医疗保险涨翻天，布什“开方”受置疑

　　美国的医疗保险费用在过去一个世纪以来大幅增长，有4600万的美国人因此没有医疗保险。在过去数十年中，医疗费用的增加较通货膨胀和人均GDP的增长都来得快，使得美国人花在医疗上的开销比其他发达国家还要高出一倍。有鉴于婴儿潮一代将届退休之龄，美国政府及老字号的企业花在这些退休人员身上的医疗保险费用眼看要创下新高，这让已经快被沉重的财政赤字压垮的布什总统终于在上任第六年决定提出解决方案。白宫希望能借此有效降低飞涨的医疗保险成本，在减轻雇主负担之余，也降低政府为退休人员提出的医疗支出。

　　“布什极力倡议的‘保健储蓄账户’（Health Savings Account，简称HSA）可说是近年来医疗保险改革政策中十分重要的一项。”美国智库加图研究所（Cato Institution）医疗与社会保险研究项目负责人麦克?坦内尔（Michael Tanner）对《华盛顿观察》周刊表示道，“我认为布什的政策是朝着正确地方向前进。”

　　美国公、私立医疗保险项目快垮？

　　关于美国医疗保险的讨论最近在华盛顿成为热门话题，主要原因不外乎是美国经济走向的压力。这两年美国经济成长虽然还算强劲，2005年的GDP成长率达到3.1％，2006年预计将上升到3.5％，失业率也不算高，约4.7％。布什政府有心在经济压力不大的情况下，好好治一治庞大的医疗保险支出，以免美国联邦政府的财政支出和大企业光为了支付医疗保险被拖垮。

　　“美国医疗费用的支出正在迅速升高当中，目前占GDP的16％，但预估在2015年将达到20％，2025年飞升至25％。这对联邦政府在‘老年医疗保险’（Medicare）和‘医疗辅助保险’（Medicaid）的支出增长造成了很大的压力，对私人雇主而言，他们支付员工医疗保险的费用也在增高，导致员工薪资增长的停滞。”白宫经济顾问委员会委员凯瑟琳?拜克尔（Katherine Baicker）说，“如果这样的情形持续不变的话，迟早美国的联邦预算要全部花在这两项医疗保险支出上，到时我们就必须要增税了。”

　　拜克尔女士在出席一项由美国布鲁金斯学会（Brookings Institution）于2006年2月底举行的一场有关美国医疗支出倍增的座谈会时，做出了以上表示。至于美国的医疗费用和保险支出为何如此飞快地成长？拜克尔认为，原因是美国由雇主负担员工医疗保险的制度设计有瑕疵，使得雇主、医院和医师，以及员工都没有节省医疗资源的动机。

　　“以联邦医疗保险体系来说，医院和医师不需根据病人的病情而给予相应的治疗，而倾向选择高价的治疗方式，如此一来他们就能从联邦政府拿到更高的报销额，因为政府的补贴是根据医师使用的医疗程序，而非病人病情，来支付的。”拜克尔分析道，“从私人医疗保险体系来看，由于雇主对员工支付的医疗保险可以抵税，员工享受到了折价后的医疗保险。对员工而言，保险金等于是‘预先’由雇主支付掉了，而员工自己从口袋里掏出的‘共同支付额’（copay）并不高，因此，他们没有理由选择比较低廉的医疗程序。即使他们想要这么做，也没有办法获得相关的信息。”

　　“保健储蓄账户”是“万灵丹”？

　　拜克尔的分析一针见血地点出了美国医疗资源效率不高，甚至到了滥用的地步，因而落入医疗成本逐渐攀高的窘境。这给一般的美国居民带来了两个深远的负面影响，其一，由于保险费不断升高，但雇主和员工的负担比例却没有变动，雇主每年因此要缴交越来越多的费用。但是，羊毛出在羊身上，这些费用最后还是转嫁到员工的身上，于是美国员工薪资增长近年来处于几乎停顿的境地。以企业而言，2000年69％的美国雇主为员工提供医疗保险，但5年后，这个数字却降到了60％。

　　此外，高涨的保险费用使得美国没有医疗保险的人口也在快速增加中。当这些低收入又没有保险的人到急诊室看病时，或是得到联邦政府的医疗补助时，他们的花费都要美国所有所有纳税人共同分摊。

　　面对高额医疗成本造成的种种社会问题，布什政府开始大力推销所谓的“保健储蓄账户”，即HSA，希望将本来由政府和雇主负担大部分的医疗保险体制，改为由一般大众自行选择和负担的一种医疗保险制度。HSA允许美国人从税前收入来拿出部分存入个人的医疗储蓄帐户，但是前提是此人必须购买高减免额的保险单（High Deductible policy），雇主亦可将其对员工的医疗补助存入此户头，帐户中所有的钱都免税。HSA在2003年经过美国国会立法规范后，于2004年正式上路，目前在全美拥有300万HAS的用户。

　　“如果我们通过雇主购买的医疗保险是自掏腰包，人们便不会预先为每一项疾病都支付了极高的保险费了。同时，人们还是投保了比较不寻常和昂贵的疾病，所以财务上还是有保障的，”拜克尔说。当人们对于任何医疗程序的费用都“缁铢必较”时，保险公司也会要求医院斟酌收费，医疗费用也将停止不合理的飞涨。

　　HSA的保险费一般而言较传统的医疗保险来得低，保险费增长也比较缓慢，以2005年为例，HSA保险费增长仅2.3％，是传统保险费增长（7.4％）的三分之一左右。HSA费用较为低廉的秘诀在于，它必须由投保人及其医师经过详细检查后，针对保险人的身体状况、家庭背景和生活习惯等指标，对保险人较可能罹患的疾病进行投保，而不是所有病症一概投保。

　　“不论你要把钱花在什么项目上，HSA让保险人有更大的决定权（bigger say）。”坦内尔指出，“它让你自己决定你要放多少钱在你的帐户中，你也可以清楚地知道你的雇主贡献了多少钱在你的医疗保险上。”

　　HSA是低收入户的福音？

　　既然HSA的好处这么多，是不是它就能帮助美国社会中约一成五负担不起医疗保险费用的美国中低阶层民众，让他们不要在为足以让人倾家荡产的医疗支出伤透脑筋呢？专家指出，HSA虽然有许多优点，但是也不见得能在短期内解决美国长期的社会问题。例如，HSA只是意在免除投保人因为遭遇重大伤害或罹患严重疾病而需突然付出庞大的医疗费用，但是对于一般的医疗支出，自己仍然要负担不少。因此，它的保险费虽低，但一张个人支付额度（high deductible）──也就是投保人需自行支付的最高金额──最高的保险单上，每次看病你个人要现支付1,050美元，一个家庭可达2,100美元；至于投保人在看病时必须支付的“共同负担额”（Copay），个人最高可达5000美元，一个家庭则高达1万美元。

　　拜克尔强调，HSA的确有其不足之处。例如，HSA投保人应该可以在其帐户内存入上至“共同负担额”的金额，而不只是上达个人最高支付额度，这样可以帮助投保人省掉更多的税；此外，该项目应允许雇主贡献更多的钱到员工的HSA帐户中。另外，患有慢性病的美国人保险费用十分高昂，理应要受到政府更多的保障。

　　乍看之下，如果不是重大疾病或伤亡者，HSA投保人在看病时，由于必须支付的额度高，可能要比以往从口袋中掏出更多的钱。同样，HSA是不是真得能帮助减少美国没有医疗保险的人，还是有待观察。但是一般习惯传统医疗保险体系的人，是不是愿意改采更多时候必须自掏腰包的HSA体系，在推广上恐怕会遭遇很大的阻碍。坦内尔直言，HSA的设计并不是以此为目标，只能说志在让医疗保险更便宜（more affordable）罢了。

　　统计资料显示，HSA的保险费一般来说比传统医疗保险的费用要低1000至3000美元，保险单的减免额约在1500至4000左右；平均而言，雇主对HSA的贡献约是一个人550美元，一个家庭1200美元。拜克尔并指出，预估有三分之一到四成没有通过雇主而选择自行投保HSA的人，之前并没有任何医疗险。

　　徐琳，《华盛顿观察》周刊(http://www.WashingtonObserver.org )第9期，2006/03/08