2009执业西药师专业知识一药理学讲义第二十六章 抗心力衰竭药 - 执业药师考试 - 药圈...
来源:百度文库 编辑:神马文学网 时间:2024/04/30 08:15:32
【临床应用】
1.慢性心功能不全
强心苷疗效取决于:心肌的功能状况、心衰的病因。
(1)对伴有心房扑动、颤动的心功能不全疗效最好。
(2)对心脏瓣膜病、先天性心脏病、心脏负担过重(如高血压)引起的心功能不全疗效良好。
(3)对甲状腺功能亢进、严重贫血、维生素B1缺乏引起的心衰疗效较差。因能量的产生或贮存发生障碍。
(4)对肺源性心脏病、活动性心肌炎,以及严重心肌损害引起的心功能不全,疗效也较差。因心肌伴有严重缺氧,能量产生有障碍。
(5)对机械性阻塞,如缩窄性心包炎、重度二尖瓣狭窄等引起的心衰,强心苷疗效很差或无效。因心室舒张受到限制,应进行手术治疗。
(6)对急性心力衰竭,或伴有肺水肿的病人,宜选用作用迅速的毒毛花苷K、毛花苷C静脉注射。待病情稳定后,改用口服地高辛维持。
2.某些心律失常
强心苷有抑制房室传导、减慢心率的作用,可用于治疗心房颤动、心房扑动和阵发性室上性心动过速。
(1)心房纤颤:
即心房肌发生细弱而不规则纤维颤动,频率每分钟达400~600次,心房过多的冲动经传导系统到达心室,引起心室频率过快,降低心室排血功能。
强心苷→减慢房室传导,阻止过多的冲动由心房传到心室→减慢心室频率→改善心室泵血功能。
对多数病人,不能消除房颤。
(2)心房扑动:
快速而规则的心房异位节律,每分钟250~300次,频率较心房颤动少。但心房过快的冲动易传到心室,引起心室率过快。
强心苷:
●缩短心房有效不应期,使扑动转变为颤动,颤动时的兴奋冲动较扑动弱。
●抑制房室传导,使心室频率减慢。
无心衰存在的心房扑动,也是最有效的药物。
(3)阵发性室上性心动过速:
静注强心苷→增强迷走神经兴奋性、降低心房自律细胞的自律性→终止室上性心动过速。
强心苷有诱发心室颤动的危险,室性心动过速禁用强心苷。
【不良反应及防治】
地高辛等强心苷类的安全范围小,一般治疗剂量接近中毒剂量的60%,且病人个体差异大,毒性反应与心衰原有症状又不易区别,因此应用不当,易出现中毒反应。
应监测血药浓度,做到剂量个体化。地高辛血浓度超过3ng/ml,洋地黄毒苷超过45ng/ml,可确认为中毒。
强心苷中毒反应主要表现为:胃肠道、中枢神经系统、心脏三方面的毒性,其中心脏毒性是最严重的反应。
1.毒性反应
(1)胃肠道反应:可出现厌食、恶心和呕吐,是中毒的早期症状,少数出现腹泻。恶心、呕吐是由于强心苷兴奋延髓催吐化学感受区的结果。
应注意与心衰造成的心脏淤血表现的症状相区别。
(2)中枢神经系统反应:有头痛、眩晕、乏力、视觉模糊、神经痛、谵妄等症状。色视(多为黄视和绿视,可能与强心苷在视网膜分布较多有关)为严重中毒的信号。
(3)心脏毒性:是强心苷最主要、最危险的毒性反应。
过量的强心苷能提高心肌、特别是心室肌、异位节律点的自律性,过度抑制房室传导,出现各种类型的心律失常。
●快速型心律失常:早搏,特别是室性早搏最常见,二联律是强心苷中毒的特征反应,三联律也可出现,严重时可发展为室性心动过速,甚至发展为心室颤动。
●不同程度的房室传导阻滞,严重者可出现完全阻滞。
●窦性心动过缓:降低窦房结自律性,引起窦性心动过缓,但窦性停搏少见。有时心率减慢至60次/分以下,应作为停药指征之一。
原因:主要与Na+,K+-ATP酶抑制,心肌细胞内失K+。
●静息电位变小,接近阈电位;同时4相舒张期去极化速度增加,提高异位节律点的自律性。
●膜电位降低,使0相去极化速度减慢,出现传导阻滞,在房室结最为明显。
2.中毒的防治
(1)预防:
根据病人的机体状况、近期是否用过长效强心苷等,选择适当制剂、用量及给药方法,减少中毒机会。
用药过程中应密切注意病人的反应,一旦出现中毒症状应立即停药。
(2)治疗:
钾盐:强心苷引起的快速型心律失常。钾盐对异位起搏点的自律性有显著抑制作用。但K+能直接减慢心率和传导速度,加重强心苷引起的传导阻滞,房室传导阻滞和心动过缓者不宜采用。
苯妥英钠、利多卡因等:对强心苷引起的快速型心律失常非常有效,既能降低异位节律点的自律性,又不抑制房室传导。苯妥英钠还可改善房室传导。
阿托品:强心苷引起的窦性心动过缓、传导阻滞。
考来烯胺:与洋地黄毒苷结合,阻断肝肠循环,减轻中毒。
地高辛抗体Fab片段:静脉注射,迅速与地高辛结合,解除地高辛对Na+,K+ -ATP酶的抑制。
【用法】
1.每日维持量疗法
适应症:病情不急的心功能不全。
每日给维持量,经4~5个半衰期,达稳态血药浓度,发挥治疗作用,可减少中毒发生率。如:地高辛,t1/240h,每日0.25mg(0.125~0.375mg),6~7日达到稳定而有效的治疗血药浓度。
肾功能减退者、老人宜减量。基本病因为缺血性心脏病、心肌病、肺源性心脏病等,对地高辛的耐受性降低,剂量也应酌减。
2.全效量后再用维持量法
适应症:对病情急,两周内未用过强心苷的病例。
在短期内给予能充分发挥最大疗效的剂量,即全效量,在达全效量后,每日给一定量以维持药效。显效快,易引起强心苷中毒,临床已少用。例如:首次口服给予地高辛0.25~0.5mg,以后每6~8h给予0.25mg,至总量l.25~2.5mg,达全效量,尔后每日给予0.125~0.5mg的维持量。
常用速效类,在24h内给完全效量,如去乙酰毛花苷C(1~1.2mg)、毒毛花苷K(0.25~0.5mg),待症状基本控制后给予地高辛维持。
一、血管紧张素转化酶(ACE)抑制药
本类药物有:卡托普利、依那普利、西拉普利、贝那普利、雷米普利、福辛普利等。它们治疗心力衰竭的基本作用相似。
【药理作用】
1.抑制ACE活性
(1)阻止血液循环、局部组织(心脏、血管等)中AngⅠ转化为Ang Ⅱ,对抗Ang Ⅱ收缩血管、醛固酮分泌增加等的作用。
(2)直接或间接通过代偿反应的减退,降低循环中儿茶酚胺水平、血管升压素含量。
(3)抑制缓激肽降解,提高其血浓度。缓激肽激活扩血管作用的PGI2、N0、血管内皮细胞超极化因子(EDHF)等的释放,发挥扩血管、降负荷作用,缓解心力衰竭症状。
2.抑制心肌及血管重构
心肌重构表现:
早期、中期:代偿适应阶段。肌细胞肥大,胞内收缩成分增多等,功能上正常。
晚期:进行性恶化过程。肌细胞继续肥大以至死亡,心肌及血管胶原含量增加,心肌间成纤维细胞、血管壁细胞增生,同时伴有左心室形态结构改变,心脏机械效能的减退,加剧心脏收缩、舒张功能障碍。
AngⅡ通过原癌基因(如c-myc、c-fos等)促进细胞生长、增殖,对心肌肥厚和血管重构发挥主导作用。
ACE抑制药减少AngⅡ的形成,能有效地防止和逆转心肌重构。
3.对血流动力学的影响
明显降低全身血管阻力、平均动脉压、肺楔压、右房压,增加心排出量,改善心脏的舒张功能,降低左室充盈压、左室舒张末压及容积。
降低肾血管阻力,增加肾血流量。
增强压力感受器的敏感性,减慢心率。
4.抑制交感神经活性作用
→加重心肌负荷及心肌损伤。
ACE抑制药:通过抗交感作用。
●降低血中儿茶酚胺的浓度,改善心肌功能;
●使下调的β受体恢复至正常;
●增加Gs蛋白量,提高腺苷酸环化酶活性、细胞内cAMP的浓度
1.慢性心功能不全
强心苷疗效取决于:心肌的功能状况、心衰的病因。
(1)对伴有心房扑动、颤动的心功能不全疗效最好。
(2)对心脏瓣膜病、先天性心脏病、心脏负担过重(如高血压)引起的心功能不全疗效良好。
(3)对甲状腺功能亢进、严重贫血、维生素B1缺乏引起的心衰疗效较差。因能量的产生或贮存发生障碍。
(4)对肺源性心脏病、活动性心肌炎,以及严重心肌损害引起的心功能不全,疗效也较差。因心肌伴有严重缺氧,能量产生有障碍。
(5)对机械性阻塞,如缩窄性心包炎、重度二尖瓣狭窄等引起的心衰,强心苷疗效很差或无效。因心室舒张受到限制,应进行手术治疗。
(6)对急性心力衰竭,或伴有肺水肿的病人,宜选用作用迅速的毒毛花苷K、毛花苷C静脉注射。待病情稳定后,改用口服地高辛维持。
2.某些心律失常
强心苷有抑制房室传导、减慢心率的作用,可用于治疗心房颤动、心房扑动和阵发性室上性心动过速。
(1)心房纤颤:
即心房肌发生细弱而不规则纤维颤动,频率每分钟达400~600次,心房过多的冲动经传导系统到达心室,引起心室频率过快,降低心室排血功能。
强心苷→减慢房室传导,阻止过多的冲动由心房传到心室→减慢心室频率→改善心室泵血功能。
对多数病人,不能消除房颤。
(2)心房扑动:
快速而规则的心房异位节律,每分钟250~300次,频率较心房颤动少。但心房过快的冲动易传到心室,引起心室率过快。
强心苷:
●缩短心房有效不应期,使扑动转变为颤动,颤动时的兴奋冲动较扑动弱。
●抑制房室传导,使心室频率减慢。
无心衰存在的心房扑动,也是最有效的药物。
(3)阵发性室上性心动过速:
静注强心苷→增强迷走神经兴奋性、降低心房自律细胞的自律性→终止室上性心动过速。
强心苷有诱发心室颤动的危险,室性心动过速禁用强心苷。
【不良反应及防治】
地高辛等强心苷类的安全范围小,一般治疗剂量接近中毒剂量的60%,且病人个体差异大,毒性反应与心衰原有症状又不易区别,因此应用不当,易出现中毒反应。
应监测血药浓度,做到剂量个体化。地高辛血浓度超过3ng/ml,洋地黄毒苷超过45ng/ml,可确认为中毒。
强心苷中毒反应主要表现为:胃肠道、中枢神经系统、心脏三方面的毒性,其中心脏毒性是最严重的反应。
1.毒性反应
(1)胃肠道反应:可出现厌食、恶心和呕吐,是中毒的早期症状,少数出现腹泻。恶心、呕吐是由于强心苷兴奋延髓催吐化学感受区的结果。
应注意与心衰造成的心脏淤血表现的症状相区别。
(2)中枢神经系统反应:有头痛、眩晕、乏力、视觉模糊、神经痛、谵妄等症状。色视(多为黄视和绿视,可能与强心苷在视网膜分布较多有关)为严重中毒的信号。
(3)心脏毒性:是强心苷最主要、最危险的毒性反应。
过量的强心苷能提高心肌、特别是心室肌、异位节律点的自律性,过度抑制房室传导,出现各种类型的心律失常。
●快速型心律失常:早搏,特别是室性早搏最常见,二联律是强心苷中毒的特征反应,三联律也可出现,严重时可发展为室性心动过速,甚至发展为心室颤动。
●不同程度的房室传导阻滞,严重者可出现完全阻滞。
●窦性心动过缓:降低窦房结自律性,引起窦性心动过缓,但窦性停搏少见。有时心率减慢至60次/分以下,应作为停药指征之一。
原因:主要与Na+,K+-ATP酶抑制,心肌细胞内失K+。
●静息电位变小,接近阈电位;同时4相舒张期去极化速度增加,提高异位节律点的自律性。
●膜电位降低,使0相去极化速度减慢,出现传导阻滞,在房室结最为明显。
2.中毒的防治
(1)预防:
根据病人的机体状况、近期是否用过长效强心苷等,选择适当制剂、用量及给药方法,减少中毒机会。
用药过程中应密切注意病人的反应,一旦出现中毒症状应立即停药。
(2)治疗:
钾盐:强心苷引起的快速型心律失常。钾盐对异位起搏点的自律性有显著抑制作用。但K+能直接减慢心率和传导速度,加重强心苷引起的传导阻滞,房室传导阻滞和心动过缓者不宜采用。
苯妥英钠、利多卡因等:对强心苷引起的快速型心律失常非常有效,既能降低异位节律点的自律性,又不抑制房室传导。苯妥英钠还可改善房室传导。
阿托品:强心苷引起的窦性心动过缓、传导阻滞。
考来烯胺:与洋地黄毒苷结合,阻断肝肠循环,减轻中毒。
地高辛抗体Fab片段:静脉注射,迅速与地高辛结合,解除地高辛对Na+,K+ -ATP酶的抑制。
【用法】
1.每日维持量疗法
适应症:病情不急的心功能不全。
每日给维持量,经4~5个半衰期,达稳态血药浓度,发挥治疗作用,可减少中毒发生率。如:地高辛,t1/240h,每日0.25mg(0.125~0.375mg),6~7日达到稳定而有效的治疗血药浓度。
肾功能减退者、老人宜减量。基本病因为缺血性心脏病、心肌病、肺源性心脏病等,对地高辛的耐受性降低,剂量也应酌减。
2.全效量后再用维持量法
适应症:对病情急,两周内未用过强心苷的病例。
在短期内给予能充分发挥最大疗效的剂量,即全效量,在达全效量后,每日给一定量以维持药效。显效快,易引起强心苷中毒,临床已少用。例如:首次口服给予地高辛0.25~0.5mg,以后每6~8h给予0.25mg,至总量l.25~2.5mg,达全效量,尔后每日给予0.125~0.5mg的维持量。
常用速效类,在24h内给完全效量,如去乙酰毛花苷C(1~1.2mg)、毒毛花苷K(0.25~0.5mg),待症状基本控制后给予地高辛维持。
第二节 血管紧张素转化酶抑制药及AT1受体阻断药
一、血管紧张素转化酶(ACE)抑制药
本类药物有:卡托普利、依那普利、西拉普利、贝那普利、雷米普利、福辛普利等。它们治疗心力衰竭的基本作用相似。
【药理作用】
1.抑制ACE活性
(1)阻止血液循环、局部组织(心脏、血管等)中AngⅠ转化为Ang Ⅱ,对抗Ang Ⅱ收缩血管、醛固酮分泌增加等的作用。
(2)直接或间接通过代偿反应的减退,降低循环中儿茶酚胺水平、血管升压素含量。
(3)抑制缓激肽降解,提高其血浓度。缓激肽激活扩血管作用的PGI2、N0、血管内皮细胞超极化因子(EDHF)等的释放,发挥扩血管、降负荷作用,缓解心力衰竭症状。
2.抑制心肌及血管重构
心肌重构表现:
早期、中期:代偿适应阶段。肌细胞肥大,胞内收缩成分增多等,功能上正常。
晚期:进行性恶化过程。肌细胞继续肥大以至死亡,心肌及血管胶原含量增加,心肌间成纤维细胞、血管壁细胞增生,同时伴有左心室形态结构改变,心脏机械效能的减退,加剧心脏收缩、舒张功能障碍。
AngⅡ通过原癌基因(如c-myc、c-fos等)促进细胞生长、增殖,对心肌肥厚和血管重构发挥主导作用。
ACE抑制药减少AngⅡ的形成,能有效地防止和逆转心肌重构。
3.对血流动力学的影响
明显降低全身血管阻力、平均动脉压、肺楔压、右房压,增加心排出量,改善心脏的舒张功能,降低左室充盈压、左室舒张末压及容积。
降低肾血管阻力,增加肾血流量。
增强压力感受器的敏感性,减慢心率。
4.抑制交感神经活性作用
→加重心肌负荷及心肌损伤。
ACE抑制药:通过抗交感作用。
●降低血中儿茶酚胺的浓度,改善心肌功能;
●使下调的β受体恢复至正常;
●增加Gs蛋白量,提高腺苷酸环化酶活性、细胞内cAMP的浓度
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