全球医疗保险趋势：需求飙升费用难筹

DKV德国健康保险股份公司董事 汉斯·乌佛尔
前言
综观全球，各国政府及其负责健康保险的机构都普遍认为，提供终生医疗保障是一项无力承受的财政负担。尤其在近二十年中，医疗保障比以往任何时候都倍受关注。
显然，这种趋势的产生离不开如下一些原因：
——社会的快速老龄化；
——医疗条件的改善和医疗技术的进步导致了医疗费用的上升；
——大众的医疗保健意识越来越强；
——世界各国几乎都存在预算赤字上升的问题；
——家庭的小型化，导致国家开支特别是医疗护理保险费用不断上升(尤其在高度发达的国家)。
几乎所有主要经济大国中都存在这些现象。它们面临的共同问题是医疗费用以超过综合通货膨胀率的速度大幅上升。
无论何时何地，当谈及医疗保险问题时，人们都不得不在一定程度上关注以下一些问题：
1.怎样解决医疗保障体系所需的大量资金？
2.怎样降低医疗保险费用？
3.如何在国家医疗保险和个人自由选择之间达成最佳平衡？
当然，这些问题及可能的答案取决于其所处的制度。由于各国具有不同的历史渊源、传统习惯和政治环境，因此很难找到放之四海而皆准的解决方法。不过，所有这些制度均不外乎两种对立的模式：福利国家模式和个人责任模式。
福利国家模式
在这种模式中，几乎所有的人都能不同程度地享有统一的医疗保障。国家或公共机构建立了一套基本的、以税收为主要经济来源的体系,一切都由公共机构和组织提供。此种体系的一个基本特点就是完全没有自由选择的余地。国家限定了医疗保险提供的范围和种类，并负责该体系内的整个机构。英国和北欧国家就属于典型的公立医疗保险体系的国家。
个人责任模式
这种模式的主要特点就是国家几乎不提供如何医疗保障。美国就是最典型的范例，它的医疗保障体系完全受市场经济支配。在此种模式下，个人完全不受任何限制或完全不受政府的影响来制定自己的医疗保障标准。医疗保险的范围及种类也主要由个人自己决定。
这两种模式都存在着各自的不足，或者一些社会所不能接受的弊端，在此不一一陈述。
本文将阐述公立医疗保障体系趋向于取消一系列的医疗保障项目，个人可按照本人意愿选择补充性的商业医疗保险。造成这一结果的原因是日益增加的预算赤字和医疗保险费用的上升。与此相反，以市场为导向的商业医疗保险体系则由于众所周知的市场不景气原因，正趋向寻求提供公立医疗保险原来提供的而现在不得不削减的保障项目。这些互相矛盾的发展揭示，“最佳的医疗保险体系”应该定位于这两者之间（至少从理论的角度上来讲是这样）。
日益严重的保险资金短缺及医疗保险费用的上涨问题引发了全世界一系列医疗保险制度的改革。以下简要介绍欧洲（德国，荷兰，英国，西班牙，意大利，法国和比利时），北美（美国）和亚洲（日本）的医疗保障体系，一些具体的发展及其根据各国国情而进行的医疗保险制度的改革。
医疗保险体系及其发展概况
欧洲—集各种不同的医疗保险体系于一身
互补性的法定社会医疗保险和商业医疗保险体系：德国与荷兰的医疗保险体系在欧洲享有特殊地位。这两个国家由一些互补性的法定和商业医疗保险机构提供医疗保险服务。商业医疗保险在医疗保险体系中起两个作用：一方面为有权享受商业医疗保险的客户提供综合性商业医疗保险，另一方面也为社会和商业医疗保险的客户提供补充性医疗保险。
建立在“互补原则”上的社会和商业医疗保险具有互相替代的功能，是德国医疗保险体系的特点。根据这个原则，国家只有当个人无法达到既定的活动目标时，才会采取行动。由此，商业保险机构可以免受政府过多的干预。将这一原则贯彻到社会保险体系，国家只负责某一收入水平以下人群的医疗保险，该收入水平以上个人的医疗保险则由商业医疗保险机构来承担。
社会保障体系通过法定的医疗保险规划向那些收入少于某一水平的个人提供社会医疗保险。西德2000年规定可以享受这一条件的年收入水平在77,400马克（约合美元39,000）以下；东德为年收入63,900马克（约合美元32,000）以下。这个数字也反映了德国的收入水平的差异。超出这个收入标准的个人可以选择留在法定医疗保险中，或者选择商业保险公司参保种类繁多的商业医疗保险险种。大约有10%的德国人享有综合性商业医疗保险。
此外，只有商业医疗保险公司可以提供补充医疗保险，由于政府法规限制，法定社会医疗保险不提供此类保险业务。补充医疗保险产品有：补充性门诊保险、护理保险、收入损失补偿保险、住院日额津贴保险等等。
社会医疗保险和商业医疗保险机构的资金来源各不相同。社会医疗保险采用从工资中收缴的形式。目前德国社会医疗保险平均缴费率为本人工资的13.6%，其中业主和雇员各承担一半。商业医疗保险公司则根据投保时投保人的年龄、性别、健康状况来厘算保费。
面对近年来不断上涨的医疗费用，德国的医疗保险体制进行了一系列改革，以减少开支。比如提高病人共同承担费用的标准，尤其是在牙科和门诊医疗方面，对德国公民境外治疗费也做了较大幅度的削减等等。这些改革措施降低了社会医疗保险的费用支出，同时给商业医疗保险带来了商机，对整个医疗保险制度影响重大。
在荷兰，超过某一收入水平的个人必须投保商业医疗保险，或可以根本不投保，不像在德国那样可以留在社会医疗保险中。大约30%的荷兰公民参加了商业医疗保险。
为了控制高成本和浪费，荷兰医疗保险体系也进行了一系列改革。造成成本过高和浪费的原因是患者总错误地认为是保险公司而不是自己在付钱。该体系的改革有两个目的：一是简化体制，二是激励竞争。通过统一的中央基金筹集保险资金, 达到简化体制，淡化商保和社保之间的界限。
荷兰的医疗保险改革，促进了社会医疗保险和商业医疗保险的相互合作。使他们能够把社保和商保有机地组合成医疗保险规划推向社会，激励双方更有效地利用资源。这种合作大大提高了社会医疗保险的购买力，社会医疗保险率达到所在区域人口的60%-70%，而实力雄厚的商业医疗保险公司也因此使自己的保户受益。
欧洲其他国家的社会医疗保险体系：在意大利，西班牙和英国，国家社会医疗保险体系为全体国民提供医疗保险。保险资金来源于税收。由于缺少对保险需求的限制机制，排队等候及配额是该体系中常见的现象。因为医疗服务是免费的，所以消费者的自由选择度也十分有限。商业健康保险公司为那些有支付能力的人提供更高水平的医疗保险产品。由于国家已向全体国民提供了全面的医疗保障，商业健康保险在这些国家的市场份额一直很低。随着政府医疗费用削减措施的出台，商业医疗保险的市场份额有所上升。
英国的医疗保险体系在全世界是最老牌的体系之一。全体国民都享有医疗保障。但由于国家的社会医疗保险仍存在不少问题，如医疗门诊和手术都需要排队等候很长时间，就使许多求医者转向商业医疗保险寻求补充医疗保险。商业医疗保险提供多种医疗保险产品，使参保人即可选择最高赔付额，也可选择医院和候诊时间。商业保险公司有望在医疗保险体系中得到不断发展。
英国的国民医疗保险制度(NHS)也进行了一系列改革，旨在引入竞争机制和将资金伴随病人，以提高服务效率，优化资金效益。并通过以下这些措施来加以贯彻：
在国民医疗保险体系内将购买方和供应方的作用分开；
建立国民医疗保险信托基金作为供应方；医疗主管机构转化为其所在社区医疗保险服务的购买方；
建立全科开业医生基金持有计划，由全科开业医生组成一个基金，为他们的病人提供医疗服务；
采取连接买方与供方的合同制或者服务协议制。
政府进一步削减了对个人收入损失的福利补贴，该措施增加了社会团体对长期健康保险的需求。商业健康保险公司更加重视开发新的保险产品。国家补贴的削减将产生一个巨大的市场空缺。老年人口的增加和政府“社区医疗服务”的改革引起公众对国家社会医疗保障局限性的认识，个人的长期医疗护理保险也将会有较大的增长。
展望英国国民医疗保障体系，让人可以预见许多发展趋势。英国政府扩大了全科医生持有基金和医疗保险机构的职能，必将导致医疗服务供给方之间更激烈的竞争，从而推动国民医疗保险信托基金的转化和兼并。
在过去的15年间，西班牙的医疗保障体系发生了重大变革，努力提供与西欧其他国家相似的医疗保障服务。1986年，随着国家医疗保险体制法案的诞生，西班牙的健康保险发生了根本的转变。这一法案创建了“国家健康医疗保险组织”（SNS），它在国家卫生部的协助下作为区域性的医疗服务组织，制定规章制度，加强内部协调。现行的医疗保险体系是国家和商业医疗保险结合的产物。全体公民享有义务医疗保险，其资金来源于社会医疗保险费。商业医疗保险作为国家社会医疗保险的补充，提供更高标准的医疗服务。
西班牙的社会医疗保险也面临许许多多问题：如医疗保健费用的上涨、政府的财政赤字和公众对医疗服务的普遍不满。不堪负重的社会医疗保险体系需要实施更进一步的改革，并制定改善商业医疗保险的政策。
在欧洲医疗保障体系最复杂的意大利，政府的不断更换给国家社会医疗保障体制的改革带来了诸多不稳定因素。现行的医疗保障主要是通过“国家医疗服务组织”(SSN)来实施的。然而，国家对医疗保障的补贴将会进一步削减。意大利国内政治气候的多变成了医疗保障体系不断变换的主要因素。其中尤为重要的是，意大利计划通过聘用私人经理人，部分地推行国有诊所和医院的私有化。
另外，就如何缩小社会医疗保险范围让一部分人转向商业医疗保险展开了讨论。如果意大利作出这一选择，那么它可能就会采纳与德国相似的体制。这表明医疗保障经费将从由国家供给更多地转向由私人供应，从而为商业健康保险提供巨大商机。
建立在补偿基础上的医疗保险体系：在欧洲，另一种医疗保险体系是出现在比利时和法国的补偿型模式。在法国，先由个人自己付费，然后再报销部分医疗费用。报销的范围根据投保的险种和医疗服务或治疗项目来定。国家负责制定医疗保险报销范围和比例。这种模式的医疗保险资金来源于从工资里收缴的社会保险金。
商业医疗保险公司提供大量的法定医疗保险没有涉及的补充保险。在那里商业医疗保险的份额是整个欧洲最高的，大约占全民85%的人口都参加了商业医疗补充保险。
近年来，法国也进行了一系列改革法定医疗保险的尝试，着手降低费用报销比例，让个人自己承担更多的医疗费用，以减少法定医疗保险基金的费用支出。这必将进一步促进商业健康保险的发展。
比利时的社会医疗保险显得极为大方，医疗费用报销的最低比例是75%，并有升高的趋势。这导致比利时的商业医疗保险很小，但它也正在得到不断的发展。商业医疗保险只是社会医疗保险的补充，而不是与之竞争的对手。然而，国家对社会医疗保险的扶持已大为减弱，与其他欧洲国家一样，开始加大个人责任，注意发展商业健康保险。
欧洲医疗保险发展的主旋律：上述例子说明，一般而言，整个欧洲的医疗改革的主要目标是通过降低医疗费用开支来控制国家债务。一些国家已经采取了重要步骤，使医疗保险体制更加面向市场。
随着各国社会医疗保险体制改革的深入，社会和商业医疗保险之间的竞争将不断加剧。从国家融资转向私人融资，或在国家福利模式与个人责任模式之间寻找均衡点的过程将不断持续下去。
北美：美国—典型的以市场为导向的医疗保障体系的国家
美国在发达国家中处于一种独特的位置，其原因在于它没有一个国家医疗保险体系。虽建立了一个针对贫困人口和老年人口的医疗网络，如对贫困人口的医疗补助和对老年人口的医疗照顾方案，但即使如此，该体系功能则有限，对政府来说也负担过重。
美国的医疗保险体系是世界上以市场为主导的医疗保障体系之一，个人责任占很大比例。商业医疗保险承担了大约60%的医疗费用支付。个人医疗保险支出所占比率相当高，比上面所提到的欧洲国家要高得多。
美国的商业医疗保险种类繁多。过去的保险是以传统的损失补偿保险观念为基础的，90年代开始，医疗保险发生了巨大变化，导致管理方式的改变，管理式医疗保险模式得到迅速发展。这种医疗服务虽也由保险公司来提供，但不同的是她规定患者在指定的机构、具体的医疗服务提供者处接受医疗服务和药品。这种专门的医疗服务之所以能够实施，原因在于管理式的医疗保险公司能用一种长期的和基于成本的合同对医疗服务提供者加以管理。他们作为价格政策的控制者，在医疗保险各个领域比传统的医疗保险公司更为活跃。
实际上，管理式的医疗组织试图控制和降低日益上涨的医疗费用，是该机构快速增加的一个主要因素。管理式医疗的另一个主要目标是提高为其客户服务的医疗保健质量。由于制订了这些预定的降低成本和改善医疗保健效率及质量的目标，管理式医疗成为当今美国社会最重要的医疗保险形式。
在发达国家中，美国是管理式医疗组织数量最多的国家。近60%的个人医疗开支是由这样或那样的健康维护组织（HMOs）支付的。另一种形式是优先医疗服务提供者组织（PPO）。优先医疗服务提供者组织（PPO）与保险公司或第三方医疗服务提供者签约，以提供包括成本效率，服务范围的综合性医疗服务，并允许该计划参加者对医疗服务提供者进行某种选择，但他们可能要支付比在健康维护组织 (HMO ) 更高的保费。
美国管理式医疗的增长和发展，对德国以及欧洲其他国家的医疗保险有一定的影响。德国的商业医疗保险公司尤其希望在管理式医疗方面有更多的业务机遇。另外，社会医疗保险(GKV)也正在寻求新的出路，利用管理式医疗手段来发展它的医疗保健服务/供给。
亚洲：日本—严格受政府影响的医疗保障体系的又一个范例
日本的社会医疗保险体系源于德国俾斯麦时代的传统医疗保险模式。医疗保险的经济命脉受政府的价格管理体制所控制。医疗福利部（MOHW）、财政部（MOF）和内务部力图控制医疗保健费用。日本的医疗保险资金主要来源于以下渠道：
——参保者向保险公司支付的保险费；
——雇主为员工缴纳的职工医疗保险费（EHI）；
——病人承担的住院、门诊和药品费用；
——中央政府的财政补贴；
——地方政府的财政补贴。
另外，资金来源于职工医疗保险金，国家医疗保险金，老年人的医疗服务费以及政府对少数特殊行业的保险经费。几乎100%日本人都享有各种各样的医疗保险。私人医疗保险公司只允许从事有限的对一些公共医疗保险没有涵盖到的领域的补充保险。
如果按传统的标准衡量，日本的医疗保障体系应该是工业化国家中最为完备的体系之一。该体系以相对低的成本，取得了极好的成效（全国医疗保健支出仅占国民收入的7%）。
但是日本的医疗体制还有一些争论和难点有待解决：
——日本是发达国家中人口老龄化最快的国家；
——病人作为客户即无法也没有能力对医疗服务和药品价格进行选择，      这仍是一个有待解决的基本问题；
——供给过剩；
——行政上的强制性定价导致不合理的价格；
——价格的制定与供求状况之间没有联系；
——不合理的价格政策导致病人在医院需长时间排队候诊，挂床治疗，过度用药，重复检验和老年病人的滞留住院。
——保险公司之间资金稳定性不平衡。
医疗保障体系的理想典范
从发达国家的医疗保障体系发展趋势中，可以得出这样一个结论：即，理想的医疗保障体系应该介于国家福利模式和个人责任模式的两者之间。种种趋势表明，不管是以国家福利模式还是以个人责任模式为基础的国家，都趋向于提高私人的费用开支，加强个人的责任。没有建立国家医疗保障制度的国家则更多地在探讨如何提高和改善国家的福利性医疗保健。
大多数欧洲国家的经验表明，如果社会医疗保险能够承担三分之二到四分之三国民人口的保险，而其余的人则由商业医疗保险来承担，那么就能取得某种均衡。这种“均衡”给商业医疗保险带来充分的发展空间。
值得强调的是，当然不能将这种介于国家福利和个人责任之间均衡的理论设想加以绝对化。任何国家都必须根据自己的国情来决定自己的医疗保障体系。
医疗保障体制发展的关键
在向这种理想的医疗保障体制靠近的过程中，现有的两种模式（即国家福利模式和个人责任模式）分别面临不同的改革要求以实现上述这种“均衡”。不管任何体系，都必须从传统的定位中摆脱出来。
全球范围内的各种医疗保障体系的改革揭示，采用国家福利模式的国家如若要实现向商业医疗 保险模式的转移，就必须作出如下决择：
排除部分人享有国家的社会医疗保险；
重新定义和/或界定社会保障范围；
加强对医疗服务领域的管理，即对医生，医院和制药业的管理；
通过提高税收和/或缴费增加收入（但这种措施在任何国家都会引起人们的强 烈反对。因此难以实施)；
提高免赔额或费用共担比例；
制定不同的对医疗服务提供者违规的行政处罚措施。
然而，主要以市场为主导的医疗保障体系，如美国，则已采取或至少正在考虑采取与此相反的措施。 这些措施包括：
——扩大社会医疗保险的人口数量；
——降低自费额度或费用共担比例；
——增加国家的医疗保险资金和供给。
虽然世界各国医疗保障体制的发展和趋势不尽相同，但出现的问题都基于同样的因素：社会的日益老龄化，政府的财政赤字和医疗费用的上涨等等。然而，解决的办法和答案却很难简单划一，还有赖以下列因素：
——现行的医疗保障体制；
——历史渊源；
——传统习惯；
——社会政治制度；
——政治环境或政治发展趋势（时代精神）；
——国家的财政税收政策。
毋庸置疑，要迈向本文所阐述的社保和商业医疗保险的“均衡”状态的每一步都是很艰难的；但要同时实现许多相互冲突的目标，上述每一步又都是不可缺少的。这些相互冲突的目标是：人人平等享有医疗保险、同时又能进行自由选择；低廉的价格，优质的医疗服务。