十枣汤、甘遂半夏汤、大黄甘遂汤案例 作者：张孟超

【十枣汤】证 ＜金匮＞痰饮咳嗽病第十二：

1.饮后水流在胁下，欬唾引痛，谓之悬饮；咳逆倚息，不得卧，其形如肿，谓之支饮。

2.脉浮而细滑，伤饮。脉弦数，有寒饮，冬夏难治。

脉沉而弦者，悬饮内痛。病悬饮者，十枣汤主之。

3.咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之。

4.夫有支饮家，咳烦，胸中痛者，不卒死，至一百日或一岁，宜十枣汤。

＜伤寒＞167条：

5.「太阳中风」，下利，呕逆，表解者，乃可攻之；其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞鞭满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，「十枣汤」主之

 6.夫心下有留饮，其人背寒，冷如手大。7.（悬饮）留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已。8.胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛，脉沉。   十枣汤案例一肺中寒饮崩漏证—本证是1.在整体阳虚的基础上，2.肺中寒饮影响了阳气和血的关系（血的正常运行），使血行失司，形成局部的渗血和下部的崩漏） ◎2-27-2008初诊
 
43岁刘姓已婚妇人求诊， 原因是三个多月持续经血不止，经中西医多位医师治疗无效。（说明常法不行了，定有更隐密的病因）
 
问诊：经血色淡红，质稀无血块， 点滴不止，腰腹没有疼痛不适，四肢冰凉，怕冷怕风，平时不易出汗，口不渴，喜热饮，食欲尚可，二便正常，病人自诉：我还有一个奇怪的症状（一定是个关键因素.）已经咳嗽一两年了，每日清晨必有许多白色稀稀的泡沫痰吐出，除了第一口痰微黄之外，其余皆白色，偶带血丝，口里时有凉凉麻麻，又似辣辣的味道（想必是肺金之气味），睡眠每周总有两三次，清晨四到五点醒来不能睡。胸闷短气，而且背部膏盲区一直有一个巴掌大小的面积觉得冷，好像有一台冷气在吹我的背。(再问一句我就可以确诊了，不是小青龙，便是＋枣汤)。可以平躺着睡。
 
处方：【小青龙汤，加重干姜、再加炮附子】。
 
刻下 脉诊：双寸脉细弦＝＞(寒饮之脉)。  腹诊：心下部有振水音及鼓音＝＞(心下有水气之腹证)，小腹及少腹区无压痛，但腹皮软而无力。切诊也支持我的诊断。
 
◎3-4-2008复诊第一次  病人自诉崩漏量减少了，甚至有一两天是干净的，可见崩漏原因不只在妇科，还有肺部水饮引起的上虚不能制下，因而漏下不止。
 
现下已无怕风之症，咳嗽及白痰也减少，背后冷的区域缩小至拳头般大小，但四肢仍冰冷。处方：【射干麻黄汤，加干姜、生附子二钱】。（我不赞成，但干姜、附子还是要用的）
 
◎3-14-2008复诊第二次  病情无大进展。背后冷的区域缩小至拳头般大小，口不渴，四肢冷，胃口稍减，里寒仍重，睡眠改善。处方：【射干麻黄汤汤，加干姜、白术、茯苓、生附子加重至三钱】。  ◎3-19-2008复诊第三次  病情转变，月经漏下并未完全停止，原本己改善的睡眠状态，变成清晨两点醒，三点后，一阵发冷，白痰出后，才能再睡，手足回温已不冷，仍喜温饮，晨起口苦口干，眼干涩，有时眼前发黑，右胁肋部胀痛而冷（惭愧，请教恩师之后才发现，犯了一个大错，治肺先治肝，我应同时加入疏肝补肝之药才对！），再问清背部感觉时，病人陈述：冷的区域，其实偏于左侧背，而左胸也有牵引不舒之感，大小与背部同，好像投影一般，前后呼应，而且另一个奇怪的现象，病人两点醒后，一阵发冷只发生在左胸背，且汗出；右胸背则不冷，也无汗出，同时，白痰出完后，约三点才能再入睡。
 
西医检查，发现右肺呼吸正常，左肺呼吸短浅而较快速。
 
再立处方：【3-14方，加入柴、芩、玉金、清肝药，及四物汤补肝血】。
 
药后，病人自诉，清晨二点不再醒，但是又回到四五点不能睡。于是病人主动停药，发现停药则一觉天亮。目前症状：咳白色泡沫痰，漏下仍有，左胸背冷区域如拳头大小没变，右胁肋部胀而冷也同样没好转。
 
◎2008-4月复诊第四次  处方如下：【归耆建中汤、加苓、术、干姜、附】
药后，病人自诉：清晨丑寅时辰，每小时醒一次，且咳白痰，苦不堪言，再度选择停药，停药后则一觉天亮！！！
——痰饮在作祟，实证不受补，十枣汤 ＜伤寒＞＜金匮＞条文，关于十枣汤条文共四条，病悬饮者、咳家脉弦、支饮家咳烦胸中痛、其人吱吱汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者...除了定义支饮的条文提到『咳逆倚息不得卧』，四条主要条文并未提出但坐不得卧，自忖，但坐不得卧，乃积水之甚，若不甚，下之可否？决定一试，此水饮不除，将来必生大患。
 
◎5-3-2008复诊第五次  处方【十枣汤】一剂，以峻下逐水（药源：汉唐十枣汤胶囊八粒，红枣水清晨送服）之后再续服2008-4月处方：【归耆建中汤、加苓、术、干姜、附】
 
病人自诉：早晨7:15服药后觉恶心，肚子不舒服，绞痛，人倦，卧床不起，先生来电告知，问是否送医院急救？我答曰：不急，再等一下，每个人体质不同，并非都服药立即倾泻。约早晨十点，病人开始排便，但非水泻，有呕吐，吐出淡褐色液体，及棕黑色粉沫（肺中瘀血），之后吐出许多痰。直到下午五点，始狂泻水状液体＋数次之多，但是已吐不出东西，只作干呕，四肢冰冷，汗出(多位病人有相同经历，十枣汤得汗得吐得下），下午七时许恢复正常，能喝下事先备好的红枣米粥。一小时后手足回暖，当晚即安睡到天亮，其后数日服药也不会再咳醒。
 
◎5-17-2008复诊第六次
 
可以看得出，病人精神许多，原本脸上淡淡的一层黑气已消失，见到难得的微笑！自诉：十枣汤峻下两日后，忽然经血大下，之后再无点滴漏下之苦（也算水分病的一种吧，经言：水分，此病易治，何以故，去水，其经自下。）。背部冷的区域只剩一个姆指大小，且位置上移到近肩部，右胁肋部如果不重压，已完全不痛（省了一剂甘遂半夏汤，如恩师所言：＋枣汤之引胁下痛，乃水饮在肺的下部；甘遂半夏汤之胁肋痛，为水饮在肺外的肋膜、膈膜）。偶尔咳一下，痰少。睡佳，偶然清晨四、五点醒，也能马上睡回。有趣的事，口中辛辣的味道也去除了。
 
处方：【射干麻黄汤、八珍汤、加干姜、炮附】  ◎5-31-2008病人告知，已近痊愈。
 
病人是我们最好的老师，此言不虚。此案，让我体悟出附子与甘遂之不同，寒冰非生附之热不能化，但积水如堰塞湖，非甘遂不能决堤泄水。但水去之后仍须炮附固护阳气，则水不回头。也让我明白为何加重生附，病人反不能睡，因生附之阳热将水饮蒸化为水气，水气上冲，反至咳逆倚息，而积水太重，非生附所能化尽也！
 
 二、【十枣汤案例二】留饮感寒证

◎4-18-2008初诊

L.T.， 65岁，男性（很熟的老病号），当我走进诊室，发现一人裹着毛毯，蜷卧在诊疗床上，打着哆嗦，直喊：我全身酸痛、发烧，快死啦！（主诉）我答道：不过是太阳表证，死不了啦，您老爱开玩笑。

问道：怕冷吗？会。

流汗吗？有。

口渴吗？不怎么渴。喝冷水舒服还是温水舒服？热水

有咳嗽或喉痛鼻涕之类的症状吗？只有早晨起来有白痰、流鼻水。

再问：胃口如何？胃口不好，有点恶心。而且头晕、头重脚轻。（心想，已兼有少阳症候了。）

追问：您发烧是一直烧还是忽冷忽热？是呀，你怎么知道我忽冷忽热？

刻下舌诊：苔白厚而腻。

脉诊：右寸浮滑有力，左脉弦。

此乃痰饮之人，太阳少阳兼证，我开立处方：【柴胡桂枝汤，（倪师特别叮咛加重柴胡）、再加厚朴、杏仁】。

◎4-24-2008复诊第一次（这么久才回诊，我还以为早好了）

病人自诉现下已无恶寒之症，有汗，不喜吹到风，鼻中感到酸而干，咳嗽，痰白稀，躺下咳甚，有气上冲感。（复诊主诉）

刻下舌诊：苔淡黄而腻。

脉诊：右寸滑，左脉弦。

少阳已解，痰饮重，表虚。于是处方：【桂枝汤，加黄耆、制南星、半夏、黄芩及通鼻窍药】。（事后回想，似乎射干麻黄汤较为对证）

◎4-25-2008复诊第二次

病情转剧，病人咳甚、痰多、已但坐不能卧，躺左侧咳更甚。自觉胸中，从喉头到心下，透到背部，有一长方形物梗到，呼吸困难。

刻下舌诊：舌苔根部白厚腻。（多例十枣汤证舌诊皆有此现象，足证倪师所言甚是，舌根部乃为上焦，创古人所未见。）

脉诊：双脉弦滑。

腹诊：胸肋间隙叩诊，闷浊而非清亮鼓音。左胁苦满。心下微痛。

眼诊：肺白区有明显痰饮，在肺肝交界区。（倪师绝活）

耳诊：（忘了查）（其实问诊完已经可以确诊，后面诊查，只为了确认无误，及印证恩师所言。）

处方：【十枣汤生用4.5克，红枣粉10克，清晨空腹服】一剂，以峻下逐水。

◎   4-26-2008

询问得知：早上8点服药后，11点开始反胃、腹绞痛，吐大量白色泡沬痰，鼻涕眼泪齐下，汗出，十分钟后，又吐又拉几乎同时，拉出许多水，但吐已较少，约莫下午2点结束。共历六小时。当晚即能躺下睡觉，只剩轻微咳嗽。病人告诉我，下回免费请他，他也不吃！

后记：此后以苓桂朮甘汤加减，以除去水饮病根，最后用乌梅丸，苦温化湿法痊愈。另外有趣的是，病人近日血液检查（病人有B型肝炎），血小板从30升到120（标准值是140），而且以前易瘀青的毛病，也消失了。

 三、【大黄甘遂汤】 ＜金匮＞妇人少腹满如敦状，小便微难而不渴，生后者，此为水与血俱结在血室也，大黄甘遂汤主之。（甘遂汤剂远弱于生用之粉剂，不可以道理计，倪师有时改为散剂生用。 【案一】：水血互结血室大便秘结证 2008年初，Ｓ.已婚妇人，45岁，育有一子，三岁。（主诉）宿有便秘之苦，曾用尽各种方法，溉肠、西药软便剂、中成药、减肥通便瘦身茶、也看过中医、据说大承气汤用了5钱大黄也无动于衷，解了一点大便，之后又不行，用补气，补肾之法，则便秘更加严重，并且排尿困难、水肿。平时手足冰冷，小腹膨满而软，口渴喜冷饮，于是我开了大黄附子细辛汤？？，药后手足较暖，但反而胀气厉害，便意重但排不出，问（不是主诉）其月经，经期不准，且带有血块，左下腹有压痛，改方桃核承气汤，仍无取效，其诉经前必全身水肿，脸都肿成月亮了。再改五苓散、真武汤，水肿消了，便秘依旧，再立桃核承气合猪苓汤方，依然音讯杳茫，病人几乎放弃！ 重新检查病人记录：妇人身材修长秀丽，有一点弱不禁风之态，微有小腹凸出似有孕，触之不硬，小便不畅，便秘严重时小便更加困难，经前水肿，经期小腹闷胀不舒。、、、难到是妇人少腹满如敦状，小便微难，水与血俱结在血室的大黄甘遂汤？（产生上面一系列阻隔、压迫症状） 我送了她七天份的大黄甘遂汤（生甘遂一日量3克、大黄阿胶各10克同时煎煮）汤剂。妇人一周后，告诉我，这一生排便没有如此痛快，每日皆有二次排便，睡眠改善，口也不渴了，更神奇的是小腹凸出的地方平坦了许多。 至此我才体会出，什么是水血俱结在血室，利水或单纯攻血瘀，攻下，都不能解开此结，非大黄甘遂汤不能担此重任。 而一味之差的大陷胸汤，仅以芒硝易阿胶，其治，则变水血俱结血室为水热结胸，不禁令人感叹经方之博大精深，甘遂泻水逐饮，消肿散结，芒硝泻下，软坚，清热，作用自有差别！阿胶补虚佐大黄、甘遂。 【案二】：肺中寒饮，心下有水气，水血互结血室证 （ 十枣汤／甘遂半夏汤／大黄甘遂汤 ） 病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。（甘遂汤剂远弱于生用之粉剂，不可以道理计，倪师有时改为粉剂生用）   ◎3-1-2008初诊 L.X.， 43岁，已婚女性，人高马大，典型北方女子，豪气过人，习过中医，毕业于中医针推系，也是倪师忠心的追随者。尝经两次流产记录，目前尚未生儿育女，今日来诊，主诉咳嗽，已困扰多年，（可以称其为咳家）现症如下：痰白粘而不易喀出，右上背及右胸，冷胀之痛感未有间断，心下悸，恶心，每日清晨四、五点必咳醒（已超过两年），手足不冷，口不渴，二便、食欲自可，自知可能有肺癌，但坚持不作任何西医的检查或治疗。她告诉我：她相信倪师，相信汉唐，所以今天来找我，我答道：谢谢你如此信任，我们一定尽最大努力，就算我治不好你，还有恩师在，请放心。 刻下舌诊：苔白厚而湿润。脉诊：右寸沉细有力，左关脉沉弦。眼诊：右眼肺白区近肝区处有一粒约1mm大小的水泡样球状物，里面似有痰饮，（痰、水饮病常有类似的眼诊），眼诊往往是倪师倚重的诊断法，及用药依据，想必跟诊的同学都感同身受。腹诊：心下压痛，有振水音，轻按则有悸动感。 此乃肺中寒饮，心下有水气。我开立处方：【生附子＋桔梗＋小青龙汤加减】。 ◎4-19-2008 上方出入，服用月馀，现症如下：胸背冷痛减轻，但区域大小没变仍有手掌大，痰粘白，口不渴，一星期中有两、三天夜间有潮热盗汗，出现右胁下至心下部痛，清晨仍四、五点咳醒。 心想十枣汤时机已确定，忆及恩师所言，此种病况十枣汤下后多半转甘遂半夏汤证，以病位而言，十枣汤多在胸，甘遂半夏汤多在右胁下至心下部。如果先下甘遂半夏汤呢？刻下腹诊：右胁下及心下拒按。 于是处方：【甘遂半夏汤，甘遂粉生用1克冲服，清晨空腹服用，嘱病人记得加蜂蜜】两剂，服第一剂后电话告知结果再决定是否服另二剂。并同时给予七日份【射干麻黄汤】。 ◎4-26-2008（病人服第一剂，休息一日，又再服第二剂。） 自诉：服后半小时开始想吐，前后共历三小时，吐四次、拉八次，前三次正常便，后五次纯泻水，在吐和拉期间，全身出汗。服米粥后体力恢复正常，没感觉太累，右胁下疼痛轻减，但左胸和背的闷胀痛依旧（果然甘遂半夏汤下后，转馀十枣汤证），咳嗽痰白仍有。足证倪师所言甚是，十枣汤病位在胸腔，甘遂半夏汤在胁下，叹经方之精妙，倪师辨证之细腻。）（也尝见倪师考虑一病者病位恰在胸腔与胁下肋膜之间，思虑良久，最后自创，将十枣、甘遂半夏两方各取一半，溶于一炉，自此方知灵活变化，随证治之深意。） 刻下穴位诊：右肺俞、右中府、云门压痛。舌诊：舌苔根部白润。多例十枣汤证舌诊皆有此现象腹诊：右胁苦满已轻浅，右胸上部较左侧为凉。眼诊：肺白区小水泡变得扁一些，在肺肝交界区。此为肺中悬饮（此病名实在传神，水饮在胸腔中任何位置，如悬在半空中般，皆此方主治范围） 处方：【汉唐十枣汤胶囊八粒，红枣粉10克，清晨空腹服】一剂，以峻下逐水。后以附子理中汤、合苓桂术甘汤、加黄耆、作为调理。 ◎5-3-2008 询问得知：吐三次，泻六次，历五小时，咳嗽减轻，右胸背痛少了一半，偶尔半夜两、三点醒，不易回睡，再加舒肝之品服用月馀，间断于补养之中，加少量甘遂入汤剂煎煮服用，病人未有吐泻之剧烈反应。 ◎6-14-2008 体力佳，右胸背痛仍未全除，再下一剂【汉唐十枣汤10粒】，以峻下逐水，荡除馀毒，共历七小时，吐五次，泻十五次，并涌出许多鼻涕样白色清稀粘液，自此咳嗽大为减少，右背冷痛已除，馀右胸闷胀感，捶打则感舒畅，唯半夜三点仍会醒来，加强疏肝补血之药品。一周后睡眠改善，偶尔醒起也很很快再入睡。（如果当初直接下10粒十枣汤胶囊，应该可以缩短病人的痛苦，可惜没有恩师下的笔尖！） ◎8-2-2008 病人自诉：多数时间不咳，右胸也不痛，但7-30-08月经来潮，即引发右胸痛及咳嗽，且左下腹疼痛，月经中带血块，经后诸症皆平，追问得知，咳嗽一症始于流产后遇寒所得，并从此未能怀孕，而咳嗽胸痛每于月事来潮加剧，经腹诊查得：小腹膨隆，左下腹压痛，此回不假思索，开立处方【大黄甘遂汤、甘遂生用6克入汤煎剂，阿胶10克烊化】三剂。后以舒肝补血补气之品，加硫X、炮附。间以硫X易紫X，已近全功。 后记：再查眼诊：肺区小泡已平，只是痕迹仍在。病人自诉：治疗后期，出现过肝经循行路线的湿疹，手太阴肺经，近孔最穴也疼痛过，如今诸症若失。 真得很感谢这些恩师的粉丝群，若不是她们如此信任倪师，也不可能这般耐心，在学生的小诊所，接受长时间的诊治，而我也才有如此学习这宝贵的临床经验。 学生孟超报告到此。9-7-2008 倪师评语 很棒很棒的优秀学生，老师心里非常高兴有此得意门生，读者光是看这种案例，可能不尽了解为什么我会这样说？ 我简单的做些说明让读者们了解他在做什么动作？ 他不但将这种久咳跟便秘解决，而且将即将得到肺癌的病人，从鬼门关前一把抓回来，所谓：圣人无功的意思，就是指这里了。当圣人在治理国家时，因为他让天下太平，根本没有祸害发生，许多的天灾人祸，都因为圣人施政得当，所以都被避开了，老百姓是没有感受到他的功劳，所以是圣人无功，这就是真正圣的境界。 现代人绝大多数只认为能够平定祸患的人，才有功劳可言，殊不知就是因为当政者的无能，才会造成祸害，就像现代的西医一样，西医学是想尽办法告诉你有祸害了，甚至于你没有病时，他们也会想尽办法给你加个病名贴在脑门上，让你茶不思，饭不想，于是你开始相信你生病了，于是他们就出来，打着旗号是要消灭这祸害，结果病人却死在他们手上，然后病人家属居然还感谢这刽子手西医，因为他们以为西医平乱有功啊，中医学就是圣人的医学，只有真正的中医可以做到，上工治未病的最高阶段，西医都是下工，而下工就是只治已病的阶层，也由于只治已病，所以都是太慢开始治疗，病人因而失治，如果任何一位病人，只要从一开始得到感冒就立刻找中医来治疗，怎会生重病呢？ 许多的癌症起因，根本就是因为吃太多西药造成的，没有西药就根本没有这种病存在，请读者要看清楚西医学的本质。 读者如果去中国大陆找中医治疗同样的病，我保证你绝对找不到一位中医，敢开甘遂，生半夏，芫花，大戟等这类峻药，有时甚至于连大黄、芒硝也不敢用，请问他们要如何治病呢？ 这些药都是经方家时常在使用中的药物，温病派对这些药物是视如蛇蝎般的畏惧，终其一生是从未使用过这些药物的。 上篇案例中被大黄甘遂汤解决长期便秘的妇女要注意一点，就是你将又会恨很容易的怀孕，过去我治疗一位不孕症妇女时，就是靠一剂大黄甘遂汤，服后大下黑便及水数升后，结果结婚五年从未怀过孕的她，在第二个月就怀孕了，而且生下一子。 汉唐中医  倪海厦谨记于佛州09/07/2008