中医推拿舒筋作用机制研究

中医推拿舒筋作用机制研究□ 门志涛 张 宏 　摘　要 推拿(Tradi tional Chinese Medical Tuina-TCMT)是中华传统医学的一大瑰宝,在我国及全球范围內的医疗服务、康复和保健等领域都有着举足轻重的作用。推拿在本质上属于以“机械力”为特征的一种物理治疗手段,对人体诸多系统都有趋于正向积极的影响,尤适用于人体肌肉丰厚部位,其舒筋活络、缓解肌张力等作用已为医学界所共识。推拿手法作用机制的研究一直是该学术界的研究热点,不同推拿手法对人体的作用各有侧重,其作用机制的研究显得较为复杂,但其各种功效的发挥总是以“舒筋活络”这一作用为基础。明确推拿舒筋作用机制,对于推拿在临床的推广应用及其它作用机制的研究意义重大。
　　关键词 推拿 作用机制 舒筋 肌张力 Ca²⁺ 相关性
　　
　　1 推拿舒筋作用机制研究概况
　　
　　推拿是利用手、足或器械等进行的各种手法操作,主要以“机械力”为特征的一种物理治疗手段,通过协调而有节律地作用于人体体表,实现推拿的各种治疗作用。由于推拿对人体诸多系统均有影响,在血液流变学、生物化学、生物力学、空间解剖位置各个方面,都促进生理机能趋于积极的变化,这种变化又和肌肉骨骼、血管、神经一体液、内脏体表感受器、关节韧带等紧密相关。所以,其作用机制的研究显得十分复杂。但其各个功效的发挥总是以舒筋活络这一机制为基础,明确舒筋活络作用机制是该学术界亟待解决的问题。
　　推拿作用于人体体表的特定部位,对各个组织进行局部力学加载,必然引起各组织形态学变化、应力变化、位移变化和局部生化内环境变化而起到治疗作用,其应力发挥直接舒筋效应。其中,推拿通过Ca²⁺介导的舒筋机械信号转导机制研究是目前推拿作用机制研究新的锲入点:骨骼肌是推拿手法的主要操作部位及效应靶点,推拿以“机械力”的形式作用于骨骼肌细胞,被骨骼肌细胞内各种机械刺激“受体”叫接受,“受体”。识别其所受手法作用力的改变,并将力学信号转变为电生理及化学信号,改变细胞膜电导,经过信号转导及级联放大,从而激活了骨骼肌细胞的信号转导通路,调节细胞内Ca²⁺浓度,改变肌细胞的兴奋一收缩偶联,从而调节肌肉张力,并对骨骼肌细胞的形态和功能产生影响,实现推拿的舒筋作用。
　　
　　2　舒筋作用的概念
　　
　　推拿的舒筋功效已被无数临床实践所证实。所谓“舒筋”,即针对筋失条达等原因,而引发疼痛、肌痉挛等一系列症状。“舒”指放松。“筋”指肌肉等软组织。祖国医学中所说的“经筋”就是指骨骼肌等人体运动系统的软组织系统。“舒筋”,是指通过推拿直接放松肌肉,保健推拿即可通过肌肉牵张反射直接抑制肌肉痉挛,又可通过消除疼痛而间接解除肌紧张,故能有效地放松肢体,消除骨骼肌过度紧张和僵硬,保持肌肉的正常弹性。早在《世医得效方》卷十八时就对“舒筋法”注释为“舒筋法为理筋手法之一,用于脚、腕部外伤或扭转所致之筋肉挛缩、关节强直之症”。随着医学的进步,祖国传统医学对“舒筋”的注’释增广为:通过推拿、外治或方药等,达到舒畅筋脉、缓解肌肉张力的目的,主要适用于经气不利、筋肌挛急的病症的治疗方法。李氏(2001)对腰椎间盘突出症的中、西治疗原则进行了对比:中医治疗原则为行气活血、舒筋通络;西医则为舒缓腰臀腿肌痉挛,松解神经粘连,认为推拿滚法、按揉法、点穴法,同西医的舒缓肌紧张,刺激敏感点效果等同。可见,推拿舒筋作用主要表达为肌紧张的调节作用,肌肉张力的改善也是治疗效果的基础,并作为评判推拿舒筋疗效的重要标准。
　　
　　3 肌紧张病理生理机制研究
　　
　　Ca²⁺广泛地存在于人体细胞和体液之中,细胞内游离Ca²⁺是细胞生理功能的重要物质基础,它不仅是肌肉收缩一舒张偶联因子,也是多种受体激动后信息传递过程的中心环节,在肌紧张病理机制中起主要作用。机械刺激可引发胞内游离钙浓度变化,从而启动一系列生化反应。实验研究发现,不良机械刺激或运动,能够使大量的钙流入胞内,导致胞浆、细胞核、肌浆网和线粒体钙超载,改变了某些酶的活性和基因转录,钙转递和储存系统以及线粒体功能异常,细胞内信号通路受损,肌纤维损伤,导致肌肉收缩过度,肌张力增高,甚至细胞坏死和凋亡。研究表明,骨骼肌细胞内钙稳态失调是导致肌肉疲劳和损伤的重要原因之一。其中田氏闷,等人详细阐述了肌挛缩的可能机制,认为肌挛缩是引起肌膜损伤、肌纤维超微结构改变的关键因素。Ca²⁺能够调节骨骼肌的收缩与放松。骨骼肌兴奋时,胞内Ca²⁺浓度升高,Ca²⁺与肌钙蛋白结合,导致骨骼肌收缩,当胞内Ca²⁺浓度低于10^-6~10^-7时,Ca²⁺与肌钙蛋白解离,肌肉放松。如果胞内Ca²⁺浓度持续性保持在较高水平,Ca²⁺不能与肌钙蛋白解离,则会引起骨骼肌处于一种长时间收缩状态一肌紧张。  　　4　推拿舒筋疗效观察
　　
　　研究发现,对痉挛的肌肉用拉伸的手法持续作用2min以上。可刺激肌腱中的高尔基体诱发反射作用,解除痉挛。因此,临床上治疗腓肠肌筋痉挛时,医生常用充分背伸踝关节,并在小腿后侧处施以推拿手法,可迅速解除痉挛。其中李应时,采用双拇指指压承山穴同时配合补泻手法或小幅度旋转按揉,治疗腓肠肌痉挛疗效显著。之后,吴靖伟等人对42例无明显外因腓肠肌痉挛患者采用滚法、揉法等手法治疗,总有效率高达96%。张炜等人也曾对102例腿后肌群痉孪进行了推拿疗效报道,效果显著。邵氏。等人也曾对推拿治疗疼痛性肌痉挛进行了个例报道,经运用综合手法治疗后,患者疼痛、痉挛即刻缓解,疗效迅速显著。叶丽萍等人观察了手法预防孕产妇下肢肌肉痉挛发作的效果,对121例分娩孕产妇进行随机分组,结果手法观察组发生痉挛的次数明显少于对照组。
　　也有很多人对肌紧张性头痛、肌紧张性颈椎病进行推拿疗效报道。杨明军,等人对60例肌紧张性颈椎病患者进行了推拿治疗,在斜方肌处的疼痛结节重点推拿,主要采用放松手法,总有效率达到93.3%。赵英贤采用按揉、弹拨、点穴法对42例肌紧张性头痛患者治疗,总有效率95.23%。代氏叫取“三阳开泰”推拿手法,对56例肌紧张性头痛进行治疗,总有效率达91.07%。赫安宁等人对30例伴有腰部肌肉紧张的腰椎间盘突出症患者采用推拿治疗,手法操作主要选取点压法和斜扳法,疗效突出肯定。强锋等人对阴阳推拿手法治疗肌紧张的疗效进行了报道,手法以经脉为主采用迎随补泻,以腧穴为主采用推拿补泻进行泻阳补阴,结果总有效率达93.7%。
　　摘　要 推拿(Tradi tional Chinese Medical Tuina-TCMT)是中华传统医学的一大瑰宝,在我国及全球范围內的医疗服务、康复和保健等领域都有着举足轻重的作用。推拿在本质上属于以“机械力”为特征的一种物理治疗手段,对人体诸多系统都有趋于正向积极的影响,尤适用于人体肌肉丰厚部位,其舒筋活络、缓解肌张力等作用已为医学界所共识。推拿手法作用机制的研究一直是该学术界的研究热点,不同推拿手法对人体的作用各有侧重,其作用机制的研究显得较为复杂,但其各种功效的发挥总是以“舒筋活络”这一作用为基础。明确推拿舒筋作用机制,对于推拿在临床的推广应用及其它作用机制的研究意义重大。
　　关键词 推拿 作用机制 舒筋 肌张力 Ca²⁺ 相关性
　　
　　1 推拿舒筋作用机制研究概况
　　
　　推拿是利用手、足或器械等进行的各种手法操作,主要以“机械力”为特征的一种物理治疗手段,通过协调而有节律地作用于人体体表,实现推拿的各种治疗作用。由于推拿对人体诸多系统均有影响,在血液流变学、生物化学、生物力学、空间解剖位置各个方面,都促进生理机能趋于积极的变化,这种变化又和肌肉骨骼、血管、神经一体液、内脏体表感受器、关节韧带等紧密相关。所以,其作用机制的研究显得十分复杂。但其各个功效的发挥总是以舒筋活络这一机制为基础,明确舒筋活络作用机制是该学术界亟待解决的问题。
　　推拿作用于人体体表的特定部位,对各个组织进行局部力学加载,必然引起各组织形态学变化、应力变化、位移变化和局部生化内环境变化而起到治疗作用,其应力发挥直接舒筋效应。其中,推拿通过Ca²⁺介导的舒筋机械信号转导机制研究是目前推拿作用机制研究新的锲入点:骨骼肌是推拿手法的主要操作部位及效应靶点,推拿以“机械力”的形式作用于骨骼肌细胞,被骨骼肌细胞内各种机械刺激“受体”叫接受,“受体”。识别其所受手法作用力的改变,并将力学信号转变为电生理及化学信号,改变细胞膜电导,经过信号转导及级联放大,从而激活了骨骼肌细胞的信号转导通路,调节细胞内Ca²⁺浓度,改变肌细胞的兴奋一收缩偶联,从而调节肌肉张力,并对骨骼肌细胞的形态和功能产生影响,实现推拿的舒筋作用。
　　
　　2　舒筋作用的概念
　　
　　推拿的舒筋功效已被无数临床实践所证实。所谓“舒筋”,即针对筋失条达等原因,而引发疼痛、肌痉挛等一系列症状。“舒”指放松。“筋”指肌肉等软组织。祖国医学中所说的“经筋”就是指骨骼肌等人体运动系统的软组织系统。“舒筋”,是指通过推拿直接放松肌肉,保健推拿即可通过肌肉牵张反射直接抑制肌肉痉挛,又可通过消除疼痛而间接解除肌紧张,故能有效地放松肢体,消除骨骼肌过度紧张和僵硬,保持肌肉的正常弹性。早在《世医得效方》卷十八时就对“舒筋法”注释为“舒筋法为理筋手法之一,用于脚、腕部外伤或扭转所致之筋肉挛缩、关节强直之症”。随着医学的进步,祖国传统医学对“舒筋”的注’释增广为:通过推拿、外治或方药等,达到舒畅筋脉、缓解肌肉张力的目的,主要适用于经气不利、筋肌挛急的病症的治疗方法。李氏(2001)对腰椎间盘突出症的中、西治疗原则进行了对比:中医治疗原则为行气活血、舒筋通络;西医则为舒缓腰臀腿肌痉挛,松解神经粘连,认为推拿滚法、按揉法、点穴法,同西医的舒缓肌紧张,刺激敏感点效果等同。可见,推拿舒筋作用主要表达为肌紧张的调节作用,肌肉张力的改善也是治疗效果的基础,并作为评判推拿舒筋疗效的重要标准。  　3 肌紧张病理生理机制研究
　　
　　Ca²⁺广泛地存在于人体细胞和体液之中,细胞内游离Ca²⁺是细胞生理功能的重要物质基础,它不仅是肌肉收缩一舒张偶联因子,也是多种受体激动后信息传递过程的中心环节,在肌紧张病理机制中起主要作用。机械刺激可引发胞内游离钙浓度变化,从而启动一系列生化反应。实验研究发现,不良机械刺激或运动,能够使大量的钙流入胞内,导致胞浆、细胞核、肌浆网和线粒体钙超载,改变了某些酶的活性和基因转录,钙转递和储存系统以及线粒体功能异常,细胞内信号通路受损,肌纤维损伤,导致肌肉收缩过度,肌张力增高,甚至细胞坏死和凋亡。研究表明,骨骼肌细胞内钙稳态失调是导致肌肉疲劳和损伤的重要原因之一。其中田氏闷,等人详细阐述了肌挛缩的可能机制,认为肌挛缩是引起肌膜损伤、肌纤维超微结构改变的关键因素。Ca²⁺能够调节骨骼肌的收缩与放松。骨骼肌兴奋时,胞内Ca²⁺浓度升高,Ca²⁺与肌钙蛋白结合,导致骨骼肌收缩,当胞内Ca²⁺浓度低于10^-6~10^-7时,Ca²⁺与肌钙蛋白解离,肌肉放松。如果胞内Ca²⁺浓度持续性保持在较高水平,Ca²⁺不能与肌钙蛋白解离,则会引起骨骼肌处于一种长时间收缩状态一肌紧张。
　　
　　4　推拿舒筋疗效观察
　　
　　研究发现,对痉挛的肌肉用拉伸的手法持续作用2min以上。可刺激肌腱中的高尔基体诱发反射作用,解除痉挛。因此,临床上治疗腓肠肌筋痉挛时,医生常用充分背伸踝关节,并在小腿后侧处施以推拿手法,可迅速解除痉挛。其中李应时,采用双拇指指压承山穴同时配合补泻手法或小幅度旋转按揉,治疗腓肠肌痉挛疗效显著。之后,吴靖伟等人对42例无明显外因腓肠肌痉挛患者采用滚法、揉法等手法治疗,总有效率高达96%。张炜等人也曾对102例腿后肌群痉孪进行了推拿疗效报道,效果显著。邵氏。等人也曾对推拿治疗疼痛性肌痉挛进行了个例报道,经运用综合手法治疗后,患者疼痛、痉挛即刻缓解,疗效迅速显著。叶丽萍等人观察了手法预防孕产妇下肢肌肉痉挛发作的效果,对121例分娩孕产妇进行随机分组,结果手法观察组发生痉挛的次数明显少于对照组。
　　也有很多人对肌紧张性头痛、肌紧张性颈椎病进行推拿疗效报道。杨明军,等人对60例肌紧张性颈椎病患者进行了推拿治疗,在斜方肌处的疼痛结节重点推拿,主要采用放松手法,总有效率达到93.3%。赵英贤采用按揉、弹拨、点穴法对42例肌紧张性头痛患者治疗,总有效率95.23%。代氏叫取“三阳开泰”推拿手法,对56例肌紧张性头痛进行治疗,总有效率达91.07%。赫安宁等人对30例伴有腰部肌肉紧张的腰椎间盘突出症患者采用推拿治疗,手法操作主要选取点压法和斜扳法,疗效突出肯定。强锋等人对阴阳推拿手法治疗肌紧张的疗效进行了报道,手法以经脉为主采用迎随补泻,以腧穴为主采用推拿补泻进行泻阳补阴,结果总有效率达93.7%。
　　
　　5　推拿舒筋作用机制研究
　　
　　推拿舒筋生物学效应是推拿治疗效应的基本环节。当前,推拿对周围性肌紧张的生物学效应机制研究较多。
　　
　　5.1 推拿改善局部组织生化环境表达舒筋效应机制的研究 据现代医学理论对推拿舒筋生物学效应的理解,推拿是一种良好的物理刺激,通过在体表施以一定的手法,作用力“渗透”皮下,对人体各种组织进行力学加载,引起组织应力变化、形态变化及位移的变化,引起局部生理、物理和生物学的变化,从而直接发挥舒筋生物学效应。也就是说:医生通过手法所产生的推拿力,在患者体表特定的部位或穴位上做功,这种功是医生根据具体病情,运用各种手法技巧所做的有用功,从而将外力实现能量的转移与转化,促进病理组织的新陈代谢,提高局部组织的痛阈,牵拉紧张和痉挛的肌纤维,松解粘连,从而达到缓解肌肉、韧带痉挛状态,加速损伤组织修复的目的。
　　
　　5.2 推拿通过促进血液循环,加速代谢产物舒筋效应机制的研究 孙氏在治疗小儿肌性斜颈中阐释了推拿改善肌张力的生物学效应机制:推拿促使颈项局部组织温度升高,促进毛细血管扩张,增强局部皮肤肌肉的营养供应,抑制纤维细胞增生和肌纤维变性,使肌挛缩得以改善,将紧张或痉挛的肌肉拉长,从而解除痉挛,增强颈部的活动度。
　　
　　5.3 推拿调节肌肉支配神经的兴奋性实现舒筋效应机制的研究 谭氏等人引入肌电F波波幅,对颈椎病手术后上肢屈肌痉挛状态进行肌电图记录,对理筋手法舒筋生物学效应机制进行了阐释:通过降低脊髓前角细胞的兴奋性,降低肌电F波波幅及时限,提高阈值,减弱牵张反射,从而缓解痉挛。对背痛患者进行手法操作前后Hmax/Mmax比的研究表明,与轻柔软组织推拿相比,深部推拿能产生中枢抑制。李氏对按压承山穴治疗腓肠肌痉挛的作用机制已做了一定的阐述,承山穴深层有胫神经支分布,手法施力刺激到胫神经而引起兴奋,使下肢伸肌群肌力与肌张力增高,对抗下肢屈肌群的过渡兴奋,使痉挛的腓肠肌得以松弛。  　　5.4 推拿应力直接作用于局部发挥舒筋效应机制的研究 国外在腰痛的治疗及机理研究中报道脊柱手法缓解肌肉痉挛是通过手法的强力推动,引起肌肉的伸展和随后出现的反射性肌肉松弛达到的。罗氏等人在椎动脉型颈椎病的治疗中采用卧位拔伸法,通过实验结果阐述其机制为:通过推拿缓解肌痉挛,调整颈椎骨性空间结构,恢复颈椎的内外力平衡,降低对交感神经和椎动脉的刺激和压迫,从而改善椎一基底动脉供血,达到临床治疗效果。
　　
　　5.5 推拿能够调畅情志。放松精神从而发挥舒筋效应机制的研究 HOWARO.A.RUSKm]认为:肌紧张性头痛多是因上斜方肌及肩胛提肌等肩颈部肌肉严重的紧张性肌炎所产生的一种综合征,与人体心理的应激有密切关系的疾病,推拿治疗能够舒筋活络、松解颈部肌肉紧张,推拿具有放松紧张心理,二者协,同作用,表达舒筋效应。
　　
　　5.6 推拿舒筋Ca²⁺信号转导机制研究 推拿在本质上属于以“机械力”为特征的一种物理治疗手段。通过手法动作时产生不同形式的“动态力信号”,作用于损伤部位的各种机械刺激“受体”,“受体”受到刺激后不同程度地发放动作电位,并向中枢传导相关感觉的神经冲动,再经过神经中枢的整合与反馈,从而发挥手法的治疗作用。
　　近年来的研究证实,机械刺激能够激活细胞内的多条信号转导通路,这些通路与化学刺激引起的信号通路并无两样,目前Ca²⁺通道已被认为是细胞膜上的一种机械牵张“受体”。它是启动机械刺激、激活信号转导通路的关键因素之一。机械刺激敏感的离子通道为2价或1价的阳离子通道,有Ca⁺、K⁺、Ca²⁺,Ca²⁺为主。机械性刺激同样可以激活骨骼肌细胞表面的机械性感受器,改变细胞膜电导,调节细胞内Ca²⁺浓度,改变肌动蛋白的兴奋收缩偶联。调节肌肉的张力。同时,大量的研究证实,Ca²⁺稳态是骨骼肌损伤治疗的关键所在,机械力通过Ca²⁺介导的信号转导途径,恢复Ca²⁺稳态,进而表达舒筋作用。
　　骨骼肌有一套完整的Ca²⁺转运系统。通过调控细胞内Ca²⁺通道“受体”治疗各种疾病的作用机制研究,始终是相关领域研究的热点之一。当外来刺激作用于细胞后,胞浆中Ca²⁺浓度发生改变,通过CICR(Ca²⁺诱导Ca²⁺释放机制)机制,可以使胞浆中Ca²⁺的微小波动放大,并有可能通过Ca²⁺波动的频率而非波动的幅度来编码外来刺激的信息,产生特定的效应。推拿作为一种外加的节律性机械力刺激,被骨骼肌相应“受体”感应,可能引发Ca²⁺浓度改变,通过CICR机制转导并引发Ca²⁺波动,从而发挥推拿的治疗作用。杜氏等人则认为机械敏感性离子通道具有力传导的重要功能,机械力能够激活机械敏感性离子通道。这些调节离子转运的通道可能在细胞感受机械力,并将其转化为生化信号中发挥重要的作用。张氏岡观察内皮细胞内游离钙的变化,研究发现。内皮细胞受到剪切力后,其细胞信号转导机制可能与细胞内钙有相关变化。
　　
　　5.7 推拿舒筋效应动力学参数研究 一般来说,与痉挛组织纤维走向垂直的推拿力具有解除痉挛的作用。任氏在儿童痉挛状态的推拿治疗中发现,较重的按压手法,或手法牵拉时间不到位反而会导致肌肉、肌腱痉挛加重。从推拿操作来看,推拿舒筋效应的发挥取决于手法刺激量一时间、频率和力量。只有刺激量适度的手法作用才能产生舒筋,缓解肌肉紧张的功效。裴氏就从动力学参数角度探讨了推拿发挥舒筋效应的操作方法,认为推拿手法产生应力作用于机体组织,分布均匀和速度变化相对适当的推拿手法应力有利于受损组织恢复,使患者有舒适感。更能体现舒筋效应,相反则会使局部的软组织更加紧张、痉挛。大量的研究和实践证实中等力度的推拿手法,力度适中,可渗透到肌肉组织,具有较好的解痉镇痛,清除肌肉组织代谢产物、舒筋活络作用。同样,频率也是影响推拿舒筋作用的重要因素,治疗时手法频率并非是特定力量下的最快频率,而是以手法的中等频率来进行操作的。根据人体振动的研究,人们发现人体的不同器官的各有其固有振动频率。次声对人体的基本作用原理是生物共振,同样,手法频率作用于人体也可引起共振,对振动和次声波的研究表明,如果振幅强度适当,一定频率范围的振动能起治疗作用。推拿手法舒筋作用关键在于手法力的频率与施治组织固有频率相接近或近似相等,从而发生共振效应,引起机体肌肉感受器兴奋,局部生化内环境变化。发挥推拿舒筋作用。  　　总结:推拿手法在本质上属于以“机械力”为特征的一种物理治疗手段。推拿操作时在体内产生力学刺激信号,体内细胞如何识别所受手法力学刺激信号,并将力学信号转变为电生理及化学信号,进而引起一系列生物学效应,达到治疗疾病的目的,是阐述本学科疗效机制的关键。
　　近年来根据“机械力”对细胞信号转导机制提出了推拿舒筋效应机制假说:推拿作为物理诱导刺激因子,以“机械力”的形式作用于患者体表,熟练而技巧的推拿手法刺激能激活细胞膜上的机械刺激“受体”,引起细胞机械感受器兴奋,感受器识别并接受推拿手法的力学刺激信号的动态改变,将力学信号转变为电生理及化学信号,经过信号转导及级联放大,激活了细胞信号转导通路,调节细胞内游离Ca²⁺浓度,改变相关的钙信号通路下游的各个环节,从而恢复Ca²⁺稳态,改善肌肉张力,表达舒筋效应。
　　以上这些实验研究及假说,已为探求推拿舒筋作用机制敲开了大门,提示推拿能引起神经体液、钙离子浓度改变等一系列变化,从而影响到体内与临床症状相关神经介质、激素的代谢,和化学物质的衍化释放过程,起到舒筋作用。同时,所谓熟练技巧的推拿手法,即有关推拿最佳动力学参数研究已有初步进展,但是舒筋效应规范操作的动力学参数还没有一个完整的结论。目前推拿舒筋作用研究尚处于现象的罗列,缺乏相互间的有机联系,随着国际国内对Ca²⁺稳态失调机制研究的进展,在建立推拿舒筋最佳动力学参数的基础上,加强多学科之间的联系,用目前先进的技术方法与现代诊疗设备来研究中国古老的推拿作用机制,不仅是当今中西医结合的重要任务之一。而且有利于临床,促进相关学科研究的发展。