JT叔叔伤寒杂病论慢慢教课程17（吴茱萸汤与吴茱萸（三））

JT叔叔伤寒杂病论慢慢教课程17
阳明篇笔记吴茱萸汤与吴茱萸（三）
〔摘自『伤寒杂病论慢慢教』第十期第六、七堂〕
降压
吴茱萸降浊气跟痰饮，我想在临床上面比较可以带到的病，是「脑水肿」，如果一个人的病症是脑水肿的话，那个方子里面有吴茱萸的话会有效非常多，当然还可以加别的药，比如说穿山甲，或是治晕眩的天麻、勾藤……或是降水的像生半夏、蚯蚓干都可以加，降脑压的代赭石要同用也可以；但是，有吴茱萸，这个效果会更好。
这样的药物搭配，尤其对小孩的脑水肿，特别有效。
从这个角度来看，青光眼、眼压高的时候，用到吴茱萸的机会也是非常多的，降眼压很快的结构，比方说附子理中汤，加单味的吴茱萸；或者把附子理中汤换成苓桂朮甘汤加车前子也可以。路数没有什么一定，但是有了这味药，就好用。
一般我们今天说的结膜炎、角膜炎，我们一般都是用菊花等散风散热的药为主。可是今天放眼望去，好多得结膜炎、角膜炎的，都是吴茱萸证！肝太寒了，所以肝里的阳气被逼得上逆到眼睛了。当然现在外面会说是「病毒感染」对不对？但实际上，体质造成的还是很多，要把这个肝阴破掉，阳气才能收回来，所以眼睛的病用吴茱萸也是有的。
我有一个学姊，来上中医基础班的时候，眼睛得这个病，她记得「肝开窍于目」这个理论，于是就吃加味逍遥散退肝火，结果愈吃愈严重；我搭她手一把脉，肝脉死沈死沉，请她改吃吴茱萸汤，一吃就好了。眼晴发炎，有麻杏甘石证的，有葛根证的，有痰饮病的……一个方子一个方子学过来的时候，如果大家辨证点都有记起来，临床上就不会觉得很头大；但你如果想靠一什么专病专方来治，恐怕没有办法全包。
吴茱萸的危险性
吴茱萸这味药，在古时候的药书里讲它的「炮制」，都是很费工的：要用水一遍一遍地煮、然后再泡醋，一直到它的味道已经洗得很淡了，才敢拿到药行去卖。
因为它的炮制，工程是可长可短，所以我们今天在药行买到的吴茱萸，很难确定它炮制到什么程度：它的药性是比较接近生吴茱萸？还是药性已经比生吴茱萸温和十几二十倍了？
所以各位如果要用吴茱萸的话，我的建议是，最好找一家药行的吴茱萸，然后记住那个味道，试出药效最佳的用量。以后差不多就用那个等级的吴茱萸，如果你药行换来换去的话，有时候用这个药，会出事。因为它是破阴效果最强的几味药之一，相对来讲，它有危险性。
如果是「不对证」的时候，而又用「生」吴茱萸，差不多用到3钱，就有人肝脏、脾脏都破裂、溶掉了，它破阴的效果有这么强的。
我目前为止是用生元的，还蛮喜欢的，因为炮得也不毒了，但辣味、药性都还在。
……我跟陈助教在生活里是常被人家嘲笑的，有朋友会说：「某某药行的药比生元便宜啊，而且品质也好啊！」其实我说生元，只是因为我只熟这一家，并不是外面没有好药材。所以，如果你要嘲笑我孤陋寡闻的话，不如直接告诉我哪里有好东西，我会开开心心地去买的。我只是因为跟他们交情比较好、从小玩大的，混得比较熟，买得多了，对品质就比较熟，倒没有要特别说他的药材一定比每一个别家都好。
虽然吴茱萸用错了会破肝、脾，但一般来讲在症状对的时候，吴茱萸是非常恢复肝功能的药，可能是因为现在人的体质，肝如果不好多数时候都跟肝阴实有关，因此用吴茱萸的机会就变得比较多了。
我自己用吴茱萸，到今天也不敢用到当归四逆加萸姜附汤的「二升」，张仲景的剂量，一升，一饭碗的吴茱萸，重量有到现在的二两半以上。
我目前自己用吴茱萸一次的极限是一天二两半，再往上我也不敢，不过可能是因为体质还算合，副作用也几乎没有。不过喝吴萸汤，有时头痛会先更剧烈一下下，然后才开始好转；通常会感觉得出「有东西从头上被拉下来了」的感觉。
我侄女就说：「以前吃补药，都多多少少觉得『补不太进去』，像是吃安慰剂；可是，吃过吴茱萸汤之后，就会感觉得出『补进去了耶！身体变好了耶！』这件事。」破阴实的吴萸啦、生附啦、虫类药啦、牡蛎壳啦……用在虚劳体质的人，有时是一种必要的前置步骤。
一般而言，一天八钱的话，其实对很多同业来说，已经算很多了。
经方的研究者之中，对吴茱萸使用的剂量，的确有一个小小的争论：
「到底是一次用多好？还是少量慢慢用好？」
为什么有这个争论呢？因为吴茱萸这味药，吃了是会把人烧干的。吃得口干舌燥、烂眼睛、流眼屎、肠子发干、气散气虚……都会有的。
因为有上面提到的副作用，所以有些人会认为：吃这个药，只要你对证，还不如一次就30克开下去，马上把他医好以后就不要再用了。拖着拖着这样慢慢烧，人家也是难过──有这样的看法。
但我想，可能以后吧。如果我们开药能开得再更精确一点，可能到时候吴茱萸会比较敢用。现在是先确定「对证」的，在一个比较安全的范围里使用它，以这样作为一个开始的话，这味药还不会太难用。
如果吃了会眼睛干的话，可以再加一些药反佐就好了，不过我话还是要说清楚，要．对．证，不要没有吴茱萸证还一直吃，因为这个药的燥热之气一直冲着，如果这个人没有阴实体质的话，他的元气都会被散掉的。
不过，话说回来，虽说它是一味很燥很燥的药，现在吃了吴茱萸之后，大便通了的人反而比较多。因为肠子里都是湿冷的东西，肠子都不会动了，吃了吴茱萸反而肠子会动，体质不一样。
这个在〈阳明篇〉（宋本在《金匮要略》）也有条文：
【桂9-97／金匮．腹满1，未出方】
趺阳脉微而弦，法当腹满，若不满者，必大便难，两胠疼痛，此为虚寒，当温之，宜吴茱萸汤。
胃脉又弱又沉弦的，便秘的患者，把个脉就分得出来了。如果中医要证明「肝主疏泄」这句话，这一条倒是一个临床左证。
由阴实而阴虚的胃肠病
我们说吴茱萸是一个治疗阴实的药，我们一直讲「阴实」、「阴实」，有时候看到一些看起来像是阴虚的病，大家可能会想「这是不是能用吴茱萸？」，但是这个东西在今天也要重新洗牌了。
比如说有一种胃炎，称为萎缩性胃炎，胃在萎缩，谁也晓得是阴虚对不对？通常我们看到萎缩性胃炎，都是用炙甘草汤、麦门冬汤……以养胃阴为主。
可是，其实，今天的萎缩性胃炎，有很需要用到吴茱萸的地方。怎么讲呢？
这个萎缩性胃炎，在中医的临床上，近年来大家认为它的起因多半是「消化轴瘀血」。消化轴会瘀血，多半是寒。所以一开始这个人是吴茱萸证，然后变成消化轴瘀血，这个胃才跟着变成处在「大黄蟅虫丸证」的胃，然后就萎缩掉了。
这样子的情况，你再加滋阴药去灌溉它也没有用，要用吴茱萸汤或者吴茱萸这味药，加上破消化轴瘀血的，我们在教大黄蟅虫丸的时候教了不少啊：什么五灵脂加人参……等等，把消化轴瘀血化掉，然后这个萎缩性胃炎才会恢复。
那你说：「我怎么知道他的萎缩性胃炎是因为寒还是热性的？因为标准版的萎缩性胃炎是热而阴虚啊！」这很简单，吃了冷的、或天冷的时候，比较会发作的：西医跟你讲萎缩性胃炎，病人却跟你说他不能喝冰的，这样就好了。
所以有人胃癌之前先是胃阴虚的症，让人觉得疑惑：癌病不是「阴实」吗？怎么阴虚也会生癌？这个部分的转法晓得一下，就没什么疑惑了。
另外就是，心下痞，我们一般心下痞是以热症为主，用泻心汤的机会多，但，有没有寒的？有。所以这也有用到吴茱萸汤的时候，你只要把吴茱萸汤证相关的条文所描述的症状想得再轻微一点，有点想吐、有点觉得胃闷闷的、头胀胀的……那个时候常常会挂到吴茱萸汤。
当然性器官的病，用到吴茱萸汤的时候是很多的。
还有很多肠胃道不通，都是湿气、寒气，才令肠胃道动不了。
乃至于有些这样体质的人，得了阳明病大承气汤证，燥屎都已经摸得到块了，他吃了大承气汤，燥屎就是不下来、不动，这种时候，大承气汤要加吴茱萸，这样它才动得了。
比这个还要更严重的，才用到巴豆剂的热下法。
外治方
因为吴茱萸它是一味这么热的药，所以它还有几个延伸的用途：
比如说，吴茱萸可以拿来做药膏。
做药膏的方法，是拿一份的吴茱萸打成细粉，加上重量或容量上是吴茱萸的十倍的凡士林，把凡士林加热到滚烫滚烫、变液体了以后，把吴茱萸放下去搅，渣滤不滤都没关系，搅匀了放冷以后，就是「吴茱萸膏」，这个治什么？
治各种湿湿、烂烂、会流水的疮，陈助教听到，就说：「香港脚！」对，这有希望。因为民间有一些香港脚偏方，比如说「光脚在太阳晒得很烫的沙地上走一圈，香港脚就会好」，你就知道这个病其实可能是阴浊之气造成的。当然还有其它的病根，我就听过香港脚的病根是那个人「很爱动怒、性子急」。
这一类湿湿、烂烂、皮肤会痒的病，吴茱萸膏就好用了。
另外，吴茱萸它这么热，我们说有一些药，做的是「引火归源」这件事。吴茱萸粉调醋糊在脚底板，那是把热引下来的常用方法。
如果是平常要吃三黄锭的那种热性的流鼻血、热性的血压高（其实血压高还不见得虚要分热性、寒性），都可以拉得下来。
还有就是，嘴巴破、喉咙痛，如果你扁桃腺烂掉了、喉咙痛，刚好你少阴、温病都不太会搞的话，那就吴茱萸涂脚底板，引火归源，这个热拉下来以后，你的喉咙也会不痛很多。
吴茱萸除了拿来贴脚底板之外，还有一个地方好贴，拿差不多一、二钱的吴茱萸粉，拿一调羹左右的黄酒、绍兴酒，调成糊糊的，贴在肚脐，神阙灸，一天换一次。
一整天的时间都有热药放在神阙上面的话，能够治疗的东西就蛮多的啰。
比如说一个寒性体质容易呕吐的人、小孩子肚脐受了风而肚子痛、受了凉的下利、一般的胃痛（因为我们今天台湾人的胃痛也是冷得多、热得少），它能够打通这些地方。
吴茱萸贴在肚脐上，是「某种病」的特效药。那就是西医说的「麻痹性的肠梗阻」，肠子梗住了不通，用吴茱萸贴在肚脐上面的话，差不多40分钟就会通了，效果上算是蛮好的。
其实，叫做「麻痹性」，可能你会问我：「西医说的麻痹性叫什么？」、「我们家躺着一个肠梗阻的病人，我怎么知道他是不是『麻痹性』？」
我是这样想：先不说吴茱萸这味药，我们如果讲吴茱萸汤的话，吴茱萸汤治疗的很多主证，如果你去西医那边验的话，他给你的病名前面常常会加几个字，比如说「神经性的」什么什么。为什么叫「神经性」的？非常可能是因为他们验来验去「也不知道为什么会这样」。吴茱萸汤在治疗的这整个体质，是西医看不到的领域，不知道这个体质的来龙去脉的时候，他只能告诉你因为你的肠子的神经有问题，所以它现在忽然停机了。
如果你要说经方的临床，那就还是抓主证嘛，有的肠梗阻是承气证、有的是大柴证、有的是吴萸证……从前教过的主证群，回头翻翻书就是了。如果是贴脐法，本身危险性就不很高，你不要给我贴到大承气汤证的人身上去就好了。
神经性幽门梗阻、神经性呕吐、神经性肠梗阻、甚至还有神经官能症，神经官能症也是肝阴实啊，郁闷到极点开始有幻觉，这也算。所以西医叫做「神经性」的消化轴疾病，吴茱萸汤就特别有效。
贴神阙，如果是男生的话，就开心啦！什么阳萎、早泄都超级有效，贴在神阙它就从肚脐钻进去，直接去通肝经，力道很强的。
至于说癫痫病的人，这也是痰饮上逆对不对？贴肚脐、贴神阙，他的痰饮也会被降下去，癫痫就会不容易发作。当然，小孩子的流口水、拉肚子，也都相当好用，所以如果家里面你觉得小孩是体质比较偏寒的，加上他的病他自己也说不清楚，开药开起来觉得很难开的话，可以捏一小坨吴茱萸给他贴贴看，说不定过一段日子，这些怪病也就少一些。
副辨证点
这是我们对于这个药物的一些认识，我想在今天这个时代，用到它的机会也是很多的。《伤寒论》里关于吴茱萸汤的这几条条文，都是好「经典」的，希望大家回去之后能够复习一下，熟悉这些症状的排列组合，我想这是非常非常要紧的。
【桂8-2／宋无】
何谓脏结？师曰：脏结者，五脏各具，寒热攸分，宜求血分，虽有气结，皆血为之。假令肝脏结，则两胁痛而呕，脉沉弦而结者，宜吴茱萸汤。
【桂9-67／宋242】
食谷欲呕者，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也，小半夏汤主之。
【桂11-30／宋308】
少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。
【桂11-100／金匮．呕吐8】
呕而胸满者，吴茱萸汤主之。
【桂11-101／金匮．呕吐9】
干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。
头顶痛我们知道是厥阴头痛，脑子里面的头痛我们也说是厥阴头痛，症状上来讲的话，觉得头昏、头胀、呕吐、呕酸水……这样来讲，开吴茱萸汤的效果就会非常好；如果没有很合的话，可能会没效。
那么，寒症来讲的话，刚刚讲到萎缩性胃炎、寒症的胃溃疡、十二指肠溃疡，胃阴实的胃下垂，这些吴茱萸汤都会有用的。
高血压的昏，当然脉是跳得比较弦而迟，是一个比较冷、比较阴的脉。不要绷得很有力的你也用吴茱萸，那可能就有点偏掉。
晕眩的话，之前我们也有讲，现在很多晕眩的病，其实是假少阳、真厥阴。
消化轴的病的话，只要西医讲到的是「神经性」的什么什么的话，先看有没有少阳病（少阳也可以是神经性，例如肠躁症）；若是少阳都排除了，用我们这次讲的方法，也都是很好用的。
如果要说腹证的话，吴茱萸汤证的人，比较标准的腹证是胃这个地方比较发冷一点；有些人是敲他的胃的时候会听到水声，手脚偏冷。
脉的话是偏沉、偏迟。你说会不会弦呢？其实很难说，因为如果这个人是湿气太重的体质的话，反而肝脉就不弦了。
说来后代的很多方剂，都是吴茱萸汤这个方变化出来的，吴茱萸汤对于现代人的胃酸上逆，是很有治疗效果的，当然有时候我们可能会想「胃酸上逆，西医也有制酸剂可以吃啊？」
可是我会觉得，胃酸上逆，还是吴茱萸汤好用，怎么讲呢？虽然以疗效来讲，它是一个「超级制酸剂」，可是以结果来讲，它又会让这个病人「很有胃口吃饭」，它没有制酸剂会让人的胃变得不够有力量的这个问题。以这一点来讲的话，吴茱萸汤是非常好用的。
我们说吴茱萸汤的这些推广作用，虽然我们说它是从肝开始作用的，可是它的这些呕吐、痰饮，其实就差不多整个消化轴它都管了对不对？将来我们在少阴病看到吴茱萸汤的条文，卷十一之30条「少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。」
我之前好象开玩笑一样讲「感冒的时候吃肾气丸就可以制造这个少阴病了」对不对？实际上它可以包括到很多别的东西，可以是生死关头唯一能救人一命的一帖方子。
比方说「手足逆冷、烦躁欲死」的少阴病，临床上是什么时候见到？尿毒症、肾衰竭！症状合的时候，吴茱萸汤可以把那些毒一下子都清下去，它是可以治疗到那么严重的肾病的！这个方、这个条文，并不是那么地轻描淡写的，它的力道是很了不得的。
吴茱萸汤因为关系到痰饮比较多，所以它的脉，有时候也会有滑脉，可是，我想张仲景在讲吴茱萸汤的时候，除了「脏结」跟卷九之97条之外，脉并没有讲得很多，我想脉没有讲得很多也是对的，因为吴茱萸汤不见得是什么脉，抓症比较容易。
这样讲了这么多，主要的功夫还是在这些主证的排列组合，临床上可能还是会有失手的机会，比如说头痛用吴茱萸，结果发现没什么效；或者是烦躁用吴茱萸，结果没有什么效，它有辨证上的难度，但是无论如何，我们对于这个很重要的方剂要好好地做一个正面的认识。
吴茱萸汤与小半夏汤
【桂9-67／宋242】
食谷欲呕者，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也，小半夏汤主之。
在卷九之67的条文后面，有一个「得汤反剧者，属上焦也。」吴茱萸汤的这个方剂结构，它是吴、人、姜、枣，有人参、生姜、大枣，这个方剂也是经方里头一个很典型的姜、枣的作用不关系到营、卫的一个方；我们说枣入营、姜出卫，这个效能基本上是在有甘草的状态下才会这样运作的，所以这个方里，生姜做生姜的事，大枣做大枣的事。
生姜放到六两，我们在今天如果用吴茱萸汤治呕吐的话，通常生姜都要放得比吴茱萸重，因为降逆止呕，还是生姜好用，如果你分不清楚这个人是吴茱萸汤证还是小半夏汤证的话，吴茱萸汤加半夏也没什么不可以，吴茱萸汤加半夏是打头痛常用的一个结构，因为加了之后，上面的痰清得还快一点，所以是可以合用的。
你想，吴茱萸是这么燥的药，所以用人参跟大枣来顾护脾胃之阴、津液，这是有道理的。生姜用这么重，把水毒逼开，跟吴茱萸协同作用的效果也是很好的。
如果吴茱萸汤吃到后来人会发燥的话，香港的谭述渠用什么来救？用真武汤。用真武汤把水转上来，因为真武汤证跟吴茱萸汤证往往都是同一个人的体质，真武汤可以把水升上来，用来处理吴茱萸汤的副作用。
我们有学中医，常常一开始学的时候，会以为附子是很燥热的药，可是其实大家吃附子剂到今天也有一些经验了，附子不配干姜，其实没有多热的；但是相反地，吴茱萸很燥热，附子反而可以救到吴茱萸造成的「燥」而消掉那个「热」，所以这个也稍微知道一下。
得汤反剧者，属上焦也。吴茱萸汤里头……吴茱萸汤入了胃里头，吴茱萸往下面推对不对？生姜是没什么方向性的，往上也推、往下也推，但吴茱萸主要是中轴往下扯，如果这个人的痰饮，是比较飘浮在上段的地方的话，吴茱萸汤就打不到，不但打不到，生姜用得那么多，反而它会激惹到这些痰饮，让这个人吐得更厉害。
这个地方，宋本只写到「得汤反剧者，属上焦。」它没有写到用小半夏汤，所以研究宋本的学者，有不少人对这一条有不信任的感觉。这是因为「难道张仲景是要我们故意去开错药、用吴茱萸汤探一探路吗？」可能会有这种怀疑，觉得难道没有直接辨认出痰饮在上焦的方法吗？
或者有人会刻意去替张仲景圆这个话，说「他其实是要让我们知道，还有别的痰饮……」之类的，但是，我个人的经验是觉得，有的时候的确用吴茱萸汤探个路，比较简单，虽然，这并不是一个很高明的作法。
比较完善的做法是连同小半夏汤的辨证点一起看，看它们两个之间有哪些副证可以构成辨证点上的差异，这个是比较完善的做法。
我自己的经验是，有一次我吐，吃吴茱萸汤以后更吐，然后就吃小半夏汤好了。那个时候我的吐，是痰饮里的「溢饮」：手脚吹了风，然后觉得手脚里头这痛那痛的，这个在张仲景的书里是大、小青龙汤在管的，散在四肢的痰饮。这些痰饮，我三四天没理它，然后它开始往里面凝聚过来了。这个从四肢流回来的痰饮，它的确是在比较「上段」的这个地方覆盖在这里，不是胸痹，是痰饮。它在消化轴比较上面的地方，那个时候我因为想吐而吃吴茱萸汤，结果更吐！再吃小半夏汤，就好了──这样的一个经验，我想张仲景说的「属上焦」也是真实存在的，虽然我也不知道它到底是悬浮在什么地方，但的确吴茱萸汤就是打不到。
因为我自己有这个经验，所以这一条我读起来觉得蛮亲切的，并不会觉得很不能理解、或很不能接受。
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