种隔离方法，遵循“呼吸治疗的感染管制措施”处理。
(四)以消毒剂清洁患者单位(包括保温箱)。
第十四节 手术室感染管理制度
一.人员
(一)凡是进人手术室清洁区、无菌区的所有人员应先洗手、穿戴刷手衣、帽子、口罩和手
术室专用鞋。
(二)离开手术室时，应脱掉手术室的穿着，再进入时应穿戴新的一套。
(三)外科手术小组手术前须刷手、穿着无菌的手术衣和戴无菌手套。
(四)收集及清洗器械的工作人员应戴手套执行。
(五)工作人员若患有呼吸道传染性疾病或皮肤有伤口时，应报告单位主管及会同感染科医师评估并决定调配其适当工作。
二.手术时注意事项
(一)手术时应严守无菌技术，并避免弄湿手术衣及无菌布单。
(二)在使用无菌包前，流动护士须检查包装的完整、标签的有效日期和灭菌指示带等均合于规定。
(三)只有穿戴无菌手术衣及无菌手套的工作人员才能接触手术台面的无菌区域，未穿着无菌手术衣的工作人员须保持30厘米以上的距离。
(四)在手术房间时应避免不必要的走动或进出。
(五)可重复使用的无菌布单打开后，无论是否已使用，均须送洗、灭菌后才可再使用；用后即丢之，布单拆封后，若未用完也应视为已受污染而须重新处理。
(六)须丢弃的缝针及刀片须放在特殊容器内，依规定处理。
(七)抽吸器使用后，抽吸瓶、抽吸管应清洗、灭菌。
(八)使用后的器械(含弯盆及治疗盘)应放人网状洗涤篮内送人洗涤器清洗，再打包、灭菌。尖锐、精细、不耐高温及气动或电动器械宜另行处理。
三.环境的清洁
(一)每天须检查并维持室温在摄氏20一23度，湿度为50％一55％。
(二)每一间手术房每小时应至少有·15次以上的空气交换。
(三)每一台手术之前后须以湿抹布沾消毒剂或清水擦拭桌子、仪器等表面，并以75％酒精擦拭手术灯。
(四)家具轮子应擦拭干净。
(五)地面清洗时机
1.每日手术前及二台手术间。
2.手术时地面有血迹或受污染时，应立即以0．6％漂白水(0．6％Sodium Hypochlorite)擦拭。
3.每日手术结束时应加清洁剂清洗。
(六)每周应清洁手术房间内的空气调节器出人口及器械柜。
(七)蒸汽锅须按说明书清洁，并每周至少一次以含嗜热杆菌(Bacillus stearothennophilus)之芽孢纸片测试其灭菌效果。
四.隔离病人的注意事项
(一)手术通知单上应切实注明隔离种类和感染诊断。
(二)准备手术房间以靠近手术室入口为宜。
五.隔离病人的注意事项
(一)手术通知单上应切实注明隔离种类和感染诊断。
(二)准备手术房间以靠近手术室入口为宜。
(三)运送患者时应避免不必要的停留，手术后应尽快送回病房或恢复室的隔离区。
(四)照顾患者时须按隔离技术。
(五)所有接触患者后即丢物品须置红色塑料袋内，并以双层袋包扎再丢弃。
(六)患者接触过的手术台面及医疗装备，应以75％酒精或0．6％漂白水立即擦拭。
(七)标本送出时应贴上“当心感染”标志，并严格遵守隔离技术。
第十五节 血库的感染管理制度
一.供血者的选择
(一)供血者必须健康状况良好。
(二)具有以下情形者不可献血
1.患传染性疾病期间。
2.B型肝炎病毒携带者(阳sA6(十))。
3.具阻塞性黄疽或病毒性疾病者。
4.曾于6个月内输血。
5.曾于6个月内从疟疾流行区回来者。
6.疟疾患者于三年内曾再有疟疾之症状者。
7.开放性结核病的患者。
8.服用禁药者。
9.抽血部位有皮肤病者。
10.一年内曾注射活性疫苗者。
11.口腔体温超过38℃或低于36．5℃。
12.血清中ALJ(殿叮)不正常者。
13.血清梅毒反应阳性者。
14.菌血症者。
15.人类免疫缺乏病毒抗体阳性者
16.72小时内服用抗生素者。
二.有关血库及工作人员的政策
1.必须以无菌技术采血。
2.收集及保持之容器必须是无菌透明。
3.工作人员若有传染性疾病，不能直接接触患者或献血者。
4.绝不可使用口吸管。
5.进入实验室之前后必须洗手。
6.工作人员手部有伤口时，必须戴手套处理标本。
7.怀孕的工作人员应避免处理肝炎或疑似肝炎的检体，及操作圆3gqg的试验。
8.任何不小心之穿刺均须向家庭医学科保健室报告。
9.泼出以0．6％之漂白水处理。
10.所有冷藏及冷冻设备都不可放置食物。
11.血液在送出之前，必须检视确定未受细菌污染。
12.所有血液或血液成分受到污染时要全部废弃。
13.任何怀疑由输血造成的茵血症，必须保留此输血血液做细菌培养而注射器及管道接头亦要做细菌培养。
第十六节 供应中心的感染管理制度
供应中心主要是提供医院各医疗单元所需的诊疗器材与物品。工作程序是收回、处理、储存与分发，凡是病人使用过的任何物品与器材均应视为有潜在性传染物，不经消毒或灭菌，皆可能造成感染发生。所以对供应中心人员、环境维护、器材和物品等制订感染管制。
供应中心大体可分为污染区和清洁区，污染区指的是去污区，清洁区含有准备区、灭菌区、灭菌物品贮放区。
1．去污区感染管制。
去污区最好是自成一区，与供应中心的其它区相对隔开，去污区的工作人员在处理污染器械、物品时应穿防水围裙、戴防水长手套和鞋套。工作期间不得随意进出其它工作区。
收回用过的器械，物品先收点，分离后再进行去污处理。被污染物先清洗可采用自动清洗或人工清洗。有高危险传染性污染物先经消毒灭菌后清洗。
2．包装区感染管制。
凡是进入包装区的各种物品，都必须经过去污处理，在包装时需认真检查物品是否有损坏，清洗是否干净。包装材料应选择灭菌气体能完全穿透，而对细菌应具有隔离性能。
3．灭菌区的感染管制。
使用灭菌锅时须遵照使用说明操作，不得简略或更改，定期清洗灭菌锅。所有灭菌过程均应有纪录，并依规定加以保存。应定期检测灭菌系统效能，含温度、时间、压力，每一件灭菌包应贴上指示胶带，以便区分灭菌和尚未灭菌的物品。每天第一锅灭菌时应放入化学作用指示剂测定灭菌效能。蒸气灭菌效能的生物性测试，以内含嗜热杆菌的细菌芽胞为检测对象。氧化乙烯气体灭菌锅灭菌效能测试以内含枯草杆菌的细菌芽胞为检测对象。每周至少测试1次。
4．灭菌物品存放感染管制。
灭菌物品存放区的环境应是干燥、通风，避免潮湿，环境清扫不应有灰尘应采取湿化清洁方法，灭菌存放区与灭菌区应相邻。其间通道应是封闭式。在灭菌存放区工作的人员没有必要减少出入，区外人员不能随意进入。发出的灭菌包一定要辨清有效日期，包装是否完整。
第十七节 门诊的感染管理制度
一.工作人员的感染管制
(一)接触患者之前后应洗手。
(二)执行侵人性医疗措施之前，及接触患者之粘膜前后，应以消毒剂(1Ebiscmb)洗手；必
要时需加戴手套。
(三)工作人员应参加有关感染管制的在职教育。
(四)工作人员在工作期间患有感染性伤口、感染法定或报告传染病时，应报告家医科保
健室及医院感染管制委员会，协调作进一步的处理。
(五)每年应接受定期体检。
二.环境的房洁
(一)诊察室
1.检查台、床、桌、椅至少每周应以清洁剂擦洗一次。
2.门、窗、磁砖墙、通风口及器皿表面应定期清洁。
3.地面以清水拖把或吸尘器清洁，每天至少一次。
4.台面或地面受血液、体液、脓液或分泌物等污染时，应以0．6％漂白水擦拭。
(二)走道、厕所每天至少清洁一次，受污染时应随时清除并保持清洁。
三.病人的照顾
(一)执行侵入性医疗措施时应采取无菌技术。
(二)“用后即丢”之器材、物品不可重复使用。
(三)就诊之患者怀疑或已诊断具传染性疾病时，参照“隔离技术指引”采取适当之隔离措施，并决定是否住院、转院、或回家疗养。
(四)疑似或确定为法定传染病者，应立即报告医院感染管制委员会转报有关单位。
(五)具传染性患者需办理住院时，应注意须隔离的患者不宜住进一般病房，并通知病房采取必要的隔离措施。
(六)接触患者的体液、血液、分泌物时应戴手套；完成治疗后应洗手并更换一付手套才可接触另一患者。
(七)病人进行牙科治疗时，为避免被四溅的血液、唾液污染，应戴口罩及塑料透明面罩并宜戴手术帽和穿手术衣保护。
四.对巳知具高度传杂恒b式再特别注意的疾病，如AIDS及鲁隔离的患者。应有单独的诊察宜。
五.用物的清洁
(一)治疗具传染性疾病的患者时，应尽量使用“用后即丢”的器具和物品，或是可行灭菌、清毒的器具。
(二)物品在消毒灭菌前应以清洁剂先清洗。
(三)清洗器械时应在特定的区域清洗，并保持周围环境的清洁。
(四)物品在接触可能具感染性的污染物后应消毒再清洗，工作人员处理用物时，应裁手套以保护自己。
(五)特殊的物品、仪器等，应遵循该物之特性执行消毒、灭菌。
(六)每天检视无菌物品有效日期，超过有效日期应丢弃或重新包装灭菌。灭菌仪器应定期测试其效果。
(七)无菌物品的贮存，应放置于清洁区，人员交通量少。最好是放于密闭式柜子内。
(八)检查台面的床单应每日更换，受污染时应即刻更换。必要时可加用“用后即丢”纸巾。
(九)特殊仪器用物的处理
1.眼科
(1)眼压计与患者接触面，在检查完每一患者后应以H202泡10分钟，或紫外线消毒15分钟。
(2)对患者施行雷射用的角膜菱镜，用完后应先以肥皂洗净，再以紫外光消毒10分钟。
(3)患者试戴的隐形眼镜试片，用完后应以隐形眼镜专用浸润药水浸泡一夜，再以生理食盐水冲洗之。
(4)有特殊传染病之患者如TB、Am6等，使用后之器械比照一般传染病的消毒法。
(5)门诊一般小手术器械，使用后用去污粉清洗血渍污物后，以75％酒精泡15分钟，再以蒸汽灭菌。
2.耳鼻喉科
(1)纤维内视镣清洗后以2％Glutaraldehyde(如Cidex、zidexin)浸泡3分钟消毒，管腔外以75％酒精擦拭后，才可给下一位患者使用。
(2)患结核病患者使用后之内视镜，应以75％酒精泡5分钟消毒。
(3)硬式的内视镜，切片夹清洗后应灭菌。
(4)镜片应以Gdex或Zidexin浸泡10分钟或使用该物品之说明建议之消毒溶液消毒
(5)喉镜清洗后，以Odex或Zidexin浸泡10分钟，使用前以无菌水冲净。
3.外科
(1)大肠镜、乙状结肠镜和肛门镜应以清洁剂清洗，再以Cidex浸泡10分钟。
(2)灯源、转接器以75％酒精擦拭。
4.妇产科
(1)一般妇科患者检查之器械，使用后以Zephiran浸泡30分钟，再以清洁剂清洗干净，打包送蒸汽灭菌。
(2)诊察台上之“用后即丢”纸巾一位病人使用后即丢弃。
5.牙科
牙科工具、器械或材料在灭菌或消毒前，应以热水和清洁剂刷洗；必要时应以清洁溶液配合超声波清洗。
六.针头、空针、刀片的处理
(一)用后的针头、空针应视为具传染性物品，不可故意折毁或弯曲，并应分开丢弃于特定
的容器内，八分满后将开口封闭由专人收走。
(二)刀片的处理与针头相同，应丢人“废弃针头、刀片收集盒”内。
(三)如果针头必要套回针套时，应以器具夹持以免误刺而感染。
七.废弃物的分类与收兵
(一)每一诊疗室均应放置红、蓝两色塑料桶和袋，以便执行垃圾的分类。
(二)可燃性垃圾、传染性垃圾放人红色塑料袋内。
(三)不可燃性垃圾放入蓝色塑料袋内。
(四)垃圾桶应放在便于丢弃废弃物且不影响环境清洁的地方。
(五)垃圾捅的四周应随时保持清洁。
(六)垃圾不宜太满，通常八分满时应将垃圾袋捆扎准备清除。
(七)应尽量采用有盖子及足踏板开关之垃圾柄。
(八)若有任何疑问，可参见“医院废弃物处理的感染管制措施”。
八.小手术室的感染管制
(一)手术室仅限局部小手术状况下使用。
(二)进入手术室的工作人员应先洗手、戴帽子、更换刷手衣、戴口罩、换鞋子。
(三)手术小组于执行手术时，须先刷手、穿戴无菌手术衣及手套并严守无菌技术
(四)非参与手术小组人员不得穿梭于内。
(五)离开时，应脱掉手术室的穿着，再进入时应穿戴新的一套。
(六)手术后应清洁手术台面、地面及仪器等表面。
(七)传染病患者手术后，以含Cresol之溶液或75％酒精清洁手术台面(下一台手术需使用电烧者，则应避免用酒精)，再接下一台患者进行手术。
九.换药间
(一)换药车应每日清洁，并检视车上的无菌物品。
(二)取用车上的无菌敷料或溶液时，应采用无菌技术。未用完的敷料或溶液不可放回无菌罐内。
(三)换药时应遵守换药技术(请参见“外科伤口感染的感染管制措施”)：
(四)由伤口取下的敷料及换药时使用之物品，应丢人红色塑料袋内。
(五)刀片、针头的处理相同，应丢人“废弃针头、刀片收集盒”内。
(六)脚架应加护套使用。
十.传统医学研究中心针灸门诊
(一)用后即丢的针灸针应丢人“废弃针头、刀片收集盒”内，针管及胶头要丢人不可燃物之废物箱内，全套针组不可重复使用。
(二)扎针部位的皮肤应按一般消毒常规先作局部的消毒。
(三)门诊治疗作业时之大量用针，在备用期间应放置在紫外线消毒箱内，以防污染。
(四)针灸用针应以γ线消毒为原则。
第十八节 放射科感染管理制度
一.工作人员
(一)在接触患者前后，应彻底洗手。
(二)工作期间，无法至洗手台洗手时，可用含酒精成分之洗手剂(Hibisol)搓揉消毒双手。
(三)非本单位的工作人员，不得任意进入检查室。
(四)工作人员若患有传染性疾病时，应报告单位主管，并决定其适当之工作调配，必要时应请感染科医师评估。
二.环境
(一)拖地和清洗地面前，需先将垃圾扫除，避免尘埃飞扬。
(二)为避免尘埃飞扬，应以湿拖把及吸尘器为主，尽量避免使用扫把扫地，吸尘器应有设计良好的空气排除过滤器。
(三)一般地面只须以清水拖把擦拭，如有血迹、粪便、体液等污染，应加上漂白水(0．6％次氯酸钠)拖洗。
(四)桌面和检查台面须每日以湿抹布擦拭。
三.用物
(一)X光摄影机外层应每天清洁，于接触传染性患者后，接触部分亦应以酒精擦拭。
(二)用后即丢之用品不可重复使用，并应依“医院废弃物处理之感染管制措施”分类处
1.一般可燃性废弃物及感染性废弃物采用红色塑料袋盛放。
2.不可燃性废弃物采用蓝色塑料袋盛放。
3.在垃圾桶中之废弃物达八分满时使用单位应即时将垃圾捆扎准备清除。
(三)执行治疗检查需接触患者粘膜组织或穿入皮肤时，都应使用无菌物品。
(四)所有必须无菌操作的用物，需先经消毒或灭菌。
(五)需每日检查无菌物品的有效期及无菌溶液之外观，若已受污染时则重新灭菌或丢弃之。
(六)空针及针头的处理
1.用后的针头、空针应视为具传染性物品，不可故意折毁或弯曲，并应分开丢弃于特定的容器内，八分满后将开口封闭由专人收走作适当处理。
2.刀片的处理与针头相同，应丢人“废弃针头、刀片收集盒”内。
(七)X光匣接触传染性患者后，应以酒精擦拭。
四.病人的处理
(一)接触开放性伤口时，应戴无菌手套。
(二)病员需采取呼吸道隔离及耐酸性杆菌隔离时，工作人员必须戴口罩，并遵照隔离技术执行。
(三)静脉注射应由医师执行。
(四)常规放射线检查
1.避免钡剂受环境的污染。
2.使用钡剂，若患者呕吐物或泄出物污染环境时，应以0.6％漂白水擦拭之。
(五)诊疗放射线作业
1.执行具有诊疗性的医疗措施，须采取无菌技术。
2.执行时应尽量减少患者的皮肤粘膜受到创伤。
3.进行易引起感染的检查或治疗时，放射线医师应与负责照顾患者的医师讨论，建议使用预防性的抗生素。
4.为身体状况较差之患者做检查时，应以无菌水稀释钡剂。
5.执行如血管摄影、超声波经皮穿刺肝胆管摄影术及引流术、经皮肾造口、关节腔摄影等之检查或治疗时：
(1)进入检查室执行检查或治疗之工作人员，应先洗手、换上手术衣、戴帽子、口罩及无菌手套。
(2)执行检查或治疗时应严守无菌技术。
(3)非参与之工作人员不得穿梭于检查室内。
(4)完成后，应脱下手术衣等穿着，再进行另一检查或治疗时应穿戴新的一套。
(5)检查或治疗后，应清洁台面、地面及仪器等表面。
五.隔离病人
(一)进入隔离室，须遵守隔离卡上之指示事项。
(二)须在申请单上注明隔离种类。
(三)受污染的台面或其它器械，须以酒精或适当之消毒剂擦拭。
第十九节 洗缝室感染管理制度
医院的洗缝单位是潜在性感染来源之一，病人用过的脏的污染布类中可能带有多种病原微生物，这些布类不经适当处理，就可能造成院内感染。医院中的所有布类物品大体分为感染性污染布类与一般性污秽布类。
1．人员管制。
清洗工作人员工作时应穿保护性工作服、手套、口罩、帽子，离开工作区时应脱去工作服等防护用品并要彻底洗手，在工作区严禁进食。定期为工作人员做健康检查。
2．环境管制。
应划分为污染区(含有分类区和清洗区)与清洁区(含有烘干、熨烫、折迭、存放等)。要明确区分一般性污秽物与感染性污染物。洗衣排出的污水应直接流入密闭的排水系统，洗衣间要有良好的通风设备。
3．收集与运送。
应分别收集一般性污秽物品与感染性污染物品，并要在污染物品的收集袋上标明“当心感染”标签。收集装袋时要避免抖动，袋口要扎紧，运送中不能随意打开。产房、手术室用的布类装袋封口后，单独运往洗衣房。运送污染物品车应每日清洁1次。
4．清洗与消毒。
感染性污染布类与一般污秽布类应分开清洗，先洗一般性手洗感染性布类，清洗水的温度应达到71℃以上持续25分钟，可将化学消毒剂加入清洗槽内以增加杀菌效果，对特殊性传染病污染布类应先消毒灭菌后再清洗。
5．存放与发送。
清洗消毒后的布类应存放在通风良好的室内柜架上，尽量减少再翻摸，储存期限一般是7天。发送清洁物品的车要与收集的车分开，储存室人员要限定不能与洗衣间工作人员变换使用。
第二十节 恢复室感染管理制度
一、所有人员进入时，须穿着工作服或隔离衣。
二、所有的人员照顾每个病人前后须洗手。
三、抽吸器使用后，抽吸瓶、抽吸管应清洗、灭菌。
四、抽痰或操作呼吸器时，应遵守无菌技术和“呼吸治疗的感染管制措施”。
五、更换患者外科伤口敷料时，应采取不接触(No—抛uch)技术并遵守无菌技术。
六、有关隔离患者的感染管制请遵循“隔离技术指引”。
七、室温应维持在摄氏22—25度。
八、环境的清洁比照手术室。
九、病床或推床进入恢复室时应清洁床轮或经防尘垫除尘。
十、工作人员生病时，应报告单位主管及会同感染科医师评估并决定其适当工作之调配。
十一、若发现与感染管制有关的问题，可与医院感染管制委员会联络c
十二、如有末尽事宜，请以书面意见提交医院感染管制委员会作年度修订。
第二十一节 急诊室感染管理制度
一.工作人员方面
(一)照顾患者时应穿着工作服。
(二)照顾患者前后应洗手。
(三)应遵照保健室规定每年身体检查一次。
(四)若患有传染性疾病时应报告单位主管评估其工作之调配。
二.照顾方面
(一)当发现疑似或已知之法定或报告传染病患者就诊时，医护人员应立即采取适当的隔离措施并转归通报医院感染管制委员会。
(二)具传染性患者就诊时须按隔离技术给予适当的隔离措施，并尽速决定患者住院、转院或回家疗养。(请参见“隔离技术指引”)
(三)执行侵人性医疗措施(如：动静脉注射、放置导尿管、呼吸器的使用、伤口的处理等)时，应按规定技术操作。(请参见“各项技术的感染管制措施”)
(四)遇紧急情况(如心肺苏醒术)时，仍应按规定技术执行各项医疗措施。
(五)非本院之医疗人员不可在本室执行医疗作业。
(六)应尽量缩减患者留置急诊室之时间。
(七)适当限制患者的陪客人数。
三.环境方面
(一)每日应定期清洁地面、桌面、家具及设备之表面。(请参见“患者单位清扫作业的感染管制措施”)
(二)清洁物品与污染物品应分开放置。
(三)无菌物品若污染，须重新清洁、灭菌后才可再使用。
(四)可重复使用的物品，使用后须清洁或灭菌后才可再使用。
(五)每位患者使用的便盆、尿壶不宜与其他患者合用，使用后亦须清洗。
(六)具传染性患者使用的物品应尽量采用“用后即丢”的物品。
(七)手压式苏醒器使用后，应先清洗再灭菌。
(八)蒸汽灭菌锅应每周测试其功能。
(九)使用后的刀片、针头须按规定丢弃于“废弃针头、刀片收集盒”内。
(十)废弃物须遵照规定做好分类并定期清运。(请参见“医院废弃物处理的感染管制措施”)
四.急诊手术宜的感染管制
(一)急诊手术室仅限局部小手术或紧急状况下使用。
(二)进人手术室的工作人员应先洗手、更换刷手衣、戴帽子、口罩、穿鞋套。
(三)手术小组于执行手术时，须先刷手、穿戴无菌手术衣及手套并严守无菌技术。
(四)非参与手术小组人员不得穿梭于内。
(五)离开时应脱掉手术室的穿着，再进入时应穿戴新的一套。
(六)手术后应清洁手术台面、地面及仪器等表面。
第二十二节 病理解剖室感染管理制度
一.解剖室的工作人员一般注意事项
(一)必须严格遵守预防感染之政策。
(二)在解剖室内不可进食及抽烟。
(三)必须穿着手术衣、防水围裙、雨靴或鞋套，及戴手套和口罩。
(四)手上若有伤口，必须戴双层手套。
(五)解剖完毕在脱去手套后，要清洗双手。
二.解剖室预防感染规则
(一)解剖前，尸体应于4℃下保存冷藏。
(二)解剖者必须先了解尸体是否具有传染性疾病。
(三)若尸体患有肺结核，肺脏必须以10％福尔马林浸泡七天以上，始得分割作病理切片。
(四)对B型肝炎患者或病毒携带者，解剖时应注意事项：
1.做病理切片前，所有组织必须以10％福尔马林浸泡七天，工作人员要戴双层手套，最好加戴护目镜。
2.在解剖完毕时，地面及桌面先用清水洗去污血或污物，再以5％次氯酸钠(漂白水)消毒，待15—20分钟后再以清水洗涤之。
3.体腔可用泡浸5％次氯酸钠之纱布充填。
(五)脏器等废弃物不可放回体腔内，须用红色塑料袋包封，送至废弃物处理场，以传染性
废弃物处理之。
(六)凡遇有特殊传染疾病的患者，如后天性免疫不全症候群(AIDS)等，在解剖前应先行简报，详细说明所有预防感染及消毒事项。
(七)解剖完毕时的善后处理
1.所有解剖器械先用清水冲洗，再以2％G1utaraldehyde(如Zidexin、Cidex)消毒浸泡
10小时后取出，用清水冲洗再放干。
2.解剖台先用水清理干净，再用1％次氯酸钠消毒，30分钟后用清水冲洗之。
3.地面须随时保持清洁干燥。
4.解剖时所穿之工作服，须注明为传染性衣物，再送洗衣工场清洗消毒。
第二十三节 产房感染管理制度
一.人员
(一)凡是进入产房之所有人员应先洗手、穿戴刷手衣、帽子、口罩和手术室专用鞋
(二)离开产房时应脱掉前述的穿着或穿上隔离衣；再进入时应穿戴新的一套。
(三)接生或手术前须刷手、穿着无菌的手术衣。
(四)收集及清洗器械之工作人员应戴手套执行。
(五)工作人员若患有呼吸道感染性疾病或皮肤有伤口时，应报告单位主管及会同感染科医师评估，并决定调配其适当的工作。
二.接生效手术时注意事项
(一)接生或手术时应严守无菌技术，并避免弄湿手术衣及无菌布单。
(二)在使用无菌包前，流动护士须核对包装原样、有效日期和灭菌指示带。
(三)只有穿着手术衣的工作人员才能接触手术台面的无菌区域，末穿着手术衣的工作人员须保持30厘米以上的距离。
(四)在手术房间时应避免不必要的走动或进出。
(五)可重复使用的无菌布单打开后，无论是否已使用，均须送洗、灭菌，用后即丢的布单拆封后，若末用完也应视为污染。
(六)须丢弃的缝针及刀片须放在特殊容器内，依规定处理。
(七)抽吸器使用后、抽吸瓶、抽吸管应清洗、灭菌。
(八)使用后的器械(含弯盆及治疗盘)应放人网状洗涤篮内送人洗涤器清洗，再打包、灭菌。
三.环境的清洁
(一)每天须检查并维持室温在摄氏25度，湿度宜为50％-55％。
(二)每天第一台手术之前须以湿抹布或沾消毒剂擦拭桌子、仪器、手术灯等表面。
(三)家具轮子应擦拭干净。
(四)地面清洗时机：
1.每日手术前及两台手术间。
2.手术时地面有血迹或污染时，应立即以0．6％漂白水擦拭
3.每日手术结束时应加清洁剂清洗。
(五)刷手槽应每天清洗。
(六)每周应清洁手术房间内之空气调节器出人口及器械柜。
(七)蒸汽锅须按说明书清洁，并每周一次以含嗜热杆菌之芽胞纸片，测试其灭菌效果。
四.隔离患者的注意事项
(一)手术通知单上应确实注明隔离种类和感染诊断。
(二)运送患者时应避免不必要的停留，手术后应尽速送回病房或恢复室之隔离区。
(三)照顾患者时须按隔离技术。
(四)患者使用后之用后即丢物品须置红色塑料袋内，并以双层塑料袋包扎再作适当处理。
(五)患者接触过的手术台面及医疗装备，应以消毒剂擦拭。
(六)标本送出时应贴上“当心感染”标志，且严格遵守隔离技术。
五.胎儿监视器
(一)体外监视器：患者使用前后应作适当清洁处理。
(二)体内监视器：可重复使用的器材，每位患者使用后须采用氧化乙烯气体灭菌。
六.新生儿苏醒设备：可重复使用者，使用后应消毒EE灭菌。
七.放置导尿管，应遵泥“护理技术手册”及“放置导尽管的感杂管制措施”。
第二十四节 麻醉科感染管理制度
一.环境
(一)麻醉区应随时保持整齐清洁。
(二)器械的清洗、包装、干燥区应有明显的地区划分。
(三)清洁区最好接近手术室，且便于器械使用之流动。
二.工作人员
(一)工作人员有感染性疾病时或遇意外的伤害感染时应报告单位主管，做适当工作的调配或作紧急必要的医疗救助。
(二)照顾患者前后应以消毒剂洗手。
三.照顾患者方面
(一)施行麻醉或其它侵入性医疗措施时，应遵行无菌技术及其有关的感染管制措施。
(二)照顾具感染性之患者时，请依隔离技术施行。(请参阅隔离技术指引)
四.医疗设备及器材
(一)麻醉监视系统、麻醉台及其它医疗设备之表面应保持清洁。
(二)器械使用后，尽快以清水冲洗。
(三)清洗时应于麻醉工作室，不应于外科刷手台。
(四)清洗前应先将锁链打开，有管腔之器械应先将腔内通条或盖子取出。
(五)清洗污染器械时宜戴手套。
(六)麻醉及呼吸使用的医疗器械应给予适当的消毒或灭菌，能承受蒸汽灭菌者，宜以蒸汽灭菌，易被高温或化学剂破坏的器材，则宜以氧化乙烯气体灭菌。(请参阅消毒与灭菌方法之介绍)
(七)静脉注射器、气管抽管、抽痰管及针筒针头宜采用后即丢之无菌包装。
(八)重复伸用的面罩、鼻口导管及气管镜．府每次使用后清洗干净．采用化学消毒剂消毒之。
(九)麻醉机上之蛇形管及呼吸挤压袋以cidex消毒，无菌溶液冲洗后挂起晾干。
(十)医疗器材以化学剂消毒或灭菌前，应先洗净血、脓等，并擦干水分，化学溶液应完全覆盖器械。
(十一)灭菌物品应储放于密闭之橱柜。
(十二)干净物品须储放于干净物品架上。
(十三)麻醉机应定期作气体(福尔马林十氨)消毒。
(十四)凡是呼吸道感染患者，麻醉机应使用细菌过滤器，使用后，麻醉机应立即消毒。
(十五)消耗性卫材须拆外箱后，方可放置手术室内。
第二十五节 微生物实验室感染管理制度
一.一般性政策
(一)进入实验室要穿实验衣，离开实验室应脱下实验衣；实验衣每周至少清洗两次或受
到污染时随时清洗。
(二)工作人员要注意个人卫生及洗手习惯。
(三)不可将食物及饮料带入实验室或在实验室内饮用。
(四)处理具传染性检体时须戴手套。
(五)工作人员若有生病或受伤，应向主管或保健室报告，予以治疗及追踪。
(六)除了针头及不可丢弃的手套，其余污染的废物(如培养皿，检体容器等)，必须丢于废物袋(注明已污染)，予以焚毁或蒸汽灭菌。
(七)污染的针头，则丢人“废弃针头、刀片收集盒”内予以销毁。
(八)检体容器、申请报告单等受污染时，应立即采取阻止感染源散布的措施。
(九)输送标本的金属容器应每周蒸汽灭菌一次。
(十)检体或污染物不慎洒出工作区时，必须立即采取消毒步骤。
(十一)所有工作区每天必须清洗、消毒。
(十二)任何可造成微粒子的步骤，必须在无菌无尘操作台下进行。
(十三)实验室内的仪器必须定期清洗、消毒、保养。
(十四)所有细菌室工作人员有责任通知医院感染管制委员会有关法定、报告传染病的分
离。
(十五)任何需要离心的标本要完全盖紧容器，避免造成感染源的散布。
二.有关霉首宜的特别政策
(一)所有霉菌的检体或处理步骤，必须在安全箱内操作。
(二)当操作怀疑会造成全身性感染之霉菌步骤时，操作者应戴口罩、手套及隔离衣。
(三)安全箱于操作完毕后须加以消毒(消毒剂及紫外线)。
(四)培养箱需每半年以消毒剂清洗、消毒。
(五)被可引起全身性感染的致病菌所污染的废弃物(如培养皿、检体容器、玻片等)，应使用消毒剂先处理，再灭菌后才可丢弃。
(六)除了全身性感染之致病菌，其余霉菌培养使用后的废弃物与一般性政策相同。
三.有关结核菌室的政策
(一)处理及培养结核菌的标本，必须在无菌无尘操作台下进行。
(二)结核菌室必须设计两个房间，与一般实验室分开(一是隔离室，一是准备室)。
(三)所有污染废弃物都先放于含消毒剂的捅内，再蒸汽灭菌。
(四)进行操作时，必须戴手套、口罩及隔离衣。
(五)操作完毕时，工作区要加以消毒(消毒剂及紫外线)。
(六)离开隔离室之前，应以瓢biscrub洗手。
(七)实验当中若不慎将结核菌的标本或菌液洒出，必须马上消毒(请参阅附录)。
(八)工作人员所戴的手套及口罩在隔离室内受污染时，必须立刻丢弃销毁，再重新穿戴
(九)避免在隔离室及准备室之间来回走动。 。
(十)工作人员应先接受胸部X光检查和安全技术及步骤的训练，并定期6个月接受胸
部X光检查。
(十一)隔离衣技传染性衣物、被单送洗。
四.有关血清室的政策
(一)所有执行血清试验的工作人员，最好具有B型肝炎抗体及德国麻疹抗体。
(二)禁止以口吸管吸取任何可能有传染性的物质。
(三)处理可能具传染性的血清，必须戴上手套。
第二十六节 婴儿室感染管理制度
一.患者的照顾
(一)遵守脐部护理技术。
(二)凡照顾具感染性的新生儿应遵循“隔离技术指引”。
(三)感染流行期间，应将有感染或茵落聚集的新生儿集中于同一区域，由固定的护理人员照顾。
二.工作人员
(一)进入婴儿室，须更换婴儿室工作服或穿上干净隔离衣、进入早产儿室应加戴帽子戴口罩；离开时应更换婴儿室之穿着。
(二)进入婴儿室之前应先以消毒清洁剂洗手。
(三)照顾新生儿前后应彻底洗手。
(四)工作人员有发热、呼吸道感染、肠胃炎、皮肤有化脓性感染或任何感染症，不宜进人婴儿室。
(五)非婴儿室工作人员未经许可不得进入；若经许可应依婴儿室规定之穿着方可进入
三.环境及设施
(一)婴儿室的室温应维持摄氏25度。
(二)保温箱至少每周清洁及消毒一次，病人使用完毕应终期消毒。
(三)婴儿出院后，婴儿床及床垫应清洁干净。
(四)所有可重复使用的医疗设备，使用后应消毒或灭菌。
(五)使用纸尿裤。
(六)洗澡盆用毕应先清洗，再送供应中心灭菌。
(七)婴儿使用的床单、衣物清洗后，应经消毒或灭菌。
(八)婴儿室的清洁应遵循“患者单位清扫作业的感染管制措施”处理
(九)无菌包应贮存于适当场所，使用前应注意有效日期。
(十)消毒过的奶水应每二周采样作细菌学检查，奶粉则每月检查一次。
(十一)奶瓶及奶嘴应依规定清洁及消毒。
(十二)调奶室所用自来水应每月定期作细菌学检查。
第二十七节 营养室感染管理制度
一.工作人员的注意事项
(一)新进工作人员皆需接受适当的检查，以避免急慢性皮肤病、呼吸道及肠胃道等感染。
(二)所有工作人员要有良好的卫生习惯(例如修剪指甲、戴发套、便后洗手等)。
(三)工作人员在工作时间内应穿戴整洁的工作服。
(四)处理食物前工作人员应先洗手。
(五)工作人员手部若有伤口，须报告主管及保健室医师评估，并决定调配其适当的工作。
(六)工作人员感染疾病时，应报告主管及保健室并予以追踪治疗。
二.食物的准备
(一)不可使用腐败的食物原料。
(二)食物在烹调或生食前应彻底清洗。
(三)准备及分配食物时，应该戴上手套、口罩及发套。
(四)烹调时绝不可用烹调时的器具品尝食物。
三.食物的保存
(一)食物及餐具要贮存在清洁而干净之处。
(二)餐具及烹调用具要清洗干净并经消毒，且保存在清洁干燥有防鼠防虫设备的地方。
(三)食物保存在冷藏室或冷冻室时，须放在容器内且紧闭盖子。
四.环境的保持
(一)保持免洗餐具的清洁避免污染，且使用完即丢弃。
(二)非免洗餐具使用后，必须彻底清洗干净。
(三)饮食器具橱柜或运送食物之餐车，应每天刷洗一次以保持清洁。
(四)厨房及餐厅内应设有流水式之洗手台，以供工作人员随时洗手。
(五)所有运送之食物要加盖以防止污染。
(六)收回的厨余要丢弃于废物桶，且定时运送处理，以防止堆积及造成垃圾腐败
(七)所有废物桶在倾倒完毕后要彻底清洗。
五.传杂性病人的餐饮
(一)运送膳食只至患者房间门口，后由护理人员供应给患者食用。
(二)应使用免洗餐具，或使用后之餐具应先消毒再清洗。
(三)营养员访视患者时，必须遵行隔离卡之指示。
第二十八节 药房感染管理制度
一、药剂人员在配备药物时应依规定穿着工作服，须先洗手并注重个人卫生。
二、药剂人员在配备非无菌药物时，如口服药、软膏等，应保持药品及装置容器的清洁。
三、药剂人员在配备无菌药物时，如动、静脉注射液、TI)N溶液等，须在无菌、，无尘之环境内以无菌技术执行。
四、一般溶液制剂之蒸汽灭菌须在摄氏121度、蒸汽压力(1．06-1．2kg)(15-17磅／平方英寸)之下处理时间为：
50—500的瓶装需20分钟；
500一1000刮瓶装需30分钟；
1000—2000刮瓶装需45分钟
五、经配方后之药物应个别包装、注明药名、剂量、有效日期和储存方法。
六、给药前须先核对病人姓名、药名、有效日期及外观，药物若有沉淀、变色、过期或污染时不可使用；若已发出，应予追回。
七、使用单一剂量包装之无菌制剂以取代多剂量包装者。
八、单一剂量注射液仅可使用一次。
九、特殊抗生素的使用应先会诊感染科，并由药剂部加以稽查及评估。
十、蒸汽锅须按说明书清洁，并每周至少一次以含嗜热杆菌之芽胞纸片测试其灭菌效果。
十一、无菌无尘操作室(台)的清洁
1．操作台的内部至少每日以75％酒精擦拭。
2．操作室内的墙壁及操作台的外部至少每周以肥皂和清水清洁一次。
3．操作室及操作台应每个月做定点落菌监测及更换粗过滤网(Prefllter)。
4．应每6个月查验元尘无菌过滤网之功能。
第二十九节 抗生素管理制度
住院患者约80％～85％使用抗生素，其中约有35％是预防性用药。总体观察发现约有一半多病例使用抗生素种类、配伍、剂量以及给药方法不够合理。制定抗生素使用管理制度的宗旨是避免因使用不当所造成的有害毒性作用，减少院内耐药菌株的迅速增加与蔓延，保持抗生素的有效抗菌值，延长抗生素的临床使用周期。
一、使用抗生素存在的问题
1．适应症不严：医生心理盲目，出于保险，潜在意识认为用比不用好，医生与病人有特殊人际关系，两者社会地位悬殊，文化水平差距很大，彼此间对疾病认识不能坦率的沟通，迎合病人的要求，从低到高，抗生素档次逐渐升级或频繁更换药种。
2．对感染情况不明：医生对感染部位、程度、病原微生物种属等情况都比较模糊，单凭习惯用药，盲目性治疗。
3．选择用药不合理：医生对药物的基本知识缺少了解，不清楚药物抗菌谱，也不清楚病原菌对药物的敏感程度，也不了解抗菌药对机体的影响。
4．联合用药配伍不当：对抗菌药抑菌或杀菌作用机理不清楚，对药物理化性质不明。
5．给药方法与剂量不合理：由于对药物的吸收、分布和排泄不清楚，药物在血液组织中有效治疗浓度及半衰期不清楚，造成用药剂量、给药途径、间隔给药时间等方面的错误。
6．缺少监测：在抗感染治疗过程中很少采用动态病原菌监测与药敏检测，很难及时发现新的耐药菌株产生以及致病菌的变化情况，药事部门不能向临床提供耐药性最低的抗菌素，更难做到监测抗菌药对机体微生态平衡的影响，缺乏正确真实评价抗菌素的疗效，提供不出合理选择抗生素的方案。
7．抗生素市场竞争剧烈：制药厂家、药品商非法不正当手段推销个自的药品，为了经济效益，医院药剂部门滥购药品推向临床，临床科室应用抗生素缺乏统筹规划与安排。另外，病人在市场各药品商店柜台不凭处方就可以购到自己所喜爱的药品，自行服用常常达不到正规治疗剂量，还有一部分不符合标准的伪劣药品。
二、抗菌素使用不合理造成的影响
1．毒害：药物的有害因素引起患者肾毒性、耳毒性伤害，亦可发生过敏反应。
2．菌群失调：药物可以改变自身正常寄居菌群平衡失调，细菌易位或引起二重感染。
3．产生耐药菌株：在同一时间、空间内使用多种抗生素，可以导致某一菌株对多种抗菌素的耐药，由于多种抗菌素同时暴露，造成耐药菌不断产生与流行。
4．无效治疗：还有一些人认为，抗菌素是一种“灵丹妙药”，可以用于多种疾病，也包含非感染性疾病，也可以预防非细菌感染性疾病的并发症，导致临床普遍大量使用抗菌素。由于医生的劳动价值没有得到充分体现，为了经济效益违心乱开药物，不但造成无效治疗，也造成了额外化费。
三、抗菌素管理规则
1．药事委员会严格监督购药：药事委员依据感染病原学与药敏检测结果，选择耐药性最低的抗菌素。统筹规划制定或审定各临床科室的一线与二线用药范围，严格审定特殊用药与购药，这即有利于病人用药的成本效益也避免药物的积压。
2．药剂部监督用药：药剂部必须严守规章，符合规则的药物处方或用药申请单给予发药。药剂部可以保留同一类或同一代抗菌素中的1—2个药品，决不应该将同一类各品种抗菌药同时向临床科室推荐，也不允许没有规划的盲目的变更临床一线或二线用药，更不允许随意向临床科室推销新的产品抗菌素。
3．限定各级医师用药范围：临床资浅或住院医师只允许开处方用第一线抗菌素，若用第二线抗菌素必须经总住院医师或主治医师核实签字。使用第三线药或某些特殊病例特殊用药，必须由主治医师填写抗菌素使用申请单，再经上级医师核实再开处方使用。这就能够有效的控制抗菌素的滥用，还能够考核评议各级医师用药是否正确的追踪参考资料。
4．病原学监测：定期一般是每间隔半年，对医院不同区域来源的病原检样标本进行培养、分离，统计各菌种、菌株及细菌药敏监测结果，对各种细菌的耐药情况进行分析，以此为依据制定成抗菌谱，提供临床参考。
5．审查抗菌素使用状况：感染管制科定期到各临床科室审查、监督使用抗菌素种类、数量及病原菌对抗菌素敏感的情况，当发现在用药种类、数量超越规范应及时调查是否发生异常病案，对特殊用药病例应连续监视病原学状态.
第四章 医院感染管理制度
拟定院内感染管制方案，必须依据流行病学的原则，根据感染监视资料，要考虑到制度管制措施的可行性，也要考虑到经济实情，必须合乎本院的实际情况。为避免发生院内感染而采取的相应有关制度如洗手制度、各种隔离制度、抗菌素管理制度等，或已发生感染为了预防感染传播与流行所采取的行动与行为等措施谓之院内感染管制。医院的所有工作人员都应明确认识深入理解院内感染的观念与防治措施。医院的每项工作、每一位人员无不与院内 感染有关，人人都必须接受院内感染管制。
第一节 医院感染培训教育制度
医院感染管理教育是通过各种形式的宣传、讲座及学术交流，对全院医护技管及工勤人员进行有关医院感染知识和技能的培训，不断提高医院感染管理的道德观念，增强预防医院感染的意识和主动参加医院感染监测、控制医院感染的发生。
1．每年对本单位医务人员至少进行一次有关医院感染知识的普及教育工作；对新调入人员尤其是医生、护士、卫生员要进行岗前教育。目的是掌握医院感染的有关知识，主动参与预防和控制医院感染的工作，并增强自我保护意识。
2．科室领导要定期安排有关医院感染知识学习，根据各专科病人医院感染发生情况及特点，分析本科医院感染高危因素，提出切实可行的预防措施，降低医院感染率。
3．提高医院感染管理专职人员的管理和业务水平。感染管理科定期组织业务学习或专题讲座，不断进行知识更新，掌握当前医院感染发展动态。
4．医院感染管理科对医院感染管理兼职监控员(医生和护士)要定期进行业务培训，讲座与交流，由医院感染科介绍医院感染情况。
5．医院感染知识的教育情况，每年进行一次检查考核。及时发现问题，针对薄弱环节再进行深入教育。
6．积极开展预防医院感染的学术活动，加强医院和国内外之间的学术交流。
第二节 医院感染监测制度
医院感染管理制度是实践工作的产物。我国卫生部通过近10年的医院感染系统化管理经验总结，于1992年颁布了《医院感染管理制度》，作为我国各级医院必须遵守的一项基本制度。在此基础上，我省各地医院也建立了一套适用于医院感染管理科(或办公室)和感染监测方面的工作制度，对协调和加强医院感染管理工作有较大促进。并可供国内其他医院借鉴。
一．医院感染管理制度
(1)医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》等有关规定。
(2)建立健全医院感染监控组织、配备专(兼)职人员，并认真履行职责。
(3)医院要制定医院感染监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并以此作为医院评审的重要条件，定期或不定期进行检查。
(4)对医务人员的消毒、隔离技术操作进行定期考核与评价。
(5)建立医院感染控制的在职教育制度，定期时医院职工进行预防医院感染的宣传教育。
(6)医院须建立特殊区域(如手术室、消毒供应室、产房、婴儿空、新生儿病房、治疗室)保洁、消毒或无菌的监控制度和措施，定期检查。
(7)建立合理使用抗菌药物的管理办法。
2． 医院感染管理科义作制度
(1)在分管院长和感染管理委员会领导下全面负责实施医院感染管理工作。
(2)不定期负责召开三级网络成员会议的准备工作，汇报和总结医院屈典监测情况，总结经验，找出差距，并及时制定下一步措施。
(3)负责医院感染率的调查核实，按要求填表。并报告上级部门。
(4)制定控制医院感染的年、月度计划，并按计划组织实施，定期进行效果评价．针对院内感染存在的门题提出处理对策和措施，并及时反馈给有关部门。
(5)定期进行医院感染有关项目的监测工作．并及时总结各种监测结果，向全院公布。
(6)不定期下病房，了解全院消毒隔离措施的落实情况，发现问题，限朗改进，不定期组织复查。
(7)汇总并定期公市医院感染病例、细菌培养相药物敏感试验情况，必要时随时提供给临床医师参考。
(8)指导各部门正确使用化学消毒剂。
(的推广合理使用抗生素的正确方法。
(10)不定期组织有关人员学习医院感染管理知识。
(11)做好医院感染预防宣传工作，定期印《院内感染简讯》和院内感染在职教育宣传材料。
(12)由医务处(科)、护理部配合进行消毒隔离无菌技术操作考核，考核结果分别存档于上述部门。
3．院内感染监测制度
(1)病例监测制度：
①监测全院住院病人，每月由各病区管床医师根据《院内感染诊断标准》发现感染病例，及时填写《院内感染发病率调查表》。
②按月统计、计算院内感染率、科室和感染部位感梁率，并做好记录，观察发病动态。
③不定期下病区查阅病历，及时发现医院感染的危般因素、特殊类型感染改暴发流行的苗头，采取有效措施加以控制，避免暴发流行。
④每月内感染管理科(或办公室)专职人员查问全部病历，进行感染率复核。
⑤每季度按各大科统计总结院内感染情况，并以书面形势反馈给临床医技科室。
⑥按月总结易感因素、侵袭性操作与感染发病的关系，定期(每季度)向全院通报。
(2)消毒隔离监测制度：
①定期抽查门诊部、供应室、检验科、手术室、新生儿病房、儿科、产房、母婴同室病房、监护室、洗衣房、传染病房、烧伤病房等科室的工作台、病历脾、医护员工的手等各种物品表面带菌情况，同时进行消毒效果监测。
②定期对手术室、产房、新生儿病房、母婴同室病房、监护室(或抢救室)、治疗室、换药室、供应室、检验科细菌室等部门的空气进行采样并作细菌培养。每一监溯室内须设里、中、外三点用培养皿分别取样，根据培养皿不同直径选择其暴露时间(一般6厘米暴露30分钟、7厘米暴露15-20分钟、9厘米暴露5分钟)计算平均菌落数，以判断空气带菌情况。
③对日常使用的消毒剂如碘酒、酒精、特制器械消毒液、氯制刑、醛类、季胺类、双胍类等溶液染菌情况作定时监测，严格控制消毒液的残存活菌，每毫升茵蒋数在5个以下。
④高压蒸汽灭菌效果监测，对高压蒸汽灭菌过程中所显示的温度、压力、时间要进行登记并定期监测和记录灭菌效果。每月用生物学指示剂进行监测并记录，选用国际标准菌即嗜热脂肪芽抱杆菌(每个茵片含量1—5×10‘)监测菌片，每次至少放置5片。
⑤透忻液透析前细菌效应少于100个/ml，无金黄色葡萄球菌，浓缩透析液和反渗水不得捡测出细菌和致热原。
(3)紫外线灯监测管理制度： ，
①各科紫外线灭菌灯指定专人负责，每周一次用95％酒精纱布(或棉球)擦拭灯管，必要时增加擦拭次数，保持灯管洁净，并健全消毒使用记录。
②紫外线照射灭菌时，应保持室内清洁、干燥，以免影响消毒效果。
②严格按照《消毒技术规范要求》，每10平方米面积安装30瓦紫外线灯管一支，悬挂高度距地面2—2.5米，照射时间从灯亮5—7分钟后计时，每次不少于30分钟。
④定期用紫外线强度别或指示卡测定使用过程中紫外线灯的照射强度，凡照射强度低于70μW／cm2或使用时间超过1000小时的灯管应及时更换(杀菌效果核测可用生物法，以枯草杆菌黑色变种，芽泡ATcc9372为指示菌，每个菌片含量为105-106)。
(4)医院内环境监测制度：
定期进行院内环境监测，标准如下：
①医疗卫生单位、门诊及各类病室的物体表面和医护人员的手细菌总数不得超过8个/cm2。
②手术空、产房、新生儿病房、血液透析室、供应室、监护室空气中细菌总数不应多于500个/m3，消毒后治疗室、换药室空气中细菌总数不得超过500个／m3。
③候诊室(包括褂号、取药等侯室)空气中细菌总数不得超过2500个/m3，母婴同室病房中空气细菌总效不得超过500个/m3。
④凡灭菌后的医疗用品，不得检出任何种类的微生物，消毒后的医疗用品，不得检出病原微生物。
⑤产房、新生儿病房、母婴同室病房、儿科病房的物体表面、餐具和医护人员的手，不得检出鼠伤寒沙门氏菌。
(5)医院感染监测资料检查制度：
①定期或不定期进行院内感染漏报率调查，每年不少于2次。
②根据漏报率调查结果更正已报感染率，并将漏报科室及时反馈给有关部门，督促减少感染漏报率。漏报率不应超过20％。
漏报率调查必须以月为单位，但选择哪个月或哪几个月随机而定。在调查月份确定之后，对该月监测人群的全部出院病例的病历都必须进行检查。
(6)医院感染鉴定报告制度
①院内感染的诊断主要依靠临床资料、实验室检查结果及其它辅助检查以及临床医师的判断，临床资料包括直接观察到的感染部位以及病人症状、体征所反映出的感染征象。通过回顾性检查病历、参考以上依据亦可作出院内感染的结论。
②根据《院内感染分类诊断标准》确定发生院内感染时，应认真填表、上报，散在病例可按月报告，暴发流行应随时报告，并经医院感染管理委员会评定后及时上报上级有关部门。
③按月填写医院感染各类表格，按规定报送有关主管部门。
二、医院感染发病率的监测
根据国家卫生部的要求，一、二、三级医院的医院感染发病率应分别低于7％、8％、10％，漏报率不超过20％。各医院可开展下列监测：全院医院感染发病率，各科室发病率，医院感染部位发病率，医院感染的高危科室、高危人群、危险因素，医院感染暴发流行及漏报率的监测等，每年应进行1—2次，可采用前瞻性、回顾性、现患率调查等监测方法。
三、医院感染卫生学的监测
医院建筑应符合卫生学标准，布局要合理，严格区分清洁区、半清洁区、污染区。设施要有利于隔离消毒，医疗与生活区严格分开，门诊与病区相对隔离；传染病区与一般病区应有一定距离的绿化带，并应有单独出入路线。住院病人应穿着住院服装，在指定范围内活动，禁止外出。工作人员应按卫生部职业服装要求着装，定期更换。
医院重点部门的空气、物体表面、医护人员手的卫生学监测应在清洁后或消毒后、操作前进行，如遇有医院感染流行或疑有环境污染时，则应即刻监测。
医院的卫生学监测如下：
(一)消毒灭菌效果监测
1．下排气压力蒸气灭菌的监测
工艺监测：应每锅监测，并详细记录锅号、压力、温度、时间、灭菌物品、灭菌操作者等项。
化学监测：应每包监测，大手术包除包表面监测外，尚需进行中心部位的化学监测。
生物监测：对日常使用的灭菌器应每季度监测。
2，预真空压力蒸气灭菌的监测
工艺监测：同下排气压力蒸气灭菌的工艺监测。
化学监测：同下排气压力蒸气灭菌的化学监测。并应每晨灭菌前进行一次B—D试
验。
生物监测：同下排气压力蒸气灭菌的生物监测。
3，环氧乙烷气体灭菌的效果监测
化学监测：每件物品均应监测。
生物监测：应每月定期进行监测。
4．紫外线消毒效果监测
日常监测：对灯管应用时间、照射累计时间及物理化学监测结果记录并签名。
物理监测：用于紫外线灯管安置后及使用前、使用中的灯管照射强度监测，应每3～6个月监测一次。
参考值：照射强度不低于70／μW／cm2，新购进的灯管不低于100fμW／cm2。
生物监测：消毒后，照射的物品或空气中的自然菌减少90％以上；人工染菌杀灭率应达到99．9％以上。
5．使用中消毒液的监测
测定时间：每月抽查或根据需要随时监测。
参考值：参照《消毒技术规范》。
(二)空气、物体表面及医务人员手的细菌学监测
监测时间：根据不同的特殊重点部门，每1～3个月监测1次。当发生医院感染流行，高度怀疑与空气、物体表面，医务人员手的污染有关时，可随时进行监测。
(三)血液透析系统监测
1．标本采集 单一透析系统：采样点为透析液进口及出口。疑有透析液污染或严重感染病例时，应增加采样点，原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口。
2．测定时间 每月1次。检查结果超过参考标准时，须再复查。怀疑或确定病人在治疗中有热原反应或菌血症时，应随时检测。
3．参考值 透析液进水口，细菌总数＜200cfu／ml；离开透析器的透析液，细菌总数＜2 000cfu／ml。
以上不得检出致病性微生物，如乙型溶血型链球菌、金黄色葡萄球菌、沙门氏菌等，可疑污染情况下进行相应指标的监测。
第三节 医院废弃物管理制度
根据国家环保有关法规，为防止已被病原微生物污染的废弃物散布到社区，维护人类生存环境，必须严格执行医院废弃物管理。
1.废弃物的种类。
(1)一般性垃圾：无传染性住院患者，在生活中所废弃的各种的物类。
(2)感染性垃圾，住院患者在诊断，治疗、检查及实验室研究过程中被病毒、细菌、寄生虫等微生物污染的各种废弃物类。
(3)病理性垃圾：手术切除的肢体、器官、脏器、死产胎儿，以及实验室的标本、动物等。
(4)感染性液体废弃物：带有传染性患者的体腔引流液、血液及液体排出物。
2．废弃物的处理与储运。
感染性垃圾可燃的要焚化，不能燃烧的先经消毒、灭菌处理再粉碎随同社区生活垃圾处理，病理性垃圾灭菌、消毒后再焚烧，液体废弃物经高程度消毒，杀死细菌、结核杆菌、部分芽孢、霉菌及滤过性病毒后排入下水道。盛装有感染性废弃物通常选用双层塑胶袋，或一次性体液引流袋，运出时需将袋口捆扎密封，以免散落。所有感染性废弃物严禁抛于户外与社区垃圾混杂。病区内盛装垃圾的容器应选用脚踏有盖式垃圾桶。放置在便利丢弃垃圾的位置，保持垃圾桶周围的清洁。放置针头、针筒、输液导管的容器应坚固不透水，便于消毒灭菌处理。
第四节 洗手制度
洗手制度是预防院内感染最简单的有效方法。手部菌种可分为两类：一类是手部固有细菌通常无害，很少造成感染，但当机体免疫功能低下时可以致病，这类细菌寄居皮肤皱纹内或毛囊内，不易被洗掉；另一类细菌是暂时寄居，是由于接触污染物附在手上，在皮肤上生存不超过24小时，90％以上能够被一般性洗手方法清除，也易被各种洗手消毒剂杀死，但这类细菌可以致病，引起院内感染。
1．一般性洗手。
(1)执行无菌技术之前后。
(2)接触分泌物或排泄物及其用品之后。
(3)接触病人伤口前后。
(4)密切接触不同病人之间。
<5)分发食物、药物或注射前后。
(6)进出隔离病房。
(7)上下班前。
2。消毒性洗手。
(1)执行侵入性医疗行为前后。
(2)手部被具有传染性病人的分泌物污染后。
(3)照顾免疫功能低下患者之前。
3。外科洗手(施行各类手术前)。
(1)洗手水：选用脚踏式开关或电子感应全自动自来水进行冲洗，而不应该使用手式开关器自来水，更不能用盆装水洗手。
(2)洗涤剂与消毒液：一般性洗手使用的洗涤剂应选用液体肥皂，消毒性洗手使用的消毒液视情况选择。
(3)手的干燥：清洗后手的干燥很重要，干燥方法本身不应再污染，通常选用一次性擦手纸巾，不应该使用公共毛巾。
第五节 隔离制度
为避免致病菌由感染者或带菌者传播给他人而采取的防御措施，隔离是遏止感染散布的有效方法。隔离分为严密隔离、接触隔离、呼吸道隔离、消化道隔离、血液及体液隔离、引流液及分泌物隔离以及保护性隔离。需隔离患者应明确标出隔离类型，用相应的隔离门牌，隔离床头卡分别挂在门上或床头，以提醒工作人员及家属。隔离技术含有洗手，口罩、隔离衣、手套、隔离病室、物品处理、访客陪员、患者转送、隔离单位清扫、尸体处理等十项内容。
1．严密隔离。
用于预防高度传染性疾病以防止经由空气、接触性传染的危险性传染病的传播，需使用隔离病室、挂隔离门牌，在门口处放置口罩、帽子、隔离衣及手套，为人室人员配用有洗手设备。
物品处理，对于需重复使用的物品，受到病原污染后需以双层塑胶袋包扎并在袋上贴上“当心感染”标签，再妥善送消毒、灭菌，而后再清洗重新使用，不需要重复使用的污染物经包扎后送往焚化。
病历严禁带入隔离病室内，血压计、听诊器、体温计固定在隔离病室内。
化验标本：采取化验标本时应戴手套，检送标本须谨防渗漏，切勿与一般检样混杂，检样丢弃时应先灭菌后处理。
访客陪员：非医护工作人员进出隔离室需向护理站报告，须遵守隔离制度。
隔离病员转送：已住院隔离患者，没有特殊情况不得随意转离病室，如确有必要，需采取适当隔离措施，如穿戴隔离衣、口罩等，转送前预先与接受单位联系，做好隔离准备。
隔离病室清扫：地面清扫应采用低浓度漂白水清洁液湿拖，如有血液、分泌物污染处应另外用高浓度漂白水清洁液再拖，隔离室清洁用具未经消毒处理不能在普通病房使用，隔离 室内门窗、床头等亦应采取湿擦，清洁人员应遵守隔离制度。
2．接触隔离。
用于防止经由接触传染性疾病的传播，如无隔离室，其他隔离措施应执行，挂隔离门牌或隔离床头卡，在隔离床头卡上写明“引流液、排泄物、分泌物、接触处理”，对患者的感染性分泌物、排泄物通常用漂白水消毒后处理排除，其他事项同严密隔离。
3．呼吸系统隔离。
用于防止经由直接接触或飞沫传染性疾病的传播。在隔离床头卡上写明“呼吸道分泌物的处理”。耐酸杆菌隔离与本项隔离内容相同。
4．消化道隔离。
用于防止经由直接接触或间接接触排泄物传染性疾病的传播，在隔离床头卡上写明“消化道排泄物的处理”。
5．血液及体液隔离。
用于防止经由血液或体液传染性疾病的传播。在隔离床头卡上写明“血液及体液处理”。
6．引流液及分泌物隔离。
用于防止经由引流液或分泌物传染性疾病的传播，隔离床头卡上写明“引流及分泌物处理”。
7．保护隔离。
因某些因素使患者自身免疫功能低下，防御外界微生物受害能力很差，需隔离保护，但对内源性感染的防护无显著作用。目前这部分患者多数在ICU病房治疗。
隔离制度的实施，感染管制委员会必须制定出明确、清楚、易行的隔离措施，供医院工作人员遵循，感染管制护士巡查病房或查阅微生物实验室，发现需隔离病例时应通知有关科主治医师或护士长采取相应隔离措施，填写传染病报告卡。对隔离实施有疑问或有异议时，需提交院感染管制委员会决定。全院工作人员必须遵守隔离制度，患者是否需要隔离以及隔离类别由主治医师决定，并负责监督及教育工作。各类隔离病人应上报(报表)感染管制科。
第六节 导尿制度
院内泌尿道感染在多数综合性医院是院内感染的首位，约占院内感染总数的30％～40％。采取有效的感染管制，降低感染率是关系到医院医疗质量的提高。
使用导尿管引起的感染多数患者是没有明显尿路感染症状，只有20％～30％病人有感染症状。留置导尿管7～10天约有50％患者发生院内泌尿道感染，致病菌多数是革兰氏阴性细菌，多来自肠道，留置导尿管患者发生血流感染率约 8％。引起感染途径多数是管腔内感染，因尿袋受到污染，细菌经尿袋、导尿管上行致病。管腔外感染是指导尿时将细菌带入膀胱致病，或尿道口部细菌经尿道上行致病。导尿感染管制措施：正确掌握导尿适应症，遵循导尿技术操作，控制导尿管留置时间，保持导尿系统装置的密闭结构，做好导尿护理工作，准确选择预防性药物，不推荐做预防感染性膀胱灌洗。
第七节 手术伤口感染管理制度
手术后伤口感染约占院内感染的第三至四位，术后伤口感染会给患者造成精神、机体及经济损失，更能影响到医院的声誉。
1．手术伤口感染的危险因素。
(1)年龄大或年龄幼小者感染率高。
(2)患者是否有潜在性疾病，如糖尿病、慢性肾疾病以及其他慢性消耗性疾病，使患者自身的抵抗力减弱。
(3)较长期使用免疫抑制药。
(4)已存在的感染病灶。
(5)手术前住院日期越长手术后感染率越高，原因是患者在住院期间获得了医院内的菌株，多是耐药菌株。
(6)术前除毛方法亦影响到感染率。
(7)手术时间越长受污染的时间也越长，感染机率也随之增高。
(8)手术技巧、无菌、无污染、无创伤原则的程度与术后伤口感染呈负相关。
引起手术后伤口感染致病菌的来源有患者自身皮肤或其他部位的寄生菌丛，也可以来自受到污染的手术器械、敷料等。
2．如何减少术后伤口感染，应重视下列因素。
(1)术前病人的准备包括有：缩短术前住院；治愈控制术前已有感染的病灶；保持有较好的营养状态及免疫功能，使患者处在最佳状况；选用适宜的术前除毛方法以及淋浴清洁身 体；更换床单、内衣；预防性抗生素的正确选择与使用。
(2)手术组人员的准备包括有：严格遵守手术室对手术人员制定的制度；手术中执行无菌、无污染、无创伤手术原则。
(3)手术室环境的准备与维护。
(4)术后全身代谢支持与伤口护理。
第八节 静脉留置导管感染管理制度
住院病例中约有85％～90％患者接受静脉注射输液、投药治疗或接受血管介入性诊断与监测，静脉注射置管破坏了皮肤保护的完整性，也就有可能造成病原微生物经穿刺部位或经导管内外直接进入血液引起感染，因此，制定静脉置管感染管制是预防感染发生的有效措施。
1．静脉留置导管的感染类型。
(1)血流性感染：因静脉输注的液体被污染，或导管灭菌处理不够，或没有严格遵循无菌操作，造成病原微生物直接入血引起的菌血症、毒血症或败血症。
(2)静脉炎：注射置管部位皮肤潮红、发热、静脉变硬且有压痛。
(3)化脓血栓性静脉炎；症状与体征与静脉炎相似，并在血管内常能发现有脓性物，常可引起严重败血症。
(4)蜂窝组织炎：注射或置管部位软组织水肿、皮肤潮红、发热、有压痛。
(5)慢性静脉炎：置管静脉血管变硬，沿血管走行有压痛，发病多在置管晚期或拔管后。
2．影响感染的因素。
(1)患者免疫机能状态：患有慢性消耗性疾病、恶性肿瘤、严重损伤、或较长时间接受免疫抑制剂的治疗，免疫防御减低易受感染。
(2)留置导管种类：一般情况，塑胶留置针比钢针有较高的感染危险性，也与塑胶成分有关，硅胶管优于一般性塑胶管。
(3)导管插入的方式：静脉切开的插管方法比经皮静脉穿刺插管法感染率高。
(4)留置导管的时间c周边静脉置管48～?2小时后感染率有明显升高。
3．静脉留置导管感染管制措施。
(1)正确掌握适应症：是短时输液、给药治疗性插管，或是长期留置化疗插管，或是静脉营养插管，或为了监测血流动力参数插管。
(2)严格遵守无菌操作原则：经皮穿刺周边静脉置管，实施前须采取一般性洗手，穿刺部位进行无菌技术处理，静脉切开中心静脉置管，实施前应采取消毒性洗手，切口部位使用无菌技术和设备。
(3)选择适当的静脉：远离中心的周围静脉，通常情况是上肢静脉比下肢好，上肢的前臂部静脉比手部好，近中心部的静脉以锁骨下静脉、颈部静脉及上肢的头静脉比下肢的大隐静脉好。
(4)注射部位及输液系统的护理：留置针或导管需确实固定，用无菌敷料覆盖，每日更换敷料检查局部情况，是否有渗漏及炎症反应，输液管24小时更换，严防污染接头，加药时应注意无菌操作，周围静脉置管一般不应超过72小时。
第九节 环境清扫管理制度
我国早年医院的设计标准按目前要求，诊疗部分的空间使用面积窄小，由于人民的物质生活水平不断提高，患者对医院的医疗环境的要求也逐渐增加。医院是病人聚集的地方，环 境中存在许多传播疾病的媒介，为了保护患者免遭再感染，维护医护人员的健康，遏止因环境因素而产生的院内感染，每个医院都必须制定环境管理。
1．环境清洁一般原则。
(1)环境清扫是根据诊疗单元性质不同，清扫次数、清扫方式方法也有所不同，清洁员应依照《环境整理清洁员工作作业规范》执行。
(2)清洁工作是最经济最简单的环境管理方式。
(3)清洁除尘时应避免灰尘飞扬，清洁顺序应由上至下，由内向外，由清洁至脏污程序。
(4)病房内正在进行诊疗时，应避免做清扫工作。
(5)使用清洁剂、消毒灭菌剂应视具体情况，遵照医院的规定施行。
(6)清洁车应防渗漏，定期清洗消毒处理。
2，地面清洁。
(1)湿拖为原则。
(2)病房、手术室、检查室、公共区域等地面一律使用低浓度漂白水清洁液拖擦地面，遇有眼见污染处如血液、体液、尿液、粪便、痰等应用高浓度漂白水清洁液擦洗地面。
(3)清洁方法由清洁向污染处，若病房无特殊污染，则由里向外，但不应堆积在走廊，清洗一个房间后再清洗第二个房间。
(4)医护办公室应有专用清洁工具。
3．病人出院后清洁处理。
(1)病人的被单不要抖动，卷迭放入塑胶袋内。
(2)床旁、桌椅、床架用漂白水清洁液清洗。
4．清洁环境工作人员。
(1)所有清洁人员应穿戴清洁服，根据工作具体情况戴手套、口罩、隔离衣。
(2)工作人员，若暴露于传染之后，应及时向本单位护士长报告，以便进行处理。
(3)清洁工作人员与配餐员的工作要严格分开。，
5．手术室的清扫。
手术室环境与病人接受无菌手术过程密切相关，环境中存在多种感染危险因素，如有不慎，可能导致严重感染。手术室的环境清洁作业非常重要，应严格遵照手术室环境清扫规则实施。
第十节 一般病房感染管理制度
一.工作人员的感染管制
1、照顾病人的工作人员都应穿着工作服。
2、工作人员生病时，应该报告单位主管评估，决定其适当的工作调配。
3、每日工作与照顾每位患者前后及离开病房之前应洗手。
4、操作侵入性医疗措施之前，应依“洗手”措施执行。
5、每年应接受定期体检。
二.环境的感染管制
(一)环境清洁(包括地面、家具、浴室和洗涤池等)每天至少一次，并随时保持干净。
1.地面
(1)应每日以湿拖把拖地，如有脏污时应即时清洗。
(2)一般地面只须以清水擦拭，如有血迹、粪便、体液等污染，应施以漂白水(0．6％次氯酸钠)拖洗。
(3)清洗的顺序应由最小污染区至最大污染区。
(4)拖地时所使用之水和拖把应时常更换与清洗。
(5)水桶、拖把使用后应洗净晾干以保持清洁干燥。
(6)应避免抖动脏的抹布和拖把。
(7)应避免尘埃飞扬，应以湿拖把及吸尘器为主，尽量避免使用扫把扫地，吸尘器应有设计良好的空气排除过滤器。
2.家具
(1)避免使用鸡毛掸子清除家具表面之灰尘。
(2)床旁桌须每日以湿抹布擦拭。
(3)病床需每月清洁一次，患者出院时亦应清洁o
3.天花板、墙壁、窗帘
(1)天花板如有破损或有渗漏情形应尽快整修。
(2)平时如有明显脏污须即时清洗。
4.浴室
(1)每一个病人使用后，洗澡池均须以漂白水(0．6％次氯酸钠)刷洗。
(2)病人所使用之肥皂应保持干燥。
(二)不可在库房及治疗室内饮食。
(三)注意维持送风口的通畅及清洁。
(四)应定期喷洒杀虫剂。
(五)病人出院后病室须作终期清洁。
1.执行清洁的工作人员清洗病房的注意事项，依环境清洁第一项执行。
2.百叶窗、墙壁、天花板不需特别作终期清洁，如有明显脏污时，须随时清洁。
三.用物的感染管制
(一)每天应检查无菌物品所标示的有效日期，按有效日期的先后排定物品的使用顺序超过有效日期者，应丢弃或重新包装灭菌。
(二)清洁物品应与污染物品分开放置。
(三)可重复使用的物品使用后应先清洗，具传染性之污染物应先消毒或灭菌后再清洗。
(四)“用后即丢”的物品不应再重复使用，如需重复使用应经适当的评估许可。
(五)针头、空针、刀片的处理
1.用过的针头、空针应视为具传染性物品，不可故意折毁或弯曲，并应分开丢弃于特定的容器内，装至八分满时将开口封闭由专人收走，作适当处理。
2.刀片的处理与针头相同，应丢人“废弃针头、刀片收集盒”内。
(六)废弃物的分类与收集
1.可燃性垃圾放人红色塑料袋内。
2.不可燃性垃圾故人蓝色塑料袋内。
3.传染性垃圾故人红色塑料袋内。
4.垃圾桶应故在便于丢弃废弃物且不影响环境清洁与观瞻的地方o
5.垃圾桶的四周应随时保持清洁。
6.垃圾不宜太满，通常八分满时应将垃圾袋捆扎准备清除。
7.垃圾柄至少每日应倾倒两次以上。
(七)布单、衣物的处理
1.在病人单位更换床单时，尽量避免抖动或弄湿床单。
2.污染的布单、衣物应放入污衣车内。
3.大量渗湿的布单、衣物，应先放入塑料袋内，再放入污衣车。
4.具传染性的布单、衣物应先故人特制传染性污衣隔离袋内，再故人红色塑料袋内。
(八)推床、轮椅和点滴架应随时保持清洁，床单和被套如有脏话应予更换。
三.一般患者的照顾
(一)气切、插胸管和大伤口的扩创术应该在手术室中执行，除非急救情况，否则不得在病
房执行，并应特别注意无菌技术。
(二)更换伤口的敷料时，应以不接触(No恤ch)的技术操作。不可与病房清扫、床单更换同时进行。
(三)动、静脉注射应依照无菌技术执行，并按“动、静脉注射之感染管制措施”操作及护理。
(四)导尿管的放置应依照无菌技术操作，并按“护理技术手册”及“放置导尿管之感染管
制措施”执行。
(五)气切及放置气管插管、呼吸器装置的患者护理，见“呼吸治疗之感染管制措施”。
(六)放置引流管之患者，应以无菌技术更换引流瓶及引流管，避免污染。
(七)具传染性的引流物及排泄物，倾倒前应加上消毒剂浸泡。
(八)、需隔离的患者护理，请参见“隔离技术指引”。
(九)发现法定、报告传染病患者，应由临床医师填写“传染病个案报告单”，送至医院感染管理委员会转报卫生当局，并立即采取必要之处理。
(十)具传染性之患者，宜转至隔离病房或在原病房采取适当之隔离措施。
四.限制访容探病时间
五.非本院医疗人员，不可衣本院执行任何医疗行为。
六.标本的收集
(一)双手不可按触到所采集的标本。
(二)送细菌培养的尿液、分泌物、排泄物等标本，应避免受到外界的污染。
(三)标本不可污染到盛装之容器外层、检验单及环境。
(四)容器外层及环境受到标本的污染时，应将污染处先消毒或清洁。
(五)具传染性的标本应于标本的容器外贴上“当心感染”的标志，此类的标本如：
1.肝炎患者的血液、大小便及其他分泌物。
2.结核患者的痰液、胃液，及结核脑膜炎患者之脑脊髓液。
3.伤寒患者的血液及大小便。
4.传染性伤口的分泌物。
5.脑炎患者的脑脊髓液。
6.腹泻患者的粪便。
7.梅毒患者的血液及分泌物。
(六)标本容器的盖子应盖紧，避免于运送当中溅出或打翻。
(七)所收集的标本应直立放于标本架上。
(八)后天性免疫机能不全症候群病人的血液及体液所盛装的容器外，应套上不透水之塑
料袋。
七.病房工作人员发现感杂不寻常的增加时，应报告病房护士长转报督导、主任、有关医师及医院感染管制委员会。以谋求处理对策。
八.如有未尽事宜，访以书面意见提灾区院感染管制委员合作年度修订。
第十一节 监护病房感染管理制度
监护病房(1CU)是应现代医学的发展而形成的，是治疗与预防为一体的特殊性治疗单元，是对重、危、急患者采取多学科、多方位、多层次的诊疗，住入到ICU病房的患者多是病情危重、患者自身抵抗力低下、免疫功能受到不同因素的损害，为了实现诊疗目的，往往要接受各种侵入性检查、治疗与各项生命体征指标的监测，以及大量使用抗菌素、激素．、抗肿瘤等药物。这些尽管实现了某些诊疗目的，也无疑给患者带来再感染的机率，监护病房不仅是治疗单元，同时也是院内感染发病率较高的单元，制定ICU感染管制是院内感染管制重要组成之一。
1．人员方面的管制。
(1) 当医护人员患有传染性疾病时，不应到ICU病房工作。
(2)医护工勤人员进入ICU病房对病人进行诊疗与护理时应穿监护病房工作服，严格遵守洗手制度。
(3)12岁以下儿童以及生病的亲属、朋友应限制进入 ICU病房探视。
2．环境管制。
(1)ICU病房的空间应达到一定的程度，以减少感染的传播，便于医疗仪器的装置及医护人员诊疗护理活动。
①开放式病床，床与床间的距离不应小于2．5米，每张床所占居的空间需达到10—15平方米。
②单病床房间，较为标准的空间是15～20平方米。
③最好设有隔离病房，标准空间设计应在13～17平方米。
(2)病房内的温度、湿度：空调每小时交换5—6次，室内温度保持在20—25℃，湿度维持在30％～60％。
(3)洗手设备：自来水的开关最好采用全自动控制，或选用脚踏式开关。
(4)清扫工作应遵照“环境清洁感染管制”实施。
(5)ICU病房内不易放置不需要的一些装饰物品。
3；器材与物品管制。
(1)探视者不得触摸医疗器材与执行诊疗设备。
(2)ICU单元所使用与病人有接触的诊疗监测器材，需再次使用时，则应先洗净并消毒或灭菌后再用，若被有传染性疾病患者的分泌物、排泄物污染时，则应先送消毒灭菌后再清洗灭菌以备使用，或采用一次性用后即弃的物品。
(3)无菌物品储放区应远离水槽、垃圾筒或可能被其它污染之处。
(4)使用无菌物品时，需检查包装是否完整、有效期限等。如果怀疑有被污染，应送回供应中心重新处理。
(5)避免数位患者同时共用一种仪器，如呼吸辅助器、压力监测器等，防止发生相互间的感染。
4．各项医疗实施应遵照医疗实施感染管制方案。
第十二节 血液透析室感染管理制度
一.工作人员的注意事项
(一)每年定期两次体检及不定期的检查。
(二)照顾患者前后需彻底洗手。
二.环境的清洁
(一)环境每天至少清洁两次，并随时保持干净，有血液污染地面、桌面时，应以0.6％漂白水(即为稀释10倍)清洗。
(二)有良好的通风设备，空调适当。
(三)床位不可过分拥挤。
三.用物的处理
(一)透析用水的处理
1.用水应经完善的处理才可作透析用水。
2.每月由医院感染管制委员会作处理水与透析液含苗量的检查。
(二)透析机的处理
1.每日下班前、及二班之间以0．1％漂白水溶液200ml消毒，再以处理水冲20分钟。
2.每周总消毒先以处理水冲30分钟，再以福尔马林溶液2000ml消毒，次日以处理水冲洗至Formalert测试无福尔马林之残留(＜10ppm＝为止。
3.机器应每日擦洗。
4.备用机器应以福尔马林溶液充满管道。
5.B型肝炎患者透析机应隔离使用。
(三)医疗器材
1.用后即丢的器材，使用后不可再用。
2.已拆封的用后即丢之透析器，若未使用则以福尔马林溶液消毒(充满管道)，次日使用前再以生理食盐水冲洗，以FomBlert测试残留量(＜5ppn＝后始可使用。
3.可重复使用的医疗器材，须气体灭菌后再使用。
4.穿, 刺针、透析器用, , 后之处理，与一般针头相同。
(四)透析用水存水处理设备，每隔周分别以漂白水、福尔马林消毒。
(五)污水处理：每部透析机接下水道，下水道人口以Sapnated cresol消毒，再统一做下水道污水处理。
四.照顾忌者的注意事项
(一)穿刺前患者应以肥皂清水清洗穿刺部位。
(二)穿刺部位下垫无菌治疗巾，再以优碘(Tr．Betadine)，酒精消毒各两次。
(三)患者需定期检查肝功能及B型肝炎抗原。
(四)执行严格的无菌穿刺技术。
(五)需隔离的患者，依照隔离技术执行。
五.限制访容，依病况需要每名病员仅留一人陪伴，执行及拔除穿刺针时，绝对禁止访客进入。
第十三节 小儿监护病房感染管理制度
一.工作人员
(一)进入小儿监护病房，须更换小儿监护病房的工作服或穿上干净的隔离衣，离开时应脱掉小儿监护病房的穿着。
(二)照顾病人前后须彻底洗手。
(三)工作人员有发热、呼吸道感染、肠胃炎及任何感染症，不宜进入小儿监护病房。
(四)照顾具感染性病人的护理人员，不宜同时照顾其他患者。
二.病人的照顾
(一)遵守脐部护理技术。
(二)动、静脉注射应遵守无菌技术，并按“护理技术手册”及“动、静脉注射的感染管制措施”执行。
(三)使用呼吸治疗装置患者之护理，须遵循“呼吸治疗的感染管制措施”。
(四)放置导尿管的患者，应遵守“放置导尿管的感染管制措施”。
三.环境及设施
(一)保温箱至少每周清洁及消毒一次，患者使用完毕应终期消毒。
(二)所有的呼吸治疗装置用后之处理，须遵循“呼吸治疗的感染管制措施”。
(三)所有可重复使用的医疗设备，使用后应消毒或灭菌。
(四)须灭菌之物品应先初步清洗，再送供应中心灭菌。
(五)无菌包应贮存于适当的场所，使用前应注意有效日期。
(六)小儿监护病房的清洁应遵循“患者单位清扫作业的感染管制措施”处理。
四.访容
(一)访客进入小儿监护病房时，应穿上隔离衣，并限制访客时间。
(二)访客有发热、呼吸道感染、肠胃炎及任何感染症，不宜进人小儿监护病房
五.隔离病人的注意事项
(一)凡具感染性的患者，应遵守“隔离技术指引”采取隔离措施。
(二)感染性患者使用后的布类物品，须置红色塑料袋内，井以双层袋包扎送洗。废弃物应置红色塑料袋内送垃圾处理场焚毁。
(三)呼吸治疗设备应视各种隔离方法，遵循“呼吸治疗的感染管制措施”处理。
(四)以消毒剂清洁患者单位(包括保温箱)。
第十四节 手术室感染管理制度
一.人员
(一)凡是进人手术室清洁区、无菌区的所有人员应先洗手、穿戴刷手衣、帽子、口罩和手
术室专用鞋。
(二)离开手术室时，应脱掉手术室的穿着，再进入时应穿戴新的一套。
(三)外科手术小组手术前须刷手、穿着无菌的手术衣和戴无菌手套。
(四)收集及清洗器械的工作人员应戴手套执行。
(五)工作人员若患有呼吸道传染性疾病或皮肤有伤口时，应报告单位主管及会同感染科医师评估并决定调配其适当工作。
二.手术时注意事项
(一)手术时应严守无菌技术，并避免弄湿手术衣及无菌布单。
(二)在使用无菌包前，流动护士须检查包装的完整、标签的有效日期和灭菌指示带等均合于规定。
(三)只有穿戴无菌手术衣及无菌手套的工作人员才能接触手术台面的无菌区域，未穿着无菌手术衣的工作人员须保持30厘米以上的距离。
(四)在手术房间时应避免不必要的走动或进出。
(五)可重复使用的无菌布单打开后，无论是否已使用，均须送洗、灭菌后才可再使用；用后即丢之，布单拆封后，若未用完也应视为已受污染而须重新处理。
(六)须丢弃的缝针及刀片须放在特殊容器内，依规定处理。
(七)抽吸器使用后，抽吸瓶、抽吸管应清洗、灭菌。
(八)使用后的器械(含弯盆及治疗盘)应放人网状洗涤篮内送人洗涤器清洗，再打包、灭菌。尖锐、精细、不耐高温及气动或电动器械宜另行处理。
三.环境的清洁
(一)每天须检查并维持室温在摄氏20一23度，湿度为50％一55％。
(二)每一间手术房每小时应至少有·15次以上的空气交换。
(三)每一台手术之前后须以湿抹布沾消毒剂或清水擦拭桌子、仪器等表面，并以75％酒精擦拭手术灯。
(四)家具轮子应擦拭干净。
(五)地面清洗时机
1.每日手术前及二台手术间。
2.手术时地面有血迹或受污染时，应立即以0．6％漂白水(0．6％Sodium Hypochlorite)擦拭。
3.每日手术结束时应加清洁剂清洗。
(六)每周应清洁手术房间内的空气调节器出人口及器械柜。
(七)蒸汽锅须按说明书清洁，并每周至少一次以含嗜热杆菌(Bacillus stearothennophilus)之芽孢纸片测试其灭菌效果。
四.隔离病人的注意事项
(一)手术通知单上应切实注明隔离种类和感染诊断。
(二)准备手术房间以靠近手术室入口为宜。
五.隔离病人的注意事项
(一)手术通知单上应切实注明隔离种类和感染诊断。
(二)准备手术房间以靠近手术室入口为宜。
(三)运送患者时应避免不必要的停留，手术后应尽快送回病房或恢复室的隔离区。
(四)照顾患者时须按隔离技术。
(五)所有接触患者后即丢物品须置红色塑料袋内，并以双层袋包扎再丢弃。
(六)患者接触过的手术台面及医疗装备，应以75％酒精或0．6％漂白水立即擦拭。
(七)标本送出时应贴上“当心感染”标志，并严格遵守隔离技术。
第十五节 血库的感染管理制度
一.供血者的选择
(一)供血者必须健康状况良好。
(二)具有以下情形者不可献血
1.患传染性疾病期间。
2.B型肝炎病毒携带者(阳sA6(十))。
3.具阻塞性黄疽或病毒性疾病者。
4.曾于6个月内输血。
5.曾于6个月内从疟疾流行区回来者。
6.疟疾患者于三年内曾再有疟疾之症状者。
7.开放性结核病的患者。
8.服用禁药者。
9.抽血部位有皮肤病者。
10.一年内曾注射活性疫苗者。
11.口腔体温超过38℃或低于36．5℃。
12.血清中ALJ(殿叮)不正常者。
13.血清梅毒反应阳性者。
14.菌血症者。
15.人类免疫缺乏病毒抗体阳性者
16.72小时内服用抗生素者。
二.有关血库及工作人员的政策
1.必须以无菌技术采血。
2.收集及保持之容器必须是无菌透明。
3.工作人员若有传染性疾病，不能直接接触患者或献血者。
4.绝不可使用口吸管。
5.进入实验室之前后必须洗手。
6.工作人员手部有伤口时，必须戴手套处理标本。
7.怀孕的工作人员应避免处理肝炎或疑似肝炎的检体，及操作圆3gqg的试验。
8.任何不小心之穿刺均须向家庭医学科保健室报告。
9.泼出以0．6％之漂白水处理。
10.所有冷藏及冷冻设备都不可放置食物。
11.血液在送出之前，必须检视确定未受细菌污染。
12.所有血液或血液成分受到污染时要全部废弃。
13.任何怀疑由输血造成的茵血症，必须保留此输血血液做细菌培养而注射器及管道接头亦要做细菌培养。
第十六节 供应中心的感染管理制度
供应中心主要是提供医院各医疗单元所需的诊疗器材与物品。工作程序是收回、处理、储存与分发，凡是病人使用过的任何物品与器材均应视为有潜在性传染物，不经消毒或灭菌，皆可能造成感染发生。所以对供应中心人员、环境维护、器材和物品等制订感染管制。
供应中心大体可分为污染区和清洁区，污染区指的是去污区，清洁区含有准备区、灭菌区、灭菌物品贮放区。
1．去污区感染管制。
去污区最好是自成一区，与供应中心的其它区相对隔开，去污区的工作人员在处理污染器械、物品时应穿防水围裙、戴防水长手套和鞋套。工作期间不得随意进出其它工作区。
收回用过的器械，物品先收点，分离后再进行去污处理。被污染物先清洗可采用自动清洗或人工清洗。有高危险传染性污染物先经消毒灭菌后清洗。
2．包装区感染管制。
凡是进入包装区的各种物品，都必须经过去污处理，在包装时需认真检查物品是否有损坏，清洗是否干净。包装材料应选择灭菌气体能完全穿透，而对细菌应具有隔离性能。
3．灭菌区的感染管制。
使用灭菌锅时须遵照使用说明操作，不得简略或更改，定期清洗灭菌锅。所有灭菌过程均应有纪录，并依规定加以保存。应定期检测灭菌系统效能，含温度、时间、压力，每一件灭菌包应贴上指示胶带，以便区分灭菌和尚未灭菌的物品。每天第一锅灭菌时应放入化学作用指示剂测定灭菌效能。蒸气灭菌效能的生物性测试，以内含嗜热杆菌的细菌芽胞为检测对象。氧化乙烯气体灭菌锅灭菌效能测试以内含枯草杆菌的细菌芽胞为检测对象。每周至少测试1次。
4．灭菌物品存放感染管制。
灭菌物品存放区的环境应是干燥、通风，避免潮湿，环境清扫不应有灰尘应采取湿化清洁方法，灭菌存放区与灭菌区应相邻。其间通道应是封闭式。在灭菌存放区工作的人员没有必要减少出入，区外人员不能随意进入。发出的灭菌包一定要辨清有效日期，包装是否完整。
第十七节 门诊的感染管理制度
一.工作人员的感染管制
(一)接触患者之前后应洗手。
(二)执行侵人性医疗措施之前，及接触患者之粘膜前后，应以消毒剂(1Ebiscmb)洗手；必
要时需加戴手套。
(三)工作人员应参加有关感染管制的在职教育。
(四)工作人员在工作期间患有感染性伤口、感染法定或报告传染病时，应报告家医科保
健室及医院感染管制委员会，协调作进一步的处理。
(五)每年应接受定期体检。
二.环境的房洁
(一)诊察室
1.检查台、床、桌、椅至少每周应以清洁剂擦洗一次。
2.门、窗、磁砖墙、通风口及器皿表面应定期清洁。
3.地面以清水拖把或吸尘器清洁，每天至少一次。
4.台面或地面受血液、体液、脓液或分泌物等污染时，应以0．6％漂白水擦拭。
(二)走道、厕所每天至少清洁一次，受污染时应随时清除并保持清洁。
三.病人的照顾
(一)执行侵入性医疗措施时应采取无菌技术。
(二)“用后即丢”之器材、物品不可重复使用。
(三)就诊之患者怀疑或已诊断具传染性疾病时，参照“隔离技术指引”采取适当之隔离措施，并决定是否住院、转院、或回家疗养。
(四)疑似或确定为法定传染病者，应立即报告医院感染管制委员会转报有关单位。
(五)具传染性患者需办理住院时，应注意须隔离的患者不宜住进一般病房，并通知病房采取必要的隔离措施。
(六)接触患者的体液、血液、分泌物时应戴手套；完成治疗后应洗手并更换一付手套才可接触另一患者。
(七)病人进行牙科治疗时，为避免被四溅的血液、唾液污染，应戴口罩及塑料透明面罩并宜戴手术帽和穿手术衣保护。
四.对巳知具高度传杂恒b式再特别注意的疾病，如AIDS及鲁隔离的患者。应有单独的诊察宜。
五.用物的清洁
(一)治疗具传染性疾病的患者时，应尽量使用“用后即丢”的器具和物品，或是可行灭菌、清毒的器具。
(二)物品在消毒灭菌前应以清洁剂先清洗。
(三)清洗器械时应在特定的区域清洗，并保持周围环境的清洁。
(四)物品在接触可能具感染性的污染物后应消毒再清洗，工作人员处理用物时，应裁手套以保护自己。
(五)特殊的物品、仪器等，应遵循该物之特性执行消毒、灭菌。
(六)每天检视无菌物品有效日期，超过有效日期应丢弃或重新包装灭菌。灭菌仪器应定期测试其效果。
(七)无菌物品的贮存，应放置于清洁区，人员交通量少。最好是放于密闭式柜子内。
(八)检查台面的床单应每日更换，受污染时应即刻更换。必要时可加用“用后即丢”纸巾。
(九)特殊仪器用物的处理
1.眼科
(1)眼压计与患者接触面，在检查完每一患者后应以H202泡10分钟，或紫外线消毒15分钟。
(2)对患者施行雷射用的角膜菱镜，用完后应先以肥皂洗净，再以紫外光消毒10分钟。
(3)患者试戴的隐形眼镜试片，用完后应以隐形眼镜专用浸润药水浸泡一夜，再以生理食盐水冲洗之。
(4)有特殊传染病之患者如TB、Am6等，使用后之器械比照一般传染病的消毒法。
(5)门诊一般小手术器械，使用后用去污粉清洗血渍污物后，以75％酒精泡15分钟，再以蒸汽灭菌。
2.耳鼻喉科
(1)纤维内视镣清洗后以2％Glutaraldehyde(如Cidex、zidexin)浸泡3分钟消毒，管腔外以75％酒精擦拭后，才可给下一位患者使用。
(2)患结核病患者使用后之内视镜，应以75％酒精泡5分钟消毒。
(3)硬式的内视镜，切片夹清洗后应灭菌。
(4)镜片应以Gdex或Zidexin浸泡10分钟或使用该物品之说明建议之消毒溶液消毒
(5)喉镜清洗后，以Odex或Zidexin浸泡10分钟，使用前以无菌水冲净。
3.外科
(1)大肠镜、乙状结肠镜和肛门镜应以清洁剂清洗，再以Cidex浸泡10分钟。
(2)灯源、转接器以75％酒精擦拭。
4.妇产科
(1)一般妇科患者检查之器械，使用后以Zephiran浸泡30分钟，再以清洁剂清洗干净，打包送蒸汽灭菌。
(2)诊察台上之“用后即丢”纸巾一位病人使用后即丢弃。
5.牙科
牙科工具、器械或材料在灭菌或消毒前，应以热水和清洁剂刷洗；必要时应以清洁溶液配合超声波清洗。
六.针头、空针、刀片的处理
(一)用后的针头、空针应视为具传染性物品，不可故意折毁或弯曲，并应分开丢弃于特定
的容器内，八分满后将开口封闭由专人收走。
(二)刀片的处理与针头相同，应丢人“废弃针头、刀片收集盒”内。
(三)如果针头必要套回针套时，应以器具夹持以免误刺而感染。
七.废弃物的分类与收兵
(一)每一诊疗室均应放置红、蓝两色塑料桶和袋，以便执行垃圾的分类。
(二)可燃性垃圾、传染性垃圾放人红色塑料袋内。
(三)不可燃性垃圾放入蓝色塑料袋内。
(四)垃圾桶应放在便于丢弃废弃物且不影响环境清洁的地方。
(五)垃圾捅的四周应随时保持清洁。
(六)垃圾不宜太满，通常八分满时应将垃圾袋捆扎准备清除。
(七)应尽量采用有盖子及足踏板开关之垃圾柄。
(八)若有任何疑问，可参见“医院废弃物处理的感染管制措施”。
八.小手术室的感染管制
(一)手术室仅限局部小手术状况下使用。
(二)进入手术室的工作人员应先洗手、戴帽子、更换刷手衣、戴口罩、换鞋子。
(三)手术小组于执行手术时，须先刷手、穿戴无菌手术衣及手套并严守无菌技术
(四)非参与手术小组人员不得穿梭于内。
(五)离开时，应脱掉手术室的穿着，再进入时应穿戴新的一套。
(六)手术后应清洁手术台面、地面及仪器等表面。
(七)传染病患者手术后，以含Cresol之溶液或75％酒精清洁手术台面(下一台手术需使用电烧者，则应避免用酒精)，再接下一台患者进行手术。
九.换药间
(一)换药车应每日清洁，并检视车上的无菌物品。
(二)取用车上的无菌敷料或溶液时，应采用无菌技术。未用完的敷料或溶液不可放回无菌罐内。
(三)换药时应遵守换药技术(请参见“外科伤口感染的感染管制措施”)：
(四)由伤口取下的敷料及换药时使用之物品，应丢人红色塑料袋内。
(五)刀片、针头的处理相同，应丢人“废弃针头、刀片收集盒”内。
(六)脚架应加护套使用。
十.传统医学研究中心针灸门诊
(一)用后即丢的针灸针应丢人“废弃针头、刀片收集盒”内，针管及胶头要丢人不可燃物之废物箱内，全套针组不可重复使用。
(二)扎针部位的皮肤应按一般消毒常规先作局部的消毒。
(三)门诊治疗作业时之大量用针，在备用期间应放置在紫外线消毒箱内，以防污染。
(四)针灸用针应以γ线消毒为原则。
第十八节 放射科感染管理制度
一.工作人员
(一)在接触患者前后，应彻底洗手。
(二)工作期间，无法至洗手台洗手时，可用含酒精成分之洗手剂(Hibisol)搓揉消毒双手。
(三)非本单位的工作人员，不得任意进入检查室。
(四)工作人员若患有传染性疾病时，应报告单位主管，并决定其适当之工作调配，必要时应请感染科医师评估。
二.环境
(一)拖地和清洗地面前，需先将垃圾扫除，避免尘埃飞扬。
(二)为避免尘埃飞扬，应以湿拖把及吸尘器为主，尽量避免使用扫把扫地，吸尘器应有设计良好的空气排除过滤器。
(三)一般地面只须以清水拖把擦拭，如有血迹、粪便、体液等污染，应加上漂白水(0．6％次氯酸钠)拖洗。
(四)桌面和检查台面须每日以湿抹布擦拭。
三.用物
(一)X光摄影机外层应每天清洁，于接触传染性患者后，接触部分亦应以酒精擦拭。
(二)用后即丢之用品不可重复使用，并应依“医院废弃物处理之感染管制措施”分类处
1.一般可燃性废弃物及感染性废弃物采用红色塑料袋盛放。
2.不可燃性废弃物采用蓝色塑料袋盛放。
3.在垃圾桶中之废弃物达八分满时使用单位应即时将垃圾捆扎准备清除。
(三)执行治疗检查需接触患者粘膜组织或穿入皮肤时，都应使用无菌物品。
(四)所有必须无菌操作的用物，需先经消毒或灭菌。
(五)需每日检查无菌物品的有效期及无菌溶液之外观，若已受污染时则重新灭菌或丢弃之。
(六)空针及针头的处理
1.用后的针头、空针应视为具传染性物品，不可故意折毁或弯曲，并应分开丢弃于特定的容器内，八分满后将开口封闭由专人收走作适当处理。
2.刀片的处理与针头相同，应丢人“废弃针头、刀片收集盒”内。
(七)X光匣接触传染性患者后，应以酒精擦拭。
四.病人的处理
(一)接触开放性伤口时，应戴无菌手套。
(二)病员需采取呼吸道隔离及耐酸性杆菌隔离时，工作人员必须戴口罩，并遵照隔离技术执行。
(三)静脉注射应由医师执行。
(四)常规放射线检查
1.避免钡剂受环境的污染。
2.使用钡剂，若患者呕吐物或泄出物污染环境时，应以0.6％漂白水擦拭之。
(五)诊疗放射线作业
1.执行具有诊疗性的医疗措施，须采取无菌技术。
2.执行时应尽量减少患者的皮肤粘膜受到创伤。
3.进行易引起感染的检查或治疗时，放射线医师应与负责照顾患者的医师讨论，建议使用预防性的抗生素。
4.为身体状况较差之患者做检查时，应以无菌水稀释钡剂。
5.执行如血管摄影、超声波经皮穿刺肝胆管摄影术及引流术、经皮肾造口、关节腔摄影等之检查或治疗时：
(1)进入检查室执行检查或治疗之工作人员，应先洗手、换上手术衣、戴帽子、口罩及无菌手套。
(2)执行检查或治疗时应严守无菌技术。
(3)非参与之工作人员不得穿梭于检查室内。
(4)完成后，应脱下手术衣等穿着，再进行另一检查或治疗时应穿戴新的一套。
(5)检查或治疗后，应清洁台面、地面及仪器等表面。
五.隔离病人
(一)进入隔离室，须遵守隔离卡上之指示事项。
(二)须在申请单上注明隔离种类。
(三)受污染的台面或其它器械，须以酒精或适当之消毒剂擦拭。
第十九节 洗缝室感染管理制度
医院的洗缝单位是潜在性感染来源之一，病人用过的脏的污染布类中可能带有多种病原微生物，这些布类不经适当处理，就可能造成院内感染。医院中的所有布类物品大体分为感染性污染布类与一般性污秽布类。
1．人员管制。
清洗工作人员工作时应穿保护性工作服、手套、口罩、帽子，离开工作区时应脱去工作服等防护用品并要彻底洗手，在工作区严禁进食。定期为工作人员做健康检查。
2．环境管制。
应划分为污染区(含有分类区和清洗区)与清洁区(含有烘干、熨烫、折迭、存放等)。要明确区分一般性污秽物与感染性污染物。洗衣排出的污水应直接流入密闭的排水系统，洗衣间要有良好的通风设备。
3．收集与运送。
应分别收集一般性污秽物品与感染性污染物品，并要在污染物品的收集袋上标明“当心感染”标签。收集装袋时要避免抖动，袋口要扎紧，运送中不能随意打开。产房、手术室用的布类装袋封口后，单独运往洗衣房。运送污染物品车应每日清洁1次。
4．清洗与消毒。
感染性污染布类与一般污秽布类应分开清洗，先洗一般性手洗感染性布类，清洗水的温度应达到71℃以上持续25分钟，可将化学消毒剂加入清洗槽内以增加杀菌效果，对特殊性传染病污染布类应先消毒灭菌后再清洗。
5．存放与发送。
清洗消毒后的布类应存放在通风良好的室内柜架上，尽量减少再翻摸，储存期限一般是7天。发送清洁物品的车要与收集的车分开，储存室人员要限定不能与洗衣间工作人员变换使用。
第二十节 恢复室感染管理制度
一、所有人员进入时，须穿着工作服或隔离衣。
二、所有的人员照顾每个病人前后须洗手。
三、抽吸器使用后，抽吸瓶、抽吸管应清洗、灭菌。
四、抽痰或操作呼吸器时，应遵守无菌技术和“呼吸治疗的感染管制措施”。
五、更换患者外科伤口敷料时，应采取不接触(No—抛uch)技术并遵守无菌技术。
六、有关隔离患者的感染管制请遵循“隔离技术指引”。
七、室温应维持在摄氏22—25度。
八、环境的清洁比照手术室。
九、病床或推床进入恢复室时应清洁床轮或经防尘垫除尘。
十、工作人员生病时，应报告单位主管及会同感染科医师评估并决定其适当工作之调配。
十一、若发现与感染管制有关的问题，可与医院感染管制委员会联络c
十二、如有末尽事宜，请以书面意见提交医院感染管制委员会作年度修订。
第二十一节 急诊室感染管理制度
一.工作人员方面
(一)照顾患者时应穿着工作服。
(二)照顾患者前后应洗手。
(三)应遵照保健室规定每年身体检查一次。
(四)若患有传染性疾病时应报告单位主管评估其工作之调配。
二.照顾方面
(一)当发现疑似或已知之法定或报告传染病患者就诊时，医护人员应立即采取适当的隔离措施并转归通报医院感染管制委员会。
(二)具传染性患者就诊时须按隔离技术给予适当的隔离措施，并尽速决定患者住院、转院或回家疗养。(请参见“隔离技术指引”)
(三)执行侵人性医疗措施(如：动静脉注射、放置导尿管、呼吸器的使用、伤口的处理等)时，应按规定技术操作。(请参见“各项技术的感染管制措施”)
(四)遇紧急情况(如心肺苏醒术)时，仍应按规定技术执行各项医疗措施。
(五)非本院之医疗人员不可在本室执行医疗作业。
(六)应尽量缩减患者留置急诊室之时间。
(七)适当限制患者的陪客人数。
三.环境方面
(一)每日应定期清洁地面、桌面、家具及设备之表面。(请参见“患者单位清扫作业的感染管制措施”)
(二)清洁物品与污染物品应分开放置。
(三)无菌物品若污染，须重新清洁、灭菌后才可再使用。
(四)可重复使用的物品，使用后须清洁或灭菌后才可再使用。
(五)每位患者使用的便盆、尿壶不宜与其他患者合用，使用后亦须清洗。
(六)具传染性患者使用的物品应尽量采用“用后即丢”的物品。
(七)手压式苏醒器使用后，应先清洗再灭菌。
(八)蒸汽灭菌锅应每周测试其功能。
(九)使用后的刀片、针头须按规定丢弃于“废弃针头、刀片收集盒”内。
(十)废弃物须遵照规定做好分类并定期清运。(请参见“医院废弃物处理的感染管制措施”)
四.急诊手术宜的感染管制
(一)急诊手术室仅限局部小手术或紧急状况下使用。
(二)进人手术室的工作人员应先洗手、更换刷手衣、戴帽子、口罩、穿鞋套。
(三)手术小组于执行手术时，须先刷手、穿戴无菌手术衣及手套并严守无菌技术。
(四)非参与手术小组人员不得穿梭于内。
(五)离开时应脱掉手术室的穿着，再进入时应穿戴新的一套。
(六)手术后应清洁手术台面、地面及仪器等表面。
第二十二节 病理解剖室感染管理制度
一.解剖室的工作人员一般注意事项
(一)必须严格遵守预防感染之政策。
(二)在解剖室内不可进食及抽烟。
(三)必须穿着手术衣、防水围裙、雨靴或鞋套，及戴手套和口罩。
(四)手上若有伤口，必须戴双层手套。
(五)解剖完毕在脱去手套后，要清洗双手。
二.解剖室预防感染规则
(一)解剖前，尸体应于4℃下保存冷藏。
(二)解剖者必须先了解尸体是否具有传染性疾病。
(三)若尸体患有肺结核，肺脏必须以10％福尔马林浸泡七天以上，始得分割作病理切片。
(四)对B型肝炎患者或病毒携带者，解剖时应注意事项：
1.做病理切片前，所有组织必须以10％福尔马林浸泡七天，工作人员要戴双层手套，最好加戴护目镜。
2.在解剖完毕时，地面及桌面先用清水洗去污血或污物，再以5％次氯酸钠(漂白水)消毒，待15—20分钟后再以清水洗涤之。
3.体腔可用泡浸5％次氯酸钠之纱布充填。
(五)脏器等废弃物不可放回体腔内，须用红色塑料袋包封，送至废弃物处理场，以传染性
废弃物处理之。
(六)凡遇有特殊传染疾病的患者，如后天性免疫不全症候群(AIDS)等，在解剖前应先行简报，详细说明所有预防感染及消毒事项。
(七)解剖完毕时的善后处理
1.所有解剖器械先用清水冲洗，再以2％G1utaraldehyde(如Zidexin、Cidex)消毒浸泡
10小时后取出，用清水冲洗再放干。
2.解剖台先用水清理干净，再用1％次氯酸钠消毒，30分钟后用清水冲洗之。
3.地面须随时保持清洁干燥。
4.解剖时所穿之工作服，须注明为传染性衣物，再送洗衣工场清洗消毒。
第二十三节 产房感染管理制度
一.人员
(一)凡是进入产房之所有人员应先洗手、穿戴刷手衣、帽子、口罩和手术室专用鞋
(二)离开产房时应脱掉前述的穿着或穿上隔离衣；再进入时应穿戴新的一套。
(三)接生或手术前须刷手、穿着无菌的手术衣。
(四)收集及清洗器械之工作人员应戴手套执行。
(五)工作人员若患有呼吸道感染性疾病或皮肤有伤口时，应报告单位主管及会同感染科医师评估，并决定调配其适当的工作。
二.接生效手术时注意事项
(一)接生或手术时应严守无菌技术，并避免弄湿手术衣及无菌布单。
(二)在使用无菌包前，流动护士须核对包装原样、有效日期和灭菌指示带。
(三)只有穿着手术衣的工作人员才能接触手术台面的无菌区域，末穿着手术衣的工作人员须保持30厘米以上的距离。
(四)在手术房间时应避免不必要的走动或进出。
(五)可重复使用的无菌布单打开后，无论是否已使用，均须送洗、灭菌，用后即丢的布单拆封后，若末用完也应视为污染。
(六)须丢弃的缝针及刀片须放在特殊容器内，依规定处理。
(七)抽吸器使用后、抽吸瓶、抽吸管应清洗、灭菌。
(八)使用后的器械(含弯盆及治疗盘)应放人网状洗涤篮内送人洗涤器清洗，再打包、灭菌。
三.环境的清洁
(一)每天须检查并维持室温在摄氏25度，湿度宜为50％-55％。
(二)每天第一台手术之前须以湿抹布或沾消毒剂擦拭桌子、仪器、手术灯等表面。
(三)家具轮子应擦拭干净。
(四)地面清洗时机：
1.每日手术前及两台手术间。
2.手术时地面有血迹或污染时，应立即以0．6％漂白水擦拭
3.每日手术结束时应加清洁剂清洗。
(五)刷手槽应每天清洗。
(六)每周应清洁手术房间内之空气调节器出人口及器械柜。
(七)蒸汽锅须按说明书清洁，并每周一次以含嗜热杆菌之芽胞纸片，测试其灭菌效果。
四.隔离患者的注意事项
(一)手术通知单上应确实注明隔离种类和感染诊断。
(二)运送患者时应避免不必要的停留，手术后应尽速送回病房或恢复室之隔离区。
(三)照顾患者时须按隔离技术。
(四)患者使用后之用后即丢物品须置红色塑料袋内，并以双层塑料袋包扎再作适当处理。
(五)患者接触过的手术台面及医疗装备，应以消毒剂擦拭。
(六)标本送出时应贴上“当心感染”标志，且严格遵守隔离技术。
五.胎儿监视器
(一)体外监视器：患者使用前后应作适当清洁处理。
(二)体内监视器：可重复使用的器材，每位患者使用后须采用氧化乙烯气体灭菌。
六.新生儿苏醒设备：可重复使用者，使用后应消毒EE灭菌。
七.放置导尿管，应遵泥“护理技术手册”及“放置导尽管的感杂管制措施”。
第二十四节 麻醉科感染管理制度
一.环境
(一)麻醉区应随时保持整齐清洁。
(二)器械的清洗、包装、干燥区应有明显的地区划分。
(三)清洁区最好接近手术室，且便于器械使用之流动。
二.工作人员
(一)工作人员有感染性疾病时或遇意外的伤害感染时应报告单位主管，做适当工作的调配或作紧急必要的医疗救助。
(二)照顾患者前后应以消毒剂洗手。
三.照顾患者方面
(一)施行麻醉或其它侵入性医疗措施时，应遵行无菌技术及其有关的感染管制措施。
(二)照顾具感染性之患者时，请依隔离技术施行。(请参阅隔离技术指引)
四.医疗设备及器材
(一)麻醉监视系统、麻醉台及其它医疗设备之表面应保持清洁。
(二)器械使用后，尽快以清水冲洗。
(三)清洗时应于麻醉工作室，不应于外科刷手台。
(四)清洗前应先将锁链打开，有管腔之器械应先将腔内通条或盖子取出。
(五)清洗污染器械时宜戴手套。
(六)麻醉及呼吸使用的医疗器械应给予适当的消毒或灭菌，能承受蒸汽灭菌者，宜以蒸汽灭菌，易被高温或化学剂破坏的器材，则宜以氧化乙烯气体灭菌。(请参阅消毒与灭菌方法之介绍)
(七)静脉注射器、气管抽管、抽痰管及针筒针头宜采用后即丢之无菌包装。
(八)重复伸用的面罩、鼻口导管及气管镜．府每次使用后清洗干净．采用化学消毒剂消毒之。
(九)麻醉机上之蛇形管及呼吸挤压袋以cidex消毒，无菌溶液冲洗后挂起晾干。
(十)医疗器材以化学剂消毒或灭菌前，应先洗净血、脓等，并擦干水分，化学溶液应完全覆盖器械。
(十一)灭菌物品应储放于密闭之橱柜。
(十二)干净物品须储放于干净物品架上。
(十三)麻醉机应定期作气体(福尔马林十氨)消毒。
(十四)凡是呼吸道感染患者，麻醉机应使用细菌过滤器，使用后，麻醉机应立即消毒。
(十五)消耗性卫材须拆外箱后，方可放置手术室内。
第二十五节 微生物实验室感染管理制度
一.一般性政策
(一)进入实验室要穿实验衣，离开实验室应脱下实验衣；实验衣每周至少清洗两次或受
到污染时随时清洗。
(二)工作人员要注意个人卫生及洗手习惯。
(三)不可将食物及饮料带入实验室或在实验室内饮用。
(四)处理具传染性检体时须戴手套。
(五)工作人员若有生病或受伤，应向主管或保健室报告，予以治疗及追踪。
(六)除了针头及不可丢弃的手套，其余污染的废物(如培养皿，检体容器等)，必须丢于废物袋(注明已污染)，予以焚毁或蒸汽灭菌。
(七)污染的针头，则丢人“废弃针头、刀片收集盒”内予以销毁。
(八)检体容器、申请报告单等受污染时，应立即采取阻止感染源散布的措施。
(九)输送标本的金属容器应每周蒸汽灭菌一次。
(十)检体或污染物不慎洒出工作区时，必须立即采取消毒步骤。
(十一)所有工作区每天必须清洗、消毒。
(十二)任何可造成微粒子的步骤，必须在无菌无尘操作台下进行。
(十三)实验室内的仪器必须定期清洗、消毒、保养。
(十四)所有细菌室工作人员有责任通知医院感染管制委员会有关法定、报告传染病的分
离。
(十五)任何需要离心的标本要完全盖紧容器，避免造成感染源的散布。
二.有关霉首宜的特别政策
(一)所有霉菌的检体或处理步骤，必须在安全箱内操作。
(二)当操作怀疑会造成全身性感染之霉菌步骤时，操作者应戴口罩、手套及隔离衣。
(三)安全箱于操作完毕后须加以消毒(消毒剂及紫外线)。
(四)培养箱需每半年以消毒剂清洗、消毒。
(五)被可引起全身性感染的致病菌所污染的废弃物(如培养皿、检体容器、玻片等)，应使用消毒剂先处理，再灭菌后才可丢弃。
(六)除了全身性感染之致病菌，其余霉菌培养使用后的废弃物与一般性政策相同。
三.有关结核菌室的政策
(一)处理及培养结核菌的标本，必须在无菌无尘操作台下进行。
(二)结核菌室必须设计两个房间，与一般实验室分开(一是隔离室，一是准备室)。
(三)所有污染废弃物都先放于含消毒剂的捅内，再蒸汽灭菌。
(四)进行操作时，必须戴手套、口罩及隔离衣。
(五)操作完毕时，工作区要加以消毒(消毒剂及紫外线)。
(六)离开隔离室之前，应以瓢biscrub洗手。
(七)实验当中若不慎将结核菌的标本或菌液洒出，必须马上消毒(请参阅附录)。
(八)工作人员所戴的手套及口罩在隔离室内受污染时，必须立刻丢弃销毁，再重新穿戴
(九)避免在隔离室及准备室之间来回走动。 。
(十)工作人员应先接受胸部X光检查和安全技术及步骤的训练，并定期6个月接受胸
部X光检查。
(十一)隔离衣技传染性衣物、被单送洗。
四.有关血清室的政策
(一)所有执行血清试验的工作人员，最好具有B型肝炎抗体及德国麻疹抗体。
(二)禁止以口吸管吸取任何可能有传染性的物质。
(三)处理可能具传染性的血清，必须戴上手套。
第二十六节 婴儿室感染管理制度
一.患者的照顾
(一)遵守脐部护理技术。
(二)凡照顾具感染性的新生儿应遵循“隔离技术指引”。
(三)感染流行期间，应将有感染或茵落聚集的新生儿集中于同一区域，由固定的护理人员照顾。
二.工作人员
(一)进入婴儿室，须更换婴儿室工作服或穿上干净隔离衣、进入早产儿室应加戴帽子戴口罩；离开时应更换婴儿室之穿着。
(二)进入婴儿室之前应先以消毒清洁剂洗手。
(三)照顾新生儿前后应彻底洗手。
(四)工作人员有发热、呼吸道感染、肠胃炎、皮肤有化脓性感染或任何感染症，不宜进人婴儿室。
(五)非婴儿室工作人员未经许可不得进入；若经许可应依婴儿室规定之穿着方可进入
三.环境及设施
(一)婴儿室的室温应维持摄氏25度。
(二)保温箱至少每周清洁及消毒一次，病人使用完毕应终期消毒。
(三)婴儿出院后，婴儿床及床垫应清洁干净。
(四)所有可重复使用的医疗设备，使用后应消毒或灭菌。
(五)使用纸尿裤。
(六)洗澡盆用毕应先清洗，再送供应中心灭菌。
(七)婴儿使用的床单、衣物清洗后，应经消毒或灭菌。
(八)婴儿室的清洁应遵循“患者单位清扫作业的感染管制措施”处理
(九)无菌包应贮存于适当场所，使用前应注意有效日期。
(十)消毒过的奶水应每二周采样作细菌学检查，奶粉则每月检查一次。
(十一)奶瓶及奶嘴应依规定清洁及消毒。
(十二)调奶室所用自来水应每月定期作细菌学检查。
第二十七节 营养室感染管理制度
一.工作人员的注意事项
(一)新进工作人员皆需接受适当的检查，以避免急慢性皮肤病、呼吸道及肠胃道等感染。
(二)所有工作人员要有良好的卫生习惯(例如修剪指甲、戴发套、便后洗手等)。
(三)工作人员在工作时间内应穿戴整洁的工作服。
(四)处理食物前工作人员应先洗手。
(五)工作人员手部若有伤口，须报告主管及保健室医师评估，并决定调配其适当的工作。
(六)工作人员感染疾病时，应报告主管及保健室并予以追踪治疗。
二.食物的准备
(一)不可使用腐败的食物原料。
(二)食物在烹调或生食前应彻底清洗。
(三)准备及分配食物时，应该戴上手套、口罩及发套。
(四)烹调时绝不可用烹调时的器具品尝食物。
三.食物的保存
(一)食物及餐具要贮存在清洁而干净之处。
(二)餐具及烹调用具要清洗干净并经消毒，且保存在清洁干燥有防鼠防虫设备的地方。
(三)食物保存在冷藏室或冷冻室时，须放在容器内且紧闭盖子。
四.环境的保持
(一)保持免洗餐具的清洁避免污染，且使用完即丢弃。
(二)非免洗餐具使用后，必须彻底清洗干净。
(三)饮食器具橱柜或运送食物之餐车，应每天刷洗一次以保持清洁。
(四)厨房及餐厅内应设有流水式之洗手台，以供工作人员随时洗手。
(五)所有运送之食物要加盖以防止污染。
(六)收回的厨余要丢弃于废物桶，且定时运送处理，以防止堆积及造成垃圾腐败
(七)所有废物桶在倾倒完毕后要彻底清洗。
五.传杂性病人的餐饮
(一)运送膳食只至患者房间门口，后由护理人员供应给患者食用。
(二)应使用免洗餐具，或使用后之餐具应先消毒再清洗。
(三)营养员访视患者时，必须遵行隔离卡之指示。
第二十八节 药房感染管理制度
一、药剂人员在配备药物时应依规定穿着工作服，须先洗手并注重个人卫生。
二、药剂人员在配备非无菌药物时，如口服药、软膏等，应保持药品及装置容器的清洁。
三、药剂人员在配备无菌药物时，如动、静脉注射液、TI)N溶液等，须在无菌、，无尘之环境内以无菌技术执行。
四、一般溶液制剂之蒸汽灭菌须在摄氏121度、蒸汽压力(1．06-1．2kg)(15-17磅／平方英寸)之下处理时间为：
50—500的瓶装需20分钟；
500一1000刮瓶装需30分钟；
1000—2000刮瓶装需45分钟
五、经配方后之药物应个别包装、注明药名、剂量、有效日期和储存方法。
六、给药前须先核对病人姓名、药名、有效日期及外观，药物若有沉淀、变色、过期或污染时不可使用；若已发出，应予追回。
七、使用单一剂量包装之无菌制剂以取代多剂量包装者。
八、单一剂量注射液仅可使用一次。
九、特殊抗生素的使用应先会诊感染科，并由药剂部加以稽查及评估。
十、蒸汽锅须按说明书清洁，并每周至少一次以含嗜热杆菌之芽胞纸片测试其灭菌效果。
十一、无菌无尘操作室(台)的清洁
1．操作台的内部至少每日以75％酒精擦拭。
2．操作室内的墙壁及操作台的外部至少每周以肥皂和清水清洁一次。
3．操作室及操作台应每个月做定点落菌监测及更换粗过滤网(Prefllter)。
4．应每6个月查验元尘无菌过滤网之功能。
第二十九节 抗生素管理制度
住院患者约80％～85％使用抗生素，其中约有35％是预防性用药。总体观察发现约有一半多病例使用抗生素种类、配伍、剂量以及给药方法不够合理。制定抗生素使用管理制度的宗旨是避免因使用不当所造成的有害毒性作用，减少院内耐药菌株的迅速增加与蔓延，保持抗生素的有效抗菌值，延长抗生素的临床使用周期。
一、使用抗生素存在的问题
1．适应症不严：医生心理盲目，出于保险，潜在意识认为用比不用好，医生与病人有特殊人际关系，两者社会地位悬殊，文化水平差距很大，彼此间对疾病认识不能坦率的沟通，迎合病人的要求，从低到高，抗生素档次逐渐升级或频繁更换药种。
2．对感染情况不明：医生对感染部位、程度、病原微生物种属等情况都比较模糊，单凭习惯用药，盲目性治疗。
3．选择用药不合理：医生对药物的基本知识缺少了解，不清楚药物抗菌谱，也不清楚病原菌对药物的敏感程度，也不了解抗菌药对机体的影响。
4．联合用药配伍不当：对抗菌药抑菌或杀菌作用机理不清楚，对药物理化性质不明。
5．给药方法与剂量不合理：由于对药物的吸收、分布和排泄不清楚，药物在血液组织中有效治疗浓度及半衰期不清楚，造成用药剂量、给药途径、间隔给药时间等方面的错误。
6．缺少监测：在抗感染治疗过程中很少采用动态病原菌监测与药敏检测，很难及时发现新的耐药菌株产生以及致病菌的变化情况，药事部门不能向临床提供耐药性最低的抗菌素，更难做到监测抗菌药对机体微生态平衡的影响，缺乏正确真实评价抗菌素的疗效，提供不出合理选择抗生素的方案。
7．抗生素市场竞争剧烈：制药厂家、药品商非法不正当手段推销个自的药品，为了经济效益，医院药剂部门滥购药品推向临床，临床科室应用抗生素缺乏统筹规划与安排。另外，病人在市场各药品商店柜台不凭处方就可以购到自己所喜爱的药品，自行服用常常达不到正规治疗剂量，还有一部分不符合标准的伪劣药品。
二、抗菌素使用不合理造成的影响
1．毒害：药物的有害因素引起患者肾毒性、耳毒性伤害，亦可发生过敏反应。
2．菌群失调：药物可以改变自身正常寄居菌群平衡失调，细菌易位或引起二重感染。
3．产生耐药菌株：在同一时间、空间内使用多种抗生素，可以导致某一菌株对多种抗菌素的耐药，由于多种抗菌素同时暴露，造成耐药菌不断产生与流行。
4．无效治疗：还有一些人认为，抗菌素是一种“灵丹妙药”，可以用于多种疾病，也包含非感染性疾病，也可以预防非细菌感染性疾病的并发症，导致临床普遍大量使用抗菌素。由于医生的劳动价值没有得到充分体现，为了经济效益违心乱开药物，不但造成无效治疗，也造成了额外化费。
三、抗菌素管理规则
1．药事委员会严格监督购药：药事委员依据感染病原学与药敏检测结果，选择耐药性最低的抗菌素。统筹规划制定或审定各临床科室的一线与二线用药范围，严格审定特殊用药与购药，这即有利于病人用药的成本效益也避免药物的积压。
2．药剂部监督用药：药剂部必须严守规章，符合规则的药物处方或用药申请单给予发药。药剂部可以保留同一类或同一代抗菌素中的1—2个药品，决不应该将同一类各品种抗菌药同时向临床科室推荐，也不允许没有规划的盲目的变更临床一线或二线用药，更不允许随意向临床科室推销新的产品抗菌素。
3．限定各级医师用药范围：临床资浅或住院医师只允许开处方用第一线抗菌素，若用第二线抗菌素必须经总住院医师或主治医师核实签字。使用第三线药或某些特殊病例特殊用药，必须由主治医师填写抗菌素使用申请单，再经上级医师核实再开处方使用。这就能够有效的控制抗菌素的滥用，还能够考核评议各级医师用药是否正确的追踪参考资料。
4．病原学监测：定期一般是每间隔半年，对医院不同区域来源的病原检样标本进行培养、分离，统计各菌种、菌株及细菌药敏监测结果，对各种细菌的耐药情况进行分析，以此为依据制定成抗菌谱，提供临床参考。
5．审查抗菌素使用状况：感染管制科定期到各临床科室审查、监督使用抗菌素种类、数量及病原菌对抗菌素敏感的情况，当发现在用药种类、数量超越规范应及时调查是否发生异常病案，对特殊用药病例应连续监视病原学状态.