医踪忆语----病人无戏言

    在上一篇文字贴出后的留言中，有博友提出临床思辩需要逻辑推理，而为了找到问题的核心，则必须认真地询问、分析病史。    信哉，斯言！    为了分析好病史，首先要询问病人以采集之。在询问的过程中，病人及其家属当然有权保持沉默，但是，一旦他们无论是自愿的还是在诱导之下开了口，作为医生就得记住：在病人无戏言的前提下，对于病人反映的情况，一定要认真对待、巧加诱导，最后，还一定要去伪存真。下面列举自己经历的三桩病史，一一说明之：    在对待病人反映的情况方面，采集者常常犯的错误是从自己的知识领域出发，以自己的认知能力去判断之，符合的则留用，不符合的则一笑弃之，岂不知，正如古人对知识的描述——假传万卷书，真传一句话，常常病人最最重要的疑点就存在于看似不起眼、甚至是看似荒唐的那“一句话”中。    那时候我还是实习生，在省Z医院的外科实习。有病人准备手术，是一农村老妇，剑下扪及巨大包块，质硬如石，疼痛不止。病人发热、极度消瘦，呈恶液质，不能进食久矣，偶进半流质后很快即吐。那年代尚无CT，进行一些检查后诊断为胃癌。拟行剖腹探察术，届时能切则切，不能切则做姑息术。    在术前例行进行各种检查期间，一日晨交班时，一护士言及在询问该病人进食情况时，病人反映昨晚吃烂面条一小碗，进食中忽有便意，急至厕所，拉出一根儿完整的面条也。当做笑料讲了一下，还有人开了个什么玩笑，大家就一笑而过了，并无人加以特别的注意。    手术中安排我们实习医生拉拉钩什么的，以免无事状态中反而容易见血而晕。我那天在台上看到，在助手层层切开，把病人的病变部位暴露后，外科德高望重的Z主任上前准备动刀了，只见他看了病人剖开的腹腔一眼，就对我们大家小声然而很严肃地说：那天是谁说这个病人拉出来一根整条的面条来着？助手说是某某护士。Z主任自责地说，怪我没有注意啊！她说的是很重要的线索呢！大家看，病人是一种现在已经相当罕见的疾病了——胃脓疡。病人的胃壁上有一个大的脓包，已经与其空肠、横结肠连在一起了，造成胃壁和肠壁的穿孔，所以病人吃下的面条可以从食管直接进入结肠，可不一会儿就排出来了！    于是，手术就由拟议中的肿瘤切除变成了脓疡清创及坏死肠段的切除和缝合。手术的结果自然是皆大欢喜，病人术后经大剂量抗生素治疗，很快就热退炎消，能吃能睡，出院时候已经又白又胖，与入院时判若两人也。    由上可知，病人无戏言，所言之事皆须要认真对待之。    那么是不是所说皆可信呢？也不尽然，如果病人说什么就是什么，那么医生也未免过于易做了。采集者在对待病人反映的情况方面，常常犯的另一个错误是过于相信病人所言，不加分析地接受病人使用的医学名词。    在我刚刚做了医生时，我的中学老师的儿子、才上大学一年的小D忽发急病，一晚突然在卫生间里大量排出柏油样大便，晕倒在里面。立即送往我们省最大的S医院。查血色素已经很低了，说明如此出血已经不止一次、不止一天。马上输血后准备行各种检查，以便确诊治疗。    但是接下来的情况就不尽人意了。住院后各种检查做了一次又一次，对胃肠方面的检查均未发现异常。因此治疗也就没有了针对性，停止输血血色素即降至危险程度，每次大便还都依然如故——是柏油样的。    我的老师和孩子在一家国营公司做领导的爸爸都日日陪伺在侧，有劲使不上，焦虑异常。因为老师上学期间及我毕业后都对我关心异常，加之大概只有我这样一个学医的学生，所以，进行什么检查前都电话中与我商量一番。由此，我也知道了他是把该做的能做的检查都做了不止一遍了，那么，为什么查不出来异常呢？我也纳罕不已。    办法是想不出来了，新的建议自然也提不出来，只好求其次，去医院看望一下，也安慰一下老师焦虑的心。一日下了夜班交完班、查完房，又一次去了小D住院的S医院。    探视时间不到，在病房外等了一会才得以进去。还没有到病室门口，就见到老师站在走廊里，看见我到，就喊我先去病室稍坐，说小D正在卫生间大便，他的爸爸和舅舅在里面陪伴。我忙问大便怎么样，还是柏油样便吗？老师喊着问了一声，里面应到还是柏油便，而且量比较大。听到后我让老师喊给他们，便后先不要冲水，我要进去看看大便的样子。老师说那里气味不好，别看了吧！我说不成，一定得看看，我实在是奇怪他的病，想一切方面都再认真查视一下。    听我说的坚决，老师就应了我，也喊给了里面。我们就等在厕外，及小D在爸爸和舅舅一面一个的搀扶下，面色苍白地惨笑着给我打了招呼，想离开厕所回去休息时我制止了他们，说稍微一等，我看一眼就可以，我们一起回去。    进到里面，看到池子里大滩的黑色大便和其边缘上星星点点的化开的红色血点，我的头一下子就懵了！我马上让小D的爸爸舅舅架了他来看看自己的大便，问他这次的大便与前面一些天的可有不同？小D耷拉着脑袋，无神地看了一眼大便，低声地说，从一开始，就是这样的啊。    啊！？我这一惊吃的大了！那你怎么说是柏油样便呢？这是鲜血啊！鲜血？这样的鲜血吗？鲜血怎么这样黑啊？小D无力地嘟嘟囔囔。    我来不及与他理论，让他在爸爸舅舅的扶持下先去休息。然后让老师喊了他的主管大夫来看大便，年轻的外科医生在我老师的拉扯下不大情愿的样子过来了，探头一看，不动声色地问我们：怎么了啊？有什么事情？我向他说，这就是病人的大便，是鲜血便！这医生不大相信地问我：鲜血？你怎么知道这是鲜血啊？你能确定吗？我说：我可以确认就是鲜血，并强烈建议他立即找上级医生过来看。    我在卫生间看着不让别人过来把这大便冲了。老师和那年轻医生很快就把主任叫来了，主任只看了一眼那大便，就回脸向一起过来的几个医生说了句：胡闹！马上按下消化道出血查！    于是，检查由原来柏油样便所指向的上消化道改变了方向，去了鲜血便所指向的下消化道，很快就在结肠中发现了出血的憩室，立即安排手术，一切问题都很快解决了。    这个当年的孩子除了在大量的输血中染上了丙肝，至今不愈外，别的一切如常。去年我在纽约时他还专程携夫人驱车千里从多伦多跑去纽约看望我并陪伴我游览了大都会博物馆呢。    由此病例我知道了，病人的话不可不信亦不可尽信，去伪存真是必要的。尤其是病人的描述是使用医学术语时。真可谓天不怕，地不怕，就怕病人说医生的话也。    病人有时候不知道什么样的事情与病情有关，做为医生，还要善于诱导之，使其说出你想要知道的事情。    记得做儿科医生时候，一住院的近3岁的男孩儿，肺门感染经久不愈。中药及抗生素该用尽用，几位老主任也多方设法，但是那顽固的感染就是轻几天、重几天，总不离去。孩子已经适应了医院的环境，每次听诊都不哭不闹，由着我们在他瘦小的背上听着那该死的时干时湿的罗音。    他的父母都是那种老实的几乎木呐的农夫农妇，寡言至极，问一句答一句，很难提供什么有意义的线索。一日查房后无事跑到病房里巡视，见到男孩子床前除了其父母外多了一个小姑娘，也是瘦瘦小小的，但是在显得稍短而紧紧巴巴的上衣外系了红领巾，显示出已经是小学生了。问之，答曰是孩子的姐姐。小姑娘一看蛮灵透的样子，我就与之闲聊拉拉近乎，很快她就与我说话不紧张了。    我问她，平时是不是负责照看弟弟呢？她稍有不悦地说看看也就罢了，无奈的是弟弟在爸爸妈妈的惯宠之下，常常刁蛮无理，耽误她做作业，言之，貌若甚戚者。我一看再问就要引发家庭矛盾了，连忙打住，改换话题，问她弟弟是不是常常生病呢？他说原来没有病过，又说弟弟高兴的时候还是挺好玩的，毕竟是孩子，情绪一下子就转过来了。    我又问他，弟弟这次生病前是不是先有一些天不精神，比较难以伺候呢？他说没有，生病前那一会儿还是好好的，还高高兴兴地在场院边的土坡上看大孩子打仗碗呢。听到这里，我一下警觉起来了，就问他玩着玩着就病了？她说是啊，说玩的好好的，忽然就咳嗽起来，止不住了，就只好带他回家，回家的路上他咳嗽的不住声，走不好，自己还抱了他一短路呢。一边说着一边看她的爸爸妈妈，有邀功之意，而她的父母已经被孩子的病折磨的没有了精神，没有注意到女儿的神情。    听到这里我心里咯噔一下，忙问他当时她和弟弟看大孩子打仗，是不是在那里摇旗呐喊了呢？她说当时是又喊又叫又笑的，很是热闹。我突然问：当时你们吃没吃什么东西？小姑娘回答的挺快：没有？我追问：是没有吗？是！回答也是利索的。我忽然想起来，又问：当然除了你们姐弟俩旁边还有别的孩子吗？有！有不少呢！小姑娘一一说着他们的名字。我又问，那些孩子当时可有在吃东西的？小姑娘大眼扑扇着做回忆状，片刻后答：有，坐在弟弟旁边的小栓子在吃花生米！    小栓子多大？七岁！和我在一个班上学呢。我再问：栓子喜欢你弟弟吗？喜欢！只要见到就老是爱逗弄他。    听到这里，我心里灵光一闪,豁然开朗了。我站起来，对孩子的父母说，以后对您们的小姑娘好点儿吧！她救了你们儿子一命啊！在他们夫妇不解的目光下我冲出了病室。    我到病历夹里拿来孩子的胸片，去X光室找到老主任，请她仔细看看，在肺门出是不是可能有花生米塞着？老主任是极其认真的人，拿了几张片子插在阅片灯上左看右看，最后，向我说，看着是有点儿像有个什么东西的阴影，建议最好去医学院附属医院做个纤维支气管镜，便可一目了然，如果有东西的话接着就可以取出来了。    我立即找到我们儿科主任，向她讲了整个过程，她立即同意尽快安排病儿去那里做纤支镜。    镜检结果，果有半粒花生米卡在孩子右肺内的大气管分杈处，取出，又经几天治疗，孩子一切症状体征皆消，高兴地出院了。    由此知道了，不仅仅病人无戏言，就连病人身边之人有时候都要好好了解一番呢。有心处处皆线索。