何任教授真武汤治疗肝癌腹水验案赏析 作者：庞德湘

何任教授真武汤治疗肝癌腹水验案赏析
庞德湘    指导：何任  教授
浙江中医药大学附属第二医院肿瘤科（杭州310005）
摘要：整理出何任教授治疗肝癌腹水的证治原则和部分临床经验，统计出使用频率较高的一些药物和法则，从腹水的形成的机理、用药法度，重责脾、肾、肝，注意理气、除湿、利水。给我们有益的启迪，可师可法。
关键词：何任 老中医经验  肝癌腹水
何任教授是我国著名的中医教育家、中医临床家，精通中医三坟五典，是享誉海内外的《金匮》大家，国家级名老中医，浙江中医学院终身院长、教授，2009年被评为国医大师。至今应诊，同时笔耕不辍，为中医的教育事业奋斗。现在把我侍诊期间，何老治疗肝癌腹水的方药经验，做一整理，以飨同道。
肝癌病位在肝，涉及脾胃，往往由于情志怫郁不畅，郁积愤懑不遂；或之饮食不节，膏粱肥腻，烟酒无度，湿热毒结；不洁食物和湿毒侵袭，久而不去；或有六淫从外而入，侵犯中焦；久病体虚，运化无权，湿邪留滞，久聚成毒；临床常见的还有黄疸，疟毒之邪胶结延绵不愈。这些因素导致脏腑功能失调，气机不畅，湿浊毒聚，凝滞经络脉道，深入血分，久而久之，胶着于肝，迁延成为癌毒之邪。随着病邪成癥成积，则会累及肝脏的疏泄，脾胃的健运，三焦的水液输布，形成虚实错综复杂的证候。
肝癌腹水既成，说明肝癌已经进入晚期，在西医学的临床三期分法中，三期肝癌是见到黄疸、腹水、恶病质之一者。由于腹水是一种局限性的水肿，为过多的液体在腹腔内积聚。主要由于慢性肝功能损害使白蛋白合成减少或门静高压等原因所致。肝癌患者的腹水一旦出现，病情进展较快，预后较差。当腹水增加到一定程度时，可发现腹部膨隆，腹胀及腹痛。腹水增长较快或大量腹水时，患者感腹胀明显，并可出现气急、食欲不振、饱胀感、恶心、呕吐、浮肿等症状。
肝癌腹水属中医“臌胀”范围，其病因病机复杂。肝癌腹水的主要病变在于脾、肾、肝三脏，气滞血瘀水停，但以瘀血内结，水湿潴留为中心环节。兼有脾虚水湿证者，常见腹胀痞满，纳差，食后胃胀，大便溏稀薄，日行数次，倦怠乏力，气少懒言，下肢水肿，小便涩少，舌苔薄白，舌质淡红，边有齿印，苔少脉沉细无力；兼有脾肾阳虚证者，症见腹胀痞满，夜甚，小便短少，纳差，乏力，肢冷浮肿，大便稀溏而烂，腰酸头晕，面色萎黄或晄白，舌胖色淡，脉沉细无力；兼有肝肾阴虚证者，证见腹部胀满，夜甚，小便短少，形体消瘦，午后低热或见五心烦热、口干唇燥，腰酸乏力，头昏，舌红降少津，少苔，脉细弦数；兼有气阴两虚证者，证见腹部胀满，小便短少，消瘦，潮热，汗出恶风，纳少，胃胀便溏，舌红少苔，脉无力等。故在中医历代典籍和临床中有中医四大难症之一之说。
何老用方，对肝癌腹水的治疗，在清理中焦湿热、疏解郁（瘀）毒积聚和调理肝脾、三焦的基础上，急则治其标，常常重责脾肾，佐以除湿利水之剂。同时视肝癌的病情轻重、分期的早晚和腹水的多少而谴方用药不同。立法多从《内经》、仲景，方用平和，效果显著。总结何老对肝癌腹水用药频率最高者如次：
理脾常用药物：白术、山药、党参、太子参、生晒参、陈皮、焦三仙、白扁豆衣等；
责肾常用药物：附子、桂枝、山药、补骨脂、女贞子等；
除湿常用药物：茯苓、薏苡仁、玉米须等；
利水常用药物：生黄芪、楮实子、白芍、车前、猪苓、茯苓皮、生姜皮、冬瓜皮等；
理气常用药物： 大腹皮、佛手、八月扎、厚朴等；
其他药物则随证出入。
典型病例：徐右，68岁，拱墅区三宝新村。退休工人。2006年5月4日在浙江中医药大学附属第二医院肿瘤科明确诊断。住院号：0028650
CT诊断:肝癌，右叶占位直径为9cm，左肝占位直径为5cm，AFP1200ng/ml。介入化疗栓塞右肝后第8天，病人自述自昨天晚饭后，觉腹部胀满不适，遂经检查： T37.6℃，P89次/分，R23次/分，BP130/88mmHg。卡氏评分60分，体重kg，体表面积M2。一般情况可，神志清，精神软，端坐位。头发花白，面色晦滞不华，巩膜略见黄染，其他五官可，皮肤黄染不明显，表浅淋巴结无明显肿大。甲状腺无肿大，胸廓对称，乳房无异常，呼吸急促，两肺可及少量罗音。心率89次分，律尚齐，未闻及病理性杂音，腹大膨隆，张力略大，紧张，有液波震颤，移动性浊音阳性，肝肋下5cm，剑下6cm。脾触诊不清，无明显压痛反跳痛。下肢活动自如，踝以下有凹陷性水肿。四肢略凉，舌苔白，脉沉。
2006年5月18日初诊：肝癌（右肝9cm，左肝5cm）作介入后，脘腹胀滞，便滥多次，为片状，气促急，肢浮肿，溲不多，苔白厚，腹水明显，脉细沉迟。宜理脾肾为先。
淡附片10g   白术15g  白芍15g  太子参30g  厚朴10g  茯苓皮30g  生姜皮10g   焦三仙各10g  黄  芪20g  楮实子30g  大腹皮10g  冬瓜皮30g   白扁豆衣30g  补骨脂10g 。?剂。水煎服，日一剂。
2006年5月22日二诊：肝癌作介入后，脘腹胀滞，为片状滥便，气促急好转，药后腹水渐消，肢肿已退，苔白，脉沉迟，续原旨进。
生晒参6g  黄芪30g  女贞子15g  淡附片10g  白术15g  茯苓皮30g  生姜片3片 焦三仙各10g  楮实子20g  大腹皮10g  冬瓜皮30g 白扁豆衣30g 补骨脂15g  红枣30g。?剂。水煎服，日一剂。
2006年5月29日三诊：肝癌介入后，药后腹水已消，肢肿已退，身热37.5℃-38℃之间。苔白略腻，脉虚而弦，原旨加减为续。
太子参20g  黄芪30g  女贞子15g  连翘15g  银花15g  杭白菊10g  焦山栀10g  黄  芩10g  地骨皮10g  煅龙牡各15g（先）霍山石斛12g（另煎） 米仁60g（另包） 鲜芦根30g。?剂。水煎服，日一剂。
讨论：
肝癌，通常称为原发性肝细胞癌，是指肝细胞或者肝内胆管细胞发生的恶性肿瘤，是我国常见的恶性肿瘤之一。我国是肝癌高发区，以东南沿海和南方为最，占全世界每年约40万新发病人的40%以上，男女比例大约为2～5：1， 30～50岁为好发年龄段，近年由于饮食的日渐西方化、乙肝病毒的传播和大量的化学等物质的摄入，发病率有上升趋势，而且有明显的年轻化倾向。
中医古籍无肝癌之名，多认为隶属于“癥瘕”、“积聚”、“黄疸”、“臌胀”、“腹水”等范畴。历代典籍有较为翔实的记载，如《难经》的五十五难曰：“积者，五脏所生，聚者，六腑所成也。积者，阴气也，其始发有常处，其痛不离其部，上下有所始终，左右有所穷处。”《诸病源侯论》曰：“癥瘕者，皆由寒温不调，饮食不化，与脏器相搏结所生也。”《张氏医通》的描述：“有瘀血发黄，大便必黑，腹胁有块或胀。”《类证治裁》曰：“阴黄系脾脏寒湿不运，与胆液浸淫，外渍肌内，则发而为黄。”《灵枢》记载了 “腹胀，身皆大，大与腹胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。”《金匮要略水气篇》曰：“肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通。” 1937年刊出刘野樵的《奇经直指》中记载，“诸癌厥惟肝癌为最毒，其结果多致积水，成大腹而死。”对肝癌与腹水的关系已经有明确认识。
肝癌恶性腹水应隶属于中医“鼓胀”、“水蛊”等范畴，其病机不外乎肝、脾、肾三脏受病，气、血、水淤积体内，升降气化功能失常，水湿运化失司，肾气蒸腾乏力，水液潴留，气机壅塞，日渐胀大，而成鼓胀。
晚期肝癌病人多经历过手术或放、化疗或者介入化疗栓塞等多种治疗方法以后。使之大伤元气，脾气受损，克伐中焦脾土之阳气，造成脾胃呆滞，气血生化乏源，运化水湿功能减退；放化疗等治疗可同时戕伐正气，使正虚邪恋，在杀伤肿瘤细胞的同时，使肝肾亏耗，久之，则气、血、阴、阳俱虚，肺失肃降，脾失健运，肾不制水，阴水日聚，耗气伤阳，病人此时多以阳虚为主，见骨瘦如柴、倦怠踡卧、喜睡懒言、舌淡苔白、脉沉微欲绝等症，如不及时救治则如残灯将灭。阴水泛滥，治当温阳利水，方选真武汤，该方主治脾肾阳虚，水气内停之证，以附子为君，大辛大热，温肾助阳，“为北方行水”，又有回阳救脱之功。然制水在脾，故加白术、茯苓健脾渗湿，白芍滋阴敛阳，兼能利水，柯韵伯《名医方论》说：“肾家水体失职是下焦有寒，不能制水故也，法当壮元阳以消阴翳，逐留垢以清水源…附子、芍药、茯苓、白术四味，皆真武所重。”深得仲景之法，加肉桂、淫羊藿以助火除湿，补骨脂温而不燥，为燮理阴阳之佳品。大腹皮加楮实子为何老习用逐水对药之一，“大腹皮质体轻浮，辛温行散，专行无形之滞气而行气宽中，利水消肿；楮实子体沉重，辛苦降下，善行有形之积滞，以消积、行水。二药伍用，相互促进，行气消肿之力倍增”。全方共奏温阳健脾、利水消胀之功，而无伤阴耗气之虞。
何老用方精辟，丝丝入扣，法从仲景来，临床疗效卓著，可师可法。