乳癌的治療

乳癌該如何治療

1. 乳癌的外科治療
 （外科手術是治療乳癌最重要的一環）

 A. 改良型乳房根除手術：
　適用於任何沒有胸大肌侵犯或非第四期轉移性乳癌的患者，為目前最常使用的手術。術式包含腋下淋巴   結廓清術。

B. 乳房保留手術：
　適用於乳房腫瘤小於3公分，非於乳頭或乳暈下方，而且無多發病灶的第一、二期乳癌患者。術式包含部份乳房組織

　切除術及腋下淋巴結廓清術，通常術後需放射線治療。

C. 單純性全乳房切除手術：
　適用於乳房腺管原位癌乳癌患者，術式不包含腋下淋巴結廓清術。

D. 部份乳房組織切除術：
　可用於小而非粉刺型的乳房腺管原位癌。粉刺型原位癌若採用此手術，宜加放射線治療。

E. 腋下淋巴結廓清術：
　腋下淋巴結被癌細胞侵犯的狀況，為乳癌預後最重要的指標之一，因此腋下淋巴結廓清術兼具有診斷及治療的目的。 
  （註：目前前哨淋巴結摘除術可取代部份腋下淋巴結廓清術，但此項手術之安全性及可靠性仍在臨床研究中）。

F. 前哨淋巴結摘除術：
　傳統侵襲性乳癌患者的手術治療，除了全乳房或部分乳房切除外，皆必須接受例行之同側腋窩淋巴清除術。這樣做，
　不但可減少腋窩再發率，也是乳癌分期的重要根據。估計在早期乳癌約有20%至30%的患者會有淋巴轉移。對這些患
　者而言，淋巴切除是必須的；但反而言之，則有約70%的患者接受了不必要的淋巴切除，而淋巴切除術本身會帶給病
　人相當程度的手術後遺症，約有10～20%不等的病人會因此產生淋巴水腫，而深受困擾目前臨床的研究已經證實，乳
　癌癌細胞的散佈方式是有先後順序，也就是乳癌細胞會先轉移到直接引流腫瘤的淋巴結（即所謂的前哨淋巴結），然
　後再擴散到其他的淋巴。根據這個理論，若能以前哨淋巴結追蹤劑如同位素或藍色色素或二者併用，以定位出前哨淋
　巴結，然後在手術進行中將前哨淋巴結摘除並做切片檢查，視其是否已轉移再決定給予腋下淋巴結廓清術與否，對無
　轉移乳患者而言，則可省去不必要之淋巴切除，以減少因淋巴切除所導致上臂淋巴水腫、感覺麻痺、手臂活動不適等
　後遺症的發生，早期乳癌約有7成以上患者會因此受惠。不過這項技術有一定困難度，因此執行者（醫師必須經過一
　定程度之學習以克服難度，並證實其準確度，方可使用於實際之手術治療，這樣才能有益患者。在有經驗的醫學中心
　，前哨淋巴結切片術之偽陰比率不到百分之五，可成功地用來判斷淋巴有無轉移，不過長期追蹤的安全性及可靠性尚
　待研究當中，但由於此技術預測淋巴轉移之正確性已被証實，因此以被國內外許多醫學中心採用做為治療之標準方式
　之一。 

2. 乳癌的輔助藥物治療
　（許多病人手術後都要接受輔助藥物治療）
　乳癌經過根除性乳房切除後，並不代表已完全根治痊癒。即使開刀中沒有發現腋下淋巴結轉移的病人，仍可能有肉眼
　看不見的顯微轉移，經過一段時間後導致復發轉移。這種可能存在的顯微轉移，可以靠術後輔助性化學治療、放射線
　治療及荷爾蒙治療來預防。過去十幾年來世界各國對乳癌長時間的研究，顯現化學治療對乳癌病人二十年的存活率有
　顯著的改善。腋下淋巴結有癌細胞轉移的數目、癌細胞荷爾蒙接受體的有無HER2/neu過度表現、腫瘤的大小、細胞分
　化程度及手術的方法、病人的年齡及停經的狀況，乃為決定輔助性治療策略的重要參考。茲簡介如下：

A.零期乳癌（原位癌）：

   乳房保留手術加上輔助性放射線治療或單純性全乳房切除術手術。原位癌發生腋下淋巴結癌細胞轉移的機會很小
　（0～3%），故不必做腋下淋巴結廓清術。術後不需輔助性化學治療，但需定期追蹤檢查。 

B. 第一、二期乳癌：
　腋下淋巴結無癌細胞轉移者：
　（a）低危險群：
　　術後可不加輔助性化學治療，但可給抗荷爾蒙治療，並需定期追蹤檢查。
　乳癌小於2公分、細胞核分化良好或荷爾蒙接受體陽性者。
　組織學型態良好（如乳突狀癌、管狀癌、粘液性癌）且小於二公分者，術後不需輔助性化療，但須定期追蹤檢查。
　（b）中危險群：
　　乳癌介於一至二公分、細胞核分化良好及荷爾蒙接受體陽性者，術後以輔助性抗癌荷爾蒙治療。
　（c）高危顯群：
　　包括35歲以下，乳癌大於2公分、細胞核分化不良或荷爾蒙接受體陰性，上述任一狀況，術後予以輔助性化學治療。
　　若荷爾蒙接受體為陽性，則加上抗癌荷爾蒙治療。因乳癌的預後與腋下淋巴結轉移數目在1至3顆、4至9顆及10顆以
　　上皆大不相同，依其預後所需要的化學治療也不一樣。是以化學治療應由腫瘤內科醫師及其他專科醫師來執行或參
　　與，根據文獻報告再依病人不同病情給予最恰當的化學治療，方能收到最好的效果。

C. 局部廣泛性乳癌：
　因乳癌的腫塊太大時，不易切除乾淨，而導致癌細胞的擴散。先給予手術前的化學治療可能降低遠處復發率，且往往
    可縮小腫瘤，而可能接受乳房保留手術

D. 轉移乳癌：
　（第四期乳癌需要治療嗎﹖）
　乳癌細胞常經淋巴及血液系統轉移至骨骼、肺、肋膜以及其它內臟器官。此時治癒機會微小，但經荷爾蒙及化學抗癌
　藥物之治療再輔以適當的手術或放射治療，可緩解病情的急速惡化，生命得以延長，且生活品質也可維持不錯的水準
　。 如前所述，化學治療對降低乳癌復發、增加存活期與比較群病人相比，有其顯著功效。它的副作用固然如大家所知
　會有短暫惡心、嘔吐、黏膜發炎，但幾十年來化學治療經驗不斷增加，在醫師細心的臨床照顧下，支持性藥物的發展
　，病人的不舒服可降至最低，幾乎所有病人皆能完成必要的化學治療，甚至許多病人覺得對他們日常生活沒有影響。
　至於許多人關心的掉髮禿頭，在做完化學治療後便會再長出又黑又亮又柔的頭髮。所以在臨床醫師的關懷、協助下，
　忍耐治療的短暫不適，而能預防乳癌復發，增加存活的百分比，是非常值得的。千萬不要輕易放棄已經世界各國多年
　研究且有紮實科學數據證實療效的治療。

3. 乳癌的荷爾蒙治療  （副作用最少的預防和治療方法）
　提起乳癌之全身性治療，一般人刻板的印象就是化學治療，而因為化學藥物可能產生嚴重的副作用，但許多患者視治
　療為畏途。其實除了化學治療外，荷爾蒙拮抗劑治療是另一種有效的選擇。荷爾蒙療法始自西元1896年，當時有一位
　醫師為三位局部嚴重潰爛之乳癌患者做了卵巢摘除手術達到了治療之效果，開啟了荷爾蒙療法之大門。隨著年代之進
　展，我們對於身體內分泌系統瞭解越來越清楚，荷爾蒙療法也因此不斷演進。荷爾蒙療法之先決條件是腫瘤細胞有雌
　性激素受體（Estrogen Receptor，以下簡稱ER）之表現，或是黃體素受體（ Progesterone Receptor，以下簡稱PR）
　之表現，而且這些受體會在雌性激素之調節後刺激腫瘤生長。若一位患之腫瘤細胞同時有ER及PR之表現（ER＋PR＋）
　，則其使用荷爾蒙治療得到緩解之機率約為75～80%；若只有ER表現沒有PR表現（ER＋PR－），則緩解率約為25～
　30%；若只有PR表現沒有ER表現（ER－PR＋），則約為40～45%；即使兩者均無表現（ER－PR－），仍有小於10%之
　病人可達到緩解。而根據兩項不同之研究顯示，大約有四分之三患者其腫瘤細胞有表現ER或PR，因此絕大部分之患者
　均有機會接受荷爾蒙療法。目前乳癌之荷爾蒙療法有兩大策略，第一種策略是降低身體中雌性激素之生成：停經前之
　婦女身體中雌性激素來源為以卵巢為主，此外腎上腺亦可藉由生成雄性激素再經由存在於肝臟、脂肪、肌肉及卵巢之
　aromatase轉變成雌性激素。而停經後之婦女血中之雌性激素完全來自腎上腺。停經前之婦女體內之雌性激素，乃由
　腦部下視丘分泌『性腺激素釋放素』，刺激腦下垂體分泌『性腺激素』，再刺激卵巢而生成。因此停經前之乳癌患者
　若是採用第一種治療策略，目前常用之方法包括以外科手術切除兩側卵巢，或是以內科藥物之方法，注射『類性腺激
　素釋放素』，使得腦下垂體在短時間內釋出所有的『性腺激素』，導致腦下垂體呈現衰竭狀態無法進一步分泌性腺激
　素，如此便無法刺激卵巢生成雌性激素。至於停經後之婦女則可以使用aromatase抑制劑，使得腎上腺生成之雄性激
　素無法轉變成雌性激素。由於停經前之婦女卵巢中有aromatase存在，而此aromatase會受性腺激素之刺激而大量生成
　，所以停經前之婦女若單獨使用aromatase抑制劑並不會發揮治療效果，只有合併使用『類性腺激素釋放素』或 在雙
　側卵巢切除術後使用才會產生療效。
    目前使用之aromatase抑制劑，包括有固醇類的Exemestan（Aromasin）及非固醇類的Anastrazole（Arimidex）和
    Letrazole（Femara）。這三種藥物治療乳癌之效果一樣好，只是副作用不同，非固醇類藥物長期使用可能較易導致骨
    質疏鬆，固醇類藥物則可能導致水分積滯及水腫。以荷爾蒙治療乳癌之第二種策略為阻斷雌性激素與ER之結合，這種
    策略對於停經前後之婦女均適用。目前使用之藥物包括兩大類，一類為『選擇性ER調節劑』（簡稱SERM），一類為
    『 專一性ER抑制劑』。SERM包括有Tamoxifen、Toremifene、Raloxifene、Droloxuifene…等等。在台灣用來治療乳癌之
　SERM有Tamoxifen及Toremifene，這兩種藥物作用機轉相同，效果及副作用亦差不多。Raloxifene最初被使用於預防骨
　質疏鬆症，後來被發現亦有預防乳癌之效果，但並未被使用來治療乳癌。由於Tamoxifen已在臨床上使用超過三十年，
　其療效及副作用十分清楚，目前可說是乳癌荷爾蒙之『黃金標準』，其可使用於治療轉移性乳癌，亦可用於手術後之
　輔助治療，以減少乳癌復發之機會。目前已證實若將Tamoxifen當作術後之輔助治療，五年是最佳之治療期程，使用少
　於或多於五年效果均不及五年。Tamoxifen甚至已被譽為有史以來最成功以及救治最多患者之抗癌藥物。不過近年來
　Tamoxifen之地位受到Aromatase抑制劑之挑戰，對於停經後轉移性乳癌病患而言，Aromatase抑制劑與Tamoxifen效果
　一樣好，服用更方便，副作用少，但價格上仍以Tamoxifen佔優勢。對於術後之輔助治療，雖然目前已發現aromatase
　抑制劑效果比Tamoxifen更好，但長期服用後導致之副作用是否會抵消療效，則有待觀察。至於『專一性ER抑制劑』
　目前有Fulvestrant（Faslodex）已在美國上市，其為一種肌肉注射劑，一個月注射一次，其療效可與Tamoxifen比擬。
　除了上數述兩大策略之外，另有一些荷爾蒙療法具有療效但機轉卻不明確，這包括了高劑量雌性激素、高劑量黃體素
　及高劑量類固醇等，當所有治療均失敗後，這類治療不妨可以考慮使用。由於上述各種荷爾蒙療法之作用機轉不盡相
　同，故乳癌之荷爾蒙療法亦與化學治療相似，有第一線、第二線、第三線，甚至第四線之治療。有些患者在適當的荷
　爾蒙療法治療下，不但生命得以延長，生活之品質也維持的很好，故只要乳癌患者在其病情沒有威脅到生命安全之狀
　況下，荷爾蒙療法應該是化學治療之外另一種值得考慮之選擇。

 4. 乳癌的放射線治療
　（放射治療也是治療乳癌常用的方法）
A. 何種情況乳癌患者需接受手術後放射治療：
　（a）乳房保存療法：
　在一九九○年美國國家衛生署（National Instiute of Health）發表乳癌治療共識聲明：對絕大部分第一及第二期的乳癌
　患者來說，乳房保存療法是一種適當的治療方式，它應該是被優先考量使用，因為在存活率與局部控制而言，它治療
　結果與整個 乳房切除相當，但病患同時保留了乳房。其做法是外科醫師施行乳房腫瘤的局部切除及選擇性腋窩淋巴摘
　除，再輔助以術後放射治療。好的結果，在於醫師們的團隊合作默契，外科醫師盡量避免切除過多正常乳房組織，傷
　口縫合要求美觀，在術後針對可能殘存微小癌細胞的範圍加以適當劑量放射線照射，便可以達到完美的乳房保存療法
　。
　（b）乳房切除術後需輔助放射治療的情形：
　原來乳房腫瘤大於5公分或在術前已經出現皮膚侵犯現象。
　手術邊緣有殘存癌細胞或癌細胞靠近手術切口。
　癌細胞轉移到三個以上的腋窩下淋巴。
　上述情況追加輔助性放射治療確實可減少病患局部腫瘤復發的可能性，其正面結果已經在許多有關領 域的教科書內明
　確闡述。

 B. 乳癌放射治療的技術：
　現代化的放射療法，已非昔比的鈷六十時代，大部分採用新式電腦操控的直線加速器，它能放出高能量的X光射線，
　對患部做精密的照射。當然，對經保守性切除的乳房或對改良式根除性乳房切除術後的照射，我們在治療時要考慮到
　整個乳房或整個胸壁之照射，但又不能傷害到正常肺部組織。因此我們利用電腦斷層模擬攝影（CT-simulator）的影像
　，在三度空間電腦治療計畫系統內，設計出最適當的照射角度，使肺部照射減到最小，同時在照射左側乳房或胸壁時
　，把心臟盡量摒除在照野之內。
　（a）切線照射技術（Tangential technique）：
　胸壁為拱型狀，以X光射線照射時，使用電腦斷層模擬定位影像，設計以兩側切線對照患側胸壁。原則是要避免過多
　肺部組織在照射範圍內，以免引起日後放射性肺炎的發生。
　（b）強度調控放射技術（Intensity Modulated Radiation Therapy Technique）：
　當直線加速器照射胸壁時，其內建之多葉式準直儀（multi-leaf collimator）不斷的移動，因而調整照射胸壁放射線之
　強弱程度，使劑量分佈更均勻，而正常肺部接受照射劑量可比前述切線照射技術更少。這先進的強度調控技術對乳癌
　的治療，正在台灣少數放 射腫瘤科內進行當中。
　（c）乳房組織插種近接放射技術：
　乳癌患者在經乳房保存療法後，需進一步接受放射治療時，也可使用放射性同位素直接插種在乳房手術部位處，經一
　定的時間與一定劑量的照射再予移除，據報告也可達到不錯的局部控制率，而其優點是乳房的美容外觀較體外照射為
　佳。
　（d）電子射線照射技術：
　直線加速器除可產生X光射線外，更可產生不同能量的電子射線，以穿透不同深度。在照射胸壁時，可選擇適當能量
　的電子射線，穿透一定的厚度而不致於傷害到肺部組織。但使用電子射線的缺點，在高劑量照射肺壁時，會造成表面
　皮膚之纖維化與毛細血管新生。因此，現在電子射線之使用，主要用於大範圍照射後，再針對手術之傷口加強照射，
　以進一步降低局部復發率。 

C. 乳癌照射之副作用：
　在照射的過程當中，通常病患不會有任何不適感，如同照X光片一般。當治療約三週後，照射範圍內的皮膚會開始有
　潮紅現象，到第四週皮膚會有癢及灼熱感。在第五週皮膚反應較激烈，會出現局部破皮現象，大多在腋窩皮膚較皺摺
　部位發生。此為照射引起的皮膚急性期反應，同時照射療程也已結束。通常在第四週時，給予病患休息一週左右，皮
　膚嚴重反應便不致於發生，再適度使用護膚藥膏，便會逐漸復原。表面皮膚經照射後，通常會呈現焦黑色，其實與外
　出曬太陽太久後變得較黑的道理一樣。在照射後兩、三個月，乳房膚色才會完全恢復正常。

 D. 結論：
　放射腫瘤專科醫師在乳癌治療的過程，從早期到晚期，甚至於末期癌患（轉移到身體其他部位），均有機會照顧得到
　。在乳癌患者的照顧團隊中，佔有極為重要角色，如何發展更先進之治療技術，以達到更好的局部控制率，並減少治
　療引起之副作用也極為重要。