专稿：美国医疗保险体制扫描

人民网驻美国记者 唐勇
2007年03月20日09:47
美国的医疗费用极其昂贵。记者曾经在华盛顿一家医院看过一次急诊，医生未做任何检查，只是给了两片药，结果由于记者没有提前购买医疗保险，竟然前前后 后共计支付了400多美元的医药费，而这两片药在国内的任何药店都能买到，只需十几元人民币。正因为看病费用高得惊人，大部分美国人都未雨绸缪，为自己和 家人购买了医疗保险。
美国的医疗保险体制分为公私两大块，大部分美国人参加由商业保险公司提供的私人医疗保险，少部分美国人（包括社 会特殊群体和社会弱势群体）参加由政府提供的社会医疗保险。据美国商务部人口统计局的最新数字，2005年全美共有2.47亿人参加了各种形式的医疗保 险，占总人口的比例达到84.1％。
（一）私人医疗保险
两种保险形式任你选择
美国的商业保险公司多如牛毛，其经营的私人医疗保险业务也都是五花八门，但大体上可分为两种，一种叫PPO的自选式保险计划，参加者可以自选诊所医生， 但保险费较贵，每月需支付600－800美元，同时在看病时需自己负担部分挂号费、医疗费，这部分人基本属于中产阶级以上经济优裕者。另一种是HMO的管 理式保险计划，其保险费相对便宜，每月需支付250美元，看病除付少量的挂号费外(70美元挂号费自己付20％，其余由保险公司支付)，基本上不用再承担 别的费用，但所看的医生必须由保险公司指定，如要看指定范围外的专科医生必须事先得到保险公司的同意，这部分人的个人平均年收入在2.1万美元，属美国较 低收入者。
私人医疗保险还可以根据参保人的情况分个人险和全家险两种。如果参加者是单身，那就只需要购买个人医疗保险计划。如果参保人有家室，那就可以买家庭保险计划，一人购买，涵盖全家，包括配偶和未成年子女，当然每个月交纳的保费也相应多一些。
不管参加哪种保险，其保费都要根据投保人的年龄、身体状况和保险项目的不同而变化。通常情况下，保险公司在接受投保人参加保险之前要对其进行体格检查，查看过去的健康记录，一般年轻人和体质健康的人保费比较低，老年多病者保费就高。
雇主和雇员共同承担保险金
由于医疗保险是国民健康的一个重要保障，美国政府鼓励公司和业主为雇员提供医疗保险费，按费用多少给公司免税。自我雇佣的私人业主，医疗保险费的25％ 可抵税。正因为如此，美国公司一般都乐于为雇员支付部分甚至全部医疗保险金，一般的做法是公司负担80％到90％，个人负担10％到20％。根据美国劳工 部的统计，49%的中小企业为雇员提供医疗保险，而在大公司，这个比例达到98%。美国人口统计局的最新统计数字显示，通过雇主购买私人医疗保险的美国人 目前大约有1.75亿，只有2700万人完全靠个人购买私人医疗保险。
私人承担的医疗保险费“不算高”
考虑到很多工作单位支付雇员的全部或部分保险费，由美国人自己承担的保险金并不是特别高。以美国首都华盛顿为例，根据2005年美国人口统计局公布的数 字，美国大华府都市区家庭年收入的中线是8.93万美元，每个月中等家庭平均收入为7741美元。医疗保险费一般由所在单位承担80％，个人负担20％， 大概每个家庭平均每个月要从工资单中扣除120美元左右用于医疗保险，医疗保险的费用只占家庭收入的1.5％。
一位在田纳西州首府纳 什维尔市工作的华人朋友告诉记者，他给全家（包括他本人、妻子，还有三个孩子）购买了一份PPO的自选式医疗保险，每个月大约要从他的工资单中扣除150 美元用于支付医疗保险费，剩下的600美元保险费都由他所在单位范德比尔特大学支付。他说，他目前的家庭年收入大约是8万美元，每年支付医疗保险的费用只 占他家庭年收入的2.25％，“确实不算高”。
在一般中国人的印象中，私人医疗保险是非常昂贵的，没有一点经济实力根本就买不起。为 什么美国人承担的医疗保险费占家庭收入的比例这么低呢？有业内人士认为，除了美国公司为雇员承担了大部分医疗保险费用之外，还有一个重要原因，那就是美国 人一般都会很早就为自己和家庭购买私人医疗保险，而私人医疗保险的“游戏规则”是：买得越早越划算。同样一个40岁的人，假如你是20岁开始买保险，和你 40岁开始买，每月交纳的保费相差非常大。假如你年轻力壮20多岁开始买保险，每月可能只需要付出几十美元的保费，而假如你40岁才进入保险，你每个月可 能要得付200美元。
（二）社会医疗保险
65岁以上的老年可以申请“医疗照顾”保险
即使私人医疗保险费用并不太高，但很多老年、失业、残疾及贫困的美国人还是很难或者无法享受到私人医疗保险。为此，美国国会于1965年通过了《医疗保 障法案》，授权联邦政府建立了两种社会医疗保险，分别是老年“医疗照顾”保险（Medicare）和贫民“医疗救济”保险（Medicaid）。
美国卫生部下属的老年“医疗照顾”保险和贫民“医疗救济”保险中心新闻发言人杰夫最近在接受记者的采访时说，“医疗照顾”保险主要由联邦政府出资和管 理，申请者必须是美国公民，而且必须是65岁以上的老年人并向国家缴税10年以上，终身残障者及其家属或者晚期肾病患者也可以申请。参加该保险不受收入和 资产方面的限制。也就是说，联邦政府对百万富翁和工薪阶层的普通退休职工一视同仁。该保险申请一旦通过，一般享受终身。
杰夫说，目前全美共有4310万人获得了“医疗照顾”保险。联邦政府将负担这些人全部的住院费和大部分的医药费，小部分医药费则由他们本人埋单。别小看这个“小部 分”。根据一项统计，即使申请到“医疗照顾”保险，老年人随着疾病的增多，仍要将他们平均收入的20％以上花在医疗费用上。由于很多老年人认为单靠“医疗 照顾”保险难以保障医疗，有2/3以上享受国家“医疗照顾”制的人又参加了自费保险。
另据记者了解，“医疗照顾”保险对住院有着严格限制。首先必须有医生的证明，证明病人确实需要住院治疗或护理。其次所住的医院必须参加联邦医疗保险计划。第三，还必须获得医院的效用评估委员会或医院复评组织的批准。
低收入的贫民可以申请“医疗救济”保险
杰夫介绍说，贫民“医疗救济”保险由州政府管理并主要由州政府出资。该保险主要提供给低收入的美国公民或者合法移民，其个人或者家庭年收入必须低于各个 州公布的贫困线标准，其个人或者家庭资产（包括汽车、住房和各种银行存款的账户等）也不能超过特定的标准，州政府每年都要对保险参加人进行审核，以考察其 收入和资产变动情况，一旦超标就将取消投保人的投保资格。
杰夫说，目前全美共有4930万人获得贫民“医疗救济”保险，获得保险的主 要是5类人：孕妇、儿童、18岁以下的青少年、65岁以上的老年人、残疾人。对这些人，政府将负担其住院治疗80％的费用，剩下的部分由保险参加人自理。 正是由于贫民“医疗救济”保险并不百分之百负责被保险人的医疗费用，所以很多低收入家庭在申请“医疗救济”保险的同时，还申请“医疗照顾”保险。对他们双 管齐下的做法，政府是容许的。
图为位于美国首都华盛顿的穷人医院，符合条件的低收入者可以在这里免费看病，不花一分钱。人民网记者唐勇摄
退伍军人可以申请退伍军人医疗保险
军人在美国社会中享有相当高的地位。为了奖励退伍军人对美国做出的巨大贡献和牺牲，美国国会在1996年通过了《退伍军人医疗保障改革法》，授权联邦政府下属的退伍军人事务部成立“退伍军人医疗保险计划”，所需资金全部由联邦预算支付。
据统计，美国退伍军人及其家属约为6000余万人，占美国人口总数的1/5，其中退伍军人2700万，退伍军人的家属及子女3500万。这个队伍还在不 断壮大，每年美国约有20万军人退出现役。目前5900多万退伍军人及其家属参加了“退伍军人医疗保险计划”。根据该计划，政府向退伍军人及其家属提供一 系列免费或者基本免费的医疗服务，其中包括：退伍军人中的伤残人员终生免费到退伍军人专门医院就诊；非伤残的退伍军人也可在这些医院就诊和体检，只需自付 20%的医疗费；战争中死亡军人的子女在26 岁以前可免费在这些医院就诊。
其他地方性的免费医疗保险也很多
如果你既没有申请到“医疗照顾“保险，也没有申请到”医疗救济“保险，你也不是退伍军人及其家属，那么你千万别灰心，因为美国还有很多地方性的免费保险计划。
据记者了解，美国很多州都有一些免费保险计划，专门针对社会弱势群体。以美国首都华盛顿为例。“哥伦比亚特区医疗联盟”是一个典型的地方性免费医疗保险 计划，该计划由华盛顿市政府、华盛顿市各大医院和一些商业性保险公司联合出资成立。加入该计划只需具备3个条件：哥伦比亚特区的合法居民，包括合法居住的 外国公民；没有获得任何医疗保险；家庭年收入低于联邦政府确定的家庭贫困线以下200％。如果具备这三个条件，任何人都可以向“哥伦比亚特区医疗联盟”提 出书面申请。
一旦申请得到批准，保险参加者就可以在该联盟指定的医院和诊所免费看病，到指定的药店免费拿药，住院费用也全免，连住院 期间的伙食费都能报销。孕妇可以在指定医院做免费的孕前孕后体检，生孩子的费用也全部由联盟负责。该联盟的会员甚至还可以每半年免费洗一次牙，免费做一次 牙齿矫正手术。“玛丽妇幼保健中心”是该联盟的一家指定医院，华盛顿居民也可以在这里申请“哥伦比亚特区医疗联盟”，是一家典型的“穷人医院”。记者从该 医院有关负责人那里了解到，申请免费医疗的人特别多，大多是拉美裔人，许多人甚至早上4、5点钟就跑到这里来排队。记者日前在“玛丽中心”采访时看到，这 里的医疗条件和设施虽然比不上大型医院，但设施齐全，干净整洁，医务人员态度友善，并不因为面对的都是“免费消费”的穷人就另眼相看。
（三）属于慈善性质的医药费减免
没有任何保险的人可以临时申请减免
如果地方性的免费医疗保险也没有申请到，你也不要着急，得了病该怎么看还得怎么看，只要你的确是穷人，在美国你总可以找到愿意为你埋单的人。怎么找？临时申请，个案处理。
在美国看病，一般都不需要当场付钱。帐单一般会在1个多月以后才寄到你的家中。这时候如果你认为自己没有能力付这笔钱，就可以给医院社区医疗救济事务办 公室打电话，说明自己的经济情况。救济办公室会让你填写一份表格，主要是说明自己的收入情况。医院经过调查后如果确认情况属实，就会把你的医疗费用部分或 者全部免掉。
有些制药公司会为穷人雪中送炭
美国还有一些制药公司出于公众形象的考虑，往往也乐于 为穷人雪中送炭。先灵宝亚是一家总部位于新泽西州的大型制药公司。记者在该公司的网页上发现了公司的一项医疗救助计划，公司承诺向符合条件的肝硬化和肝癌 患者免费提供该公司生产的药物。迄今已经有大约1.4万名病人得到了该公司的免费药品。该计划也对居留在美的外国公民开放。
一位中国留学生朋友告诉记者，他的岳母得了肝硬化，从中国内地到美国来探亲时也申请了先灵宝亚的救助计划，很幸运她的申请获得了批准，于是该公司的免费药品源源不 断地寄到公司指定的诊所。一年半载下来，公司已经花费了三四万美元，她的病情也明显好转，而她却一个子儿没花，着实“让人兴奋”。
（四）巨额医疗投入和高昂的医疗费用
美国政府医疗保健投入惊人
美国有着全世界最发达的医疗保健体制，支撑它的是美国社会各界对医疗的巨大投入。美国每年消耗的医疗费在世界上排第一，其金额占世界医疗费的40%。美 国卫生部下属的老年“医疗照顾”保险和贫民“医疗救济”保险中心新闻发言人杰夫向记者透露，美国的医疗费用增长惊人，2005年高达2万亿美元，大致相当 于每个美国人花了6697美元的医药费。2005年全美所有医疗开支占GDP的比例高达16％。
在社会各界对医疗保障的投入中，以美 国政府对医疗保健事业的投入规模最为惊人。杰夫告诉记者，全部卫生保健支出中，美国政府支付的公共负担部分接近1/2，包括医疗保健在内的社会保障项目已 经成为美国联邦政府第二大财政支出项目，规模仅次于军费开支。而且联邦政府的医疗投入呈逐年猛增的局势。1990年，联邦政府医疗保险的支出额为981亿 美元，占联邦财政总支出的7.8%，到1995年，这一数字猛增到1598亿美元，占联邦财政总支出的10.5%。2005年，联邦政府在“医疗照顾”和“医疗救济”这两项保险上的花费就高达4859亿美元，占当年联邦财政预算的19.7％。
医疗费用居高不下背后的原因
巨大的医疗投入，换来了美国医疗保障体制总体上的高质量，但却没有能够解决一个在许多人看来非常不可思议的问题：医疗费用居高不下。按理说，政府投入那 么大，医疗费用应该下降才对，但实际情况却刚好相反。在美国生活过的人都知道，美国的医疗收费都是天价，一般说来，仅住院一天的费用，就在800到 1500美元左右，这还不包括手术费、各种化验费、专业人员咨询费等开支。
此间有分析人士认为，美国医疗费用高得离谱的原因，除了美国“婴儿潮”一代都到了退休年龄、美国人越来越长寿、美国的老龄化人口规模越来越大加重了医疗支出负担之外，主要有四个：
第一，美国人普遍在为那些无力支付医疗费用的穷人甚至大量外国非法移民分摊医疗费用。根据美国联邦法律的规定，任何美国医院的急诊室都不能因为患者没有 医疗保险或非法移民身份而拒绝提供医药救助。这一法律规定富有人道主义精神，值得鼓励，但也引发了严重的负面后果。根据美国医院协会的报告，1990年， 全美国医院接收急诊病人却无法收费这一项的费用价值就达100亿美元，2000年，这个数字迅速上升到216亿美元，最后还是政府出面来消化这类性质的 “坏账”。
第二，在美国，由于医疗费用由保险公司承担大部分，所以医疗机构在看病时一般来说并不考虑花钱多少，而是尽可能以高质量的 医疗服务来赢得患者，没有尽量少花钱获得最大救治效果的激励机制。医院在门诊时往往忽视基本的体格检查，盲目进行各种辅助检查，无形中加大了医疗成本。
第三，商业保险公司对于预防性医疗措施缺乏兴趣，一般不愿意为预防性治疗支付医疗费，这使得一些原来本可预防的病症拖到后来变成了大病。虽然保险公司愿意为这些大病支付费用，但治疗大病显然要花费更多的医疗资源，既不符合患者的意愿，也不符合少花钱多办事的经济原则。
第四，以制药公司为龙头的医药产业研发成本巨大，所以在给药品定价时自然要考虑回收巨大的研发成本。同时医药产业在美国已经形成了巨大的利益集团，为了 保持本行业的丰厚利润，医药产业想尽各种办法维持目前药价居高不小的局面。据《华盛顿邮报》近日透露，为了影响联邦政府的“医疗照顾”计划，封杀那些旨在 降低药价的政治势力，美国医药行业过去几年投入了大量人力、财力，影响国会山的意见。它们至少为两党竞选捐款600万美元，并派出了800人的游说队伍。
（五）4000多万美国人没有任何医疗保险
4660万人没有保险
大量穷人和非法移民在医疗费用问题上“赖帐”，导致医疗费用居高不小，而高昂的医疗费用反过来又抬高了保险公司的医疗保险费用，使得很多美国穷人根本就买不起医疗保险，由此形成一个恶性循环。
美国商务部人口统计局2006年8月发布的最新统计数字显示，2005年，美国没有任何医疗保险的人数从2002年的4360万上升到了4660万。无 医疗保险的人数占美国总人口的比例2001年为14.6％，2002年为15.2％，2004年为15.6％，2005年为15.9％，呈现稳步增长的势 头。
他们都是些什么人？
这4660万人都是些什么人？据调查，这些人绝大多数都不是美国最穷的穷人，而是有工作的穷人（The Working Poor）。他们大都住在大城市的闹市区，大都来自黑人、拉美裔人、亚裔人等种族背景，其中很多是刚到美 国不久的新移民。这些人的收入都刚刚超过政府规定的贫困线，所以没有资格申请政府提供的社会医疗保险，但也不愿意购买私人医疗保险。这些人大都抱着这样一 种心理：即使我没有医疗保险，到时候到医院你也不敢不给我看！正是因为抱着可以赖帐的心理，很多人都干脆选择不投保。
美国一家非营利组织“研究医疗体制改革中心”的一项为期4年的跟踪调查研究证实了这一判断：3000万美国工薪家庭中，有16%的家庭根本没有医疗保险！随着非法移民每年像潮水一般涌入美国，没有医疗保险的人自然就越来越多。
想不想负担只是一个意愿问题
如此众多的人没有任何医疗保险，已经在美国逐步成为一个严重的社会问题。美国药物研究院一份报告显示，每年有1.8万美国人因为没有医疗保险而过早死 亡。在4660万没有医疗保险的美国人中，18岁以下的少年儿童就占了830万。可想而知，没有稳定医疗保障的未来将给他们的身心健康发展造成多大的伤 害。
美国到底能否解决这4000多万人的医疗保险问题呢？全美医疗保险协会主席杨大卫的答案是肯定的。他说：“想不想负担多多少少是 一个意愿的问题，而非能力问题。当然这个意愿得来自好几个地方。政府可以通过扩大公共医疗项目，降低门槛，让更多全职工作、有收入、但还是低收入的家庭享 有免费的基本医疗。给医院和保险公司更多的减税政策，鼓励他们给老年人和低收入的人低价的保险服务”。
（六）美国医疗保险体制改革的未来
美国已有好些州提出实施全民保健
如何解决4660万美国人的医疗保险问题？对这个问题，联邦政府迟迟拿不出应对方案，于是美国各州开始自己想办法。
到目前为止，美国已经有7个州提出了前所未有的应对方案，那就是：实施全民医疗保健制度，向本州所有居民提供医疗保险。它们分别是：缅因州、麻萨诸塞州、佛蒙特州、加利福尼亚州、纽约州、路易斯安那州、宾夕法尼亚州。
在这7个州当中，以麻萨诸塞州提出的医疗保障制度最全面。它率先提出要给每个麻州居民都上医疗保险，“就像每个驾车人都要有汽车保险一样”。负责健康医 疗立法的联邦参议院健康、教育、劳工和养老金委员会主席肯尼迪日前甚至说，在制定颁布全民医疗保险的法律方面，“联邦政府应加入麻州的行列”。
加利福尼亚州提出的方案最为吸引媒体的眼球。加州州长、著名好莱坞电影演员施瓦辛格前不久刚刚竞选连任州长成功。没过几天，这位以饰演《终结者》闻名的 州长就公开宣布，他要“终结”加州旧的医疗保险体制，让加州所有民众“一个都不能少”地享有医疗保险，就连非法移民也不例外！
施瓦辛格甚至还提出了具体的实施办法，包括请那些不给雇员提供医疗保险的雇主拿出一部份资金，来帮助设立一个共同基金，为那些没有保险的人支付医疗费用。另外， 要医院和医生分别拿出他们总收入的4%和2%，用于支付州政府设立的给低收入的人看病的项目。施瓦辛格还呼吁禁止医疗保险公司歧视老弱病残人士，要求保险 公司不得把这些人拒之门外。
据报道，在加州3千多万人口当中，有1/5目前没有医疗保险，而在这些没有医疗保险的人当中，至少有100万都是非法移民。由于涉及到敏感复杂的非法移民问题，施瓦辛格的这项动议能否获得加州州议会的批准尚在未定之天。
就在施瓦辛格大谈“全民医保”之际，美国其他的一些州也已经在着手解决很多州民看病难、缺乏医疗保险这些问题了。纽约州新当选的州长、前纽约州总检察长 艾略特·斯皮策誓言要让纽约州所有的孩子都有医疗保险，并且让所有符合条件的成年人都能够享受州政府提供的免费看病福利。南部路易斯安那州的女州长凯瑟 琳·布兰科也表示，希望路易斯安那州不久也能够出台一套全民医疗保健计划。宾夕法尼亚州州长爱德华·伦戴尔日前也表示，要让该州76万没有任何医疗保险的 合法居民拥有保险。
医疗改革将成2008总统大选热门话题
美国总统布什在1月23日的国情咨文中宣布了一项医疗保险减税计划，以使4000多万还没有医保的美国人能够支付得起医疗保险。
据报道，布什计划为个人和家庭分别设定7500美元和1.5万美元的减税额度。只要购买医疗保险，任何人都可以享受这一减税优惠。不过对于高收入人群来 说，超过这一额度的医疗保险开支将被征税。这样，新增的税收可以冲抵政府提供减税优惠的成本。一名官员说，一旦这一计划经过国会批准，大约80%的美国人 会感觉到自己医保开支较目前有所降低。
对布什的这一计划，很多国会议员都表示反对。实际上，在医疗改革问题上，联邦政府显然走到了州政府的后面。截至目前为止，联邦政府还没有提出一套面对全美的行之有效的医疗改革新规划，而是在一些细枝末节的问题上跟民主党控制的国会“顶牛”。
据报道，鉴于民间对药品价格过高意见很大，民主党决定为这些人做点实事。美国众议院1月12日通过一项议案，要求政府出面直接与制药商谈判，帮助美国老年人降低“医疗照顾”保险计划下的药品价格。这个议案试图通过4310万人加入“医疗照顾”计划的强大购买力，由政府出面与药商谈判，获得商业医疗保险公 司无法获得的折扣价格。
虽然民主党人成功地推动此案在众议院内以255票对170票过关，其中还有24名共和党众议员也投了赞成票， 但这个票数没有达到能绕过总统否决权的2/3多数。1月11日，就在众议院通过该议案的前一天，美国总统布什就已扬言，要否决这项议案。议案通过的当天， 白宫发言人斯诺说：“如果这个议案摆到总统的桌面上，他会否决的。”美国卫生部长莱维特当天也发表声明，坚决反对该项议案，认为它给老百姓带来不了什么好 处。
国会和白宫在药品价格问题上的角力，显露了民主共和两党在医疗保障体制改革问题上的巨大分歧。其实，民主党和共和党对于改革美国 医疗保障体制没有异议，但对于究竟怎么改，则出现了传统理念之争。民主党秉承“大政府”的概念，力主要扩大政府的医疗保障计划，让更多的人受惠；而共和党 则是要“化公为私”，让更多的私营部门承担社会服务。由于医疗保障体制改革牵涉面很大，而它本身的许多弊端已日渐显露，引发了民间强烈不满，可以预料，医 疗保险问题将成为2008年总统大选的一个热门话题。
走向全民公费医疗？
在西方发达国家中，美国 是唯一不提供全民医疗福利的国家。这是为什么？此间有观察家认为，长期以来反对全民医疗福利的共和党一直在白宫和国会执政，这使得全民医疗福利计划很难浮 出台面。如果从更深层次文化心理的角度讲，美国人有不信任政府的传统，对政府的效率始终心存怀疑，不情愿看到政府有太大的权力去干预人民的生活。相反，他 们很强调要对自己负责，认为过分福利会养懒汉，一旦国家全包，必定造成巨大的医疗浪费，失去监督和利益平衡，最后必然导致高税收。美国绝大部分中产阶级和 富人都有这样的心理，真正拥护全民医疗福利的，是那些缺乏社会流动机会的穷人，而这部分在美国并不占主流。
但是，任何事情都是相对 的。此间有分析人士认为，传统的文化心理固然有其道理，但也不是绝对的。在目前有限的医疗福利制度下，依然造成了巨大的医疗浪费。这说明传统文化也需要反 思，也需要与时俱进。何况，民主党在野12年之后终于掌控国会，也给重新辩论现行医疗保险制度提供了良好的政治契机。
不过分析人士认为，由于尚存有很多的未知数，别指望美国能很快走向全民免费医疗福利，比较现实的预期是先让4660万没有医保的美国人逐步获得医保，然后再讨论全民免费医疗制度的利弊得失。
还是美国国际经济研究所研究员、医疗保健问题专家基尔科佳德说得好：“全世界除美国之外，所有发达国家都有一个由政府主导的全民保健计划。在我看来，在 美国全国范围内从根本上解决医疗保健行业的问题有很多困难。这中间有很多的既得利益者，让你很难实施改革的措施；最后很可能是整个系统都瘫痪了以后，不得 已，才会有一套新的体制出台。不过，到那一步再改头换面不是聪明的办法。”