[转帖]临床脂质检测分析前变异 @ 『检验医学之生化论坛』

临床脂质检测分析前变异

张丽霞

单位：中国医科大学华宇医院 摘　要：  分析前质量保证是全面质量管理的前提条件，了解血脂分析前变异因素，做好分析前质量控制工作对于保证血脂测定结果的准确性、可靠性有着极其重要的意义。血脂测定分析前的影响因素主要包括生物学因素、个体行为因素、临床因素及标本因素等4个方面。本文针对这些影响因素，详细介绍了血清总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、脂蛋白(a)[Lp(a)]、游离脂肪酸（FFA）和脂质过氧化物（LPO）的分析前变异因素及其影响。  
关键词： 质量控制  分析前变异  血脂                 　　临床检验工作非常重视全面质量控制和全过程质量控制，即对影响实验结果准确性的所有因素和各个环节（分析前、分析中、分析后）要进行全面的和全过程的质量控制。目前国内外均十分强调分析前质量控制，因为分析前误差通常占整个实验误差的70%左右。血脂检测是临床较多应用的检测项目，了解并控制好分析前变异对保证血脂检测结果的准确性和可靠性极为重要，因而必须重视临床脂质检测分析前变异。本文重点叙述临床脂质检测分析前变异的有关问题。

一、血脂分析影响因素归类

　　分析前变异对血脂检测结果有很重要的影响作用，对血脂测定结果分析时必须考虑分析前影响因素。主要影响因素有四个方面：见表1.

表1 影响血脂测定的分析前因素
影响因素分类
主要影响因素
生物学因素
biologicalfactors
个体差异、性别、年龄、种族、职业、性格（情绪）
行为因素
behavioralfactors
饮食、肥胖、吸烟、饮酒、饮咖啡、劳动、运动、体位
临床因素
clinical factors
疾病、药物
标本因素
specimen factors
病人准备、标本采集、标本运送、标本储存
二、血脂检测标本采集、运送和贮存要求

　　1、采血时间
　　TC可以为空腹采血也可以不空腹采血（一般多为空腹12h以上采血）；TG和脂蛋白测定必须为空腹12－16h采血，餐后容易出现 “饮食性脂血”；24h内不能饮酒，饮酒可使TG、TC和HDL-C增高。

　　2、采血姿势
　　采血前必须保持安静坐位至少5min（最好20min以上）；除卧床不起者外，采血时必须取坐位；站立5min血脂增高5%，站立15min血脂增高16%。

　　3、关于止血带使用
　　尽可能不使用止血带；如果使用止血带，止血带使用时间必须小于1min；抽血时必须松开止血带；静脉阻滞5min，可使TC升高10%～15%。

　　4、关于血清分离
　　采血后应及时分离血清（或血浆）；标本采集后应尽快进行检测；放置时间不得大于3h；离心后应将血清或血浆吸出移入有盖的小试管内；如24h内不能完成测定，可密封置于4℃保存4d～1w。

　　5、关于抗凝剂
　　通常用于血脂测定的血标本可以不用抗凝；如果需要用血浆测定时，用于临床化学检测的抗凝剂均适用于血脂检测；常用的为肝素，EDTA、枸橼酸盐等；抗凝剂用量见表2；如果用EDTA抗凝时，分离血浆后应立即置2～8℃保存，以防止脂蛋白组分改变。

表2 血脂测定抗凝剂及用量
抗凝剂
用量
备注
肝素
20U/mL血液
肝素抗凝对血脂测定无影响
EDTA·Na2
1～2mg/mL血液
EDTA抗凝血TC测定值比血清低3%，EDTA量越多，影响越明显
枸橼酸盐
5 mg/mL血液
　 　　6、常用血脂检测项目的标本采集、运送和贮存要求见表3。

表3 常用血脂检测项目的标本采集、运送和贮存
项目
静脉血标本
采血时间
标本运送
标本贮存
血清
血浆
抗凝剂
空腹
餐后
TC
√
√
EDTA
　　√　　　　　√
通常餐后12h以上空腹采血；但也可以不禁食采血
血清可于4℃或冰冻转运*
①血清于室温（22～25℃）密封放置1W内含量不会有明显改变；但FC↓、EC↑
②4℃密闭保存可1W
③冷冻（-20℃、-70℃）保存可6M
TG

HDL-C

LDL-C

Lp(a)
√

√

√

√
√

√

√

√
EDTA、肝素

EDTA、肝素EDTA、肝素EDTA、肝素
　　√　　　　　×
①至少餐后12h以上空腹采血
②餐后会出现“饮食性血脂”
③脂血症血清混浊时可用生理盐水稀释后再测
同TC
①血清于4～8℃可贮存3d ②加入抗生素和叠氮钠混合物保存可贮存1～2W
③标本不可反复冻溶
FFA
√
√
不可用肝素抗凝
　　√　　　　　×
①早晨空腹安静状态采血；
②采血后在4℃分离血清并尽快测定(否则FFA↑)
　 ①一般应尽快（立即）测定；
②不能尽快测定时血清可冷冻保存
LPO
√
√
　 　　√　　　　　×
①早晨空腹采血
②脂血及黄疸血不可用（结果偏高）
　 ①全血室温可保存24h
②血清（浆）4～8℃冷藏可3d ③冷冻可贮存1周
* TC测定标本如需远途运送可准确滴加1小滴血清于小片滤纸上，100℃烘干5min后，密闭于小塑料薄膜袋内，邮寄转运。
三、各种脂质及脂蛋白的主要分析前变异

　　（一）总胆固醇（total cholesterol,TC）
　　影响血清TC水平的因素有：年龄、性别、家族、民族、遗传、饮食、工作性质、劳动方式、精神因素、吸烟、饮酒等因素的影响。 　　
1、
年龄　一般随年龄增加TC增加，70岁后TC减少（男性稍明显）;儿童TC ＜成年人。
2、
性别　男性＞女性，女性孕期及更年期TC升高。
3、
种族　通常白种人＞黄种人；40岁以上，白种人＞黑种人。
4、
家族　高TC常有家族倾向（家族性高胆固醇血症），多与遗传因素有关。
5、
饮食　饮食的影响TC＜TG；外源性CH（食入的）的影响＜内源性CH(生成的)；素食者＜非素食者。长期高CH饮食者＞普通饮食者，但短期CH饮食对TC水平影响不明显。有以下报道：高糖高热量饮食者TC 7.6mmol/L(291mg/dl)，乳蛋白为主食者TC 6.7mmol/L(256mg/dl)，素食及一般主食者TC 5.2mmol/L(200mg/dl)。
6、
工作性质　脑力劳动者＞体力劳动者。
7、
劳动、运动　劳动和运动使TC减低。
8、
体位　卧位转为立位时因血管由水分向组织间隙流动，而TC不被滤出，TC水平相对增高（平均增多3%）。
9、
时间差：“生物钟”作用日间变化规律是：晨起最低，起床活动后增高，下午最高，夜间入睡时又减低。TC个体的日变动差为0.52mmol/L。
10、
肥胖　肥胖者多TC增高，多与遗传有关。
11、
饮酒　大量饮酒时TC水平增高（可比正常人高40%）。
12、
疾病　某些疾病可使TC增高或减低。见表4。
13、
标本因素：见“标本采集、运送和贮存”。
表4 疾病对血TC水平的影响
胆固醇增高
胆固醇减低
原发性：
原发性：
　　家族性高胆固醇血症（LDL-R缺陷）
　　无β脂蛋白血症
　　混合性高脂蛋白血症
　　低β脂蛋白血症
　　家族性高HDL血症（CETP缺欠）
　　α脂蛋白缺乏症
　　家族性Ⅲ型高脂蛋白血症
　　家族性LCAT缺乏症
继发性：
继发性：
　　内分泌疾病
　　严重肝脏疾病：
　　甲状腺功能减低
　　急性肝坏死、
　　糖尿病（尤其昏迷时）
　　肝硬化
　　库欣病
　　内分泌疾病：
　　肝脏疾病
　　甲状腺功能亢进
　　阻塞性黄疸
　　爱迪生病
　　肝癌
　　严重营养不良
　　肾脏疾病
　　吸收不良症侯群
　　肾病综合征
　　严重贫血
　　慢性肾炎肾病期
　　白血病
　　类脂性肾病
　　癌症
　　药物性
　 　　应用固醇类制剂
　 　　（二）甘油三酯（trigly ceride，TG）
　　血浆TG来源有两方面： 　　
①
外源性TG（食物在小肠被水解吸收为甘油三酯）；
②
内源性TG（在肝脏等组织中合成的甘油三酯），包括：a、食入过多的糖类等高热量的食物代谢转化为脂肪并储存；b、外源性TG过多、过剩的甘油和脂肪酸在脂肪组织中再酯化为TG。
　　影响血浆TG水平的因素有：年龄、性别、种族、遗传、饮食、饮酒、饮咖啡、吸烟、体位、体重、运动、劳动、疾病和标本等因素。 1、
年龄　儿童TG＜成人；成人(尤其30岁后)TG水平随年龄增加而增高，60岁后下降。
2、
性别　成年人TG水平男性＞女性；更年期后TG水平女性＞男性。
3、
种族　通常白人＞黄种人；40岁以上白种人＞黑人。
4、
饮食　进食高TG饮食后，TG很快升高，可达参考值2倍以上；餐后2～4小时TG达到高峰值，餐后8小时，TG恢复至空腹水平，有时高脂饮食对血TG水平影响可达2～3d；高糖高热饮食可转化为TG使TG水平上升；长时间未进食时体脂动员，使内源性TG升高。
5、
体位　卧位转为立位时TG升高（平均升高6%）。
6、
时间差　由于“生物钟”作用，TG水平个体的日变动差为0.33mmol/L。
7、
饮酒　大量饮酒使TG升高（可高于正常人40%左右）。
8、
体重　肥胖者常TG升高（与遗传、饮食有关）。
9、
疾病　疾病所致TG增高为病理性增高，我国《血脂异常防治建议》中提出：TG＞1.65mmol/L为TG升高；TG＞2.2mmol/L为“高脂血症”。病理性TG增高见表5。
10、
标本：（见“标本”部分）
表5 高TG血症
高脂血症
原发性高TG血症
继发性高TG血症
Ι型
　　 ApoCⅡ缺陷症
　 　LPL缺陷症
　　 自身免疫性疾病
Ⅱb型
　　 家族性高TG血症

　　　　  　　 酗酒
　 　肥胖
　 　糖尿病
　 　尿毒症
　 　口服避孕药物等
Ⅲ型
　　 apoE异常症
　 　apoE缺陷症
　　 甲状腺功能低下
Ⅳ型
　　 家族性复合型高脂血症
　 　家族性Ⅳ型高脂血症
　 　特发性高TG血症
　　 酗酒
　 　肥胖
　 　糖尿病
　 　库欣病
　 　尿毒症
　 　系统性红斑狼疮
Ⅴ型
　　 apoCⅡ缺陷症
　 　原发性Ⅴ型高脂血症
　　 酗酒
　 　自身免疫性疾病
　 　药物
　　（三）高密度脂蛋白（highd emsity lipoprotein cholesterol,HDL-C）
　　调控HDL-C血清（浆）水平的因素主要为相关的酶和载脂蛋白：
①
LCAT（卵磷脂胆固醇酰基转移酶）；
②
HTGL或HL（肝脂酶）；
③
LPL（脂蛋白脂肪酶）；
④
CETP（Cholesterol ester transfer protein，胆固醇脂转移蛋白）；
⑤
LRP（LDL recepter related protein, LDL受体相关蛋白）；
⑥
ApoAⅠ，apoAⅡ和apoCⅡ。
　　影响HDL-C水平的因素很多，有：年龄、性别、种族、遗传、饮食、饮酒、吸烟、体重、运动、劳动、药物、疾病和标本等。
1、
年龄、性别儿童时期男女HDL-C水平相同，青春期男性HDL-C下降，18～19岁时最低，18、19岁后，男性低于女性，女性绝经后与男性HDL-C水平接近。
2、
种族黑人＞白人；中国人＞美国人；中国人与日本人、欧洲人接近。
3、
饮食高糖及素食时HDL-C减低，纯素食者比非素食者HDL-C降低12%，乳品蔬菜食者比素食者HDL-C升高7%；高饱和脂肪酸膳食通常不影响HDL-C（影响TC和LDL-C升高）；蛋白质对HDL-C无影响。
4、
饮酒与吸烟　饮酒使HDL-C升高；吸烟使HDL-C减低。
5、
体重　肥胖者常TG升高，伴HDL-C减低。
6、
运动　长期足量运动使HDL-C升高。
7、
劳动　体力劳动使HDL-C升高。
8、 药物　见表6。 9、 疾病　见表7。 表6 药物对HDL-C的影响
使HDL-C减低的药物
使HDL-C升高的药物
雄激素（睾丸酮）
雌激素类药物
降脂药（丙丁酚）
β受体阻断剂（普奈洛尔）
降脂药（烟酸、苯氧乙酸、美降脂）
塞嗪类利尿剂
苯妥英纳
表7 疾病对HDL-C的影响
低HDL-C血症
高HDL-C血症
　　1、遗传性低HDL-C血症
　　　 Tanger氏病
　　　 LCAT缺陷症
　　　 ApoAⅠ异常
　　　 家族性高胆固醇血症
　　　 家族性混合型高脂血症
　　2、急性疾患
　　　 急性心肌梗死
　　　 手术
　　　 烧伤
　　　 急性炎症
　　3、低脂肪高糖饮食
　　4、吸烟
　　5、雌激素减少
　　　 女性闭经前缺血性疾患少
　　　 女性闭经后缺血性疾患增多
　　6、药物
　　　 β受体阻断剂
　　7、肥胖
　　8、运动不足
　　1、原发性
　　　 CETP缺乏症
　　　 HTGL活性低下（角膜混浊）
　　　 ApoA1合成亢进
　　　 HDL受体异常
　　2、继发性
　　　 长期大量饮酒
　　　 原发性胆汁性肝硬化
　　　 CETP活性增加
　　　 HTGL活性减低
　　3、药物
　　　 肾上腺皮质激素
　　　 胰岛素
　　　 烟酸及其诱导剂
　　　 雌激素
　　　 HMG-CoA还原酶阻断剂
　　　 杀虫剂（chlorinated hydrocarbons）
　　（四）低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）
　　LDL为富含胆固醇的脂蛋白，是导致动脉粥样硬化的主要脂类危险因素。影响HDL-C测定的因素也很多，有：年龄、性别、种族、遗传、饮食、疾病等。 1、
年龄与性别　随年龄的增加LDL-C增加。青年和中年男性＞女性，老年前期与老年期女性＞男性。参考值：中老年男女平均为2.07～3.12mmol/L(105～125mg/dl)。
2、
种族　美国人＞中国人。
3、
遗传　LDL-C水平调节的主要因素为细胞表面存在的LDL受体（即apoB、E受体）功能。当LDL受体功能明显缺陷时LDL-C水平升高，见于遗传性家族性高胆固醇血症（TC升高，LDL-C升高，HDL-C减低。TG正常或轻度升高）。
4、
饮食　高饱和脂肪酸饮食LDL-C升高（TG亦升高）；长期高胆固醇饮食者LDL-C升高（TC亦升高）。有报道：纯素食者比非素食者LDL-C降低37%，比乳品蔬菜食者LDL-C胝24%。
5、
肥胖　肥胖时LDL-C升高。
6、
疾病　小而密LDL（即B型LDL）致AS作用更强，小而密LDL升高常伴TG升高及胰岛素抵抗。
　　（五）脂蛋白（a）[lipoprotein(a),Lp(a)]
　　Lp(a)是与其它脂蛋白都无相关性的一种独立的脂蛋白，是AS和CHD的独立的危险因子。Lp(a)水平高低主要由遗传因素决定，基本不受性别、年龄、饮食、营养、药物、和环境影响，与高血压、吸烟、饮酒无关。
　　亦有以下报道：女性闭经期后Lp(a)升高；新生儿Lp(a)水平为成人水平的1/10；小儿6m后Lp(a)水平达成人水平；妊辰期妇女Lp(a)有生理性波动；黑人Lp(a)水平＞白种人。LP(a)对同一个体相当恒定，但个体间差较大，因而参考值波动范围较大。
　　Lp(a)病理性增高见于： 　　
1、
缺血性心脑血管疾病（高脂血症、AS、CHD、脑梗死）。
Lp(a)升高伴持续性LDL-C升高者，CHD事件发生率达40%；Lp(a)升高伴LDL-C下降者，CHD发生率占10%。目前对Lp(a)升高无有效疗法，主张对同时存在的LDL-C升高进行治疗。
2、
急性时相反应（AMI、手术、急性创伤、急性炎症）。
3、
肾病综合征、尿毒症。
4、
除肝癌外的恶性肿瘤。
　　（六）游离脂肪酸（free fatty acid,FFA）
　　FFA为非酯化型脂肪酸（NEFA），主要由贮存于脂肪组织中的TG被分解释放入血，在末梢组织以能源形势被利用。正常情况下FFA血中含量极微，易受各种生理及病理因素的影响，尤其受脂肪代谢、糖代谢及内分泌影响。影响血中FFA水平的因素有： 1、
年龄　儿童FFA升高。
2、
饥饿和运动　饥饿和运动时，由于脂肪分解，使FFA升高。
3、
饮食
①
FFA与进食量呈负相关，饭后及用葡萄糖后血FFA下降；进食少时热量不足使脂肪分解，FFA升高。
②
喝咖啡饮料可使FFA上升3倍
4、
情绪激动（精神兴奋）时FFA升高。
5、
糖尿病及某些内分泌改变时FFA升高。
6、
药物　肝素可使FFA升高。
7、
疾病　见表8。
8、
标本因素（见“标本”部分）。
表8 疾病时FFA的变化
FFA增高的疾病
FFA减低的疾病
糖尿病
甲状腺功能亢进
肢端肥大症
库欣病
肥胖
重症肝炎
急性胰腺炎
褐色细胞瘤 甲状腺功能低下
胰岛素瘤
脑重体功能减低
艾迪生病 　　（七）过氧化脂质（lipid peroxide，LPO）
　　过氧化脂质是指作为脂质成分的多价不饱和脂肪酸在酶和二价铁离子等触酶存在下，结合了分子态氧而形成的过氧化的脂质。其性质活泼、反应性强，易造成组织和细胞的氧化伤害而引起各种疾病。影响血LPO水平的因素有： 1、
年龄　血LPO水平随年龄增高而有增高趋势，60岁后又下降。
2、
性别　男性＞女性。
3、
疾病　疾病时LPO病理性增高。常见LPO增高的疾病有：动脉硬化、脑梗塞、心肌梗塞、高脂血症、肝脏病变（急性肝炎、慢性肝炎活动期、肝硬化）、肾脏疾病（慢性肾炎、肾功不全）、糖尿病、恶性肿瘤和未成熟儿网膜症等。