来自耐药细菌的致命威胁

日期：2010-09-12 作者：麦琳·莫肯纳 来源：《中国新闻周刊》                      
    已发现的NDM-1超级细菌并非都是去印度接受廉价的医疗服务时被感染的，它已然“逃逸”出医院，成为一种社区感染的耐药因子，这使得对它进行监测和预防的难度加大。如果医生不得不在日常诊疗中面对多种耐药细菌，其后果将是非常严重的。
    
    一种新的对抗生素有耐药性的病菌正呈席卷全球之势。有专家认为，那些专程为了去别国看病而进行的“医疗旅行”和其他各种国际人员流动，促成了这种对抗生素具有超强抗药性的细菌的扩散。正如对其快速传播进行追踪的医生和研究人员所说，它几乎已经变得无药可治。
    
    事情并非发生于一夜之间。
    
    在过去数月中，一种新型耐药病菌的出现已经通过一些小型的医疗报告而被透露出来，其中包括6月份美国疾控中心(CDC)的一份资料。但是，8月11日发表在《柳叶刀》杂志网站上的一份通告，标志着这一问题已引起更为强烈的关注。
    
    实际上，这无异于拉响了全球警报。
    
    一种全称为“新德里金属β-内酰胺酶”（缩写为NDM-1）的超级细菌耐药因子已经在印度、巴基斯坦、瑞典、荷兰、澳大利亚、加拿大和美国被发现。这种耐药因子是一种酶，它出现在一些常见的细菌中，比如大肠杆菌——它也是引起泌尿道感染的常见原因，再比如，常常引起肺炎等疾病的其他一些细菌。
    
    被发现含有NDM-1的所有细菌都属于革兰氏染色阴性细菌。这给人们带来更大的担忧。因为就在医药行业对治疗不断增多的另一类超级细菌——耐药的革兰氏染色阳性细菌的药物供应非常紧缺的同时，治疗“半路杀出”的超级革兰氏染色阴性细菌的药物势必更将求而不得。
    
    近年来，美国感染性疾病协会等权威组织一直在警告：治疗革兰氏阴性细菌的药物短缺着实是一个危机。此举意在促使制药企业对抗生素的研发要有更大的投入。
    
魅影乍现
    
    发表在《柳叶刀》网站上的那篇研究报告对印度、巴基斯坦和英国的情况进行了调查，研究者发现此种细菌对多种常见的抗生素都有耐药性——诸如β-内酰胺类（如先锋霉素）、喹诺酮类（如氧氟沙星）、氨基糖苷类（如链霉素）。最麻烦的是，就连被视为杀灭革兰氏阴性细菌最后一道防线的碳青酶烯类抗菌药物，对它也毫无办法。据报道，它只对少数几种抗生素有所反应，其中包括因具有肾脏毒性而被医学界束之高阁几十年的黏菌素。
    
    其实，真正吓人的还不在于这种细菌耐药的方式——医学上的确偶尔会有高度耐药的细菌出现——而在于它快速广泛的传播，及其传播的途径。
    
    NDM-1的踪迹第一次是在2008年被发现的。一名59岁的南亚裔瑞典居民曾在逗留印度期间住过院，当他返回瑞典再度住进医院的时候，医生发现他的尿道感染具有从未见过的超强耐药性。
    
    去年，英国健康保护署曾针对NDM-1发出全国警报。警报说，一种新的耐药现象在2007年还没有出现过，而到2008年就“冒出”4例，2009年上半年已达18例。英国当局强调，这种细菌通过英国与南亚国家之间的人员流动而传入。这种人员往来不仅长期存在，而且一种“选择性医疗旅行”的新方式把病菌传进英国：两名英国人因专门去印度做美容整形手术而感染。
    
    今年6月，美国CDC表示，他们在美国三个州各发现一名患者具有同样的耐药因子，这3人都有去南亚国家求医的经历。
    
    发表在《柳叶刀》上的文章是由治疗第一例病人的瑞典医生撰写的。作者发现，此种病菌在南亚各地都有发生——从印度南部和北部的医疗中心，到印度、巴基斯坦地区的很多场所；而在英国发现的37名病人，他们要么和南亚地区有密切的家庭关系或生意往来，要么曾经到那里接受过医疗诊治。
    
    截至记者发稿时，英国已将其发现病例数更新为“大约50例”。香港宣布，其境内已发现一例NDM-1感染病例，但病人业已康复。
    
药业阴谋？
    
    《柳叶刀》杂志的报告着重提出两方面的问题，既包括对NDM-1的微生物学探讨，也涉及造成病菌传播的经济因素。文章认为，情况不容乐观，建议各方面密切加强关注。
    
    此次感染始发于印度，该国不仅遍布许多仿制药生产厂，而且抗生素的使用频率颇高。多年以来，一些印度学者一直在该国的医学杂志上发文警告：印度次大陆势必喝下自己酿成的细菌耐药的苦酒。
    
    不仅如此，这次超级细菌的出现与医疗服务，尤其是与“医疗旅行”密切相关。后者在国际上发展的情形已蔚为壮观，不仅有人出国去做美容整形这类选择性手术，而且也有病人因追求便宜的医疗费用，专门劳师远征去接受一些大手术。去年1月，英国《独立报》曾发表文章，建议英国医疗保险机构组织英国病人远赴印度看病，并推算这样总共可为英国节约多达2亿美元的医疗费用。
    
    印度拒绝承担“超级病菌发源地”的恶名，同时认为这一由某些外国制药企业资助的研究是一次“药业阴谋”。印度不仅对用“新德里”来命名该耐药引子感到反感，而且认为此举意在打击印度方兴未艾的国际“医疗旅行”产业。
    
    在印度对发表在《柳叶刀》上的文章大肆抨击之后，该文的第一作者已经开始撇清自己和文章部分内容的关系。
    
    实际上，已发现的病例并非全都是因去国外追求廉价的医疗服务而导致的，而且，也不是所有病人都来自于医院内感染。可以说，NDM-1已然成为一种社区感染的耐药因子，这也使得对它进行监测和预防的难度加大。
    
    据介绍，这种超级耐药因子的传播是通过DNA中的质粒而形成的，因而，它可以自我复制并在生物体之间自由转移。一般来说，通过质粒传播的速度非常快，而且耐药性的发生可以不以细菌与药物“交火”为前提，也不一定非要通过“母细菌”传递给子代。研究人员证明了NDM-1的传播威力，他们发现这种耐药因子不仅出现在医院里，而且已经在社会上传播，造成尿道感染等常见疾病。
    
    NDM-1的上述特性不仅能说明其传播范围之广泛，而且预示着对其进行监测之困难。人们还不清楚在传播的过程中，它将如何逃过现有的检测方法。显然，医生们不大可能用诊断普通尿路感染的方法来对这种超级细菌做培养。别说是印度这样的发展中国家，就算对医疗发达的西方医学界也难以做到。
    
    其实这一点至关重要，因为考虑到目前还缺乏抗革兰氏阴性耐药细菌的有效新药，细菌监测就成了最好的，甚至可以说是唯一的控制或减慢NDM-1扩散的手段。
    
    《柳叶刀》杂志在为此配发的社论中指出：“对于这一多重抗药性细菌的传播，各方需要进行密切的监测，同时也需要世界范围的资金支持、多中心的监测研究，对于那些‘医疗旅行’活动活跃的国家而言，尤需如此。那些曾经在印度接受过手术的人，在回到自己的国家接受医疗服务之前应主动接受多重耐药性细菌的筛查”。社论强调，如果医生不得不在日常诊疗中面对这种超级细菌的治疗，那样的后果将是非常严重的。
    
    （文/[美]麦琳·莫肯纳）
    
相关链接  抗生素的历史
    
    1877年，Pasteur和Joubert首先认识到微生物产品有可能成为治疗药物，他们发表了实验观察，即普通的微生物能抑制尿中炭疽杆菌的生长。
    
    1928弗莱明爵士发现了能杀死致命的细菌的青霉菌。青霉素治愈了梅毒和淋病，而且在当时没有任何明显的副作用。
    
    1936年，磺胺的临床应用开创了现代抗微生物化疗的新纪元。
    
    1944年在新泽西大学分离出来第二种抗生素链霉素，它有效治愈了另一种可怕的传染病：结核。
    
    1947年出现氯霉素，它主要针对痢疾、炭疽病菌，治疗轻度感染。
    
    1948年四环素出现，这是最早的“广谱”抗生素。在当时看来，它能够在还未确诊的情况下有效地使用。今天四环素基本上只被用于家畜饲养。
    
    1956年礼来公司发明了万古霉素，被称为抗生素的最后武器。
    
    1980年代喹诺酮类药物出现。和其他抗菌药不同，它们破坏细菌染色体，不受基因交换耐药性的影响。
    
    1992年，这类药物中的一个变体因为造成肝肾功能紊乱被美国取缔，但在发展中国家仍有使用。
    
祸首
    
    上世纪40年代，青霉素开始被广泛为抗生素，此后，细菌就开始对抗生素产生抗药性，这也迫使医学研究者研发出许多新的抗生素。但是抗生素的滥用和误用，也导致了许多药物无法治疗的“超级感染”，如抗药性金黄葡萄球菌感染等。
    
    医学研究者指出，在南亚一些国家，抗生素通常不需要处方就可以轻易买到，这在一定程度上导致了普通民众滥用、误用抗生素。而当地的医生在治疗病人时就不得不使用药效更强的抗生素，这再度导致了病菌产生更强的抗药性。
    
应对
    
    英国卫生部宣布，英国已经开始讨论研制新抗生素的办法，但是科学家警告说，可能10年内都不会出现有对NDM－1有效的新的抗生素出现。
    
    科学家指出，要阻止NDM－1的传播，必须尽快识别NDM－1的感染病例并将任何感染者隔离起来，阻止NDM－1的传播。
    
    我国广东省疾控中心流行病防治研究所所长何剑峰表示，超级病菌NDM-1其实就是一种酶的基因变化，很容易和细菌夹杂在一起，成为细菌的载体，可以复制，可以传播。
    
    何剑峰说：“超级病菌对很多抗生素都有耐药性，不过据研究发现，万古霉素对它还是有效的，目前各大医院都有储备，在必要的时候可以使用。不过，万古霉素虽然在治疗多重耐药的细菌上有效果，但效果有多大暂且不知。”
    
    北大医院感染疾病科王贵强主任也表示，NDM-1是一种感染性的细菌，并不像SARS或甲流一样是传染性的疾病，所以不会造成大流行，大家不必过于恐慌。王贵强指出，目前不知道预防NDM-1有何特效方法，但做好勤洗手等个人卫生防护很有必要。
    
    摘自《中国新闻周刊》2010年8月号