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推拿科常见误诊病例回放
病例,误诊,推拿
一般地说，慢性病人或复诊病人诊断多己明确。初诊病人，尚待询问病情、病史和必要的各项检查等，治疗才能达到有的放矢。但也不能排除，少数病人虽已有诊断，经长期治疗，而疗效不佳，这与疾病的顽固性或与医疗水平有关以外，还应考虑过去的诊断是否正确。这样的情况在推拿科也常存在，有的同样是推拿适应症，经多次反复推拿治疗却不见效果，这也必须考虑诊断上有无错误。以免延误合理的治疗。本文就推拿科常见病例误诊原因进行粗浅分析并略加讨论。
------病例一    患者为郊区银行职员，半年前因骑车跌扑，腰部扭伤，当时腰痛难忍，经休息一周后好转并恢复工作。上班第一天正值下乡支农，整天的劳累腰痛复发，继而右下肢疼痛。又休息一周腰痛消失，但出现腿痛并逐渐加重，一个月后至县医院治疗，当时诊断为右侧坐骨神经痛，经针灸推拿共三月余，右腿痛仍不见好转，故来省城我院治疗。来诊时行走困难，弯腰后仰均受限，尤以臀部、大腿后侧及小腿外侧疼痛厉害，追问病史，曾有外伤史。检查：脊柱向右侧弯，L4—L5右侧压痛（+），且向下肢放射，直腿抬高左85度，右10度，拇趾背伸试验右《 左。诊断：腰椎间盘突出症。
------该腰椎间盘突出症患者在县医院初诊时疼痛部位主要是臀部及下肢，而腰部概况并没有引起医者的重视，是否与患者的主诉不全面有关。实际上腿痛却是腰部损伤而引起，根据整个病史分析，初次腰痛是由跌扑时扭伤而得，此刻腰椎间纤维环可能已有部分破损，休息一周可促使损伤的纤维环和局部软组织有所修复，因此，腰痛减轻。但过重的一整天体力劳动使尚未完全修复的纤维环裂隙増大，以至髓核突出，神经根受压，导致下肢放射性疼痛。多数“腰突症”患者初期，因神经根受挤压而导致水肿严重，常表现为剧烈疼痛，其麻木而被掩盖。也有不少患者一旦腿痛出现，腰痛却消失。若医者思路广一些，全面地了解病史，结合腰腿痛症状与体征，再做必要的检查，是不会误诊为单纯坐骨神经痛的。
------因此，详细地询问病史和细致的逐步检查是防止误诊的重要环节之一。
------病例二   患者为35岁男性病人，患腰痛病多年，每劳累过度或气温下降时疼痛厉害，近两年来疼痛时重时轻，疼痛位或上或下，三年前曾拍片，未发现骨质改变，诊断为腰肌劳损，经某院推拿治疗，下腰痛症情大减，但平素上腰部时有隐痛不适，虽不影响屈伸活动，但总想治愈为快。再翻阅既往病史，我们发现该病人患有十二指肠球部溃疡。检查：脊柱外观正常，腰部两侧骶棘肌压痛不显，但按至第十二胸椎旁时,患者自诉有异常酸痛，并向前胸放射感。后按一般胃脘痛常規推拿治疗再配合中药调理两个月,胃脘痛及腰痛症状基本消失。
------该腰肌劳损患者经推拿治疗显著好转，但总有隐痛不适，医者应提出新的问号，为什么有时疼痛或重或轻，部位或上或下，尤其是有时疼痛但不影响屈伸活动？查阅了原始病历才有新的提示，再结合检查才恍然大悟。根据祖国医学的脏腑经络学说：“发生疾病时，体表组织器官受病，可以影响内部脏腑;而内部脏腑病变也可以反映到相应的体表组织器官，出现种种临床症状”。检查发现，第十二胸椎旁有异常压痛感，此痛点正是胃俞穴，正说明此局部是胃脘痛的体表反映点。我们认为，此反映点在上腰部，而腰肌劳损在下腰部，若两者先后发病，疼痛则时重时轻，部位时上时下。由于反映点不影响骶棘肌的功能，所以就不影响上腰部的屈伸活动。而这些症状医者却往往与腰腰肌劳损混为一病。因此，治愈胃脘痛是解除该患者上腰部疼痛的根本。
------该病人患有腰肌劳损和十二指肠球部溃疡，表面上看是一种病，实际上是两种病。因此，对某一疾病根治产生困难时，必须全面考虑本病与其它疾病的关系。相反，把思维集中在局部或表面症状上，对于诊断来说是不完整的。
------病例三   患者在两月前扛一重物，不慎从右肩上滑落，当时右肩疼痛明显，活动受限，一周后好转，但以后反逐渐加重，右臂抬举痛剧，穿衣、梳头均感困难，乘公共汽车不能扶持横杆，经某医院外科诊断为外伤性肩周炎，经推拿治疗三周，功能恢复不佳。至此检查：患肩局部无肌萎缩，肩前、肩后压痛不显，唯肱骨结节处压痛较剧。考虑外伤原因，囑患者主动外展患肢，发觉外展至80---120度时疼痛，超过120度以后疼痛反而减轻。诊断：肩峰下滑囊炎。给予手法按摩，当即疼痛减轻，再按摩五次后，疼痛消失，功能恢复正常。
------该病人患肩峰下滑囊炎而被误诊为肩关节周围炎，主要有三个方面原因：一是只了解患者穿衣梳头功能受限一面，而没有观察到上肢外展到80---120度时疼痛，而小于80度，大于120度时反而不痛。因为肩峰下滑囊炎患者上肢外展时主要疼痛区域是在70---120度之间。二是只了解患者是由外伤而导致肩关节疼痛，而没有注意到重物是从肩上经肩峰下滑落下来，此肩峰下即是滑囊所在部位。三是按压痛点为肩峰部位，而没有考虑到这是肱骨结节局部。忽视了以上三点，是误诊原因所在。
------肩峰下滑囊炎与肩关节周围炎症状与体征貌似相同，都有肩部疼痛，上肢功能障碍等共性，而且病因在外伤一方面也有相似之处。但是，如果没有仔细分析特有的病因、症状与体征，很容易忽视而被误诊。
------讨论
------一、详细地询问病史和病因是获得正确诊断的基本条件之一。不少病人看门诊时只介绍当时的病情，与发病时有关的原始资料却没有谈及，医者也常被忽视。例如以上介绍的腰椎间盘突出症和肩峰下滑囊炎两患者误诊的原因之一是医者对病人的病史和病因了解不全面。多年前，我们在一期学习班里，一位中年妇女背来一个七、八岁的男性儿童，其母说两小时前和同学打斗突然大腿疼痛，不能行走，几位学员看了多时，无效。我问其病因，该儿童叙述不清且哭闹不休，经反复诱导启发，原来是在放学的路上与同学打闹时用脚踢空而致。经检查：脚前掌不敢着地，大腿内侧疼痛，不敢内收与外展，诊断：大腿内收肌损伤。给予弹拨手法治疗，当即疼痛消失且蹦跳自如。此例如果没有问明其发病原因，必将会给诊断带来困难。
------二、全面细致地检查将有助于诊断的准确性。由于检查不细致而导致误诊的病例是常有的，尤其是在基层医疗单位是屡见不鲜的。病例三的肩峰下滑囊炎患者误诊的主要原因就是没有检查到局部痛点和上肢外展时疼痛的范围。曾有一年长患者一年来头晕目眩、心慌胸闷、耳鸣、视力障碍，有猝倒史，曾诊为美尼尔氏综合症，多方治疗效不佳。我们在检查时发现，患者颈项部压痛明显，囑其旋转头颈，以上症状更为严重，根据病人口诉和临床检查，可疑为颈椎病。给予摄片，X片报告：颈椎序列较直，5、6、7椎体前缘骨质増生，且椎间隙略窄，钩状突呈刺样变长变尖。考虑到检查时患者头颈旋转到最大角度时头晕加重这一特殊体征，再结合到X片报告所反映的椎体骨质改变，很有可能导致患者椎动脉受压一面而产生的有关症侯，由此，我们按椎动脉型颈椎病常规推拿手法治疗一个月，病情显著好转。我们体会，诊断单凭患者口诉是不够的，应作触摸按压和体位检查，必要时还应作X片、化验室等有关检查，以提高诊断的准确性。
------三、根据病情，树立整体观念，才能得出正确的诊断。祖国医学的基本特点之一是整体观念，推拿是中医范畴的一门学科，因此推拿科在诊断和治疗方面整体观念同样具有重要意义。祖国医学认为：“人体是一个有机的整体，构成人体的各个组成部分之间，在结构上是不可分割的------，在病理上是相互影响的”。所举的病例二腰际疼痛误诊的主要原因之一就是没有突出整体观念。再如腰背痛常与消化科的胆石症、胃肠病有关，与泌尿科的肾脏病有关，与妇科的月经病有关。手臂麻木疼痛常与颈椎退变有关，腰腿痛常与腰椎退变、髓核突出、肿瘤等有关。如果我们掌握了病理反映数律，根据病情，树立整体观念，这样可把误诊率减少到最低限度。（转）
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