浅述“肝主疏泄”的临床意义

【摘要】 从中医基础理论着手，浅析了“肝主疏泄”的内涵，物质基础以及其与脏腑的关系。研究“肝主疏泄的理论，目的在于指导临床实践，为临床治疗提供依据。

【关键词】肝主疏泄 临床意义
 
 
 祖国医学理论体系的核心是肝腑，主体是五脏，而肝是这个主体中的重要脏器，有主疏泄，藏血、主筋、开窍于目的重要生理功能。其疏泄功能尤为突出，在生理上关系到精神　情志活动，饮食消化和气血、水液运行；病理上涉及范围更广。滋就肝主疏泄的生理和病理的临床意义作下试述。

1 情志
经云：“心藏神”，“肝藏魂”、“主谋虑”。人的精神情志活动由心主管，与肝紧密相关。蔬泄功能正常则气机调畅，精神愉悦，如肝气不调，疏泄失常，则情志病变而抑郁或亢奋，出现郁闷不乐，多疑多虑，愁哭太息，或暴躁易怒，失眠，眩晕等。导致肝失疏泄的原因主要是情志刺激，。“思则气结”，“悲则气消”，“恐则气下”，均言忧思，悲恐等精神刺激，易致肝蔬泄不及而生抑郁。“暴怒伤肝”，“怒则气上”，等激奋恼怒易使蔬泄太过而亢奋。抑郁与亢奋为多见之症。笔者据肝主蔬泄而辨证施治，临床疗效较好，现举验案报告如下。

张某某，女性，46岁，停经3月，自疑有孕，失眠多梦，不欲饮食，急躁不安，至诊排除孕身，仍疑病缠身，月余后出现时哭时笑，心悸易惊，诊时舌红脉细数，此疑虑致肝气抑郁、蔬泄失常而损及心脾，仿《金匾要略》百合地黄汤合甘麦大枣汤加减味：炙甘草10克、小麦20克、大枣15克、百合30克、生地15 克、酸枣仁15克、茯神10克，每日一剂，水煎口服，治疗半月余而康复。

李某某，女，44岁，禀性喜怒无常，沉郁寡欢，一日因与邻居口角乃至斗殴，遂起恶寒不适，纳差、夜不安眠，数日后精神失常，游走街市，歌哭频作、打人骂人，其夫强架求诊，其面目红赤，脉弦细、胎薄黄。此肝气郁滞而气逆神乱，立解邪镇惊之法，予仲景之柴胡加龙骨牡蛎汤化裁。药用：柴胡15克、姜半夏、黄芩、党参、桂枝、大黄、大枣各10克，龙骨、牡蛎、茯神、酸枣仁各30克，连服15剂后狂躁得安，续以越鞠丸（香附12克、苍术、川芎、神曲、栀子各10克）加白术15克、郁金10克，疏肝健脾月余而收效。此情志过亢，《素门.六微旨大论》说“亢则害、承乃治……”，即是其意。

2 消化
人之饮食消化功能赖脾气升、胃气降，胆汁注入肠中帮助消化等协调作用来完成。肝的疏泄功能不仅可以通畅气机、有助脾胃升清降浊，且与胆汁的分泌有关。肝如失于疏泄即会影响脾胃之升降和胆汁的分泌与排泄，出现消化功能不良的病变，临床上常出现肝失疏泄的患者，除了胸胁胀满疼痛、急躁易怒等肝气郁结的症状外，还常可见脾不升清的少食腹胀泄泻、肠鸣失气和胃气不降的胃脘胀痛、嗳气呕恶、吞酸嘈杂等症状。前者谓“肝脾不和”常用逍遥散或白术芍药散疏肝健脾；后者为“肝气犯胃” 多以柴胡疏肝散或左金丸疏肝和胃，此即前人总结的:“肝气郁结、犯胃则呕、攻脾则胀”。笔者曾治一病例报告如下。

孙某某，男，45岁，农民，患者呕吐吞酸伴肋胁痛已半年而未得治疗，近来常呕吐不止来我院随诊，经系统检查，排除器质病变，服用西药未见良效，遂转我科。视其舌微红而苔黄，脉象略为弦数，此乃肝郁化火犯胃、致使胃失和降之故。处方：黄连 10克、吴萸6克、柴胡、白芍、枳壳、炙甘草各9克，服七剂后
  症状减轻，续用上方加白术健脾胃而减黄连之量，服药15日基本告愈。后以成药香砂六君丸调理月余，以巩固疗效。

3 气血
“气为血之帅”，“气行则血行”。脉道中气血畅流无阻，亦靠肝的疏泄正常，气机畅达。其机理一是肝对气机疏泄，二乃肝又为藏血之脏，有调节血量的功能。王冰注释《内经》说：“…… 人动则血运于诸经，人静则血归于肝”。此调节功能亦为肝蔬泄完成的，蔬泄正常则气机调畅；气机调畅则血行流利，血量的调节也正常。朱丹溪说：“气血冲和，百病不生，一有拂郁、诸病生焉”。肝蔬泄异常导致气机紊乱及血时，表现为血气妄行和血气瘀滞两个方面。《内经》中“怒则气逆、甚则呕吐”即是指暴怒伤及肝气蔬泄过亢而致血随气升。血行瘀滞由于肝失蔬泄者必先为气滞，久而及血乃成。诸症候随瘀阻部位而定，瘀阻心脏则见胸痛拒按，口唇青紫，甚则谵语发狂；瘀阻肝脏则见胁肋刺痛，肝脾肿大；瘀阻胃肠则呕吐黑便、脘腹刺痛，瘀阻下焦则少腹胀痛、月经不调、崩漏下血。瘀阻日久，可在局部形成瘀块经久不愈。举病案各一例。

候某某，男，28岁，建筑工人，因故与他人吵架面红气粗，饮数杯白酒后，突然吐血不止，经送附近医院诊断为胃出血，住院治疗一日后吐血未减，患者家属要求中医治疗。怒后饮酒，此乃肝胃火盛气逆、损伤血经、血随气升之故。治以凉血止血之法，四生丸加味主之。药用生侧柏叶15克、白茅根30克、生地、丹皮、栀子、制川军各10克，服药2月，吐血渐少，原方加红参10 克、黄芪15克，益气摄血。田七粉6克吞服以止血消瘀。服药5 日后吐血完全停止，神已安，唯饮食欠佳，予归脾汤兼以疏肝开郁之药调理痊愈。

刘某某，男，48岁，农民，胸胁痞闷不舒、时发刺痛，经久不愈。诊时颜面微黑，舌边有少许瘀斑，脉象弦细而微湿，初用疏肝行气之法施治，效而不显，每见患者疼痛剧烈时，以手揉按胸胁，忆及《金匾要略》之言：“肝者，其人常放滔其胸上…… 旋覆花主之”。遂开处方：旋覆花、当归、桃仁、丹参、红花、茜草、香附各12克，葱14茎，服20剂而渐愈。此病乃肝疏泄失职、经脉气血郁滞、着而不行，故治疗以行气活血通阳散结之法取效。

4 水液
肝主疏泄，调畅气机，还有通利之焦、疏通水道的作用，若肝失疏泄则气机不畅、瘀血阻滞、经脉不利，以致水液停聚。溢于肌肤则为水肿，小便不利，停留胸膈则为饮，如受热邪煎熬则炼液成痰；影响脾胃运化则为腹水。故《金匾.水气篇》说：“肝水者其腹大，不能自转侧、肋下腹痛……”兹病案如下。姚某某，男，50岁，农民，腹胀半年，阴囊及下肢浮肿，经某医院诊断为肝硬化腹水。因家境无住院条件而就治于中医药。诊时，脘腹胀满不适，精神欠佳，食欲稍差，尿少而面色深黄，腹部轻度膨隆，阴囊肿大如梨，有明显腹水征。下肢浮肿较甚，按之凹陷，足背肿胀不能穿鞋，察舌质暗淡，苔白滑、脉弦细沉，证属肝郁血滞、水液停聚，拟活血化瘀、养血柔肝利水为治法。处方：生黄芪、茵陈各30克，当归、赤茯苓各15克，丹皮、牛膝、鸡内金、大腹皮、陈皮各12克，柴胡、通草、生姜皮各9克。服药20剂后，尿量增加，精神渐爽，食欲转好，下肢已不浮肿，按原方化裁再

治疗月余后腹水消失，症状全部改善，后予健脾益胃和肝调理而愈。

5 体会
由于肝应春木，禀初生之气，所以疏泄功能失常，气机升降受阻，不仅本脏及脾胃受累，亦影响其它脏腑气机所调畅而变生诸病，如《医贯》说：木郁则土郁，土郁则金郁，金郁则水郁，水郁则火郁。《丹溪心法》说：气则食欲，湿郁则热郁，热郁则痰郁，痰郁则血郁，血郁食欲，故古人常以逍遥散一方治水郁而诸郁皆解。亦示恢复肝的疏泄功能，保持气机通畅是治疗许多疾病的重要方法。

中医学把人体脏腑的功能活动称之为气，把这种活动的基本形式概括为气机，而升降则是气机活动的一种体现，气机的正常
  升降是人体生命活动的重要条件之一，肝主疏泄的功能是保持气机升降的必要条件。故避免情志刺激是保持肝疏泄正常的关键，还当注意外邪及气血虚损对肝脏的影响。阴体不足必致阳体受损。临证治疗肝郁失疏所致的病症。当宗《内经》“木郁达之”， “肝改散，急食辛况散之”的原则，一方面可按秦伯来的经验选用疏气、理气、调气、舒气的治法，一方面应使患者懂得七情致病之理与调摄精神之法。前者可谓“治病必求其本”，后者可谓 “不治已病治未病”。

同时，肾水的滋养，心血的濡润，脾土的培植，肺金的制约都直接关系到肝的疏泄职能。任何一脏异常都会导致肝疏泄失常而致病。临床上须辨明肝失疏泄的因果关系，治分主次。因他脏病变影响及肝失疏泄者，当治他脏之病，疏泄之职自能复常。