美国胃肠道学会关于痔疮诊治技术的回顾（综述）-天坛药讯-世纪期刊网

美国胃肠道学会关于痔疮诊治技术的回顾（综述）
陈瑞玲粱丕霞

文章摘要:该文献综述及文中所推荐的技术是提供给美国胃肠道学会(AGA)临床应用委员会，并于2000年1月8日由该委员会及2004年2月13日由AGA管理局通过。
文章主题:美国胃肠道学会痔疮诊断治疗
文章内容：专题报道美国胃肠道学会关于痔疮诊治技术的回顾(综述)北京天坛医院(100050)陈瑞玲梁丕霞该文献综述及文中所推荐的技术是提供给美国胃肠道学会()床应用委员会,并于2000年1月8日由该委员会及2004年2月3日由管理局通过.痔疮为一种常见病,但其发病率尚不明确.通常,多数患者甚至许多医生将所有与直肠部位有关的症状都视为痔疮.另外,肛垫组织是幼年即有的肛管部正常结构.…尽管其流行病学尚不一致,但胃肠道学专家,外科医生及内科医师能够精确诊断,并提供合理,有效的治疗方案,是十分重要的.材料和方法我们检索了和1990—2002年所有的有关痔疮的英文文献,附录上还有百科全书上的的选择的文章,并选择相关的随机对照试验研究来完成这一技术回顾.病原学和病理生理学痔疮常见于肛管上皮下组织,包括直肠上动脉末端与直肠上,中,下静脉交汇处之间的直接动脉脉通路周围肛垫组织.肛管上皮下平滑肌起于结缔纵行肌层,穿越肛管内括约肌,至上皮血管部,该部位平滑肌悬垂而形成痔垫组织,【''其分担了大约15%一20%的肛管压力.口更重要的是它能象塞子一样完全闭合肛管.大多数人具有三个肛垫组织,但尸检研究表明:同时存在典型的右前端,右后端及左后痔垫的人仅占19%.痔疮的症状包括出血,痔块脱出,瘙痒和疼痛.'通常,外痔不表现症状,除非血栓造成急性肛门周围肿块疼痛,栓塞溶解后,持续产生皮肤分泌物引起卫生及继发刺激肛门周围皮肤问题.痔疮症状多缘于扩大的内痔.肛垫异常肿大,延伸及黏膜下静脉丛淤血引起肛门以上,直肠组织下部脱出肛管,这部分组织易被创伤而出血.而且,由于在肛垫组织中动静脉交通形成的动脉氧张力,所以血色鲜红.'.直肠黏膜脱肛造成黏液在肛周皮肤上沉积,进而瘙痒不适.肛垫组织扩大,脱肛的病因尚未明确.许多临床医师认为纤维摄人量不足,坐便时间过长及长期大便用力过度可引发痔疮,但尚缺乏确凿的证据.其他因素,包括便秘,腹泻,妊娠及家族史,也不容忽视.有2%的妊娠妇女由于嵌顿性痒而要求紧急痔切除,但是其病因尚不明确.171综合研究表明:痔疮患者的肛管压力较对照组高,而自主收缩压未变.肿大的痔疮是否引起肛管内压力升高尚未得到证实,但痔切除后肛管内压力却恢复正常.痔患者更常见超慢压波动,但其意义不明确.流行病学许多方法用于痔疮的流行病学研究,但各具不足.因此,对这方面的数据应辨证参考.人群基础调查采用自报方式,症状不典型,内科医师也没证实这些诊断.从这方面考虑,医院提供的资料更加可靠,但也存在缺点,多数患者可能未经肛门与直肠检查就被诊断为痔疮.内科医生的随访数据也存在同样的问题,—个全面的评估,包括肛门镜,特别当数据来源于最初的提供者,是不能被取代的.医院提供的直肠镜检查研究表明:痔疮发病率高达86%,"叫然而,许多患者无症状.尽管存在上述的提示,在美国只有4.4%的社区痔流行报告,高发期为45～65岁的人群.¨"流行率的增加可能与较高水平的社会经济状况有关,而这些关联实际反映了追求健康的行为差异而非真正的流行率."人群基础调查表明:二十世纪中后期,美国和英国的痔发病率降低."痔疮常见于脊椎损伤的患者."评价与分类许多患者认为.出现肛门直肠的症状就意味着患了痔疮,医师却不应这样下结论.事实上,痔疮常常引起出血,肿胀,瘙痒或疼痛,但人们仅仅认为痔疮是病因而忽视其他的病理因素.痔疮脱出可引起肛门瘙痒,但瘙痒也可能由于不卫生,轻微失禁或肛周皮肤病,可触及的痛性肿块是血栓性外痔的标志性特点,但肛裂和肛周肿胀同样是肛门疼痛(尤其是排便痛)的常见原因.当患者表现肛门直肠症状时,仔细询问病史,并进行仔细的身体检查是精确诊断的基础,二者缺一不可.出血是痔疮最常见的症状,此时为鲜红色,为滴血或喷射状出血.血色暗红或血便混合则表明陈旧性出血点.在对血便的评估中,医生的预测是不可靠的,但特别相信病人对便血的描述也是不明智的,尚需进一步诊查.目前的应用指南,包括美国胃肠内窥镜学会和消化外科学会.都提倡对直肠鲜红色便血尽量少使用肛门镜和乙状结肠镜."不典型的便血.通过肛门直肠检查未查明原因.或患者具有明确的结肠癌危险因素时,需通过结肠镜或空气收缩的钡灌肠而进行全面的结肠评价.是否需进一步评价还依赖于患者的年龄和一般身体状况."哪痔疮本身不会引起粪便愈创术实验阳性118.191因此,结肠评价完善前不应把粪便隐血实验阳性的原因归于痔疮.痔疮引发的贫血症(5%)很少见,并且,痔切除可见效..由于人们常把由其他疾病引起的症状视归因为痔疮,因此,对于痔疮病人做肛门直肠检查是必要的,外部检查可见诸如肛周肿胀和肛瘘等症状.肛裂的主要症状是便后痛,它也常引起轻微的直肠出血,肛裂可以拇指挤压而触知肛管外翻.而任何皮肤附属物,栓溶性外痔,混合痔和嵌顿性直肠黏膜脱垂都需外部检查.内痔及相关的直肠黏膜脱垂则最好通过光源充足的直肠镜评价.门脉高压可引起肛管静脉曲张,后者既有别于痔疮,也不是其原因所在2,.21事实上.门脉高压和静脉曲张患者也不会提高痔疮的发病率.静脉曲张出血有别于痔出血,因此.不应采用标准痔疮治疗法.直肠静脉曲张出血最好的治疗方法是纠正基础门高压.跨颈静脉的肛内门静脉系统分流术已成功用于难治性出血,若需局部治疗.应选择静脉平式缝接而不应尝试切开.已有报道.可以通过注射硬化剂治疗直肠静脉出血,但这种方法的总体成功率尚不明确.对痔疮患者的评价应包括症状评估.如上述的体征,数量和出血频率都极其重要.而体征,时间和脱垂组织的可回复性可帮助痔疮发展分型,并选择合适的治疗方案,考虑到痔疮对卫生方面的影响是决定是否外科手术的一个因素.除非发生栓塞.否则肛门部痛与痔疮无关.因此.肛痛尚有其他原因,需进一步诊查.20%痔疮患者并发肛裂.【2原因未明的初发肛痛可能表明有轻微内括约肌肿胀.痔疮根据其相对于齿状线的位置而分为内痔和外痔.当发生栓塞或皮肤附属物大得无法做到保健卫生时,外痔表现出症状.栓塞性外痔常见,此类患者伴有急性发作性疼痛或可触及的肛周肿块当局部压力形成糜烂穿过复层皮肤时,血栓性外痔出血.血栓性内痔较罕见