错骨缝与筋出槽治疗术 田纪钧著

错骨缝与筋出槽治疗术      上篇 错骨缝
      第1章 错骨缝概论
第一节 中医伤科关于错骨缝的论述
    在浩瀚的医学典籍和文献中，骨伤科专著所占比例甚微。其中，常可散见即非骨折、又非脱位、也非伤筋的所谓“骨缝开错”、“骨缝参差”、“骨缝裂开”以及“骨节间微有错落不合缝”等记述。代表性的论述有：
一、《仙授理伤续断秘方》相关论述 《仙授理伤续断秘方》
    是现存最早的一部骨伤科专著，其中有“凡左右损处，只相度骨缝，仔细捻捺，忖度便见大概。”的记载。可知，“骨缝”泛指关节间隙，使用这一名称至少始于唐代；同时，它强调伤后要重视对“骨缝”（亦即关节面间相互位置）的检查。
二、《医宗金鉴·正骨心法要旨》相关论述    1．错骨缝概念的提出 比较确切提出错骨缝一症的，应该首推《医宗金鉴·正骨心法要旨》里的一段文字：“若肿痛已除，伤痕已愈，其中……又或有骨节间微有错落不合缝者，是伤虽平，而气血之流行未畅，不宜接、整、端、提等法，惟宜推拿以通经络气血也。”
 分析这段话的意思，可以理解为：
 (1)错骨缝是由外伤引起，包括其他损伤合并错骨缝，只治疗了其他损伤，而遗有错骨缝的情况。
 (2)病变的部位在“骨节间”（即关节间隙），亦所谓的骨缝处。病理改变是“错落不合缝”（即两个关节面错动、关节间隙不正常）、“气血循行不畅”。其特点是“微有”，即病变轻微。
 (3)由于病变轻微，不必用“将已断之骨合拢一处，复归于旧”的接、整、端、提等法，仅用“以手推之，使还旧处也”的推法和“两手一手捏定患处，酌其宜轻宜重，缓缓焉以复其位”的拿法即可。
 (4)手法的目的是使错开的骨缝复位吻合，“以通经络气血”，消肿止痛、恢复功能。
 2．“或因跌仆闪失，以致骨缝开错，气血郁滞，为肿为痛，宜用按摩法，按其经络，以通郁闭之气，摩其壅聚，以散淤结之肿，其患可愈。”认为错骨缝的临床表现是肿胀和疼痛，治疗宜用按法（“谓以手往下抑之也”）和摩法（“谓徐徐揉摩之也”）通气散瘀。当然，必须是在手法复位之后，按摩方可奏效。此外，按法和摩法也有矫正骨缝开错的作用。
 3．“若脊椎筋隆起，骨缝必错，则不可能俯仰。”、“若脊筋隆起，骨缝必错，则成伛偻之形。”都认为脊椎骨错骨缝的症状和体征是：身体前屈位、俯仰受限，局部可摸到异常隆起的筋肉。
 4．“胯骨，即髋骨也，又名髁骨。若素受风寒湿气，再遇跌打损伤……骨错者，臀努斜行，宜手法推按胯骨复位。”认为原有风、寒、湿痹的人，稍遇外伤就容易发生髋关节的错骨缝，其体态是撅着臀部、拧着身躯行走。提示素受风、寒、湿气是造成错骨缝的一个潜在因素，当然还需要有跌打损伤为诱因。此外，臀努斜行的姿势颇似腰椎间盘突出症的患姿，是否有异曲同工之妙，尚待考证。
 5．“髃骨者，肩端之骨……若被跌伤，手必屈转向后，骨缝裂开，不能抬举，亦不能向前，惟扭于肋后而已……宜将突出之骨向后推入合缝，再将臑筋向内拨转，则臑、肘、臂、腕皆得复位矣。”认为肩关节错骨缝的一种类型是肱骨头移位于肩关节盂之前方，患肢置于旋前后伸位，不能抬举及活动，患肢扭于肋后、不能向前，需用手法推顶合缝并理顺筋肉。提示错骨缝与筋出槽可以同时发生，治疗前要诊断明确。
三、《伤科汇纂》相关论述 “脊背腰梁节节生，原无脱髎亦无倾，腰因挫闪身难动，背或伛偻骨不平。大抵脊筋离出位，至于骨缝裂开崩，将筋按捺归原处，筋若宽舒病体轻。”分析这段话的意思，可以理解为：由于脊椎结构特点，脱位的可能性较小，临床上大多是挫闪伤筋。伤筋（即软组织损伤）包括离位（即解剖位置紊乱）都可能导致骨缝裂开，当治疗了伤筋和（或）理筋，使其回复原位后，裂开的骨缝随之自行复位或仍需推、拿手法复位，症状缓解，肢体即感轻松舒适。
 
 四、《伤科补要》相关论述
 1．“若坠车马手掌着地，只能伤腕，若手指着地，其指翻贴于臂者，腕缝必开……以两手捉其手背，轻轻回翻之，令其复位。仍按摩其筋，必合调顺，内服人参紫金丹，外敷混元膏。”认为跌扑时腕关节背伸位手掌触地，大多使腕关节软组织扭伤；而当手指极度背伸位触地时，腕骨之间发生骨缝而错开，复位手法是在牵引中轻轻回翻掌屈患腕，复位后还要按摩舒筋并内服“人参紫金丹”以及外敷“混元膏”等药物。
 2．“跗者，足背也……其受伤不一，轻者仅伤筋肉易治，重则骨缝参差难治。先以手轻轻搓摩，令其骨合筋舒，洗八仙逍遥汤，贴万灵膏，内服健步虎潜丸及补筋丸可也。”认为错骨缝较伤损筋肉严重而且难治，应先用手法舒筋合骨；继而，外洗和外敷活血散瘀之剂；并适时内服强筋补气、舒筋止痛的药物。
 3．“若骨缝叠出，俯仰不能，疼痛难忍，腰筋僵硬。”书中介绍的治法是：“使患者两手攀索，两足踏砖上，足下叠砖三块踏定，将后腰拿住，各抽去砖一块，令病人直身，又各去一块，如是再三，其足著地，使气舒淤散，陷者能起，曲者可直。”这种错骨缝，极似脊椎的后关书紊乱或滑膜嵌顿。所用方法，即是利用身体重力进行牵引的一种牵引方法。
 应该特别提出，中医正骨医师和民间捏骨师大多数都知道“错骨缝”之说，虽没有见到文字图形，但有相应的推、拉、捻、拽等复位手法，治法简便常获立竿见影，手到病除之效，千百年来深令广大民众拍手叫绝。正是因为他们，“错骨缝”这一源远流长、确具显效的古老疗法才得以传承。
 第二节 现代医学关于关节紊乱的论述
 现代医学中没有错骨缝之说，但其关节解剖位置紊乱与错骨缝有很多类似之处，虽不是完全一致，却也可以互相借鉴。从广义上讲，甚至可以相提并论。尤其是关节解剖位置紊乱中半脱位、滑膜嵌顿、滑脱、交锁、软组织介入关节间隙内等的病理变化，对研究错骨缝很有指导意义。
 代表性的论述有：
 一、《矫形外科学纲要》相关论述
 “两个关节面部分地移位，但仍保留一些相互之间的接触时，即是关节半脱位。”Erhard Ahrer认为，对于最轻微的半脱位，两个关节面之间的移位仅仅有1mm的移位。他拿胫距关节为例说：“如果韧带撕裂，就会引起程度不等的距骨以及足的半脱骱。倘若我们不能识别这种情形或者低估了它的意义（这和不能识别所起的不利影响是完全一样的），就会形成动摇关节。此外，还有下述症状，如有疼痛的关节病、严重的运动障碍以及因为常常伴有摇摆运动而起的疼痛等。
 以颈椎为例，“滑脱是上一个颈椎一般向下一个颈椎的前方自发性移位，有三种类型由下列因素形成……由于既往的外伤或类风湿性关节炎所致的不稳定。”由于其特点是自发性移位，这就解释了为什么有的病例根本没有或仅有微不足道的外伤，结果也发生了错骨缝这样一个棘手的问题。尤其是“颈椎任何平面的外伤性骨折、脱位或半脱位，均可引起持久性不稳定，在外伤数月或数年之后，易于缓慢产生再脱位。”
 “软组织介入关节内可使关节的平滑活动受到阻塞，最常见的起障碍作用的软组织是关节内软骨，特别是膝关节的半月板。除此之外，有些关节软骨盘在关节内位置暂时异常，也能起到障碍作用。这种平滑活动受到阻塞的关节，在进行运动时常出现涩滞的磨擦声响和不吻合的捻搓感。
 在某些病例提出的另一种解释是，“关节面或关节内的结构有轻度移位（即使在X线上不能证明），推拿的作用是为了使移位恢复正常的对合”。
 二、《椎间盘及其他椎间组织损害》相关论述
 正因为有时的半脱位极其轻微，E·J·Crisp和大多数学者都认为：“半脱位在X线片中是不可能发现的。”他们还特别指出，“在运动范围较大的关节，半脱位的发生率可能较一般所想象者为大。”所谓滑膜嵌顿，“即在前屈与旋转运动的同时动作中，可能使关节隙开张，滑膜进入关节间隙，而致于伸直时被嵌顿于关节面之间。”滑膜为什么会进入开张的关节间隙，继而被嵌夹呢？不少学者认为是关节腔内的负压力将其吸入的。
 交锁，是指关节某方向的活动不能充分进行，而其他方向的活动仍可进行的一种体征。在医师们的谈论中，时常听到如“整复了一个交锁的后关节等，但实际上，他们所整复的，多半是被嵌顿的滑膜缘。一般认为来自半脱位的症状，时常是因滑膜嵌顿所引起的。”
 
 
 三、Dayies-Colley 教授的相关论述
 早在1922年，他就首先叙述了一种称为“滑脱性肋骨综合征”的疾病。他指出：“下肋间关节的异常活动性，引起疼痛可能并不罕见。此症本身是很轻微的疾患，却能引起最严重的症状”。对于病理变化，“真正的原因不明。”但是，观察“切下来的肋骨标本，除常可证实不完全性关节脱位外，其他是正常的”。从手术探察的结果，证实了肋软骨间关节不完全脱位的存在，这对错骨缝的存在，无疑是较科学的证明。
 四、Holmes 教授的相关论述
 认为，滑脱性肋骨综合征的病因是“转身或上举所致的间接创伤多于直接创伤，内脏性质的疼痛，可能系由于肋间神经与交感神经的传入系统邻近，刺激腹部脏器所致”。对于治疗效果，认为“保守疗法和肋带制动，很少有益”。
 五、J·Cranford 教授的相关论述
 “医学发展交流了一个阐释，即若干病例关节内结构的两关节面间存在微小移位(Miron Di splacement)，尽管它很少能为X线检查显示出来，但推拿手法可以有效地恢复其正常位置”。
 六、叶衍庆教授的相关论述
 
 运用现代医学知识来解释和论证错骨缝，国内学者叶衍庆教授作出了开拓性的贡献，早在1964年他就经过观察肯定了错骨缝的存在，并将病理机制作了科学的分析，还对骶髂关节错位的形成，以及手法作用机制作了专题论述。他认为：“暴力加在任何关节上，既能使一部分韧带受伤，亦可使关节移位。移位的关节可使一部分未断的韧带受到牵拉而发生紧张，它们的弹性可能将关节面交锁在不正常的位置上。于是患者感到疼痛，而关节的正常生理运动，亦要受到限制。在X线摄片上只有1～2mm的移位，常不易看出。但是当复位时，常有一弹响发生，随之患者感到舒适。所以，中医所谓错位，虽然在X线摄片上常常无根据，但是在临床上这是事实。”
 对于上述各种紊乱的病理改变是否成立，由于未经更深入的研究，目前还不能给予科学的证明。但多数学者支持“除滑膜嵌顿外，后关节亦可能发生半脱位，二者皆可有滑膜急性反应，引起疼痛和痉挛”的说法。另外，也有学者对“腰椎后关节、肋脊关节或肋骨横突关节是否可以发生半脱位或交锁。”表示怀疑，但他们却对“此种情况皆对推拿疗法有良好反应”这一事实，无法给予圆满解释。
 七、冯元桢教授的相关论述
 冯元桢教授创立的生物力学，是近二三十年发展起来的新兴学科，是将力学与生物学、力学与医学、力学与生物医学工程学等学科相互结合、相互渗透起来的一门边缘学科。
 生物力学对关节微小移位最重要的概念是，在软组织损伤的初期阶段（即纤维微破坏阶段），关节的不正常移位就已同时发生，随着软组织损伤程度的逐渐增加，关节的不正常移位也随之加大。如果给予有效的治疗，则关节复位疾患痊愈；如果忽略或未给予有效的治疗，则遗留并维持关节微小移位状态，出现一系列的症状和体征。此外，关节微小移位常隐藏在软组织损伤之中，并随之发展，而且相当一部分的软组织损伤治愈后，仍遗留有关节的微小移位，使症状和体征不能彻底消除，而且大大加强了复发的可能和复发的密度。
 （一）主要病理改变
 研究认为，由于关节周围的韧带、关节囊、肌肉等稳定关节的因素受到削弱或破坏，以致造成关节微小移位。从生物力学的观点出发，其主要的病理改变有以下几点。
 1．胶原组织的微破坏 由于关节活动时产生的拉伸载荷和肌肉收缩时在肌腱上产生的拉伸载荷都作用在韧带上，所以韧带是骨骼系统周围的胶原组织中稳定关节的主要因素+如果它受到破坏，其稳定活动着的关节以及防止关节过度活动的功能，就会不同程度地减弱，造成关节面间不同程度的位移。位移的多少取决于保持胶原组织强度与刚度的胶原纤维的破坏程度。如果韧带的胶原纤维部分断裂，其刚度和强度减少50%左右时，可发生关节的半脱位；当韧带的部分胶原纤维发生只有借助光电显微镜才能观察到的微细破坏（即所谓的微破坏）时，则会造成关节的微小移位。它们各自的特点，见表1-1。
 由上表得知，韧带胶原纤维的微破坏极其细微，临床上只显示轻微的疼痛。然而，此时关节的微小移位已经发生。
 2．肌肉贮存的能量减少由于疲劳减低了肌肉的张力，从而削弱了其稳定关节的功能，生物力学的变化过程，见图1-1。
 3．软组织蠕变当软组织受到持续异常的低载荷作用一段时间后，就会逐渐产生变形（即蠕变），在加载后的最初6～8h，蠕变最为显著；但在以后的数月中，蠕变将以很低的速率进行；如果更长时间持续施加异常的低载荷，则将成为恒定变形，使软组织伸长、松弛。
 慢性软组织损伤中的部分软组织蠕变，将减弱维持关节稳定的功能，并可继发关节微小移位。
 4．关节囊损伤使关节面间吸引力减弱 试验表明，切除吊起尸体的髋关节周围软组织，仅保留完整的关节囊，虽然有下肢的重量作为外力，但关节间由于大气压力所产生的吸引力使它们保持接触外，不会被外力拉开。而当切破关节囊，空气进入关节腔时，关节面随即分开。可见，关节囊的损伤对关节稳定性的削弱有不可忽视的影响，是造成关节微小移位的主要原因之一。
 5．小结
 (1)外伤、劳损和畸形以外伤为诱因，是造成关节微小移位的主要原因。
 (2)保持关节稳定的因素被削弱，尤其是胶原组织中韧带的微破坏，是关节微小移位主要的病理改变。
 (3)慢性软组织损伤中常合并有关节的微小移位，临床上极易忽略。
 (4)微小移位的关节，继续被迫围绕异常瞬时中心轨迹运动时，将会通过以下两种方式之一逐渐适应，并出现临床症状：
 ①韧带和支持结构被异常拉伸，出现关节不稳定和自觉疼痛不适感。
 ②在关节面上造成异常高的压力，出现涩滞不吻合的摩擦声或研磨感。
 (5)关节解剖组合的细小改变，即可有不良反应，由于任何损伤所致的运动学和结构约束力丧失，均可显著改变关节的负重情况和载荷峰值，严重影响关节的稳定性，前者可导致关节面对合不良，后者又可造成进一步的病理改变。
 （二）软组织损伤与关节微小移位因果关系
 上述研究表明，软组织损伤造成关节的微小移位，同时也正是软组织损伤维持了关节的微小移位状态，不仅造成局部及周围疼痛，感觉异常和功能障碍，也可影响周围神经、中枢神经、交感神经及有关动脉、静脉和椎管内组织，造成所谓的脊柱相关疾病、周围神经卡压综合征等疾患。临床观察也显示，慢性软组织损伤合并关节微小移位的病例占相当大的比例，而且单纯治疗慢性软组织损伤往往疗效不够理想，复发率也高，这大概是忽略了并发的关节微小移位之故。反之，一些手法矫正关节微小移位有困难，或矫正后短时间内又再次移位的病例，却是因为忽略了软组织损伤阻碍微小移位的矫正，极易再次引发关节微小移位。传统疗法强调的“筋骨并重”、“筋骨兼治”就是对软组织损伤与关节微小移位之间的因果关系及治疗方法的概括。
八、脊柱推拿治疗的相关理论认识?? 上一页 1 2 下一页??
 
 近年来，重点研究脊柱微小移位的按脊疗法风靡全球，虽然取得了显著疗效，但研究资料表明：“目前，尚无法证明一些脊柱病变，如半脱位的确切病理机制和病变过程。”其主要观点如下：
 1．脱位(subluxation) 脊柱或椎体的位置异常与脊柱功能之间相关的临床表现（现象），统称为脱位。一个含义是，与脊椎关节结构相关的生理、解剖和动力学以及生物力学性质发生了变化；另一个含义是，相邻脊椎的排列顺序发生了微小改变。其中，包含了“错骨缝”（即脊柱的偏歪学说）和脊柱的固定学说两种，是脊柱推拿手法的理论基础。
 2．半脱位 一种定义是，相邻两个脊椎的上位或下位脊椎，或者这两个脊椎间的正常毗邻关系出现异常，但还未达到完全意义上的脱位；另一种定义是，脊椎运动单位活动功能的异常（活动度增大或降低）。
 3．固定学说 即脊柱各阶段固定学说，认为脊柱固定或僵硬，可导致脊神经的功能障碍。
 4．固定假说(fixation theory) 如果出现脊椎固定（即脊柱运动单位活动度减小，属关节半脱位范畴），就有可能刺激伤害感受器或疼痛感受器，一旦刺激强度超过阈值，就会通过神经反射弧引起躯体自主神经反射和痛觉，这就为脊柱推拿治疗一些疼痛综合征提供了理论基础；当投射至脊髓后角内的伤害感受器和躯体感觉神经时，可影响自主神经系统和内脏的功能，这就为脊柱推拿治疗脊柱相关疾患提供了理论基础。各型机械感受器的分布及特点和功能，见表1-2。
 脊椎关节固定，可产生低于4型感受器小体感受疼痛刺激阈值以下的骨骼肌异常张力。因此，当感受器兴奋时，冲动可使远离损伤关节部位的肌肉张力增高，甚至可影响到对侧肌肉张力。
 5．脊椎固定的模型 中枢神经系统控制着骨骼肌的收缩——外力作用使脊椎相互靠近，造成肌梭内感受器冲动的减少——中枢神经系统使神经元的兴奋性增强——由于骨骼肌的收缩，使得相互靠近的脊椎无法回到正常的位置；加之重力和躯体姿势反射的作用牵拉着骨骼肌，使得复位更加困难。（肌梭，是一种感受牵拉刺激的特殊的梭形感受装置，中枢神经系统通过肌梭控制着骨骼肌的功能，如收缩或舒张等。）
 近年来，对脊柱微小移位的研究突飞猛进，得到了长足的发展，形成了“整脊医学”，还有了国际整脊大学及其教科书。矫正脊柱微小移位的脊柱治疗手法，在美国、加拿大、日本、意大利、法国、英国等国家中也非常盛行，不少其他学科的医生改换专业从头学习整脊医学和脊柱治疗手法，足见这一古老疗法强大的生命力。
 第三节 关节的基本结构、分类与功能
 错骨缝是发生在骨与骨的连结处，在研究错骨缝之前，有必要对韧带学中有关关节结构的内容进行简要的复习。骨与骨之间是凭借纤维结缔组织、软骨或骨组织相互连结的，具体可以分成关节和不动关节两类。
 
 一、关节
 关节，系指两骨之间间接相连，其连接组织中有腔隙这样一种骨连接的形式，人体大部分骨的连接都属于此种类型。
 （一）关节的结构
 包括关节的主要结构与辅助结构两部分。
 1．关节的主要结构（这些结构是每个关节都有的）
 (1)关节面：相关关节的两个关节面，多为一凸一凹，表面覆盖一层关节软骨。关节面的周缘，常有浅沟或深沟环绕，沟内为关节囊的附着部。
 (2)关节软骨：覆盖在关节面上，多数由透明软骨构成，少数为纤维软骨，表面光滑，深部则与关节面紧密相连。其厚薄因不同的关节和不同的年龄而异，而且在同一关节中，也往往不同。其平均厚度约为1～2mm，在较大的关节中，可达4～7mm，成年人的较厚，老年人的则较薄。关节软骨可使粗涩不平的关节面变为平滑，以减少关节面的摩擦。由于软骨富有弹性，因此，运动时可减轻两关节面的震动与冲击。另外，关节软骨还可以使两个关节面更为吻合。
 (3)关节囊：系由结缔组织构成的膜囊，附着于关节的周围，密封关节腔，可分为内、外两层。
 ①纤维层：居外层，厚而坚韧，由致密的结缔组织构成，含有丰富的神经和血管。其浅层的纤维多呈纵行排列；深层的则主要为环行纤维。纤维层的厚薄，各个关节不完全相同，即使是在同一关节中，各部分也不完全一致。一般在运动范围较小或负重较大的关节中，均较厚而紧张；反之，在运动灵活的关节，则较薄而松弛。有的部位，纤维层甚至可以完全缺如，仅有一层滑膜层，有的却明显增厚，形成韧带。
 ②滑膜层：衬附于纤维层的内面、关节内韧带及通过关节内的肌腱表面，薄而柔润，由疏松的结缔组织构成，其周缘附着于关节软骨的边缘。滑膜表面常形成许多小突起，称为滑膜绒毛，多见于关节囊附着部的附近。滑膜层还可以穿过纤维层呈囊状向外膨出，形成黏液囊，常位于肌腱与骨面之间。有时，滑膜层膨出不明显，仅呈深窝状，称为囊状隐窝。滑膜能分泌滑液，同时也有吸收作用。
 (4)关节腔：系滑膜与关节面所围成的腔隙，形状及大小均不一致。腔内含少量透明的黏液，称为滑液，其中含有黏液素、蛋白、细胞、脂肪滴和酶类等，有润滑及营养关节软骨的作用。关节腔内为负压，这对维持关节的稳定性有一定的作用。但是，对关节囊吸人并嵌夹于关节间隙，造成滑膜嵌顿，也起到了相当主要的负面作用。
 2．关节的辅助结构 除了每个关节都具备的上述各种结构外，有些关节还有以下的辅助结构。
 (1)韧带：由致密的结缔组织构成，分布于关节的周围，有连接两骨及限制关节运动超越正常范围的作用。韧带可分为囊内及囊外韧带两种，分别位于关节囊的内部和外部。
 (2)关节盘：由纤维软骨构成，一般都呈圆盘状，其中部较薄，周缘略厚。关节盘位于两骨的关节面之间，周缘与关节囊愈着，因此，它把关节腔分为上、下两个部分。有的关节盘呈半月形，称为关节半月板，其外侧缘肥厚，内侧缘锐薄。有的关节盘在关节运动过程中，本身也发生微小的移动，如果最终仍未回到正常位置，就会导致关节紊乱。关节盘能缓和外力对关节的冲击和振荡，并有调节关节面的作用，使关节面之间更为适合。另外，由于关节盘分关节腔为上、下两部分，因而可使单关节变为双关节，增加关节的运动范围。
 (3)关节盂缘：为纤维软骨环，底部较宽，附着于关节窝的周缘，其游离缘锐薄，向着关节腔。关节盂缘可加深关节窝及增大关节面，使关节更加稳固。
 (4)滑膜皱襞：系有的滑膜层变异，并突入关节腔而形成皱襞，有填补空隙和扩散滑液的作用。此襞有时甚为肥厚，内含脂肪。
 （二）关节的分类
 一般按构成关节的骨数、运动轴的数目、运动的方式及关节面的形状进行分类。
 1．按构成关节的骨数，可分为单关节与复关节
 (1)单关节：仅由两块骨组成，一个为关节头，另一个为关节窝，如肩关节、指间关节等。
 (2)复关节：由两块以上的骨构成，共同包在一个关节囊内，如肘关节、桡腕关节等。
 2．按运动轴的数目，可分为单轴关节、双轴关节及多轴关 节
 (1)单轴关节：只有一个运动轴，关节只能向一个方向运动，如指间关节等。
 (2)双轴关节：有两个互相垂直的运动轴，可以做两个方向的运动，如桡腕关节等。
 (3)多轴关节：有两个以上的运动轴，关节可做多个方向的运动，如肩关节等。
 3．按关节的运动方式，可分为单动关节和联合关节
 (1)单动关节：能单独进行运动，如肩关节和膝关节等。
 (2)联合关节：由两个或两个以上的关节同时进行运动，如两侧的下颌关节或桡尺远、近侧关节等。
 4．按关节面的形状，可以分为以下8种
 (1)球窝关节：关节头较大，呈球形，关节窝小而浅，因此接触关节头的面积不到1/3。球窝关节属多轴关节，其运动轴通过关节头的中心，关节沿这些运动轴，做屈、伸、内收、外展、旋内、旋外和环转运动，如肩关节等。
 (2)杵臼关节：与球窝关节相似，但关节窝很深，包绕了关节头的大部分，虽属多轴关节，但运动范围受一定的影响，如髋关节等。
 (3)椭圆关节：关节头及关节窝的关节面均呈椭圆形。有额状轴和矢状轴两个运动轴，沿额状轴可做屈、伸运动；在矢状轴上，可做内收及外展运动；另外，还可做环转运动。如桡腕关节和寰枕关节等。
 (4)鞍状关节：两骨的关节面均呈鞍状，彼此互成十字交叉接合，类似握手，因此每一骨的关节面既是关节头又是关节窝。鞍状关节有额状轴和矢状轴两个运动轴，如第1腕掌关节。
 (5)屈戍关节：关节头呈横柱形，关节窝为横沟状。在横贯关节头中心的额状轴上，可做屈、伸运动。由于关节头的中部有沟，与沟相应的关节窝上有嵴，因此，二者相合限制关节的侧方运动，如指间关节。
 (6)蜗状关节：为屈戍关节的变形，关节面偏斜，其运动轴与骨的长轴不成直角，如肘关节。
 (7)车轴关节：由圆柱状的关节头与凹面状的关节窝构成。关节面位于骨的侧方，骨围绕于骨长轴平行的垂直轴旋转，如桡尺近侧与远侧关节。
 (8)平面关节：两骨的关节面均平坦光滑，而且大小一致，可做轻微的滑动及回旋，如跗跖关节。
 （三）关节的运动
 主要有滑动、屈、伸、内收、外展、旋转及环转运动等。
 1．滑动一骨的关节面在另一骨的关节面上滑动，如跗跖关节等。
 2．屈、伸运动当关节沿额状轴运动，出现相关关节的两骨之间的角度减小和两骨互相接近时，称为屈；相反，称为伸。这只是一般而论，在某些关节上，就不一定很确切，例如第1指间关节的屈伸运动，其运动轴不呈额状位，而呈矢状位。
 3．内收与外展运动 当关节沿矢状轴运动，使运动骨向正中面的运动，称为内收；反之，称为外展。
 4．旋转运动 运动骨围绕垂直轴或自身的纵轴进行旋转，前者如寰枢关节，后者如肩关节。有时，运动骨也可沿与骨的纵轴不相平行的运动轴进行旋转，如手在旋前与旋后时，桡骨围绕尺骨的运动。
 5．环转运动运动骨的上端在原位活动，下端则做圆周运动。凡具有额状轴与矢状轴的关节，均可做环转运动，如肩关节及髋关节等。
 （四）关节的动脉
 关节的动脉相当丰富，主要来自附近的动脉分支，彼此互相吻合，在关节周围形成致密的动脉网。自动脉网发出分支，分布到关节囊的纤维层与滑膜层，并与附近骨膜的动脉吻合。纤维层的动脉也互相吻合形成动脉网，比较大的动脉，一般都呈纵行排列，彼此间有横行的吻合支。滑膜层的动脉比纤维层的丰富，含疏松结缔组织较多的滑膜，其动脉分布尤其丰富，彼此吻合成相互重叠的动脉网，自动脉网发出分支分布到滑膜的内面。滑膜皱襞的动脉，一般都自基底部进入，反复分支形成树枝状的动脉丛，分布到整个皱襞。较细小的绒毛常常无动脉，较粗大的则有中央小动脉。关节软骨没有动脉，关节盘的动脉一般均分布在周缘的部分。相比之下，韧带的动脉比较丰富。
 （五）关节的淋巴管
 关节囊纤维层的深浅层和滑膜层均有淋巴管网，彼此与小淋巴管相吻合，同时与附近骨膜的淋巴管也吻合。关节囊的淋巴液，通过数条淋巴输出管，回流到关节深部的淋巴结。关节软骨无淋巴管。
 （六）关节的神经
 关节的神经主要来自附近的神经分支，但各部的分布不同。一般关节囊的纤维层，或运动范围较广的关节及韧带等，神经的分布均较丰富。关节软骨则无神经分布。
 二、不动关节
 两骨之间，以少量结缔组织直接相连的，称为不动关节。此类关节的运动范围极小或完全不活动。根据骨间的连接组织的不同，又分为韧带联合、软骨联合与骨性联合3种类型。
 1．韧带联合 两骨之间以纤维结缔组织相连，结缔组织呈索状、短板状或膜状，附着于两骨的表面，有相当的韧性和坚固性。韧带联合可分为3种：
 (1)纤维性韧带联合；两骨之间由胶质纤维相连，如前臂骨间膜等。
 (2)弹性韧带联合：两骨之间由弹力纤维相连，如胸、腰椎之间的黄韧带等。
 (3)缝；两骨的边缘借少量的结缔组织相连，见于颅骨。由于骨缘的形状不同，又有锯状缝、鳞状缝、平缝和嵌合之分。
 2．软骨联合 两骨之间以软骨组织相连，多见于幼年时期，如胸骨三部的结合等。随着年龄的增长，软骨结合的大部分都将发生骨化，形成骨性结合。但也有终生不变的，如胸骨与第一肋软骨的结合。
 3．骨性结合两骨之间以骨组织相连，一般是由韧带联合或软骨结合发生骨化后形成的，如缝的骨化或蝶枕软骨结合的骨化等。
 三、影响关节稳定的因素
 1．关节囊及辅助韧带 运动量大的关节，其关节囊也相应宽大，因而虽有稳定关节的作用，但起不到强劲的主要作用，如肩关节。为此在很大程度上需要依靠韧带来加强关节，同时起着制动作用，以限制关节内相连骨的活动性。例如踝关节跖屈时，三角韧带的前部紧张；背屈时，三角韧带的中部和后部紧张；当踝关节处于中立位时，整个三角韧带都参与加固踝关节。应该强调，锻炼尤其是系统的训练，能增强韧带的弹性，同时还可以加大关节的运动幅度，从而起到了稳定关节的作用。
 2．肌肉 各个关节附近的肌肉，对增强关节的稳定有特殊重要的作用，特别是对活动性很大的关节更是这样。
 3．关节面间的黏着 在具有一致的曲度半径，彼此互相紧密地贴连在关节面间，由于分子的吸引力，对维持关节面的接触有一定的意义。所以，当受到过度牵拉使关节面间隙加宽时，关节的稳定性就被削弱，容易发生相对位置的改变。
 4．滑液滑液在关节面间起着黏合作用。同时，还由于减少了摩擦而促进了关节活动的滑利自如，不至于在突然受到外力作用时，反应迟缓而造成关节面间位置的改变。
 5．大气压力 大气压力对保持关节面的相互接触具有重要意义，在关节囊完整的关节里，接近真空的状态足以保持关节面的相互接触，甚至肢体本身的重量也不能使它们分开。而当关节囊受损或猛力牵拉时，空气随即进入关节腔，关节面随之分开，此时产生的负压力经常将少量关节囊吸入，嵌夹于关节面之间。
 从另外一个角度考虑，影响关节稳定的因素也是影响关节微小移位矫正的因素，我们在矫正关节微小移位之前，重视对病变的稳定关节软组织的治疗，既可易于矫正又能减少复发。这种从过去只重视骨关节的病理改变，转变为以重视稳定关节的软组织的病理改变为主，骨关节与稳定关节的软组织的病理改变并重的观点，是关节微小移位研究的重大飞跃。
 第四节? 病因、病机及其相关因素
一、病因
 
 伤病是人体在一定的条件下，对外界损害因素作用的反应，这种反应是通过人体内在的变化而反映出来的。因此，导致伤病发生、发展的因素，必须作用于人体，通过人体的反应，才有可能构成伤病。同时，人体对于各种外界损害因素的反应，固然有它共同的规律，但由于人们所处环境的不同，生理特点与病理因素的不同，这就产生了人体对外界损害因素反应的各种特殊性。
 中医认识病因，除了了解可能作为致病因素的客观条件外，主要是以病证的临床表现为依据，也就是通过分析疾病的症状、体征来推求病因，从而提供治疗方法和立方用药的根据。
 前人曾对病因作过归类，有的分为阴阳两类，“夫邪之生也，或生于阴，或生于阳。其生于阳者，得之风雨寒暑。其生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒。”（《素问·调经论》）．有的认为疾病的发生有3个途径，即“一者，经络受邪，入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤。”（《金匮要略》）；还有“千般灾难、不越三条”的三因学说，即六淫邪气所触为外因，五脏情志所伤为内因，饮食劳倦、跌扑金刃以及虫兽所伤等为不内外因。
 骨伤科疾病发生的原因，可分为外在因素和内在因素两个方面。属于骨伤科疾病范畴的错骨缝的病因，也分为不外内因和外因这两个方面。
 （一）外在因素
 外在因素是指从外界作用于人体的致病因素，主要有：
 1．直接暴力跌扑、撞击、轧挫、戳顶等暴力，直接作用于受伤部位。如撞击胁肋，使肋软骨间关节错骨缝。
 2．间接暴力坠堕、扭捩、拉闪、拧别等暴力作用于人体某个部位，通过传递或扭转，间接地作用于距该部较远的伤处。如小腿扭伤，引起胫腓近侧关节错骨缝。
 3．持续劳损长期持续地行走、站立、握持、举重、超强度用力等，造成累积性、疲劳性损伤。如频繁用腕关节工作，容易发生桡尺远侧关节错骨缝。
 4．肌肉瞬间猛力自主收缩肌肉突然紧张，猛力收缩，使肌腹或肌肉起、止点腱附着处受牵拉致伤。如躲避车辆，股四头肌突然猛烈收缩，引起髌骨向上方移位，造成错骨缝。
 5．诊疗不当包括缺乏对错骨缝的认识而失治，检查不细致而漏诊，以及治疗时未得其法或未得其宜等医源性的原因。
 （二）内在原因
 所谓内在原因，是指脏腑不健、先天缺陷等内部的因素，促使错骨缝的发生或加重错骨缝的程度。主要有：
 1．身体素弱、先天不足、后天不壮者，他们平时倦怠力弱，若稍事劳动，必勉力应付，容易强拉硬拽而造成错骨缝。
 2．体胖恶劳、缺乏锻炼和运动者，他们身体沉重、动作欠灵活、肌肉疲软无力；应变能力差，稍遇暴力，肌肉不能立即防卫保护，身体也不能及时做出应急反应，因而极易致错骨缝。
 3．醉后入房，汗出当风伤脾者；多愁善感，恚怒暴躁伤肝者；持重远行，久坐湿地，强行入水伤肾者；以及素受风寒湿气中痹者，由于脏腑虚损，其肌肉、筋骨等的功能均不同程度受到影响，以致不能发挥正常的防卫、保护、应变的功能，稍遇暴力极易受伤。例如，伤肝者，其肝血必然不足，因为肝主筋，血少则筋无所养，筋无血养则燥，遂不能束骨而屈伸自如。不能屈伸自如的骨节，容易因伤受损而发生错骨缝。
 4．骨、软骨或软组织先天性畸形者，由于不合理的异常结构，当稍受外在因素影响时，容易发生错骨缝。
 5．骨、关节退行性病变关节间隙狭窄者，其活动范围均不同程度减小，稍不注意或无意而超越时，就容易因伤受损而发生错骨缝。而椎间盘明显退行性改变者，因失稳其活动范围均不同程度加大超限，也容易因伤受损而发生错骨缝。
 6．习惯性或反复发作的关节脱位者，由于保持关节稳定的软组织不同程度遭到破坏，不是关节自行发生错骨缝，就是复位时不能保持在正常位置而遗有错骨缝。
 （三）内外因素的关系
 错骨缝的发生，外在因素是主要的。不同的外在因素可以引起不同类型的错骨缝，而同一外在因素在不同的内在因素前提下，错骨缝的轻重、治法和预后又可有不同。但是，应该强调的是，内在因素不能单独致病，都要有一定的外在因素作为诱因才能发生错骨缝，有时这种外在因素极其轻微，以致常被患者所忽略。例如，长期从事旋转前臂的工作，肘关节桡尺部劳损关节面间接触变松，只要稍微不协调地旋转一下前臂即可发生错骨缝，而没有劳损的患者却要有较大的猛力或过度旋转前臂才会发生；又如，素有腕部劳损的患者在桡尺远侧关节错骨缝后，不但需要用“护腕”固定数月，还会多次复发，而没有劳损者，只需固定两周而且一般很少复发；再如，胫腓近侧关节的关节面的形状可分为水平型和斜面型两类，水平型的关节面由于关节稳定性好，不容易发生错骨缝，而斜面型的却由于关节稳定性不好，稍受外伤即可发生错骨缝；此外，凡是有股骨外髁嵴低平、膝内外翻或胫骨外旋、高位髌骨以及膝关节囊松弛或髂胫束挛缩等解剖变异的人，都容易发生髌骨错骨缝，而正常的人发病率较低。
二、病机
 
 所谓病机，就是疾病发生、发展与变化的机制。骨伤科疾病的病机，总的来说，多是由于皮肉受伤或筋骨病损，引起经络阻塞，而气血凝滞，出现肿胀、疼痛等症状和精津亏耗，继而导致脏腑的不和。正如《正体类要》中所说：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和。”同时，也可由于脏腑不和，引起经络、气血、精津病变，导致皮肉或筋骨病损。
 错骨缝的病机，虽然是包括在骨伤科疾病病机的范畴之中，但也有它的侧重点，这主要表现在；
 1．错骨缝的发生，主要是关节面的解剖关系和关节内结构位置的紊乱。
 2．只有当保持关节稳定的功能受到削弱或遭到破坏时，才可导致错骨缝的发生，所以对起到保持关节稳定作用的关节囊、辅助韧带、肌肉、大气压力等因素在致病机制中尤为重要。
 3．劳损对错骨缝的发生影响很大，而筋骨与肌肉的劳损又跟脏腑的虚损互为因果。
 4．外力迫使关节向某一方向直线或旋转地超越正常活动范围，结果将发生两种情况，一种是关节面移出正常位置，最终也未能恢复，造成关节面间的轻微错移；另一种情况是，瞬间超越正常活动范围后，关节受正常组织的保护性紧张而立即回复原位，但是，已把部分关节囊、韧带过度延展，发生局部的断裂或撕裂，这就造成了该部位力量减弱，使关节不稳，日后稍遇外伤极易发生关节面间位置的错移。这是错移型错骨缝和旋转型错骨缝的发病机制。
 5．过度或不协调的以及某些特殊姿势的活动，增宽了关节间隙，减弱了其稳定性，可把关节盘固定在一个异常的位置上；或者由于空气进入关节间隙所产生负压力的吸引，将部分关节囊滑膜层以及韧带等嵌夹于关节面之间。这些病理改变，也都属于错骨缝的范畴，分别称为嵌夹型和异位型。
 6．关节脱位或半脱位以后，虽经手法复正，但由于复位不够完全，还遗留有关节面间相对位置的轻微错移。
 7．扭挫伤有可能将软组织延展、断裂或撕裂，如系过度揉捏、未予制动、活动过早、治疗不当等原因，都会使损伤组织在延展位愈合，松弛无力，削弱了关节的稳定性，而容易继发错骨缝。
 8．长期劳损、静力性或累积性的慢性损伤，使软组织发生无菌性炎症改变，失去或降低了正常的弛张功能，减弱了对关节的保护作用，以致很容易发生错骨缝。
 9．骨、软骨或软组织的先天性畸形，使局部的力学和解剖结构异常，造成部分正常功能丧失或受限，而成为发生错骨缝的一种重要的内在因素。例如：
 (1)一侧椎间关节为冠状位排列，另一侧为矢状位排列的腰骶椎先天性畸形，由于两侧排列的不对称，容易在弯曲转动时发生嵌夹型错骨缝。其原因在于，腰椎后关节面的正常排列应该是矢状位，这种排列限制了过度的侧方运动，使脊柱的稳定度较大；反之，冠状位排列的关节面，各种运动范围都较大，关节囊也较松弛，因此在前屈与旋转运动同时进行时，也就更容易使关节间隙张开，部分滑膜进入关节间隙，以致在伸直时被嵌夹于关节面之间。
 还有少数更严重的情况，腰椎所在一侧的关节面都是矢状位排列，而对侧却都是冠状位排列，这些变异除了一定会在不同程度上尤其在旋转方面影响腰椎的正常活动，并引起骨性关节炎改变外，错骨缝发生的可能性也是较大的。
 (2)股骨内侧肌先天性肌力减弱，相对地增大了股直肌、股中间和股外侧肌的能力，从而容易发生错移向上或向外的髌骨错骨缝。
 (3)膝关节半月板的先天性畸形，尤其是呈小而薄形的变异，比较容易处在不正常位置而发生膝关节错骨缝。
 10．关节退行性病变，使两关节面间隙变窄，除影响活动范围，及在试图正常活动时容易发生错骨缝外，还有另外一种情况，即由于胸椎退行性病变使两椎体间的肋凹变窄，可将相应的肋骨后端挤出肋椎关节，而造成错骨缝。
 11．身体素弱或体胖少动者，关节不固、肌肉无力，在瞬间发生位置超限错移时，不能依靠肌肉保护性收缩使其回复原位，而造成错骨缝。
 12．骨折、脱位、伤筋等损伤后，必致恶血妄行，甚至由表及里伤经络、脏腑。治疗时如果不通过药物内调脏腑、外通经络，只一味施用手法，则会使血气受阻，不能够正常循行，筋肉得不到血的濡养而躁，躁则不能束骨，骨节失去约束就容易发生位置超限错移，造成错骨缝。
 13.脏腑虚损，尤其是原发性的肝、肾、脾脏的虚损，最容易引起错骨缝。中医理论认为：肝虚则筋弱、肾虚则骨不坚、脾虚则肌肉无力，筋、骨、肌肉均弱而无力，当然削弱了关节的稳固。中医理论的“八虚”说阐释，常发生错骨缝的肘、腋（肩关节）、髀（髋关节）和腘（膝关节）分别与肺、心、肝、脾和肾相表里，又都是真气所过、血络所游的机关之室，若相应的脏腑虚损，则会由里达表使这些关节不固，发生错骨缝。反之，当这些关节受伤时，也可以由表及里伤脏腑，后又反过来由里达表伤关节，使之失束不稳，这就是造成“肿痛已除、伤痕已愈，……又或有骨节间微有错落不合缝者……”的病机。
 14.痹症是由风、寒、湿三气杂至合而成病，其侵入人体的途径，一是由皮、筋、骨、肌、脉等传入，二是由五脏之俞、六腑之合侵入。故可以根据风、寒、湿三气的侧重和侵入部位不同，而分行痹、痛痹、着痹、热痹以及肝痹、心痹、脾痹、肾痹、肢体痹等。其中，肢体痹者容易发生错骨缝。
 肢体痹，又分筋痹、脉痹、肌痹、皮痹、骨痹等类。筋痹者，肢节疼痛、伸屈不利、筋挛拘急；脉痹者，血凝流缓、腰脊空痛、肌肤发凉畏寒；肌痹者，肌肤不仁、疼痛紧困；皮痹者，皮肤麻凉、知觉迟钝甚至消失；骨痹者，筋骨钻痛、酸楚不适、活动障碍。上述症状均不同程度影响正常功能，当外力作用时，常因反应迟缓、保护不利而发生错骨缝。
 
 
 三、相关因素与问题
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 造成错骨缝的一些相关因素主要有以下方面。
 （一）软组织无菌性炎症
 外伤、劳损或退行性改变，既损害了软组织，又破坏了关节的力学平衡和（或）关节的稳定，使两关节面间的解剖关系发生了轻度的三维立体改变，或使关节内结构的位置发生微小的异常，并出现临床症状和体征称为错骨缝，也可称为关节微小移位症或关节解剖位置紊乱症。如果未因此出现临床症状和体征，不应诊断为错骨缝，也可称为关节微小移位或关节解剖位置紊乱，无须矫正。
 软组织无菌性炎症致痛学说，是宣蛰人在6 000多例软组织松解手术实践的过程中，逐渐形成的新概念。其核心“在损害性疼痛部位的软组织（特别是肌肉、肌腱）附着处都存在无菌性炎症病变”是软组织外科学的理论基础。
 归良祯等通过144例手术切除的病理标本检查发现，无菌性炎症软组织的病理改变主要是，非特异性的纤维变性和炎性反应以及不同程度的纤维化。病变严重的可出现钙化、软骨化生甚至骨化生。认为，软组织损伤后由于炎性反应纤维化以至瘢痕形成，可刺激局部感觉神经和运动神经末梢，致使肌肉张力持续增强，甚至痉挛，如此即可诱发疼痛；另一方面，在病变中期以后，广泛胶原纤维增生和组织损伤也可释放出大量多肽类及单胺类物质，作用于痛觉神经而出现疼痛。以上过程可形成恶性循环，促使病情进一步恶化，肌肉张力增强及挛缩既可引起疼痛，又可加重局部血液循环障碍，进一步加剧病理变化，使病情恶化。软组织无菌性炎症的主要病理改变如下：
 1．病理形态学的变化过程 反复的牵拉力→损伤软组织纤维→部分纤维断裂→反复断裂、修复、断裂（这一循环过程中，继续损伤的过程大于修复的过程）→出血或渗出机化→组织瘢痕形成→瘢痕累积→炎性细胞侵入→吞噬坏死组织→形成无菌性炎症→纤维化及瘢痕组织刺激局部的感觉和运动神经末梢→局部疼痛和肌肉张力持续增强→出现痉挛性疼痛→压迫软组织内血管→出现缺血性肌痛→加剧肌肉张力持续增强→形成恶性循环
 2．病理生理学的变化过程 病程中期→损伤组织的胶原纤维增生→释放多肽类及单胺类物质→刺激痛觉神经末稍→疼痛→肌挛缩→痉挛性疼痛及缺血性肌痛→肌挛缩→形成恶性循环
 3．生物力学变化过程 肌肉内高压及储存的能量增多一新鲜血液（主要是营养成分和氧）不能正常进入→代谢产物不能正常排除→细胞外液积聚→肌肉内压增高→肌肉重量增加(约20%)及肌肉痉挛→压迫伴行的感觉神经末梢及血管→出现神经性肌痛和缺血性肌痛→加重肌肉痉挛→局部或区域性力平衡失调，在诱因作用下导致关节微小移位——肌肉痉挛的力平衡失调持续关节微小移位状态
 可以说，软组织无菌性炎症的生物力学变化过程是，在肌肉内高压及储存的能量增多的前提下，因缺血及代谢产物积存所致的局部微循环障碍。与其他领域的研究不同之处在于，提出局部微循环障碍的关键是肌肉内的高压及储存的能量增多，以致强调治疗时须以减压为重点，在减压的基础上改善局部微循环障碍。
 4．发病机制 一种是由急性损伤治疗不彻底而后遗或慢性劳损形成的，称为原发性发病因素；另一种是由原发性发病因素所致的疼痛引起的早期肌痉挛及晚期肌挛缩，称为继发性发病因素，其中肌痉挛属早期继发因素，而肌挛缩属晚期继发因素。
 5．临床表现
 (1)肿胀：局部炎性渗出及增生。
 (2)疼痛：组织肿胀，压迫或牵拉感觉神经末梢及多肽类等炎性介质刺激。
 (3)功能障碍：肿胀、疼痛或组织变性。
 (4)沿神经路线放射性麻木：变性组织机械性压迫正常的神经根或神经干。
 (5)沿神经路线放射性麻木和疼痛：变性组织机械性压迫有慢性无菌性炎症的神经根或神经干。
 (6)局部酸麻胀重感：慢性无菌性炎症病灶处。
 (7)局部酸麻胀重合并疼痛：严重的慢性无菌性炎症病灶处或病灶中心部位。
 (8)头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿等处的软组织慢性无菌性炎症改变，除了主要是引起软组织疼痛及功能受限等症象外，还会并发头痛、头昏、眩晕、眼胀痛、视力减退、耳鸣、耳痛、重听、齿龈浮肿、牙痛、舌增粗、舌麻木感、话说不清、吞咽不适、张口受限、声音嘶哑、三叉神经痛、前胸闷痛、心悸、心绞痛、腹胀痛、腹泻、尿频尿急、大小便失禁、痛经、月经不调，生殖器痛以及性功能减退等50多种类似内科、心血管科、胸科、骨科、腹外科、泌尿外科、妇科、五官科、口腔等科疾病中的一些相似症象。对软组织的慢性无菌性炎症施以有效的治疗，这些相似症象也会随之减轻或消失。此外，由于软组织损伤与关节微小移位的关系密切，所以软组织慢性无菌性炎症病变也常常有规律性地继发相应脊柱节段或四肢关节的微小移位。
 （二）关节失稳
 关节的稳定性受到破坏，称关节失稳。在错骨缝中，造成关节失稳的主要原因是椎间盘退变，而失稳的关节主要是脊椎的后关节。
 1．运动节段把包括两个脊椎及其间的连接结构看成是一个功能单位，从功能的整体看，把脊椎的功能概括为——运动节段(motion segment)。其前部是两个椎体、椎间盘和纵向韧带，后部是相应的椎弓、椎间关节、横突、棘突以及其间的韧带。造成关节的稳定性受到破坏，主要是源于两个脊椎间连接结构的椎间盘。
 2．椎间盘退变 由于外伤、劳损、年龄及遗传等原因，椎间盘可发生明显的退行性改变，髓核结合水的能力逐渐下降，弹性功能逐渐减退，并逐步丧失贮藏能量及传递和扩散应力的能力，从而减少了抗负荷的能力。观察可见，椎间盘基层已减少，内层纤维环有断裂，软骨板变薄及变形，甚至两端的软骨板细胞和纤维环细胞均衰退，椎间隙变窄和骨唇形成。
 椎间盘退变后，上下两椎体因髓核脱水、容积压缩等原因而靠近，并因退变进行而靠得越近。这时由于椎间隙变窄、其他软组织随之松弛和椎间小关节松动，造成运动节段生物力学失衡，继发椎体间解剖位置紊乱，出现临床症状。如果在椎间盘退变基础上椎体间生物力学失衡或解剖位置紊乱，则会损伤椎周软组织（肌肉、韧带、关节囊等），除出现临床症状外，还进一步加剧关节失稳，形成恶性循环。
 （三）关节面三维立体解剖关系的改变
 生物力学阐释，在矢状、冠状和水平面上同时发生改变，称三维立体改变。任何关节的活动，都是同时发生在矢状、冠状和水平3个平面内，但其中一个平面的活动范围较大，构成了关节活动的大部分。同样，关节的肌肉力虽由多块肌肉产生，但单个肌组（其组成随所进行的动作而变化）所产生的力占作用于关节上肌肉力的大部分。因此，基本的生物力学分析，可简化为只限于1个平面内的活动和单个肌组所产生的力，简化后仍能得出合理的关节活动数据和主要的力值。
 错骨缝的移位方向同样适用于这个阐释。提示在诊断错骨缝时，首先要根据此关节主要活动平面及损伤情况，分析主要移位方向。在治疗错骨缝时，则无需3个平面内都进行矫正，而只矫正主要平面内的移位即可。显然，如果主要移位平面选择错误，矫正则“力倍功半”相当困难，反之则“力半功倍”应手复位。
 资料可查的关节主要的活动平面是：胫股关节矢状面，髌骨关节冠状面，胫距关节矢状面，腓距关节矢状面，颈椎后关节水平面，胸椎后关节矢状面，腰椎后关节水平面。
四、关节内结构位置的微小异常
 包括关节囊滑膜层极小部分被嵌夹在关节间隙内（如颈、胸、腰椎后关节滑膜嵌顿）、关节内软骨板的微小移位（如胫股关节半月板异位）、关节内软骨盘被挤压（颞下颌关节软骨盘被挤压）等。
 据生物力学实验数据，错骨缝一般只有l～2mm的错移，甚至更少，中医称为“错落”；严重者也比关节半脱位的错移要小得多，中医称为“参差”。
 除比较严重或个别部位的错骨缝能在一般X线片或特殊投照位置的X线片上显示出来外，大部分病例都不能观察到改变。但通过仔细触摸、比较，能够觉查出微小的骨结构的变化，再参考症状和其他体征，不难对错骨缝做出准确的诊断。
 错骨缝的相关问题可以表现为以下几点：
 一是，手法复位过程中弹响声的意义。在手法复位过程中，术者常可听到“咯噔”的弹响声，以及有关节滑动复位的感觉，术后患者的症状大减或立即感觉轻松舒适，体征也随之消失，被视为复位成功；如果术中没有听到“咯噔”的弹响声，但有关节滑动复位的感觉，术后患者的症状大减或立即感觉轻松舒适，体征也随之消失，也应被视为复位成功；但只是在术中听到“咯噔”的弹响声，没有关节滑动复位的感觉，术后患者的症状和体征也没有改变，则不能被视为复位成功，响声多与气体进入或溢出有关，真正原因尚待研究。
 二是，错骨缝与软组织损伤的关系。不论是运动范围大的或运动范围小的关节，就连不动关节也都可以发生错骨缝。其发病率远较现在人们所认识到的为多，只不过由于病理机制、诊断依据和疗效标准至今还没有能够应用科学的方法和数据来证实，容易把错骨缝混淆于扭伤、劳损之中，或者由于缺乏认识而被忽略。
 三是，错骨缝研究与临床应用。错骨缝是中医骨伤科传统的、特有的诊断病名，它源远流长、疗效卓著。目前虽已为多数中医、部分西医所接受并应用于临床，但在病理机制、诊断依据、治疗机制等方面的实验研究还有很大差距。错骨缝的研究和临床应用，对发扬祖国宝贵的医学遗产、继承处于失传边缘的治疗方法，提高关节和软组织损伤的诊断和治疗的水平有着重要的现实和长远意义。
 四是，对错骨缝治疗现状的见解。虽然传统方法历史悠久、疗效卓著，但还是要从津津乐道中清醒，务实地思考和拨乱反正。在目前治疗错骨缝现状中，以下问题值得置疑：
 (1)诊断依据不明，试验性治疗比率较高；复位标准含糊不清，有效率难以估价。
 (2)既然是微小移位，方法正确就应该不难复位，而传统的反复多次整复的必要性就值得置疑。
 (3)认为所有声响都是复位标准，虽已被无数事实否定，但临床上仍坚持追求，甚至不惜以过度损伤为代价。
 (4)门诊上比比皆是的微小移位，是否有扩大化倾向。
 (5)关节微小移位是在软组织微细破坏基础上发生的，理应先治疗软组织损伤再矫正关节微小移位，但临床上却本末倒置，“松解复正”的原则没有得到重视。
 (6)扳动手法不仅仅是在矫正关节微小移位，也有牵拉或复正软组织解剖位置紊乱的作用，二者外观操作近似而细节处理不同，必须加以强调，以免误导。
 五是，错骨缝研究方向：
 (1)要以简约、普及为研究方向，不宜以复杂、高精为研究重点。
 (2)应以生物力学、信息医疗学、运动学为基础，更深化地加以研究。
 (3)重视研究软组织损伤在错骨缝病因、病机、治疗中的重要作用，指导临床应用。
 (4)复位手法的研究除继续强调安全、有效外，重点应放在阶段性（而不是某一个椎体）、通用性（而不是某一种移位方向）和多效性（而不是仅仅矫正关节微小移位）的手法术式研究上，以避免针对诸个椎体、不同移位方向特异复位手法的研究。
 (5)以不板动的“软法复位”为研究重点，并逐渐取代板动的“硬法复位”。研究准确、简易、重复性强的诊断依据和复位标准。
 第五节 临床分类
 为了便于在临床上诊断、鉴别和治疗，一般按关节面间解剖关系紊乱的形式，把错骨缝分成以下几种类型：
 1．错移型一个关节面直线地稍微移位于另一个关节面的前、后、左、右或前左、前右、后左、后右等某一个方向，造成相互之间呈错移形式的错骨缝。可发生于各类关节，尤其是关节面较平坦、杵臼形状不太明显的关节。
 2．旋转型 一个关节面顺时针方向或逆时针方向旋转移位于另一个关节面，或一个脊椎的椎体在水平面上旋转移位，以及两个椎体同时在水平面发生相同或不同方向的旋转。这种以旋转形式错移的错骨缝，称为旋转型错骨缝。多发生在活动范围较小的关节、颈椎和腰椎等。
 3．倾倒型 胸椎和腰椎的一个椎体，在矢状面上发生向前或向后的旋转移位，或两个椎体同时在矢状面上发生相同或不同的向前或向后的旋转移位，称倾倒型错骨缝。沿矢状面向前旋转移位的称前倾型，沿矢状面向后旋转移位的称后倒型，一般只发生在胸椎和腰椎，并以胸椎为多。
 4．侧摆型 颈椎和腰椎的一个椎体，在冠状面上发生向上或向下的旋转移位时，或两个椎体同时在冠状面上发生相同或不同的向上或向下的旋转移位，称侧摆型错骨缝。一般只发生在颈椎和腰椎。
 5．别卡型 以联合形式进行运动的两个关节，因它们分别发生一上一下或一下一上相反方向的错移，使之成为“别卡”状态，称为别卡型错骨缝。一般只发生在颞下颌关节。
 6．嵌夹型 关节囊的滑膜层或附着于关节周缘的韧带，极少的一部分被嵌夹在关节面间的间隙中，造成因嵌夹所致关节面间紊乱。多发生在运动范围较大、关节囊较松弛的关节，如肩关节和髋关节等。
 7．异位型 能够随关节运动而移动的关节盘或半月板等，异位于它们在关节内的正常位置，称为异位型错骨缝。多发生在胸锁关节、膝关节和颞下颌关节。
 上述各种，仅是关节紊乱的基本形式，在临床上常可发生两种甚至更多种基本形式共有的情况，例如错移中带旋转、嵌夹中兼错移等。不过由于错移极为微小，而且在主要的紊乱矫正过程中，兼带的紊乱也随之复正，所以只矫正主要的紊乱即可，无需逐一矫正。
 就脊柱来说，所有微小移位都是三维、立体的旋转移位，即既有矢状面，又有冠状面，还有水平面上的共同旋转移位，其中有一个主要的微小移位方向，当这个主要方向的微小移位矫正时，其他次要方向的微小移位则随之复位。生物力学试验的结果表明：颈椎和腰椎以水平面上的旋转微小移位为主，而胸椎以矢状面上的旋转移位为主，临床实践也支持这一结果，这就大大简化了治疗环节，减少了盲目性。类似情况还很多，如颈椎前屈位旋转时自动带有侧屈，复位时即可省去侧屈这一环节，解决了侧屈度掌握不准影响复位这一难题等。这些都提示我们，需要深入学习生物力学，并用于“整脊医学”的理论研究和临床实践中去。
 
 第六节? 诊断与鉴别
 一、诊断
 目前只能主要依靠触诊的感觉，配合分析症状和体征的方法进行诊断和鉴别。X线检查只适用于某些移位比较大或能够显示的错骨缝病例，对大部分错骨缝还都不能做出明确诊断。CT、MRI虽能诊断部分错骨缝，但不宜在临床上普遍使用。所以，如何利用规范的、直观的、科学的以及显示充分的方法确诊，是今后研究错骨缝的主要课题之一。
 这里要强调一下术者的手感问题，用手触摸来分辨骨节间微小的错移存在与否、方向如何、程度怎样确实是困难的。但是在了解骨、关节和软组织解剖结构的基础上，熟悉各个体表标志，经过长期的实践和体验，达到“手摸心会”、“心明手巧”、“以手扪之自悉其情”的水平，还是完全可能的。古代、近代和现在，都不乏“知其体相，识其部位，一旦临证，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出”的医林高手，他们的这些宝贵经验，是继承和发扬传统中医骨伤科的重要内容之一。
 要特别注意有轻微外伤或者患者忽略的外伤作为诱因的发病因素。此外，错骨缝与筋出槽的症状类似，容易混淆；错骨缝还常与撕脱性骨折、裂隙骨折、嵌入型骨折并发，容易漏诊，但通过仔细的触摸和检查、比较，还是不难鉴别的。
 二、鉴别
 1．疼痛 除嵌夹型外一般都不很剧烈，呈一种深在的钝痛或隐痛，多伴有酸、胀、沉、重、疲乏等不适感。躯干的错骨缝，则在活动转侧、呼吸咳嗽时疼痛加重，或伴有涉及周围部分的牵扯样或放射样的疼痛或不适感。
 2．肿胀与功能障碍 肿胀：一般不肿，有明显外伤史者可有轻度肿胀。功能障碍：除嵌夹型外，功能障碍一般都不很严重，多是个别方向的痛限或轻度受限。
 3．涩滞不吻合的摩擦声或摩擦感 由于关节面间解剖关系紊乱，所以当关节活动时，大多有涩滞不吻合的摩擦声或摩擦感，这是诊断错骨缝的重要体征。另外，由于错骨缝一经矫正，这种声音或感觉也随之消失，所以又常将此种特征作为判定复位与否的标准之一。
 4．触诊异常 仔细进行局部触诊，并与健侧对比，可以觉查出错移、歪拧、旋转、倾倒及侧摆等紊乱改变。由于改变极其微小，又是隔着肌肉触摸，难免常有似是而非之感。为此，就要求术者首先要对错骨缝有明确认识，并熟悉解剖结构和体表标志，手感灵敏，认真细致，否则容易漏诊。
 5．特殊体姿有的错骨缝呈一种特殊的体姿，如腰椎嵌夹型错骨缝的屈腰俯身的伛偻形，肘关节肱桡部前错型错骨缝的前臂旋前状，以及后错型的前臂旋后体姿等。
 6．特殊体征有的错骨缝具备某些特殊的体征，如溜胯的双下肢假性不等长，伴有骨盆倾斜，旋转型下颌关节错骨缝的上、下门齿齿缝不能对齐等。
 7．X线片观察与画线测量 X线片一般不能直接看出关节面间紊乱的情况，但是以下方法有时可以测出：
 (1)叠比观察法：拍摄患侧与健侧的所放位置、屈伸角度、距球管距离以及投照条件均相同的X线片，将二者重叠起来，有时可在观片灯或其他光源下看出轻微的错骨缝改变。如儿童型肘关节肱尺部错骨缝，常可在叠比观察侧位X线片时，看出肱骨远端骨骺与干骺端微小移位。
 (2)画线测量法：通过在X线平片上画线及测量，有时可鉴别出位置的轻度改变。如肩肱关节错骨缝、寰枢椎错骨缝等都可使用。
 此外，关节间隙的增宽与变窄，也是判断关节微小移位的一个重要指征。成年人四肢关节的正常宽度平均值，见表1-3。
 (3)间接观察法：有的错骨缝虽然在X线片上不能直接看出错移情况，但可以间接地通过其他受累部位的异常表现来作为诊断的参考。如溜胯，局部的变化不能看出，但骨盆倾斜和腰椎代偿性侧凸，却可看到。
 应该指出，很多间接可见的异常表现往往都不是特异性的，其他病症也可能具备，所以还需要参考症状和体征，综合分析，以求得正确的诊断。
 (4)特殊体位拍摄法：除常规的正、侧位片外，在拍摄诸如斜位、切线位等特殊体位的X线片时，往往也可以看出错骨缝的变化。如胸锁关节的切线位片、踝关节内斜位、舟状骨内翻位以及腰椎的斜位和脊柱的前屈位、后伸位等。特殊体位拍摄的部位及方法，见表1-4。
 特殊投照方法极多，以上仅举常用投照位置及方法，如有需要，可参考X线投照学。随着科技发展及检测手段的不断更新，关节微小移位的诊断方法，又有一些新的内容：例如，运用CT检测双侧骶髂关节间隙及位置的变化，从而诊断出骶髂关节的微小移位。作者曾见六张CT照片，可以明显区别出一例骶髂关节微小移位的患者双侧骶髂关节间隙宽窄和位置移动的变化。
 又如，运用生物力学的瞬时中心轨迹测量关节紊乱的方法，并结合其他体征检查，来确诊关节的微小移位。具体测量方法以胫股关节为例说明如下：
 为了测定关节在屈曲过程中的瞬时中心轨迹，先拍摄完全伸直位膝关节侧位X线片，然后每屈曲10°拍摄一张X线片。注意使胫骨平行于X线机检查台，并不让股骨旋转。膝关节屈伸受限的患者，应屈曲或伸展到患者能耐受为止。
 瞬时中心定位的方法：①在屈膝曲80°的X线片上，标出股骨上易于辨认的两点。②膝屈曲80°的X线片与膝屈曲90°的X线片相比较，将相同的两点在膝屈曲90°的X线片上标出。将两张X线片的胫骨影像相互重叠，画出每组的两点连线，然后作这两条连线的垂直平分线。这两条垂直平分线的交点就是胫股关节在屈曲80°～90°活动时的瞬时中心。
 将两张X线片中的胫骨影像重叠并进行比较。胫骨排列明显不同的X线片不能使用。画出股骨上两个位置上的标记点之间的连线，并作这些连线的垂直平分线。这些垂直平分线的交点就是胫股关节每做10°活动时的瞬时中心。这样就可以绘出膝在全屈伸范围内的瞬时中心轨迹。正常膝关节中，胫股关节的瞬时中心轨迹呈半圆形。
 如果膝关节紊乱，胫股关节的瞬时中心轨迹则不呈半圆形，而是某一角度的瞬时中心远离相邻角度的瞬时中心，并发生跳跃，使瞬时中心轨迹中断，见图1-2。
 8．颈椎、腰椎的微小移位 可通过下述几种方法综合进行诊断。
 (1)滑动触诊检查：发现棘突偏歪或横突侧摆。
 (2)水平面上微小移位的判断（以棘突向右偏歪为例）。
 ①患椎棘突右侧有压痛及软组织异常改变。
 ②患椎棘突左侧有压痛但无软组织异常改变（有时有肌紧张）。
 ③头颈向右侧旋转轻微受限，向左侧旋转正常。
 (3)X线片检查
 ①生理屈度的平直、成角、中断及反弓改变。
 ②双边、双突征改变，见图1-3、图1-4。
 ③棘突端部轴线与椎体两侧缘距离不等，棘突向变窄的一侧偏歪。 ④颈椎相邻椎体下缘线与延长线的夹角>11°。
 (4)各节段微小移位症状与体征鉴别，见表1-5、表1-6。
第七节 治疗?? 上一页 1 2 下一页??  错骨缝的治疗分为术前处理、手法复位及术后处理3个有机的步骤。其中，术前处理是准备，手法复位是关键，而术后处理则是巩固和补充，三者相辅相成，缺一不可。
 一、治疗原则
 在传统中医骨伤科的基础上，结合近年来开展中西医结合的临床实践，总结出了一套骨与关节损伤的治疗原则：①局部与整体兼顾（内外兼治）；②软组织与骨并重（筋骨并重）；③固定与活动结合（动静结合）；④术者与患者配合（医患协作）取得了理想效果。
 根据错骨缝的特点，以上述原则为基础，进一步把错骨缝的治疗原则具体为：以复位手法为主，药物治疗为辅，术前处理与复位手法同施，术后处理与复位手法并重。术前处理以松解痉挛、解除软组织的异常改变为目的；复位手法以稳、准、巧、快为要点；术后处理以固定、制动、锻炼等方法酌情选用。
 二、术前处理
 包括松解软组织痉挛和解除软组织异常改变有两个内容，前者应常规进行，后者则视有无而定。
 （一）松解软组织痉挛
 关节面间的位置改变，必定影响其周围软组织不同程度的力学关系紊乱，这种紊乱主要是指原有的动态平衡和静态平衡遭到破坏，以致某些软组织出现紧缩、僵硬的痉挛之象。
 使用的主要治疗手法有以下几种。
 1．摩法用手的掌面附着于局部，沿肌肉走行方向，适当加力，弧形移动。其力度先轻后重，分别作用于皮肤和肌肉。
 2．推法视部位大小，分别用拇指指腹或掌根，沿肌肉走行方向稳力直线推进，应保持一定压力，切忌在皮肤上磨蹭。此法与摩法的区别在于，接触面积小，作用力较强及直线推进。
 3．捏拿法 用拇指、示指、环指及中指，合力相扣，用力捏合局部，并沿上、下方向移动，一紧一松连续操作。
 4．拔伸法单手或双手握紧腕部或踝部肢端，进行持续牵拉，并略带旋转或抖动。
 5．毫针排刺 根据卢鼎厚“肌肉本身所固有的外周机制”原理，在肌肉痉挛区域，沿纤维走向，间距2cm成排斜刺，入肌肉层只捻转不提插。留针3～5min，反复3次。
 （二）解除软组织异常改变
 软组织痉挛日久，可发生局部的索条、结节、粘连、扭绞等异常改变，必须予以解除，方可利于复位和术后巩固。主要治疗手法为以下几种。
 1．分筋法 用手指腹压在患处，与软组织异常改变纵轴或肌纤维的方向一致，点按分拨，移动幅度要小，分拨时不要减轻压力。其压力要由轻渐重，以达病变处为止。
 2．拔络法用指腹或手掌在软组织异常改变处施行来回搓摩或盘旋搓摩。力量可调节，病位表浅者轻压搓摩，深在者重压搓摩，切忌在皮肤上磨蹭。
 3．理筋法用拇指和其余四指构成钳形，压入肉间肌隙，与肌纤维走行一致，沿直线或弧线运推，其作用力较深在。
 4．刃针微创治疗术 软组织微创治疗术，是中医骨伤科手术学中重要的组成部分，也是中医学理论与现代医学理论相结合的颇具特色的新治疗方法。运用刃针（毫针的形状，扁平的刃，分别以0. 35mm、0.50mm、0.70mm、0.90mm为直径的专利医疗器械。）进行软组织微创术，称为刃针软组织微创术。其操作要领为：
 (1)通过理学诊断、神经(N)推理诊断、影像学诊断等，综合做出明确的诊断结果，并确定其适应证。
 (2)以体表标志、体表投影为依据，确定治疗点，并准确标记出进针点和针刃方向。
 （3)手术室环境需无菌，治疗点局部常规消毒。
 (4)运用“撑开皮肤点刺法”、“指压法”等，快速刺过皮肤、进入皮下组织层，将刺入的疼痛感降低至最轻（接近毫针刺入的痛感）。
 (5)以“落空感”（即穿过一层软组织的阻力突然减小感）为准，细心体会针下异常和正常感觉。
 (6)逐层深入，频频讯问患者，判断异常和正常感觉。如有疼痛等异常感觉，常应立即避开；如有酸胀等感觉，则应结合术者针下感，得出达到病灶的判断标准。
 (7)根据术前检查和术中针下触诊所得，选择纵行切割、横形切割、十字切割等操作术式中的一种或数种方法，进行规范操作。
 （8)出针后拔罐或不拔罐，常规贴敷。
 5．毫针滞针牵拉法 根据软组织异常改变的深浅，调节毫针的刺入角度（越浅角度越小），斜刺至软组织异常改变处，向一个方向拧转，滞针后牵拉数次，留针3～5min再牵拉数次。较浅部位，尚可在皮外横向推动毫针，以加强治疗效果。
 三、基本复位手法
 基本的复位手法，以牵、旋、顿、咳四种为主，可单一或复合使用，要求稳、准、巧、快，力量适中，借力使力，动中求解。所谓稳，就是术者心中有数，手法熟练；准，是指手的位置和所施之力正好在病变之处；巧，即动作轻巧和谐；快，即明快迅疾；力量适中，是指用力恰当，中病即止，无过度损伤之弊；借力使力，是形容借助患者肌肉收缩等力量，协助复位之法；至于动中求解，是指利用手法使关节产生被动性的错动，利用这种错动来复骨归原或解除嵌夹。
 为了达到上述要求，在协调的被动活动过程中，多要使用一种突发、快速、准确的顿挫动作，这种瞬间暴发力，是复骨归位的主要动力，也是术者操作的难点和精要之处。正如《医宗金鉴·正骨心法要旨》中所说的：“……虽在肉里，以手扪之自悉其情，法之所施，使患者不知其苦，方称为手法也。”。
 常用的复位手法有以下几种。
 1．牵推法 通过牵引加大关节间隙，再在局部推、按、压、提，将前后或侧方错移复正。牵时要先持续并略带旋动；推时要在持续牵拉基础上，再快速瞬间牵一下，并与牵中的旋动默契配合。此方法适用于上、下肢及局部的牵推。
 2．牵旋法通过牵引加大关节间隙，继而旋动，使旋转错移，在牵旋中回复原位或解脱嵌夹。对复位有困难的病例，可在此法的最后加一个顿挫法的动作。此法适用于活动方向多、范围大的、可做环转的球窝关节和椭圆关节，如肩肱关节和髋关节等。
 3．顿挫法按一定方向反复被动活动关节，逐渐加力增加角度，当接近极度时，稍微再用力疾推一下，并立即放松。这种疾推的力量较大，又有暴发的特点，所以强调立即放松，这样就不会造成关节的损伤，因此，这种复位手法被广泛应用。不过，此法掌握较难，术者必须双手配合默契，并在医患配合协调的情况下方可取效。为此，可以采用诸如谈话等方式来分散患者的注意力，乘其不备完成手法。
 4．顿推法 即在顿挫法顿挫的瞬间，另一手指在局部快速地推一下，由于在局部加了力，效果较顿挫法更佳。
 5．鼓咳法利用患者鼓劲用力咳嗽时，胸腔压力的增大及肌肉猛烈的收缩，适时地在伤处施以下压或分开的手法，将凸者压下、凹者提起，复骨归原。此法也强调医患间有机的配合，而且必须掌握好下压或分开的时间才能取效。多用于胸肋和脊椎的错骨缝。
 上述基本的复位手法，对于临床上多种多样的变化，不能全部适应，还需术者临证时以此为本，视人视症灵活变化、加减化裁，达到“手随心转、法从手出”的至高境界。
 6．“软性复位法”近年来，“软性复位法”逐渐受到众多医师和患者的关注，尤其受到对手法扳动过于紧张和受负面影响较深者的偏爱。由于关节微小移位常隐藏在软组织损伤之中，并随之发展，而且相当一部分的软组织损伤治愈后，仍遗留有关节微小移位，使症状和体征不能彻底消除，而且大大加强了复发的可能和复发的密度。脊椎病之所以在椎间盘退变和继发改变基础上出现症状，有一种病理改变即是脊椎后关节发生了微小移位，当矫正了微小移位，症状就会消失；如果再发生了微小移位，则再出现症状。为此，我们在充分认识关节微小移位这一疾患之后，还要能够予以确诊和鉴别，更重要的是掌握复位方法，这样才能提高治疗软组织损伤的疗效，并减少由关节微小移位继发骨性关节炎的发生。传统的扳动手法虽有很好的疗效，但由于技术掌握的差异，时有令患者过于紧张，甚至出现意外。所谓软性复位法，是在生物力学指导下，先松解痉挛的软组织，再施以不扳动的（仅持续于最大角度片刻或沿轴向稍牵拉顿挫）手法复位，既提高了安全性，又保证了疗效，而且易于患者和医师接受。
 不难预见，“软性复位法”将广泛地应用于临床，越来越受到患者和医师的青睐。
 四、术后处理
 术后处理是巩固复位后的效果，继续治疗后遗症状，取得良好疗效的重要措施，应充分重视。实践证明，复位后当即再次错位、复位后再次复发或复位后遗有疼痛不适等症状的错骨缝，大多是由于术后处理不当所造成的。
 术后处理主要包括以下几个方面。
 1．局部外固定 用胶布、布条、绷带、护腕、护膝、护踝等，加固伤处数日至数周，防止骨缝复错，使损伤的软组织修复。
 2．部分制动 在一段时间内，限制做某些容易导致骨缝复错的动作。如肩部错骨缝复位后禁做上举动作，腕部错骨缝复位后禁做旋转动作等。
 3．锻炼 设计适当术式进行锻炼，以加强肌力，恢复功能，保护关节稳定。通过锻炼增强体质，增加韧带的弹性，是预防错骨缝发生的有效方法。
 4．内服药物 针对复位后遗留的症状，给予汤剂、丸剂、散剂及中成药。主要是行气活血、舒筋活络、补益肝肾等法。
 5．外用药物 针对复位后遗留的症状，给予洗药、腾药、药膏等，目的是消肿、软坚、强筋等。其中，外用膏剂最为常用，外用药物的理论依据是：“外治之理，即内治之理，外用之药，即内治之药，所异者法耳。”外用药物可通过皮毛、经穴、经筋起作用，达到以肤固表、以表托毒、以经通脏、以穴除邪和扶正强身的目的。现代医学也证实，外用药物可通过皮肤附属器和角质层渗入，发挥治疗作用。具体的外用膏剂的配制及用法有：
 (1)将药物混合研成细末。
 (2)用蜂蜜或凡士林等与药末调合成软膏，比例为：60%蜂蜜或凡士林等与40%药末。
 (3)将软膏薄摊在敷料或棉布上，贴于特定部位固定。也可在软膏上撒少许麝香、穿山甲、冰片、樟脑等掺药细末，或用月桂氮酮(anone)增强药物的穿透力，以加强治疗作用，每日或隔日一换。
 6．内因治疗 对因身体素弱、脏腑虚损或患痹症经常发生错骨缝者，针对内因给予对症治疗，如内服补益肝肾、祛风除湿之剂。
 7．软组织损伤现代手法治疗 现代手法是在传统手法的基础上，结合现代医学的理念及方法，完善提高使之更符合现代科技水平升华了的传统手法。主要包括按压手法、牵拉手法、被动活动手法及矫正软组织和（或）关节解剖位置紊乱的复正手法。对复位后仍有明显的软组织损伤、劳损等症状者，应继续用现代手法对症施治。
第2章 颞下颌关节错骨缝
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 下颌骨，古称地阁骨，俗称下巴骨，“地阁骨，即两牙车相交之骨，又名颏，俗名下巴骨，上载牙齿。”（《医宗金鉴·正骨心法要旨》）。但是，该书又有“颊车骨即下牙床骨也，俗名牙钓，承载诸齿，能咀食物，有运动之象，故名颊车。其骨尾形如钩，上控于曲颊之环。”以及“两钓骨名曲颊，即上颊之合钳，曲如环形，以纳下牙车骨尾之钩者也。”和“玉梁骨即耳门骨，上即曲颊、下即颊车，两骨之合钳也。”的记载。看来，钓骨是上牙床骨的两边（即颞骨的下颌窝部位），颊车骨即下颌骨，玉梁骨才是相当于颞下颌关节的古称。不过，大多数古籍中都把脱臼、错、落，归在颊车骨项下，或称“颌颏脱下”、“下巴脱落”、“吊下巴”、“脱下颏”等。
 颞下颌关节由下颌骨的下颌头与颞骨的下颌窝和关节结节构成，关节面由一层纤维软骨覆盖。左右两侧的颞下颌关节同时进行运动，左右两侧的颞下颌关节是一个典型的联合关节，它有一个随关节活动而轻微移动的、由纤维软骨构成的、椭圆形的关节盘，起着调节关节运动、缓和及减轻震荡的作用。它的关节囊较松弛，由颞下颌韧带、蝶下颌韧带及茎突下颌韧带协助稳定关节，其中颞下颌韧带主要限制下颌头向前方运动。该关节可做屈伸（开口与闭口时下颌的上下运动）、前后以及左右滑动等3个方向的运动，以适应饮食、语言和表情等活动的需要。
 根据病机不同，可以将颞下颌关节错骨缝分成“别卡型”和“旋转型”两种类型。
 第一节 别卡型颞下颌关节
 。【病因病机】
 颞下颌关节的运动，是左、右两侧作为联合关节共同进行的。如果只用一侧臼齿咀嚼食物或用力猛咬硬物，两侧颞下颌关节的张开度不一致时，均可造成闭口后一侧颞下颌关节高，另一侧颞下颌关节低的微小歪斜，使整个下颌骨呈一种类如“别卡”的形状，即称别卡型错骨缝。
 经常复发的，又能自己修复的习惯性颞下颌关节脱位患者，往往由于自己复位不完全或关节囊和韧带的过度松弛，而继发别卡型错骨缝。
 【诊断与鉴别】
 1．有因齿疾等原因屡用一侧臼齿咬嚼硬物史，或见于用力猛咬硬物后、打哈欠后或习惯性下颌关节脱位自行复正后的病史。
 2．张口、闭口不利，关节内有涩滞的“捻发音”样声响，并伴有隐痛不适的感觉。
 3．张口度较正常为小，强迫张大时有轻微疼痛和阻塞感。
 4．自觉在上、下臼齿咬合时，一侧的接触不如另一侧紧密有力。如在咬不紧一侧的齿间垫少许敷料，则感咬合紧密有力。
 5．仔细触摸两侧下颌关节，可觉一侧的关节间隙稍宽，另一侧略窄。
 6．叠比观察双侧下颌关节的侧位X线片，或可观察出一侧的下颌头与颞骨下颌窝之间的距离，稍大于另一侧。
 7．“颞下颌关节紊乱综合征”，是口腔科常见的一种疾病，因其有明显的弹响和疼痛以及伴有头痛、头晕、耳鸣、舌麻、口干等症状，而别卡型颞下颌关节错骨缝只有“捻发音”样声响和隐痛
 不适，并无其他症状。再加上触摸和X线检查的阳性结果，二者不难鉴别。
 【治疗】
 1．术前处理 在双侧颞下颌关节处做摩法和推法，如发现结节及索条样软组织异常改变，用分筋法和理筋法。最后，术者用两手掌大鱼际分别按定两侧颞下颌关节，稍加力按揉，如有困难，可用刃针微创治疗术治疗。
 2．复位手法 患者端坐在矮凳上，助手立其后固定头部。术者双手拇指包裹纱布，伸入患者口中，置于双侧下臼齿近处；余指分别在口外托握下颌角及下颌体。把定捏紧后，术者两手先上、下反向挫动数次，最后做一次稳健、确实、有力的提起关节间隙稍宽的一侧压下另一侧的顿挫手法，见图2-1。
 术中若感关节内微有移动，术后又张口闭口自如，双侧上、下齿咬合均紧密有力，而且触摸双侧颞下颌关节间隙已等宽，则示复位成功。如未成功，可重复操作一次，如还未成功，则需隔日再操作，详细动作分解见图2-2。
 3．术后处理术后一周之内，每日做自我按摩双侧颞下颌关节数次，方法如术前处理中的摩法、推法和分筋法。每日张口至最大限度练习30～50次。术后两周之内，忌咬嚼硬物。
 【讨论】
 1．颞下颌关节的上下运动，是在张口与闭口的过程中进行
 的。张口时由于翼外肌收缩，下颌头与关节盘向前移至关节结节，下颌头沿横贯左右下颌头的额状轴，做类似屈戍关节的运动；而闭口时，则由于翼外肌的松弛，下颌头和关节盘就又回到下颌窝，如此做上、下运动。若双侧翼外肌在收缩——松弛、松弛——收缩的过程中，没有协调一致，或咬硬物过猛等原因，使一侧翼外肌收缩过度，以致两侧颞下颌关节的上下运动不平衡和不同步，呈一高一低的别卡状态，造成别卡型颞下颌关节错骨缝。
 2．如果关节盘在张口过程向前移至关节结节时被过度挤压，闭口时又未能回到下颌窝的正常位置，则是“关节内结构位置发生微小异常”病理形式的错骨缝。按别卡型颞下颌关节错骨缝治疗术式活动颞下颌关节，在活动中带动异位的关节盘回到正常位置。这种“动外带内”的思维，充分体现了传统中医骨伤科手法“动中求解，动中使活”的特点，指导了很多部位错骨缝的矫正。
 3．人类进化的研究表明，在完成从猿到人的进化过程中，颞下颌关节一方面使人类口腔成为高级咀嚼和语言的器官，另一方面也因为口腔软组织和咀嚼肌的退化，很难承受过大的压力，这在颞下颌关节中存在潜在的不协调因素，一有诱因就会产生病变，下颌头对关节盘长期反复的叩碰而出现弹响，久而久之导致创伤。轻者咀嚼时发出“叭叭”的弹响声或半脱位，重者伴随耳、眼、颈、肩、腰的疼痛以及早衰和性功能紊乱。这种被称为“颞下颌关节紊乱综合征”的疾病，是现代人类口腔的常见病、多发病。下颌头对关节盘异常叩碰的原因之一，可能就是颞下颌关节错骨缝。
 有些“颞下颌关节紊乱综合征”的病理改变中，是否包含有别卡型颞下颌关节错骨缝的因素在内，目前还不能明确知道，有待今后在临床上观察鉴别。不过，如果遇到有明显错骨缝指征的“颞下颌关节紊乱综合征”，可以用上述复位手法做试验性治疗，有益而无害。
 第二节 旋转型颞下颌关节
 ?【病因病机】
 因齿疾等原因长期用一侧臼齿咀嚼，或在频繁地左、右磨动着咀嚼硬物以后，均可以发生双侧颞下颌关节在做侧方活动结束时，最终未能回复原位，处于整个下颌骨略向一侧的双颞下颌关节的旋转移位，称为旋转型颞下颌关节错骨缝。
 下颌骨被外力碰撞或打击，以及习惯性的颞下颌关节脱位，自行复位不全的患者也可发生旋转型颞下颌关节错骨缝。
 【诊断与鉴别】
 1．因齿疾等原因屡用一侧臼齿咬嚼硬物史，或见于用力猛咬硬物后、打咯欠或习惯性下颌关节脱位自行正复的病史。
 2．张口闭口不利，关节内有涩滞的“捻发音”样声响或低钝的弹响，并伴隐痛不适感。
 3．张口度较正常为小，强迫张大时有轻微疼痛和阻塞感。
 4．上、下门齿缝不能对齐，下门齿缝偏向一侧。
 5．仔细触摸两侧颞下颌关节，可觉一侧下颌头略前移，另一侧（即下门齿缝偏向的一侧）下颌头略后移。
 6．叠比观察双侧颞下颌关节侧位X线片，有时可以看出，一侧的下颌头与颞骨下颌窝后缘之间的距离，稍大于另一侧。
 7．别卡型与旋转型颞下颌关节错骨缝，相同的症状不少，但通过门齿缝的观察，触摸比较以及X线片的叠比观察等，不难予以鉴别。
 【治疗】
 1．术前处理 与别卡型颞下颌关节错骨缝相同。
 2．复位手法 患者端坐在矮凳上，助手立其后固定头部。患者微张口，术者双手拇指及大鱼际和余指，分别握紧两侧下颌体，先左右旋动数次，待患者完全放松后，将下颌确实地向齿缝对齐方向顿挫一下，见图2-3。
 术中若觉关节内微有移动，术后查门齿缝已能对齐，触摸双下颌关节间隙已等宽，而且张口闭口自如时，则示复位成功，详细动作分解，见图2-4。
 3．术后处理 与别卡型颞下颌关节错骨缝相同。
 【讨论】
 1．在颞下颌关节做侧方运动的时候，同侧为下关节腔的运动，下颌头沿垂直轴在关节盘的下方旋转；而对侧则为上关节腔的运动，下颌头和关节盘移至关节结节。如果旋转中的下颌头最终未能回到原位，保持着异常的旋转位置，就造成旋转型颞下颌关节错骨缝。
 2．诊断与鉴别中的门齿缝对位问题，就一般而言，有很大的诊断与鉴别的价值。但是，有的患者因牙齿畸形或一侧臼齿废用，门齿缝早已不能对齐，则不能作为依据。为此，应常规讯问牙齿及口腔的既往病史，以及患病前门齿缝是否能对齐，以免造成误诊。
 3．由于在张口时，下颌头移向颞骨的关节结节，颞下颌关节就处在一种不稳定的状态，这种不稳定有利于正复关节面间上、下位置的错移。所以，别卡型颞下颌关节错骨缝的复位手法，要选择在患口张开时进行。反之，同样是在张口时，侧方运动受到阻碍，几乎不能左、右活动，在这种状态下，根本无法矫正旋转错移。但是，在稍微张口的时候，侧方活动所受到的限制极小，有利于下颌头沿垂直轴旋转，所以，旋转型颞下颌关节错骨缝的复位手法，要在患口稍微张开时进行。
 4．有些“颞下颌关节紊乱综合征”的病理改变中，是否包含有旋转型颞下颌关节错骨缝的因素在内，目前还不能明确，有待今后在临床上观察鉴别。但如果遇到有明显错骨缝指征的“颞下颌关节紊乱综合征”，可以用上述复位手法做试验性治疗，有益而无害。
 5．据临床所见，如果颞下颌关节错骨缝迁延日久而未复位，会因“肢体损于外，则脏腑伤于内”的理论，出现头晕目眩、口苦舌红、脉弦细或弦数等肝阳上亢之象，治宜柔肝、清热、安神，方用“消遥散”加味等。
 6．拍摄张口侧位和闭口侧位X线片，如显示张口侧位颞下颌关节半脱位、闭口侧位颞下颌关节位置正常，则提示咬合关系紊乱，应请口腔专科诊疗。
第3章? 胸肋与胸锁关节错骨缝 第一节 胸肋关节
 古将胸骨和肋骨统称为胸骨，“胸骨即髑骨干骨，乃胸胁众骨之统名也，一名膺骨，一名鹰骨，俗名胸膛。其两侧自腋而下，至肋骨之尽，统名日胁。胁下小肋骨为季肋，单条骨之谓也。统胁肋之总，又名曰胠。”（《医宗金鉴·正骨心法要旨》）。胁，即侧胸部、由腋部以下至第12肋骨的总称；季肋，即第11、12两个浮肋；胠，指胁下之空软部分。
 古籍中没有胸肋错骨缝的记载，只有脱位复正的手法，可作为错骨缝复位手法的参考和借鉴。例如，据《证治准绳》载：“凡胸前跌出骨不得入，令患人靠实处，医人以两脚踏患人两脚，以两手从胁下过背外，医人抱住患人背后，以手于其肩掬起其胸脯，其骨自入。”此系利用抬肩扩胸之力，正复胸肋关节半脱位的方法。
 胸肋错骨缝，包括胸肋关节错骨缝的前错型和后错型，以及肋软骨间关节错骨缝。
 【病因病机】
 肋骨与胸骨的连接，分为两种形式。一是第1肋骨前端的肋软骨与胸骨柄肋骨切迹，形成第1肋骨的胸肋软骨结合，两骨之间仅以软骨组织相连；另一种是，第2～7肋软骨与胸骨之间构成胸肋关节，靠上部的胸肋关节一般均有关节腔及松弛的关节囊，中部的关节腔常常不完整，下部的则无关节腔。老年后，关节腔一般都消失，只有第2胸肋关节的关节腔可保持至终生。这些关节和软骨联合，不同程度的参与了在呼吸时胸廓的运动。若突然受到屏气、扭努、碰撞等外伤，就可引起胸肋关节轻微移位。如胸骨向前错、肋骨向后移的，称前错型错骨缝，反之，胸骨向后错、肋骨向前移的，称后错型错骨缝。据临床观察，前错多于后错，第2和第3胸肋关节错骨缝的发病率最高，其他胸肋关节少见。第6～10肋软骨之间，也以典型关节的形式相互连接，构成软骨间关节。在上述外伤条件下，它也可以发生两关节面之间在内翻或外翻这个范围内，相互位置的旋转形错移，可致肋软骨间关节错骨缝，以第7肋骨与第8肋骨之间的肋软骨间关节最容易发生，其他少见。
 【诊断与鉴别】
 1．有胸部被撞击、磕碰或搬运重物用力过猛努伤，或骤然屏气的外伤病史。
 2．以局部为主，涉及整个胸壁都疼痛，大多有沿肋骨间的放射性牵掣痛。咳嗽、呼吸等胸腔压力增大的情况，均加剧疼痛。
 3．局部有压痛、微肿（撞击或磕碰者）或不肿（努伤或屏气者）。
 4．胸腋部筋肉挛紧，抬肩举臂受限，身体转侧、回转均不便利。
 5．严重者声微气弱，甚至伴有呛咳、胸闷、头晕、呼吸浅促等症状。
 6．仔细触摸，可觉出患处不平。胸肋关节错骨缝者，胸骨略高出或低陷；肋软骨间关节错骨缝，则是相关节的上根肋骨，略高出或稍低下于下根肋骨。
 7．肋软骨间关节错骨缝的疼痛范围和性质不完全一样，有的局限于上腹部的针刺样疼痛，在休息和运动时，尤其是在转身或弯腰时发生；有的沿肋间神经路线有触觉减退及相应的肋间肌痉挛；少数病例则是在肋缘下放射到背部的钝痛、钻心痛或灼痛。
 8．肋软骨间关节错骨缝的疼痛，与很多胸腹内部的病变所引起的症状相似，所以除了应用相应学科的检查外，还可用“钩形手法”试验诊断肋软骨间关节错骨缝，与之鉴别。具体方法是：嘱患者吸气，术者将手指（示指、中指、环指和小指）弯成钩形，插入前肋缘下并向前拉，患侧疼痛明显，而健侧不产生同样的疼痛。
 9．第2和第3胸肋关节错骨缝，应与肋软骨炎相鉴别。肋软骨炎局部虽有肿胀与疼痛，却没有高低不平的体征，而且疼痛的程度较轻，伴有明显的胀闷不适感。此外，还有发病缓慢，无外伤史，病程连绵，症状随天气和情绪变化增减，女性患者往往在月经期内症状加重等特点。以上可与胸肋关节错骨缝相鉴别。
 10.肋椎关节错骨缝、胸肋关节错骨缝以及肋软骨间关节错骨缝的鉴别，由于三者都有整个胸部的游走串痛、活动疼痛和受限、转侧俯仰及呼吸咳嗽时加重的“岔气”样症状，所以有时容易混淆。但是，通过三者在压痛及最痛部位，转侧俯仰痛，呼吸咳嗽痛和上腹及背部放射痛等症状中的特点，可以鉴别，见表3—1。
 【治疗】
 1．术前处理 先用摩法，以回旋移动的方式进行，面积要稍大于局部；继用拇指指腹在局部及其周围触摸，寻找有无结、索等异常改变，如有则分筋松解之；最后，用示指和中指指腹，沿肋骨间隙，由前向后做推法。
 2．复位手法 包括鼓咳法、牵搬法和提拉法
 (1)鼓咳法：患者正立，双手合抱于头顶。术者位于健侧，略屈膝俯身，以胸部顶抵患者健侧胸壁的胁肋部，双前臂分别从患者前胸和后背搂过，双手指交叉搭接于患处。此时术者的胸部、臂和手合成环抱状，使患者胸壁的前、后、左、右各方均受压力，见图3-1，详细动作分解，见图3-2。
 胸肋关节前错型错骨缝者，术者于保持上述姿势的同时，以一手掌根压在患处的胸骨上。嘱患者做深呼吸，先不予阻挡，数次后则在患者吸气时，加紧环抱进行阻挡。之后，嘱患者有节律地鼓力咳嗽，在某一声鼓咳即将达到最强的高潮时，掌根用力压患胸骨向下，若觉手下患胸骨略有移动，而且症状大减，则表示复位成功。若未成功，可重复施术数次。
 胸肋关节后错型错骨缝者，方法与前错型类同，只是术者一手掌根需压在局部的胸肋关节的肋软骨处，并在最后压下，此压下不是单纯的压下而是一种使关节间隙分开的向下和向外推压之力，压力不宜太大，动作一定要快速、准确而适时。
 肋软骨间关节错骨缝者，体姿同上。术者双手需略上下错开搭接，一手掌根置于患处上一根肋骨上，另一手掌根置于伤处下一根肋骨上。也像胸肋关节前错型错骨缝的复位手法那样，先在患者吸气时加紧环抱阻挡之，然后乘患者鼓咳至最强的一瞬间，一手掌根保持压力不动，另一手掌根压高起的肋骨向下即可。
 (2)牵搬法：适于女性患者的第2和第3胸肋关节错骨缝。
 患者正坐，助手站在背后，屈膝顶其后背、两手搬其双肩向上后方，使患者呈挺胸展肩状。术者立患侧，一手掌根按其伤处，另手掌根放在与伤处位置相对的背部顶抵之。嘱患者先做深呼吸，术者在局部顺势阻挡，再按照前错型、后错型以及肋软骨间关节错骨缝等不同类型，分别施以和鼓咳复位手法中相同的方法即可，详细动作分解，见图3-3。
 (3)提拉法：患者正坐，双手分别搭在同侧肩峰，尽量挺胸展肩。术者立其背后，两前臂分别由两患腋下穿过，两手合拢于患者颈后。先做上提和后拉动作数次，然后嘱患者有节律地鼓力咳嗽，在某一声鼓咳即将达到最高潮的瞬间，顿挫地做一次上提和后拉动作。本法适用于胸肋关节前错型和后错型错骨缝，以及肋软骨间关节错骨缝，见图3-4，详细分解动作，见表3-5。
 3．术后处理一周内，每日做扩胸动作练习及深呼吸30～50次。对仍遗有局部微肿、呼吸转侧有疼痛不适感者，按术前处理中的摩法、分筋法和推法治疗，重点仍是松解软组织的异常。此外，局部用“骨科药膏”加威灵仙、枳壳、泽兰叶外敷，或内服“加味木金散”。
 【讨论】
 1．关于肋软骨间关节错骨缝是否存在的问题从临床观察的角度出发，既有症状，又有体征，而且一经手法复位立即缓解，应视为确实存在。但这只能说是推测，因为没有用科学的方法证实。
 根据资料，Dayies-colley早在1922年就首先叙述了一种称为“滑脱性肋骨综合征”的疾病。他指出：“下肋关间节的异常活动性，引起疼痛可能并不罕见。此症本身是很轻微的疾患，却能引起最讨厌的症状。”对于病理变化，称“真正的原因不明。”但是，观察“切下来的肋骨标本，除常可证实不完全性关节脱位外，其他是正常的。”从手术探察的结果，也证实了肋软骨间关节不完全脱位的存在，这对错骨缝的存在，无疑是较科学的证明。
 Holmes称，此症“由于转身和上举所致的间接创伤多于直接创伤，属内脏性质的疼痛，可能由于肋间神经与交感神经的传入系统邻近，刺激腹部脏器所致”。对于治疗效果，认为“保守疗法、肋带制动，很少有益”。
 2．第2、3胸肋关节和第7、8肋软骨间关节错骨缝发生率高的原因分析
 (1)第1肋软骨，直接与胸骨柄的肋骨切迹相连，是一种软骨联合，虽然它终生都不骨化，但因位置隐蔽，居于锁骨之下，活动又轻微，所以很不容易发生错骨缝。
 (2)肋软骨的外侧端，嵌入于肋骨前端的凹陷中，以软骨联合的形式连接，周围被骨膜包绕，几乎不能发生运动。所以，肋骨与肋软骨联合处，极难发生错骨缝。
 (3)第2～7肋软骨的楔形端和胸骨上与其楔形相同的切迹，构成胸肋关节，只能做轻微的滑动。其中第2、3胸肋关节，有关节腔和松弛的关节囊，活动范围较大，相对而言，稳定性较差，所以错骨缝的发病率高；然而，第6、7胸肋关节没有关节腔，活动极微，故发生错骨缝的可能性极小，至于第4、6胸肋关节，由于有的有关节腔、有的缺如，活动范围也不大，所以错骨缝的发病率也低。
 (4)第6～10肋软骨相邻的边缘处，各以其光滑的菱形关节面相互联接，被很薄的关节囊及关节囊韧带包绕加固。在呼吸时，它们伴随整个胸廓进行运动，容易发生关节面间位置的轻微错移。由于只有第7、8肋软骨间关节的间隙和活动度较大，其余的肋软骨间关节的均小，所以错骨缝以第7、8肋软骨间关节为多，余者皆少。
 3．关于胸肋关节错骨缝，为什么是胸骨向前或向后错移，而不是肋骨错移的分析 胸廓的运动，是肋骨和胸骨的综合性运动，有协助呼吸的作用。当吸气时，胸肋关节的肋软骨连同肋骨前端一起做上举、下缘外翻和向外方的综合运动。而此时的胸骨，只向前上方运动。所以，在具备错骨缝的条件时，除去胸骨和肋骨同时都向上方运动的因素外，肋骨的向外运动，增加了关节间隙，使胸骨有可能在向前方的运动中，超越常度而向前滑移，并于最终都回不到正常位置，以致发生前错型错骨缝。反之，呼气时肋软骨连同肋骨前端一起，做下降、下缘内翻和向下方的综合运动，而胸骨则做向后下方的运动，与上同理，以致发生后错型错骨缝。
 正因为胸骨在呼吸时，有向后方和前方的运动，而肋骨没有，所以向前、后的错移都发生在胸骨，而不是肋骨。
 4．肋软骨间关节错骨缝，关节面间错移方向的分析肋软骨间关节错骨缝，关节面间错移的方向，取决于肋骨运动的变化。如果是在吸气时，相关关节的两根肋骨就同时做上举、下缘外翻和向外的运动。如果有一根最终没有回复原位，就造成那一根肋骨的肋软骨关节面下缘外翻的轻微错移，该肋骨也比相关关节的另一根肋骨稍显高起。反之，则为下缘内翻的轻微错移，该肋骨就比与其相关关节的另一根肋骨稍显低下。由于错移极微，触摸关节间隙很难鉴别，因此应借助肋骨的变化较易摸出的特点，间接地进行鉴别。
 5．复位手法机制分析
 (1)肋骨和胸骨在呼吸时的运动，使胸廓的前后径和左右径，发生增大和缩小的变化。如果胸廓受外力挤压，不能正常增大时，必然要使出比正常为大的鼓动之力，来进行肋骨和胸骨的正常运动。复位手法中的加紧环抱、进行阻挡，正是借助这种增加之力，缓解挛紧的肌肉，为复位作准备。
 (2)胸肋关节前错型错骨缝的复位方法，是利用咳嗽时胸腔鼓动之力由内抵顶着肋骨，咳嗽时肌肉猛烈的收缩，配合压胸骨向下，采取这两个相反的力复骨归原。而后错型正复时，则是略向外下方推压肋骨，以增加关节间隙，再借鼓动之力提起胸骨。此所谓“借力使力”。
 (3)肋软骨间关节错骨缝的复位机制，也是利用上述原理，下压高起的肋骨，或提起低下的肋骨，以恢复两关节面间的正常位置。这种轻微的高起或低下，是指两关节面间相对位置的变化而言的，在复位过程中，由于提起低下的肋骨比较困难，所以就都改为压下高起的肋骨，同样可以达到复位的目的。
 (4)牵搬法和提拉法，都是利用牵搬和提拉之力，使患者尽量挺胸、展肩，以扩大关节间隙，再配合鼓咳法，“借力使力”达到复位的目的。
 6．临床实践表明，虽然准确鉴别各类胸肋错骨缝十分困难，但鼓咳法适用于各类胸肋错骨缝，确实、稳健操作，多可获得理想的疗效。
 第二节 胸锁关节
 ” 胸锁关节由锁骨的胸骨端与胸骨柄的锁骨切迹构成，有关节盘分关节腔为上、下两部，使关节面之间更为适合，其稳定性主要依靠胸锁前后韧带维持。胸锁关节对肩肱关节的活动起一定的作用，当肩肱关节受外伤超越正常活动范围时，可以间接造成胸锁关节损伤。
 古称锁骨为锁子骨，“锁子骨，经名柱骨，横卧于肩前缺盆之外，其两端外接肩解”，其内端无关节之称，有的书只笼统地叫作血盆骨，也没有此处脱位之说。
 现代医学有胸锁关节脱位和半脱位的病名，分为前脱和后脱两类。前脱是在外力作用下，由于第1肋骨前端的支撑作用，将锁骨内端顶出，而脱向前内侧，后脱则是受肩的后上部向前下方的外力冲击，经锁骨传导至其内端，穿破关节囊，撕断胸锁后韧带，使锁骨内端移位于胸骨的后内侧。
 胸锁关节错骨缝，是比上述半脱位还要轻微的锁骨内端连同关节盘一起异位的一种病理改变。其致病的外伤，比半脱位要轻微得多，有的几乎未曾受过外伤，甚至摸不出相互位置的微小错移。
 【病因病机】
 肩部被急剧向后和下方猛力牵拉，或屏气用力推顶重物，以及运动中姿势不正确、动作不协调时，均可发生胸锁关节错骨缝，有的无明显致病因素。至于突然发病者，多见于长期从事扛抬、搬运等重体力劳动者，或身体素弱、较少参加体力劳动者，偶而从事体力劳动者。
 一种病机是，当肩部做前和后方向运动，胸锁关节的锁骨内端即与关节盘一起向后方和前方活动，如果关节盘在活动结束时，停留在中立位，而没有回到正常位置，就会发生关节盘与胸骨之间相对位置的轻微错移，进而发生错骨缝。
 另一种病机是，当耸肩或上肢下垂时，锁骨内端的上缘及与其相连的关节盘，被压入胸骨的锁骨切迹内，或锁骨内端的下缘紧压关节盘，其余部分则斜向外方。如果被压入胸骨锁骨切迹内的关节盘，或斜向外方的部分关节面，最终没有回到原位而处于异常位置，亦即发生错骨缝。
 由于胸锁关节错骨缝病变微小，体征极不明显，所以很难明确鉴别具体的错移方向。幸而，不能分别类型对选择治疗方法意义不大，因为可以用一种手法通治，故在临证上也就不再分别类型了。
 【诊断与鉴别】
 1．有病因中所述的几种情况中的一种。
 2，局部有深在的轻微胀痛及不适感，常可在扩胸和深呼吸后暂时缓解。
 3．除部分病程日久者外，一般在局部都没有明显压痛及肿胀，但多可摸到筋结、筋索等软组织异常改变。
 4．耸肩及做肩部环转旋动时，局部微有疼痛，多伴有涩滞摩擦声响或仅能由患者自己感觉得到的不吻合磨动感。
 5．局部摸不到微小凸凹不平的关节面错移体征，但较严重的病例有时可以摸出。
 6．胸锁关节穿胸位X线片，一般不能显示错骨缝的微小移位，但能从胸锁关节处的软组织肿胀、锁骨略向前或后突出，作为诊断的参考。具体的投照方法是：患者仰卧，X线管置于患侧身旁，中心线呈水平位，穿过前胸对准患侧胸锁关节间隙，胶片直立，放在健侧颈肩旁与中心线垂直投照。
 7．应与胸锁关节类风湿性关节炎鉴别，该病早期很容易与胸锁关节错骨缝混淆，但同样可以侵及其他关节，休息后症状缓解，活动后症状加重，关节运动受限范围逐渐扩大，活动期血沉加快，类风湿因子试验等呈阳性结果及X线片显示关节区域弥漫性骨质疏松，软骨间隙变窄等特点，可以鉴别。
 8．应与同样有胸锁关节局部疼痛症状的颈肋和前斜角肌综合征鉴别，前者在锁骨上窝处可摸到骨性肿块，X线片可以确诊；后者可于锁骨上窝内摸到紧张、肥大而且坚韧的前斜角肌肌腹，按压时有明显压痛，并向患侧上肢放射。
 【治疗】
 1．术前处理 先在胸锁关节处，以旋转摩动为主做摩法；继而沿锁骨上缘和下缘由内向外及沿胸骨前面由上向下做推法；最后，重点在胸锁乳突肌的胸骨端、锁骨端及肌腹处触摸，如有筋结、筋索等异常改变，用分筋法和拨络法解除之。
 2．复位手法 分坐位和仰卧位两种。
 (1)坐位复位手法：以右侧为例，患者端坐，助手在其背后以膝顶其背部，双手搬定患者双肩稍向后拉。术者立患侧稍前方，将患者前臂搭在自己左肩和背上，屈肘以前臂抵顶患者腋下，拇、示二指捏定患锁骨内端，右手掌按在患者胸锁关节上。先徐徐轻柔地前和后活动患肩，范围由小渐大，待患者完全放松后，突然适度地顿挫一下。接着，再上下活动患肩，并适度地向上顿挫一下。最后，沿顺时针及逆时针方向旋动数次，术毕，见图36，详细分解动作，见图3-7。
 (2)仰卧位复位手法：先准备备一个长约50公分左右、直径约15公分的圆枕头。患者仰卧，将圆枕头纵向垫在其背后胸椎和腰椎的正中，术者立在患侧，两手分别按住患者双肩，适当用力做下压放松、下压放松的连续动作，力量渐增，至最大限度时，适力顿挫一下，见图3-8，详细动作分解，见图3-9。
 术后，症状顿减或消失，则示复位成功。如未成功，不必急于重复操作，以免因肌肉痉挛而再次失败，隔1日或2日再予整复为宜。
 3．术后处理 一周内，每日进行转肩锻炼100次，其法为患肢自然下垂，以胸锁关节为轴心，做肩关节顺时针方向和逆时针方向的环转运动。局部若有肿胀者，外敷“骨科药膏”，隔日一换，直至消退。
 【讨论】
 1．复位手法机制首先要尽量充分扩大关节间隙，采用了以膝顶背、向后拉肩、背后垫枕、下压双肩等措施；接着徐缓、适力地做被动活动，主要是逐渐消除肌肉的抗阻；被动地顺时针方向和逆时针方向旋转活动肩关节，是利用类似杠杆作用的原理，以较小的力量充分运动锁骨内端及附着于其上的关节盘，通过运动来松解交锁、复骨归原；最后的顿挫，则是以快速的瞬间暴发力松解交锁、复骨归原，其作用力及效果都远较单纯被动活动为强。但是应强调力量和疾推之后的“立即放松”，以免造成意外伤害。
 2．陈旧性损伤瘀血内症的发生 中医认为，如果损伤所致胸锁关节错骨缝，日久未予复位，则可造成关节内部积血成瘀，出现疼痛加重、转侧不便，甚至传变成内症，出现潮热、乏力等瘀热之象，适宜“消遥散”加减，待内症愈后再予复位。
第4章? 上肢关节错骨缝?? 上一页 1 2 下一页?? 
 
 第一节 肩锁关节
 古籍中没有明确指出肩锁关节处的名称，只笼统地在锁子骨里称其外端叫支骨，接肩解。虽然在师传口授中有支骨错骨缝、支骨出臼之说，但均未见诸文字记述。
 肩锁关节由肩峰内缘及锁骨的外端构成，是一个平面关节，因骨两端形态不相适应，故关节软骨较厚，借以形成平坦光滑的关节面。其关节囊较松弛，凭借肩锁韧带、喙锁韧带及三角肌、斜方肌腱的附着，来加强关节的稳定。可有上、下、前、后及旋转等大约20°的轻微活动度，参与肩胛骨的上提、下降、内收和外展功能。
 【病因病机】
 外伤、劳损或过度提起锁骨外端以及抬肩动作不协调时，均可致使锁骨外端离开原位，向上、向前或向后方轻微错移，造成肩锁骨关节的上错型、前错型和后错型错骨缝。此外，还有约20%的关节盘出现率，这就又会发生像胸锁关节那样的错骨缝。
 【诊断与鉴别】
 1．有猛力提起重物，举臂工作过久或过度抬肩等外伤、劳损病史。
 2．局部隐痛不适，在主动或被动活动肩部至某些方向和角度时，出现摩擦声响。
 3．无明显压痛，但用手掌压住患肩峰加压旋动时，关节内有轻微痛感。
 4．在主动抬起上肢的开始或抬高患肢超过130°时，将出现疼痛。主动耸肩时亦有痛感。
 5．用手仔细触摸局部，并通过患、健侧对比，锁骨外端呈略微向前、向后或稍向上的错移，可以觉察。
 6．X线片对前错型和后错型，均不能显示。但对上错型，有时有参考价值。方法是：
 (1)拍摄双侧肩锁关节正位片，其正常间隙为2～5mm，以健侧为准，若间隙增宽1～2mm，即可诊断为上错型肩锁关节错骨缝。
 (2)双手持重物、中心线对准第3胸椎，拍摄双侧肩锁关节持重位，以健侧为准，若间隙增宽1～2mm，即可确诊。
 (3)比较不持重和持重两个X线片中，肩锁关节间隙的变化，一般患侧增宽的程度要比健侧明显。
 7．肩腱袖部分断裂应与肩锁关节错骨缝鉴别，该症有肩痛、压痛、抗阻痛以及运动轻度受限或不受限等症状和体征。通过其压痛点在肩峰与大结节之间，外展肩关节时无力或同侧肩胛下角外移明显等特点，可与错骨缝鉴别。此外，肩峰与肱骨头间隙正常值是6～14mm，此值若<5mm，即应考虑为肩腱袖破裂。
 8．应与肩外展疼痛弧综合征鉴别，此病只是肩腱袖损伤而非部分断裂，症见肩关节外展疼痛的弧度是60°～120°和放下时的120°～60°之间，其余角度不产生疼痛，而且压痛在肩峰下的肱骨大结节和肱骨小结节处，这些均与肩锁关节错骨缝不同，可做鉴别。
 【治疗】
 1．术前处理 先在肩锁关节处做摩法，顺锁骨由内向外和在局部按揉。然后，沿着锁骨上下缘的肌肉，主要是斜方肌上部、胸锁乳突肌等，由内向外做推法和捏拿法，如有筋结、筋索等软组织异常改变，做分筋和拨络法，予以解除。
 2．复位手法 按不同错移方向，分别做如下手法，下面以左侧为例加以说明。
 (1)前错型肩锁关节错骨缝复位手法：患者坐矮凳上，肘部屈曲，肩部外展，手部高举过头。术者与其相同方向立患侧稍后方，右手从患肩后面伸过，拇指放在患肩峰后缘，余指顺次置于锁骨外端的前方。术者左手握持患腕，以患肩关节为中心，逆时针方向旋转患上肢，至十数圈觉患者放松配合时，在患手转到最高位置（相当于时钟的12点位）的瞬间，突然用力顿挫一下，右手同时顺势以捻动之力推患肩峰向前、拉锁骨外端向后，当即可觉关节内移动，或伴复位声响，见图4-1。
 (2)后错型肩锁关节错骨缝复位手法：患者体姿与前错型肩锁关节错骨缝复位手法相同，术者立患侧稍前方与其面对，一手从患肩前面伸过，拇指放在肩峰前缘，余指顺次置于锁骨外端的后方。术者另一手握持患腕，以患肩关节为中心，顺时针方向环转患上肢，至十数圈觉患者放松配合时，在患手转到最高位置（即相当于时钟的12点位时）的瞬间，突然用力顿挫一下，术者置伤处的手同时顺势以捻动之力推患肩峰向后，拉患锁骨外端向前，当即可觉关节内移动，或伴复位声响，见图4-2。
 (3)上错型肩锁关节错骨缝复位手法：方法与前错型肩锁关节错骨缝复位手法类同，只是术者一手手掌按在患锁骨外端的上面，另一手握持患腕，待患手转到最低位置（即相当于时钟的6点位时）的瞬间，突然变换方向，改为上提患肢并顿挫一下，与此同时术者置伤处的手掌协同动作，迅速下压患锁骨外端，见图4-3。
 (4)错移方向不明的肩锁关节错骨缝复位手法：患者体姿与前错型相同，术者右手掌按定患锁骨外端，左手握持患腕，先顺时针方向环转患肢数次，再逆时针方向环转数次即可。对肩锁关节前、上、后错型微小移位复位手法详细动作分解，见图4-4。
 (5)若术者觉两手配合力度不够，也可让助手握患腕运动，术者在患处捻动提压，两人默楔配合，完成一人两手的复位手法。
 3．术后处理 术后需保护性地固定患肩肱关节1～2周，具体方法是，腋窝内垫满棉花，其外衬一薄棉垫，用5公分左右宽度的胶布，从患侧肩胛冈开始，经肩肱关节上面，从腋前绕过腋窝至腋后，再返回肩锁关节，止于锁骨中段。其中，上错型者还需在患锁骨外端的上方加一个纸压垫；而前错型者，需反方向从患侧锁骨中段贴起，经肩肱关节上面，从腋后绕过腋窝至腋前，再返回肩锁关节，止于肩胛冈。每日要做耸肩及肩部向前和向后锻炼各50次。
 【讨论】
 1．肩锁关节关节面与错骨缝类型的关系 肩锁关节的肩胛骨肩峰关节面，是一个指向内上方的卵圆形，而锁骨外端的锁骨肩峰关节面则相应地指向外下方，由于内、外倾斜很小，关节间隙几乎接近横切面。因此，上错型错骨缝发生率高，而下错移型错骨缝不可能发生；后错型因有斜方肌上部向上后方向的牵拉，也多见，相比之下，前错型则较少发生。
 2．复位手法的机制 由于肩锁关节在上肢高举最初30°以下及135°以上时，参与肩肱关节的活动，所以复位手法选择在肩锁关节参与了肩肱关节旋转活动的135°以上范围内进行。同时，利用肩锁关节活动时相对不稳定，反而有利于复位的过程，达事半功倍之效，即传统中医骨伤科谓之“凡捺正，要时时转动使活”（《仙授理伤续断秘方》）之训。
 同上道理，把局部推拉的时机选在超过135°的患手最高位，把上错型下压的时机选在低于30°的患手最低位，也都是所谓的“转动使活”。
 和其他许多错骨缝的复位手法一样，肩锁关节错骨缝的复位手法，也是使患肢先被动进行某种特定的活动，在利于复位的瞬间，突然顿挫（即前进中稍加力骤停），并在同时推顶局部，产生一个与顿挫之力相反的拮抗，二者合成瞬间暴发力，利用短暂、动中突止、受力点集中等特点，于巧、快之中复位。
 前错型复位手法中的逆时针方向转动、顿挫与局部推拉；后错型复位手法中的顺时针方向转动、顿挫与局部推拉；上错型复位手法中的改变方向突然上提与局部下压，都是为了产生拮抗，合成瞬间暴发力之意。错移方向不明的一类中，大多是因错骨缝太轻微，以致仔细触摸，对比都不能分辨。也正是因为错移轻微，才能不用局部推拉之力，仅用特定的被动转动即可复位。
 3．局部需要胶布固定的原因 造成肩锁关节错骨缝的主要病理因素是关节囊损伤、肩锁韧带或喙锁韧带损伤或劳损，鉴于此关节面形态的特点，不予暂时制动，使损伤有修复的时间和条件，矫正后的正常位置是难以保证的，所以就需要利用胶布之力固定1～2周。由于错骨缝病变轻微，就不需要更强有力的固定方法和更长的固定时间了。
 前错型固定方法是由前向后，即拉锁骨外端向后与肩峰吻合，后错型正相反，而上错型加纸压垫，是为了加强局部压力，使关节面更加吻合对位。
 4．临床上常遇术者手力不够，而功亏一篑的情况，可改为助手运动患肩、术者局部推按的合作模式，二者默契配合，更易于复位。
 第二节 肩胛胸壁关节
 古称肩胛骨为肩胛，又名肩膊、锨板子骨，琵琶骨、肩髀骨。除此而外，还更为具体的将肩胛冈叫作肩井骨，将肩峰叫作肩峰骨，将喙突叫作肩臆骨，以及将肩胛盂叫作肩颐骨。说该骨“其下附于脊背，成片如翅”，“若被跌伤，手必屈转向后，骨缝裂开，不能抬举，亦不能向前，惟扭于肋后而已”。虽然没有明确提出错骨缝的病名，但从症状、病因、治法等方面分析，此症包括在肩胛伤筋、肩胛气滞、肩胛岔气和琵琶骨离位伤筋之中。
 肩胛骨与胸壁之间并无关节，只是依靠肌肉连接构成活动，它虽不具备典型关节的主要结构和辅助结构，但从其功能上可视为是一个关节。肩胛骨与胸壁之间，被前锯肌分成前、后两个间隙，前间隙由前锯肌和胸廓外部筋膜组成，后间隙由起自肩胛骨前面的肩胛下肌与前锯肌组成，肩胛骨就是在此前间隙沿胸壁做下角旋前、外展、上旋以及和肩肱关节协作，共同完成肩部各方向的活动，其活动范围相当广泛。
 【病因病机】
 当猛力扛抬重物、过度后伸、猛烈前伸或强力高举、以及长期从事俯身的手工操作，均可使肌肉、肌膜或滑囊受伤或劳损，以致前间隙的前锯肌与胸廓外部筋膜相互位置的错移或相互距离的增宽，从而造成类似典型关节那样的错骨缝。错移的情况，大多是肩胛骨向外、前方向旋转超越正常角度，其内缘与胸壁距离增宽，亦即肩胛骨相对胸壁而言，略微向外、前方旋转错移。
 【诊断与鉴别】
 1．有病因中所述的外伤或劳损病史，尤其常见于举重、投掷、做引体向上以及俯卧撑等运动之后。
 2．压痛多在肩胛骨内缘和脊柱之间，该处筋肉呈胀硬、紧张，有时还可摸到结、索状改变，按压时常有深入胸腔的痛彻人心感。
 3．肩胛骨内面深层有隐痛不适感，常牵涉同侧颈、项、肩部及上肢，旋头、转侧和抬肩、举臂时疼痛加重。
 4，将双手示指、中指、环指、小指分别伸入两侧肩胛骨内缘与胸壁之间，可觉出患侧较健侧松弛，易于插入，尤以下角处最为明显。
 5．X线片对诊断意义不大，但作为研究，却有一定的参考价值。一般拍摄三种特殊体位的X线平片，进行患、健侧对比观察。
 (1)肩胛骨侧位：患者患侧上肢伸直、俯卧，健侧肩部抬起使身体倾斜，患侧肩胛骨体正好对准台面，中心线垂直肩胛骨内缘拍摄。同法拍摄健侧，可见患侧肩胛骨与胸壁之间的距离，略大于健侧，显示肩胛胸壁关节松弛。
 (2)肩关节外旋正位：患者患侧肩关节尽量向后伸展，使其外旋，拍摄正位X线片。与健侧肩关节外旋正位片对比，患侧肩胛骨内缘与脊柱的距离若略大于健侧，显示肩胛骨向后达不到正常位置。
 (3)肩关节内旋正位：肩关节尽量向前屈收，使其内旋，拍摄正位X线片，进行患、健侧X线片对比，若患侧肩胛骨内缘与脊柱的距离大于健侧，则显示肩胛骨向前超越了正常位置。
 6．本症应与大菱形肌、小菱形肌损伤鉴别，因为后者只按伤筋手法治疗即可痊愈，而前者除按伤筋手法治疗之外，还需进行复位方可治愈。
 错骨缝的疼痛轻，伴有不适感，而且深在；大、小菱形肌损伤的疼痛较重，呈锐痛，病灶表浅且局限，此可为鉴别要点。但是，肩胛胸壁关节错骨缝往往都伴有大、小菱形肌损伤的症状和体征，应考虑到这种情况，给予针对性的治疗。
 7．肩胛骨附近的肌肉或棘间韧带劳损，其症状与肩胛胸壁关节错骨缝的症状极相似，尤其是大、小菱形肌在肩胛骨缘处的劳损，肩胛提肌在肩胛骨上角处的劳损，背阔肌在肩胛骨下角处的劳损等，更难鉴别。不过，一般的劳损在肩胛骨不动时不出现疼痛，只在肩部活动、肩胛骨随之移动时，才产生疼痛。所以，可用如下方法鉴别：术者站在患者背后，一手固定肩胛下角，另手托握肘部，逐渐抬起上臂，到肩胛骨开始向外移动时暂停，观察这之前有否出现疼痛；接着，继续抬起上臂，看肩胛骨随之移动过程中是否出现疼痛。由于错骨缝也有因劳损致病的类型，所以，常给鉴别带来相当大的困难，应继续治疗直至痊愈。但千万注意，不要将错骨缝误诊为劳损，以免久治不愈。
 【治疗】
 1．术前处理 先分别从颈项至肩部做摩法以及沿肩胛骨内缘与脊椎间由上向下做推法；然后捏拿颈、项部肌肉；最后略带向远端拔伸之力，做肩关节的各方向活动。若有结、索等异常改变，在局部做分筋、拨络和理筋手法。
 2．复位手法分两个步骤进行
 (1)第一个步骤：患者正坐，屈肘，手放在健侧肩上，并略抬起。术者在其背后偏健侧而立，以胸腹部顶抵患背，一手拉患肘向患侧，另一手手掌推患肩胛骨内缘向前外方，先一松一紧推拉数次，待患者放松配合良好时，突然稍放松随即顿挫一下，见图4-5，详细动作分解，见图4-6。
 (2)第二个步骤：患者正坐，屈肘90°。助手立其健侧固定肩部，术者立其患侧，一手及前臂托握患肘及前臂向后内方推，另一手按住患肩胛骨内缘，向前方压。先一松一紧推压数次，待患者放松配合时，突然稍放松随即顿挫一下，见图4-7，详细动作分解，见图4-8。
 3．术后处理 先弹筋，即用拇、示、中3指按入肩胛骨内缘与脊柱之间，将肌腱捏住并提起，并迅速自拇、示和中指之间放开弹出，如拉放弓弦状，共弹3次。然后，按术前处理的手法，再做一遍。
 复位手法需隔日进行1次，直至痊愈。这种错骨缝不像其他错骨缝那样，复位1～2次即愈，而是需要进行多次方可。
 1个月内，每日做俯卧撑练习，由患者能做到的最多次数开
 始，每日增加1次，逐日递增。
 【讨论】
 1．肩胛胸壁关节错骨缝病机的特点 由于此关节的特殊解剖结构，它发生错骨缝的病机，主要是维持其稳定的肌肉、筋膜，因损伤或劳损发生松弛无力或拘挛紧缩的病变，破坏了原有的平衡，使肩胛骨在某些方向达不到正常情况下可以达到的位置，呈一种异常的状态下的活动。例如，前锯肌松弛可致肩胛骨与胸壁之间距离略微增宽、拘挛则使肩胛骨下角旋前受限，斜方肌上部纤维松弛可致肩胛骨外展和上旋，达不到正常位置，拘挛则使肩胛骨内收和下旋受限。所以，肩胛胸壁关节错骨缝虽然与其他错骨缝的概念类似，但病机却不尽相同。
 2．临床上要注意的问题 和其他错骨缝一样，在诊断上都应避免扩大化的倾向。尤其是此症发病率很低，更应注意诊断依据，谨慎对待。如果在临床上难以将此症与周围肌肉损伤、劳损区别，也可以先按损伤或劳损处理，若逾期仍未治愈，经再次仔细鉴别后，按错骨缝处理，多可取效。作者曾遇一例，按劳损治疗半年未愈，以致影响劳动和夜间休息。后诊为错骨缝，经手法复位5次，症状大减，再按劳损治疗，10次痊愈。
 3．复位次数的问题 肩胛胸壁关节错骨缝的复位，是以解除筋肉病变、恢复原有平衡、保持正常活动范围为主。不是像其他关节错骨缝那样，当错移、嵌顿或交锁一经解除，症状立即缓解，而是需要多次复位来解除筋肉病变、逐渐恢复和保持平衡，使之正常活动，症状才能缓解，对此应有充分认识。
 4．患病日久的内治法 若患此症日久未愈，必因血行不畅而筋脉不舒、拘急疼痛、活动不利。按“血活则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利。”和“血得温则行，得寒则凝。”的理论，宜予“小活络丹”（市售成药）、“麻桂温经汤”等剂，若再配以补益肝肾药，如“六味地黄丸”之类，效果更佳。
 5．胸长神经麻痹所致的前锯肌萎缩无力，也可使肩胛胸壁关节松弛呈“翼状肩胛征”，但较之肩胛胸壁关节错骨缝的松弛要严重得多，治疗方法也不同，可以以此鉴别，切勿混淆。
 6．我们在治疗肩周炎的临床实践中体会到，有些活动明显受限，经多种方法治疗疗效均不理想的病例，常合并有肩胛胸壁关节错骨缝，按错骨缝治疗后取效。尤其是经治疗关节周围软组织已无明显病变时，更应高度考虑是此种情况。
 第三节 肩肱关节
 古称肩胛盂为髃骨、肱骨为臑骨，肩关节为肩解、肩缝。“髃骨者，肩端之骨，即肩胛骨臼端之上棱骨也。其臼含纳臑骨上端，其处名肩解，即肩胈与臑骨合缝处也，俗名吞口，一名肩骨”。把肩关节脱位叫作“肩骨失落”、“肩骨脱出”、“肩骱落下”、“肩髎脱”等。至于错骨缝，未见单列条目的记载，但从《医宗金鉴·正骨心法要旨》臑骨章中“……以上若被跌伤，手必屈转向后，骨缝裂开，不能抬举，亦不能向前，惟扭于肋后而已。……若臑骨突出，宜将突出之骨，向后推入合缝……”这段文字说的“骨缝裂开”，首先是指肩关节，同时也涉及肩胛胸壁关节。因为此处在叙述完肩关节和肩胛骨之后，紧接着说“以上若被跌伤”，这个“以上”应该主要是肩关节，同时也包括肩胛胸壁关节。另外，传统中医骨伤科的“骨缝”，是泛指关节的间隙交接处，故此“骨缝裂开”不是骨折移位之意。其后的“臑骨突出”，仅只突出而已，并非失落、脱出、落下，也不应认为是脱臼，所以理解成错骨缝应该是比较合适的。近代时介民在其所著《时氏家传正骨术》中，就明确列出“上膊错缝”一节，谓其症状是“无特异之形状，惟臂不能上举，旋转而生疼痛”，并有详尽的复位手法。
 肩肱关节由肩胛骨的肩关节盂与肱骨的肱骨头组成球窝关节，是全身各关节中，活动范围最大、最灵活的关节。肩胛骨肩关节盂小而浅，仅相当于肱骨头关节面的四分之一左右，为了加深关节盂，在肩胛骨关节盂的周缘有盂缘附着，盂缘是一个纤维软骨环，还有在运动时缓冲对肱骨头撞击的弹性垫作用，它虽然使肱骨头有了较大的运动幅度，但也削弱了关节的稳定性。加之，关节囊与韧带相对较松弛且薄弱，又由于肩肱关节活动范围较大，肌肉受牵拉、扭转致伤的机会也相应增加，更影响了关节的稳定。所以，肩关节脱位竟占所有关节脱位的50%，错骨缝的发生率也应是比较高的。
 根据错骨缝的病机不同，可分为下移型肩肱关节错骨缝和嵌夹型肩肱关节错骨缝两种。
 
 一、下移型肩肱关节
 【病因病机】
 肩肱关节过度外展、外旋，或猛力提拉重物、欲提未起时，肱骨头将有弹性的关节盂缘下部挤扁，略向下方移位，并固定在此异常位置，也可认为是把关节盂缘下部嵌夹在关节间隙内，但由于主要改变是向下方错移，所以称为下移型肩肱关节错骨缝。关节盂缘具有弹性，关节囊前下方比较薄弱，因此从解剖结构上考虑，容易发生此型错骨缝。
 另外，陈旧性外伤导致关节不固，劳损使软组织降低对关节稳定的维持，也是造成容易发生此型错骨缝的原因之一。
 【诊断与鉴别】
 1．有提拉重物过猛、欲提未起或肩关节扭伤的病史（当即只觉抻了一下，数日后方开始肩部隐痛不适、沉重无力）。
 2．肩部有轻度的功能障碍，活动时有痛感，尤以做翻手摸背、内收搭肩动作时最为明显，有的觉患肢沉坠感，喜用健手托提患肘。
 3．主、被动活动肩关节时，可闻有低钝的摩擦声响，或用手掌覆压患肩随之活动时，有涩滞不吻合的研轧感。
 4．肩缝略宽，触摸患肩外方肩峰与大结节之间的缝隙，觉患侧较健侧略宽。
 5．正位X线片，有时对诊断有帮助。肩肱关节间隙，即肱骨头关节面在关节盂内的部分距关节盂前缘的宽度，正常值为4～6mm;肩肱间隙，即肩峰下缘与肱骨头上缘的距离，正常值是6～14mm。分别测量患、健侧肩肱关节间隙和肩肱间隙，如果患侧的距离尤其是肩肱间隙加宽，应视为下移型肩肱关节错骨缝。
 如果肩肱关节间隙与肩肱间隙的距离，没有对比改变。还可对比观察患、健侧“纺锤样重叠影”有无变化，即关节盂后缘与肱骨头阴影相重而成的纺锤样梭形的位置，如患侧略低于健侧变形，则可视为是下移型肩肱关节错骨缝。
 肩部关节间隙正常值与“纺锤样重叠影”，如图4-9所示。
 6．应与肩腱袖损伤鉴别，二者临床表现虽近似，但肩腱袖损伤在肱骨大结节和肱二头肌长头腱处有压痛，却没有活动时低钝的摩擦声响及涩滞不吻合的研轧感；而下移型肩肱关节错骨缝在肱骨大结节和肱二头肌长头腱处没有压痛，可是有活动时，低钝的摩擦声响及涩滞不吻合的研轧感，可以此作为鉴别。
 7．应与“肩过度外展综合征”鉴别，该症多发生于运动员和经常弯腰提物的工人，虽然也有肩及上肢酸累、隐痛不适感以及肌力减弱等症状，但典型的尺神经或正中神经麻痹症状，以及当上臂外展、头向患侧侧屈时症状加重，可作为鉴别依据。
 8．应与习惯性肱二头肌长头腱滑脱鉴别，该症局部压痛、上臂无力，活动受限、外展及外旋和后伸时发出弹拨声响，其响声短促清脆，不像下移型肩肱关节错骨缝摩擦声那样长而低钝。另外，用手掌按肱二头肌长头腱处，当旋动关节发出弹拨声响时，手下觉肱二头肌长头腱向肱骨小结节处滑动，而不是错骨缝那样的关节内涩滞不吻合的研轧感。
 【治疗】
 1．术前处理 在肩部的前、后和外侧做摩法、推法和捏拿法，如有结索等软组织异常改变，常规分筋、理筋解除之。
 2．复位手法 患者端坐，肘部屈曲呈90°，腋下夹一小枕，由站在健侧的助手扶持。术者立患侧，面向健侧，一手掌心下压肩峰，另一手掌心托顶患肘鹰嘴，先推患肘贴紧胁肋部数次，然后于保持下压肩峰、上顶鹰嘴的纵向相对挤压力的同时，内收一上举一外旋患肩，连做两次，见图4-10。如闻复位声响、术后症状立即消失或减轻，则表示复位成功。详细分解动作，见图4-11。
 3．术后处理 病程短者不需固定，但要避免提拉重物2周；病程长者，屈肘吊于颈部7天，此后也要避免拉提重物2周。如遗有肩部软组织损伤，常规予以治疗，直至痊愈。
 【讨论】
 1．症状发生的机制 肱骨头下移使关节周围的软组织不同程度受累（延展、紧张等），所以出现持续的隐痛不适、沉重无力感，又由于部分关节盂缘被挤压，导致气滞血瘀、局部水肿，则出现活动时疼痛、磨擦声响及涩滞研轧感。
 2．复位手法的机制 患者腋下垫夹小枕，并推患肘贴紧胁肋部，是以小枕为支点、肱骨为力臂、肘部为力点，利用杠杆原理，扩大肩肱关节间隙，再配合压、顶、旋动，就可用较小的力量，力半功倍地复骨归原。
 二、嵌夹型肩肱关节
 【病因病机】
 肩肱关节囊比较单薄而且松弛，尤以儿童为最。当儿童上肢高举位被牵拉，或成人扭、抻、闪、挫肩部时，关节间隙突然张开较大，关节内的负压力作用，将关节囊滑膜层极少的一部分嵌夹于关节间隙，造成嵌夹型肩肱关节错骨缝。在整个关节囊中，前下部只有盂肱韧带的中部覆盖，而且由于功能的要求有较多的折皱，形成最松弛和薄弱的部位，所以滑膜被嵌夹的部位多在此处。
 【诊断与鉴别】
 1．常发生于牵拉儿童手臂上高处，或将其举臂提起玩耍以后。成人则多因做单、双杠训练或扭伤肩部所致。
 2．肩部不动不痛，小范围活动则锐痛，大范围活动时则因疼痛而受限。儿童患者表现为上肢不能抬高，但前臂及腕部仍然可以在肩部不动时取物或活动，强制活动其肩关节因疼痛而啼哭，拒动。
 3．X线片一般不能显示嵌夹，但有时可显示关节间隙略宽于健侧。
 4．应与下移型肩肱关节错骨缝鉴别，因为二者复位手法的要领截然相反。其鉴别要点见表4-1。
 【治疗】
 1．术前处理 错骨缝3d以上仍未治疗的儿童患者，以及所有成年患者，均按下移型术前处理手法治疗。
 2．复位手法 患者端坐（儿童患者则由家长抱坐），术者立患侧，面向健侧，一手掌心置患肩峰上、拇指和其他4指分置肩部前后捏紧，另一手握患腕。先沿患上肢纵轴向远端牵拉，在保持此牵拉力的同时，做内收—上举—外展—外旋一放下的连续旋转动作，见图4-12。
 如术中听到“咯吱”声响或移动感，是滑膜层被解脱的指征，表示复位成功。儿童患者的功能立即或稍停片刻即可恢复，详细分解动作，见图4-13。
 3．术后处理与下移型相同。
 【讨论】
 1．复位手法机制 在保持沿纵轴向远端牵拉力的同时旋转肩部，一是拉开关节间隙，更重要的则是借关节周围肌肉紧张，使关节囊也紧张起来，配合在肩关节运动，尤其是在外展和上举时，关节囊的下部更为舒展之机，解除嵌夹。据临床观察，“咯吱”声响大多发生在患肢高举并外展的那一瞬间。
 2．复位后不能立即缓解的原因 一般情况下尤其是儿童患者，术后均立即见效。如不缓解可能是以下原因：
 (1)术前误诊为扭伤，过度按摩局部以致软组织肿胀，手法复位后虽解除嵌夹，但仍有软组织肿胀，因而不能立即活动自如，待消肿止痛后即愈。
 (2)合并症未予治疗，如合并有软组织损伤、桡骨头半脱位或肱二头肌长头腱滑脱等症。当治疗这些合并症以后，即可痊愈。
 (3)成年患者或日久未复位的儿童患者，嵌夹虽已解脱，但因抗痛所致的反射性肌痉挛还不能立即随之缓解，完全恢复功能尚需时间，一般数小时或一两天后即可痊愈，故不必予以特殊治疗。
 (4)病程久、复位迟的患者，由于被嵌夹的滑膜充血、水肿，即使被解除嵌夹，活动时仍会受刺激而疼痛，就犹如手指被门挤住，虽然门开手出，手指仍然肿痛一样。此类患者，只宜休息制动，或外敷“骨科药膏”即可，不需要其他处置。
 3．现代创伤骨科的“牵拉肩”、“肩肱关节滑膜嵌顿”，与嵌夹型肩肱关节错骨缝相似，但远没有作为传统中医骨伤科原创的错骨缝历史悠久。
 第四节 肘关节肱尺部
 古称肱骨为臑骨，其下端为臼骨，其髁部为肘骨，称尺骨为臂骨、正骨，其鹰嘴为鹅鼻骨，其小头为海骨，称桡骨为昆骨、辅骨、转骨、缠骨，其头部为平骨，其茎突为腕骨，将臑骨、昆骨和臂骨的合缝处，叫作骱骨、肘弯骨、曲（〓）骱或俗称胖睁，也就是现在所说的肘关节。至于更详细地分成肱尺部，桡尺部和肱桡部，目前尚未见到记载。
 古籍中，在论及肘部损伤时，有“若跌伤，其肘尖向上突出”、“两手肘骨出于臼者”、“骨出于腕外”、“肘弯骨搓出”等叙述，都是指肘关节脱位。也有“筋纵骨不正”之说，认为病因是“若逢打与跌”、“掣肘因是挫”；病机是“筋纵骨不正”、“筋骨两倚倾”，手法是“拉推并翻托，筋舒骨亦平”。可以认为，这种伤筋而致的骨不正，就是错骨缝。
 肘关节是一个复关节，由肱骨、桡骨和尺骨构成，分为肱尺部、桡尺部和肱桡部3个关节，共同被一个关节囊包绕。由于它们的解剖特点与运动形式不同，损伤的发生率与类别也不同，就错骨缝而言，三者中以肱桡部发病率最高，桡尺部次之，肱尺部最少。
 肘关节肱尺部由肱骨滑车与尺骨半月切迹构成，其错骨缝可以根据病机不同，而分成错移型、嵌夹型和旋转型3种类型，其中以旋转型最多见，另外两种较少发生。
一、旋转型肘关节肱尺部 【病因病机】
 此型错骨缝发生在肱骨远端骨骺及其于骺端之间，严格地说应该视为骨骺软骨板骨折或骨骺分离。但在师授的传统病名中，有“肘脆骨头错骨缝”之说，按其辨证论治方法应用于临床，疗效极佳，所以也就把它包括在肘关节肱尺部错骨缝里，并另以旋转型定名。至于“脆骨头”是否为骨骺的古称，现在不得而知。倘若顾名思义地去理解，脆骨即软骨的俗称、头即端部的话，认为脆骨头指的就是骨骺，尚可认同。
 肱骨远端骨骺，是肱骨滑车骨骺与肱骨头两个骨骺的总称，二者分居肱骨远端的内外，紧密相连，14岁以后开始融为一体，直至16～19岁时与肱骨远端骨性融合。所以，此症只发生在骨骺骨性融合之前。当跌摔磕碰、过度伸展等间接外力作用于肱骨远端骨骺时，由于其外力尚不足以引起完全分离，仅使肱骨远端骨骺，沿干骺端的前后方向，向前方略微旋转。肱骨远端骨骺软骨板的前部并未明显损伤，只是后部发生轻度损伤分离，使整个骨骺呈后方略微张开状，亦即在X线片上显示的软骨板间隙前窄后宽。也就是说，以骨骺软骨板的前端为中心，骨骺的后端向前下方旋转，因而称为旋转型错骨缝。
 【诊断与鉴别】
 1．有肘部跌、摔、磕、碰、过伸等外伤史。
 2．肘部漫肿、或沿肱骨远端呈环形肿胀，病程较久则不明显。
 3．压痛在肘前方深层，有的只觉肘内疼痛，但无敏感的压痛点。
 4．伸、屈肘关节时伴有疼痛，强迫屈肘时轻度受限，疼痛加剧，并觉关节活动有障碍。
 5．主、被动屈肘均受限，伸肘一般正常。
 6．侧位肘关节X线片常可显示，肱骨头骨骺与其干骺端之间的吻合关系改变，它们之间的间隙略呈前窄后宽，但无明显分离和各项画线和测量数值上的变化。对于旋转移位极微，肉眼观察不易分辨时，可用患、健侧叠比观察法辨别，一般都能显示出异常。
 有时，比较重一些的肱骨远端骨骺向前方旋转移位，可以在侧位肘关节X线片上画线测量显示。方法是：画肱骨纵轴线及肱骨头化骨核中心线，两线交点下方夹角大于正常值(30°～50°)时，诊断为肱骨远端骨骺向前方旋转移位。
 7．应与肘部扭挫伤鉴别，该症虽然也有肿胀、疼痛和功能受限，但从压痛点在关节周围软组织、功能活动是因疼痛而受限并无关节内阻挡以及X线片正常等，不难与错骨缝鉴别。
 【治疗】
 1．术前处理肿胀明显者，先用“骨科药膏”外敷，待肿消后再施以复位。术前在局部做轻柔的摩法，并由肩到腕做捏拿法，以起消肿解挛作用，重点是肱二头肌和肱三头肌。
 2．复位手法患者端坐，术者站其侧面，一手托握患肘后部，另一手握患腕，于牵引中伸直患肘关节，并镇定片刻。然后，屈曲患肘呈90°，沿患前臂纵轴由远端向近端加压，同时旋前、旋后患前臂数次。接着保持压力，将患前臂置旋后位并屈曲患肘关节至极度。最后，伸屈旋动患肘数次，术毕，见图414，详细分解动作见图4-15。
 一般在屈曲患肘时，可以感到关节内有移动感，有时还可听到“咯吱”声响。如术后屈肘功能明显改善或立即正常，则示复位成功。
 3．术后处理肿胀者用“骨科药膏”外敷，肿消后关节活动虽无障碍，但仍不利者，用“骨科洗药”加泽兰叶、王不留行、桂枝薰洗。
 【讨论】
 1．与肱骨远端骨骺分离的区别 旋转型肘关节肱尺部错骨缝，从病机上讲，也属肱骨远端骨骺分离的一种。但其损伤轻微，只有很小的旋转移位，而且软骨板的前端未受损伤，只在后部稍微分离，所以复位容易，术后症状和体征大减，不需要像完全骨骺分离那样，在局部推按复位，以及外固定数周。仅从治疗和预后上看，将其归于错骨缝是较为合适的。
 2．合并症问题从临床观察可知，肱骨髁上骨骨折，尤其是伸直型肱骨髁上骨骨折，经常合并旋转型肘关节肱尺部错骨缝，往往在初诊X线片以及复位时均被忽略，以致造成骨折愈合后屈曲功能长期不能恢复正常。此外，一般软组织扭挫伤也常有合并错骨缝的情况，往往也由于漏诊而久治不愈。还有不少被诊为“外伤性肘关节挛缩症”的病例，都合并有错骨缝，按挛缩施治而经久不愈。为此，凡遇上述情况，均需重点考虑是否有错骨缝存在，同时复查初诊X线片，必要时拍摄患、健侧片对比，尽早作出明确诊断。
 3．陈旧性旋转型肘关节肱尺部错骨缝手法复位的时限对于骨骺分离手法复位的时间，一般学者都认为：“最好在受伤当天，因为随着时间的延迟正复就会困难。实际上，在伤后10天左右，不用过度的力量就不容易活动移位的骨骺。如果用力正复可能产生软骨板的进一步损伤，这种情况应该避免。”从临床统计的结果看，伤后一个月甚至更长一些时间的旋转型错骨缝，仍能成功的复位，预后也都良好。原因可能是移位轻微、没有使用过度的力量去正复，所以也就没有产生软骨板的进一步损伤之故。但是，此型错骨缝手法复位的时限，也不能过长，一般以5周为宜，超过者应谨慎处理。
 4．对此症的病理机制、诊断依据和手法复位原理等，均需进一步研究、探讨。但作者和不少民间捏骨师都认为确有此症，并有有效的复位手法及丰富的临床实践。
 二、错移型肘关节肱尺部
 【病因病机】
 肘关节肱尺部的运动，是尺骨半月切迹围绕肱骨滑车、沿额状轴做屈伸运动。尺骨半月切迹被一个横嵴分成前下和上后两部，前下部又被一个纵嵴分成内侧和外侧，呈中央高、两侧低的斜坡状。当肘关节伸直时，肱骨滑车与尺骨半月切迹的后上部内侧不相接触，而当肘关节屈曲时，它们在尺骨半月切迹的后上部外侧不相接触，但两关节面的其他部分均相吻合。
 如果肘关节在伸直或屈曲时，受到来自侧方的外力，则可因关节有不接触部分而稳定性减弱，使尺骨半月切迹沿其纵嵴向内侧或外侧滑下，稍微错移到异常位置，或在肘关节过猛、过度屈伸以及伸直时被牵拉，或屈曲被挤压时尺骨半月切迹的横嵴就稍微错移向前方或后方。这两种情况，就是错移型肘关节肱尺部错骨缝的病理改变。由于病变轻微，关节活动仅略受限制，微小的错移改变也不易分辨，也就不能再详细分类，但通过手法治疗，上述两种情况都能得以复位。
 【诊断与鉴别】
 1．有病因中所述的情况，以及提、拉、扭、拧肘部的外伤史。
 2．肘部有深在性隐痛不适感，活动、用力时更为明显。
 3，伸屈活动时，可有摩擦声或感觉关节内涩滞不吻合、不滑利，而且活动范围也略小于正常。
 4．患肢力量较健侧减弱，常有提拿重物时，因无力而突然松开的情况。
 5．叠比观察患、健侧的正位和侧位X线片，有时可以测出尺骨半月切迹向前、向后或向内、向外的轻微错移，但测不出的病例居多。
 6．应与肘关节的骨性关节炎和慢性损伤性关节炎鉴别，尤其是初期的患者。这两种病，除功能活动轻度受限外，典型症状是活动开始时疼痛，稍加活动后反而减轻，持续活动一段时间又逐渐加重并伴热胀感。加上X线片上显示骨赘形成和关节间隙变窄等，不难与错骨缝鉴别。
 【治疗】
 1．术前处理 沿上臂和前臂做摩法、推法及捏拿法，重点是肱二头肌、肱三头肌、肱桡肌和桡侧伸腕长肌和短肌等。若有异常改变的软组织，常规施以分筋、理筋、拨络等法，这种情况多发生在鹰嘴两侧，呈索条样改变。
 2．复位手法患者坐小桌一侧，俯身屈肘，以上臂的后部接触桌面，并将胸部抵紧桌缘。术者在桌子的对侧与患者面对，双手分别从两侧把握患前臂的近端，两拇指叠在背侧，余指则在掌侧交叉握紧，术者稍俯身，以肩扛住患腕部。先沿上臂纵轴向远端牵拉，同时由肩部协助，略做患肘的屈伸、旋动。接着，在保持牵拉力的同时，略斜向外侧屈曲患肘至极度，随即向内旋转伸直；之后与其相反方向，即斜向内侧、屈曲患肘至极度，随即向外旋转伸直。最后，伸直患肘关节，并略过伸位顿挫一下，继而屈曲患肘关节，并略推压镇定片刻，术毕，见图4-16。
 术中常可闻“咯吱”的复位声响或移动感，表示复位成功，术后症状大多立即消失或顿减，详细分解动作，见图4-17。
 3．术后处理术后应避免肘部过度活动，最好屈肘悬吊于颈部1周，以巩固疗效。
 【论讨】
 1．错移型肘关节肱尺部错骨缝发生的可能性 肘关节可以后脱位、前脱位和侧脱位；若间接外力较小，则可半脱位；若更小，就可以发生错骨缝。临床上常见，经整复后遗有肘关节侧方半脱位的病例，仍能几乎接近正常的屈曲和伸直，所以错骨缝的活动范围略小于正常也是可能的，再加上手法复位的显著疗效，以及有时X线片上显示的位置错移，都可以给此型错骨缝的发生予肯定的解释。
 2．复位手法的机制
 (1)患肘屈曲90°位沿上臂纵轴牵引时，肱二头肌和肱三头肌均不紧张，而且肱骨滑车与尺骨半月切迹垂直相交，是最容易拉开关节间隙的体位，较之伸直位或屈曲位牵引都要优越。
 (2)肘关节肱尺部是屈戍关节，只可沿额状轴做伸屈运动，当关节间隙被牵开、斜向内或外侧屈肘时，才略有侧方的扭动。复位手法即利用这略有的扭动，将轻微的侧方错移矫正。
 （3)“最后，伸直患肘关节，并略过伸位顿挫一下”的原理是，当肘关节伸直时，尺骨鹰嘴进入肱骨鹰嘴窝中，若过伸位则以鹰嘴为支点顶开了关节间隙。复位手法就是利用顿挫原理在扩大关节间隙后，立即放松，借肌肉猛烈的保护性收缩，将轻微的前后错移矫正。
三、嵌夹型肘关节肱尺部?? 上一页 1 2 下一页??
  ” 【病因病机】
 当肘关节在伸直或过伸位受到短暂的牵拉，以及肘关节在屈曲位过度外旋，均可造成滑膜被嵌夹，而致嵌夹型错骨缝。发生的部位多在肘关节肱尺部的后内侧及前方。
 【诊断与鉴别】
 1．有病因中所述的外伤史。
 2．嵌夹在后内侧者，压痛在鹰嘴内侧，患肘多置于屈曲位，不动不痛，稍伸直则剧痛。病程稍久者，因保护性肌痉挛使患肘弹性固定于屈曲位，肱二头肌及其腱膜均异常紧张。
 3．嵌夹在前方者，压痛在肘前方，患肘多置于伸直位，不动不痛，稍屈曲即剧痛。病程稍久者因保护性肌痉挛使肘关节强制于伸直位，肱三头肌及旋前圆肌等都异常紧张。
 4．X线片不能显示关节间隙的改变。
 5．应与“肘关节创伤性滑膜炎”鉴别。该症的病理改变是滑膜被挤伤而充血、渗出水肿，症见各方向均活动受限，过伸和半屈肘时支撑痛，压痛点和挤压痛点在鹰嘴内外侧和近端，以及尺骨鹰嘴与肱骨内、外上髁之间软组织丰满膨隆等。其疼痛性质是不动不痛，活动加剧，压痛比活动痛敏锐；而嵌夹型错骨缝则是不动不痛，活动剧痛，活动痛比压痛敏锐。此外，错骨缝一经手法复位，症状和体征均大为减轻；而创伤性滑膜炎经手法牵拉活动后，症状反而加重，体征也更为明显。
 【治疗】
 1．术前处理与错移型相同。
 2．复位手法
 (1)嵌夹在后内侧的复位手法：术者和患者体姿与错移型肘关节肱尺部错骨缝复位法相同，先沿患上臂纵轴向远端牵拉，保持1min，然后在牵拉的同时略斜向外侧屈曲患肘，接着向内旋转伸直，最后伸屈患肘数次，术毕。一般在斜压患肘时嵌夹即被解脱，术后大多伸屈正常，或仅遗留数日过伸时的轻度疼痛，详细分解动作，见图4-18。
 (2)夹在前方的复位手法：患者坐在凳子上，术者与其面对，一手托握患肱骨远端，另一手握紧患腕。先随伤肢的伸直角度对抗牵引并保持1min，然后将患前臂置于旋后位，逐渐伸直至极度，随即屈曲，见图4-19。
 一般在伸直至极度时，嵌夹即被解脱，术后大多数病例伸屈都恢复正常，或仅遗留数日轻微的屈曲时疼痛，详细分解动作，见图4-20。
 3．术后处理 与错移型肘关节肱尺部错骨缝的术后处理相同。术后仍遗留有轻度肿胀疼痛者，局部外敷“骨科药膏”数日，直至肿胀和疼痛完全消失为止。
 【讨论】
 1．嵌夹多发生在内后方和前方的原因 整个肘关节的关节囊，在前方和后方最薄弱和松弛，尤其是后方，没有前方那样有肱二头肌、肱肌、旋前圆肌、肱桡肌等加强和保护，所以后方发生嵌夹最多，前方次之。然而，在后方为什么又多发生于内侧呢？从解剖可知，肘关节肱尺部的外侧是肱桡部，若发生嵌夹，肱尺部的可能性远远大于肱桡部，所以后方的嵌夹多发生在内侧。
 2．复位手法的机制 屈肘位牵拉并保持1min，是为了抵抗肌肉的阻力，最大限度地拉开关节间隙；接着的略斜向外侧进一步屈肘，一是利用此时内侧关节囊的紧张，拉出被嵌夹的滑膜，二是利用此时尺骨半月切迹的轻微扭动，牵拉被嵌夹的滑膜，一拉一牵二者相辅相成。对嵌夹在前方的复位手法中，旋后位伸直肘关节时，前部的肌肉及关节囊均紧张，待至伸直到极度，以鹰嘴为支点顶开关节间隙，则使被嵌夹的滑膜更容易解脱出来。
 3．发病率及患者的年龄特点 此症发病率比肱桡部错骨缝（现代医学称“桡骨头半脱位”、“桡骨头假性脱位”、“牵拉肘”）低，显然是由于后者的解剖结构易于错骨缝的发生，尤其是儿童。而嵌夹型肘关节肱尺部错骨缝多发于成年人，则可能是因为一般牵拉的外力仅能作用于肱桡部，只在患者自己用力再受到旋转或侧方外力时，才有可能发生肱尺部滑膜被嵌夹之故。
 第五节 肘关节桡尺部
 【病因病机】
 肘关节桡尺部又叫桡尺近侧关节，由尺骨桡切迹和桡骨头环状关节面组成，是典型的车轴型关节。当前臂做旋前和旋后运动时，尺骨和桡骨的远侧、近侧联动，即远侧的桡骨尺切迹围绕尺骨头旋转，近侧的桡骨头在尺骨桡切迹里旋转，其旋转轴贯穿桡骨头中心与桡尺远侧关节的关节盘尖部。
 桡骨环韧带，是一个强韧的环状韧带，起白尺骨的桡骨切迹前缘，环绕桡骨头的4/5，止于尺骨的桡骨切迹后缘，桡骨头就在尺骨桡切迹和桡骨环韧带里旋转运动。
 如果猛力旋转前臂，或旋转超越正常范围，均可致桡骨环韧带发生延展甚至局限性断裂；或长期从事旋转前臂的工作，也可使桡骨环韧带过度疲劳而变性松弛。这些情况都削弱了桡骨环韧带的约束力，使桡骨头环状关节面与尺骨桡切迹的接触变松，有可能产生桡骨头环状关节面偏离正常位置，造成错骨缝。从肘关节周围软组织分布情况考虑，其前面较强厚，后面则较薄弱，加上肘关节桡尺部位居肘外侧偏后，所以桡骨头环状关节面多是旋转移向尺骨桡切迹的后方。
 【诊断与鉴别】
 1．有猛力或过度旋转前臂的外伤史，或长期从事频繁旋转前臂的工作。
 2．自觉肘关节外后侧隐痛不适，在旋动前臂时，隐痛不适感加重。
 3．压痛在桡骨头周围，有时可触及结、索、硬、厚等软组织异常改变。
 4．患肢提物正常，但平举持物无力，握力较健侧减弱。
 5．仔细触摸局部并配合与健侧对比，可觉桡骨头略向后方旋转移位。
 6．叠比观察患、健侧的肘关节侧位X线片，有时可观测出桡骨头略向后方错移的阳性结果，即桡骨头中心轴线与肱骨头中心轴线不重合，桡骨头中心轴线外移。
 7．应与肱骨外上髁炎鉴别，见下表4-2。
 【治疗】
 1．术前处理 沿患肢的前、后、外侧做摩法、推法和捏拿法，对结、索、硬、厚等软组织异常改变常规行分筋、理筋和拨络法。
 2．复位手法以左侧为例。患者端坐，肘伸直，前臂旋前，腕掌屈。术者立于患者患侧，与其面对，右手掌心托患肘鹰嘴，拇指放在患桡骨头后外侧，余指在患肘尺侧握持，与拇指相对用力握紧；左手握患腕，掌心对准患手背。嘱患者放松，术者轻柔地伸屈患肘关节数次，当觉患者配合自然、无抗阻力时，突然快速过伸并立即放松，与此同时，右手掌心向前推、协助过伸，拇指迅疾旋转地向掌侧及尺侧推压桡骨头，使其复位，见图4-21。
 常于此时听见“略吱”声响，并感拇指下微有移动，提示错骨缝已复位，患者当即有轻松感觉，症状消失或减轻，详细动作分解，见图4-22。
 3．术后处理术后需局部外固定1周，方法是，将2块边长10cm的正方形硬纸片的3个角剪圆，并将剩的1角剪掉呈弧形，浸湿擦干备用。先用绷带包扎患肘两层，再在其内外侧各放硬纸片一张，将弧形缺口朝前，继续包扎3层，用2条布带系紧。
 有劳损病史者，愈后在劳动前、后和休息时，要做前臂旋前、肘关节伸屈以及肘关节伸直、前臂极度旋前、屈曲腕关节的活动（即密耳试验的姿势），以加强肌肉和韧带的力量，保持桡骨头环状关节面处在正常位置。
 【讨论】
 1．有关病变部位的问题 桡骨头周缘由环状关节面与尺骨桡切迹组成桡尺部，而桡骨头上端的凹陷（即桡骨头凹），与肱骨头组成肱桡部，并且在同一个关节囊中活动。所以，当桡骨头环状关节面略微向后方旋转错移时，桡骨头凹也随之略微向后方错移，与肱骨头之间的正常解剖关系发生紊乱。严格地讲，此症应是肘关节的桡尺部与肱桡部二者共同错骨缝，不过从病理机制上讲，是桡骨环韧带松弛、桡骨头环状关节面错移才导致肱桡部错骨缝，前者是主导，后者是从属，故称肘关节桡尺部错骨缝较为适宜。
 2．桡骨头与肱骨外上髁位置的确定 在诊断方面，尤其是与肱骨外上髁炎的鉴别中，上述两个部位的确定十分重要，是诊断和鉴别的主要依据。具体的确定方法为：利用“肘后三角”体表标志，先找到患肘关节外侧略偏后的肱骨外上髁，接着伸展患肘关节约150°左右，旋后前臂，将手指稍向远端移动，即可触摸到一横形缝隙，即肱桡关节间隙；继续稍向远端移动，则会又摸到一骨性凸起，旋动前臂时该骨突随之转动，此即桡骨头，此头的周缘即桡骨环韧带。桡骨头与肱骨外上髁的另一分辨方法是，术者示、中二指分别按在依上述方法确定的桡骨头与肱骨外上髁处，旋动前臂，前者随之转动，而后者不随之转动，即可鉴别。
 第六节 肘关节肱桡部
 中医骨伤科医师和民间捏骨师，多数都知道“掉胳膊”、“肘脱勾”之说，并有前掉和后脱的分类，更有行之有效的复位手法，常因手到病除、立竿见影而使观者大为惊讶、深为叹服。《伤科汇纂·上髎歌诀》在托肘尖歌诀中，就有“骨裂缝开翻托好”的复位方法，现在广泛使用的伸肘外旋法，与其同出一辙。因为这种病在病因、病机、诊断、治疗上，都与错骨缝相同，所以称之为“肘关节肱桡部错骨缝”。
 现代医学称此症为“桡骨头半脱位”。又由于它不具备半脱位的全部体征，X线片也不能显示半脱位的改变，从病理上讲只
 是部分关节囊或韧带被嵌顿，所以也称“桡骨头假性脱位”，也有的学者从病因的特点出发，称之为“牵拉肘”。目前，这些诊断名称已为中西医所通用。
 【病因病机】
 肘关节肱桡部——肱桡关节，由肱骨头与桡骨头凹构成，当略为内收的牵拉力作用于肘关节时，肱桡关节的外侧张开，瞬间产生的负压力，将很少的一部分与关节囊愈着的环韧带上缘吸入关节腔，嵌夹于关节间隙即肱骨头与桡骨头凹之间，就发生相对位置增宽的所谓嵌夹型错骨缝。多发生于4岁以下幼儿，因为桡骨头尚未发育完好，头颈几乎一样大小，环韧带上缘容易被吸入关节腔。
 如果嵌夹发生在肱桡关节的前部，称“前夹型肘关节肱桡部错骨缝”；反之，嵌夹发生在肱桡关节的后部，则称“后夹型肘关节肱桡部错骨缝”。这两类除有一些共同的临床表现外，还有一些特异的临床表现和有区别的复位手法。
 【诊断与鉴别】
 1．有在拉扯玩耍、伸袖穿衣或搬动翻身时牵拉、扭压患肘的外伤史。
 2．患手不能手心向上接拿物品，旋动患前臂即引起疼痛。
 3．患肢强迫固定于特定位置，前夹型者，前臂呈旋前位、被动旋后时则疼痛；后夹型者，前臂呈旋后位、被动旋前时则疼痛。
 4．部分患者有压痛，前夹型者，在肱桡关节间隙的前方；后夹型者，在肱桡关节间隙的后方。但也有检查不到明显压痛的病例。
 5．大部分X线片都不能显示错骨缝的异常改变，但对个别拍摄清晰的患、健侧位置和条件都相同的X线片，进行叠比观察时，可以测出患侧的肱桡关节间隙较健侧略为增宽。
 6．应与真正的桡骨头半脱位、桡骨头骨骺分离（俗称“歪戴帽”）、桡骨头无移位的裂隙骨折等鉴别。虽然X线片可以明确做出诊断，但由于临床医师对考虑为错骨缝的病例一般都不拍 X线片，所以，凡有前臂触地摔倒的外伤史，都应常规拍片排除上述三症；对只有牵拉外伤史者，才可以不拍摄X线片首先考虑是否肘关节肱桡部错骨缝。
 【治疗】
 1．复位手法 由家长抱住患儿坐定，术者与其侧对。一手掌心托患肘鹰嘴，拇指轻压桡骨头处，余指从患肘内侧握过，另一手握持患腕。前夹者，将旋前位的患前臂依次做内收屈曲—外展旋后—伸直屈曲—伸直的连续动作，与此同时，拇指顺势沿桡骨头环状关节面，由前向后推动，可于旋后时感到解脱嵌夹的移动或听到“咯吱”声响；后夹者，将旋后位的患前臂依次做外展屈曲—内收旋前—伸直—屈曲—伸直的连续动作，与此同时，拇指顺势沿桡骨头环状关节面，由后向前推动，可于旋前时感到解脱嵌夹的移动或听到“咯吱”声响；前夹或后夹诊断不清者，先旋后患前臂、拇指同时向后推，接着旋前患前臂，拇指同时向前推。如此反复操作，直至感到移动或听到“咯吱”的复位声响为止，见图4-23。
 术后，当即或稍停片刻，患儿前臂旋动即无疼痛，拿取物品也自由无碍，则说明手法复位成功，详细分解动作，见图4-24。
 2．术后处理 错骨缝1～2d未予正复，或经人重力按揉，局部有肿痛者，术后不能立即恢复正常，需热敷3d，并屈肘90°悬吊于颈部1周。
 对反复发作的患儿，应嘱家长注意，不要牵拉患臂，并养成穿衣时先穿患侧，后穿健侧；脱衣时先脱健侧，后脱患侧的习惯，以防复发。
 【讨论】
 1．环韧带的解剖特点对发病和复位的影响 强韧的桡骨环韧带除环绕桡骨头的4/5外，还有少部分纤维紧贴桡骨切迹的下方，继续环绕桡骨，形成一个近端大、远端小的杯子形纤维环。这种结构加强了环韧带的紧张度，以致在错骨缝时，只使极少一部分滑膜和韧带被嵌夹；而在复位过程中，又具有一种由环韧带近端指向远端的复原力，当牵拉或旋动患肢时，这种复原力得以增加，便将被嵌夹的极小部分拉出，解脱嵌顿。如果没有这种力，即使关节间隙被张开，被嵌夹部分也只能在原处而不能被牵拉出来。
 2．复位手法中的机制 桡骨头不但可以在横贯肱骨头与肱骨滑车内侧缘之间的额状轴上伸屈，还可以在环韧带中沿垂直轴做旋前、旋后运动。在前夹型复位手法中，旋后前臂由于桡骨头向后方旋动，则使环韧带的前部紧张，产生一个指向后外方的牵拉力，可把被嵌夹部分拉出，解脱嵌夹；反之，在后夹型复位手法中，旋前前臂时，由于桡骨头向前方旋动，就使环韧带的后部紧张，产生一个指向前内方的牵拉力，可把被嵌夹部分拉出，解脱嵌夹。与此同时，术者拇指顺势沿桡骨头环状关节面由前向后或由后向前推动，旨在加强上述的那种牵拉力，协助解脱嵌夹。但是，手法操作到位时，即使局部不施加推动，也可自行被拉出。
 3．成年人发病的问题 对“桡骨头半脱位”，绝大部分学者都认为只发生于儿童，因为儿童桡骨头发育尚不完全，头与颈的直径几乎相等，环韧带也不够强劲，甚至松弛，所以多在病名前冠以“小儿”二字，以示强调。但据临床观察，成人也可患此症，多发生在提拉重物过猛、或提而未起或旋转拉拽患肢之后，女性多于男性，可能是女性肌肉力量相对较弱之故。当然，成年人远比小儿的发病率要低。
 4．除上述复位手法外，再选数种不同手法介绍如下
 (1)“嘱家长抱住患儿，伤肘在外侧，以便施术。助手用单手拿住肱骨下端，固定不动。医者一手托住伤肘，拇指按在桡骨头外侧，示、中二指置于伤肘内侧，另一手拿住伤臂的示、中二指，相对拔伸。使伤臂的掌心向上，同时拿示、中二指的手改拿桡尺骨下端，将伤肘关节拔直，用拇指戳按桡骨头，同时拿桡尺骨之手顺势将伤肘关节屈曲，患者手指触及肩部，关节有响声者即已复位”。（《刘寿山正骨经验》）
 (2)“家长抱患儿于坐位，术者坐于其对面，一手握伤肢肘部，使拇指按压于桡骨头处，另一手执握伤肢腕部，使伤肘屈曲90。，并做前臂旋后及旋前活动，此时即可听到有桡骨头滑入声，复位即告成功”。（《中西医结合治疗骨与关节损伤》）
 (3)“术者立于患儿对侧，右手持腕部，左手在肘关节后部，拇指放于桡骨头上部，其他四指放于肘内侧。两手做对抗牵引动作，牵引时右手屈曲其肘关节，左手拇指向前推桡骨头，将肘关节屈曲至最大限度，桡骨头处即发生弹响。然后再伸直则疼痛消失，半脱位的桡骨头即复正”。（《按摩》）
 (4)“术者立于患儿对侧，左手持患儿前臂上1/3，拇指在肘前（相当于肘窝前下部），余指在肘后，右手持腕部，拇指在腕后，余指在腕前，左手拇指沿桡骨头向前推滚，右手持腕向背侧旋转，两手呈相反方向旋转活动，同时沿前臂纵向挤压，即可复位”。（《按摩》）
 (5)“先用手握患肘，大拇指抵住桡骨头，另一手握住同侧腕部，将前臂完全伸直，然后旋后。在旋后时，可加压于桡骨头，即立即感觉到或听到滑入声。同时疼痛与动作受限立即消失。万一旋后不能获得正复，可试以旋前”。(《小儿骨折及其他损伤》
 (6)“一手握肘部，拇指按压桡骨头，另手持前臂腕部牵引，对准三尖和三窝，然后在牵引情况下，屈曲肘关节，再伸直肘关节，当闻有轻微的“咔吱”滑入响声，即表示已经复位”。（《中医正骨经验概述》）
 (7)“术者一手握肘部，一手握前臂远端，两手对抗牵引，将肘关节伸直，旋转前臂，由旋前位变为旋后位，拇指按压桡骨头前方，在牵引下屈曲肘关节，在屈肘过程中使前臂旋前，如为前脱，在上述手法过程中即可感到弹跳样入臼声，示已复位；如无入臼感，可能为外脱或后脱，在肘关节屈曲至最小限度时，用拇指向内或向前按压桡骨头，即可有入臼感，示复位成功”。（《黄乐山骨科临床经验选》）
 (8)“医者和患儿相对，如病儿为左侧脱臼，则医者左手捏定患肢肱骨下端，然后以右手捏住腕关节上方，将前臂逐渐自然伸直，同时将前臂微微过伸与旋后，此时即微闻滑入之响声，便是复位。”（《中医伤科学讲义》）
 (9)“术者一手持患肘，一手持腕部，在前臂内旋情况下牵拉，持肘部拇指按压桡骨头向后，同时屈曲肘关节，即可复位”。（《简明正骨》）
 从上述各种复位手法可知，其主要区别表现在4个方面：一是屈曲肘关节90°或伸直位操作；二是旋前或旋后前臂；三是推压或不推压桡骨头，是向前推压或向后推压；四是牵拉或不牵拉，旋前位牵拉或旋后位（即对准三尖和三窝位）牵拉。
 上述各种复位手法中，在第2和第5中的旋前前臂法以及第7中的前脱复位法，都适于后夹型错骨缝；而其他各种复位法，则适于前夹型错骨缝。尽管临床上多是用旋前法获得成功，但有时也有用旋后前臂法复位失败，而用旋前法获得成功的病例，就是因为有在前面嵌夹和在后面嵌夹两种类型之故，尽管前夹型大大多于后夹型，但也不能不知晓后夹型的病理改变。
 第七节 桡尺远侧关节
 桡尺远侧关节由桡骨的尺骨切迹与尺骨头环状关节面之间、尺骨头与关节盘之间构成。关节盘呈三角形，由纤维软骨构成，也叫三角纤维软骨。其尖部附着于尺骨茎突的外侧，底部与桡骨的尺骨切迹下缘相连，其上面光滑而凹陷，和桡骨的尺骨切迹，共同与尺骨头相连。关节囊很松弛，附着于桡、尺二骨关节面的上方，关节腔较宽广，可延伸到尺骨头关节面与关节盘之间。
 古称桡骨茎突为腕骨，尺骨头为海骨，无关节之谓，只说腕骨“其上并接臂、辅二骨之端”。其损伤包括在腕骨损伤之中，但没有进一步具体分别损伤部位。
 【病因病机】
 桡尺远侧关节在前臂旋前和旋后运动中，系桡骨尺切迹围绕尺骨头半环形关节面旋转，其稳定性主要依靠三角纤维软骨结合桡尺掌侧和背侧韧带所构成的关节囊。
 若因腕部扭伤或劳损，桡尺掌侧或背侧韧带受到延展或劳损，就会使本来就很松弛、关节腔又较宽阔的关节囊，对桡尺远侧关节的保护更为不利，以致发生错骨缝。根据错移的方向，一般分为两型：背移型，即桡尺掌侧韧带松弛、尺骨头向腕背侧旋转错移；掌移型，即桡尺背侧韧带松弛，尺骨头向腕掌侧旋转错移。
 【诊断与鉴别】
 1．腕部有被强力扭转、拧物过猛或长期从事频繁旋动腕关节工作（如油漆工、瓦工等）的劳损病史。
 2．腕部深在性钝痛，尤以旋后前臂时最明显。压痛主要在桡尺远侧关节的背侧、掌侧以及尺骨头的掌侧，压痛处多无结、索等软组织的异常改变。
 3．患腕无力，以伸臂平端重物（如端茶杯、暖水瓶等）时为最。但是，直臂提拉重物（如提水桶）时，力量并不减弱。
 4．仔细与健腕背侧对比，可看出患腕尺骨头略高（背移型）或略低（掌移型）。
 5．松动试验阳性。方法是：一手拇、示指捏定桡骨茎突固定不动，另手捏定尺骨头上下错动提压，如有松动不稳感（以健侧为标准对比）为阳性。
 6．应与三角纤维软骨破裂鉴别，尤其是陈旧性的病例，也具有疼痛，尺骨头向背侧移位，桡尺远侧关节有异常活动及前臂旋后时疼痛加重、功能受限等症状和体征，但都要比错骨缝严重、明显。其X线检查，可见桡尺远侧关节间隙增宽（大于0．5～2.5mm，平均1.38mm的正常值），尺骨向背外侧旋转移位。而错骨缝在X线上没有间隙增宽的表现，叠比观察患、健侧侧位片，有时能测出尺骨头略向背或掌侧轻微错移。必要时，应用碘油或空气造影，常可以显示三角纤维软骨的确切病变，但个别正常人的三角纤维软骨，因中央穿孔而导致假阳性，或破裂后已发生粘连的病例，有时使造影剂不能进入桡尺远侧关节，而呈假阴性。另外，软骨盘挤压试验，三角纤维软骨多为阳性，而错骨缝则多为阴性。方法是腕部极度背伸、尺偏，并加压捻转，在尺骨头远侧出现疼痛者为阳性，不痛者为阴性。
 【治疗】
 1．术前处理 先沿前臂、腕、手的掌、背、桡、尺侧做摩法、推法及捏拿法；然后固定患肘部，握住患掌骨向远端牵拉，并于牵拉中略带旋动。
 2．复位手法 以左侧掌移型错骨缝为例，患者端坐于凳上，术者立于患者左侧，右手环扣患前臂远端，拇指置于患尺骨头的掌、尺侧。左手握患腕部，略使其掌屈（40°左右）沿桡尺骨纵轴向远端牵引，至极度后，按患前臂旋后方向拧动并背伸患腕。与此同时，右手按患前臂旋前方向拧动，并顺势顶患尺骨头至腕背侧。若觉移动且错移复平，则示复位成功，见图4-25，详细分解动作，见图4-26。
 背移型复位手法，与此同法异向施术即可，也就是术者左手按患前臂旋前方向拧动，右手按患前臂旋后方向拧动，并顺势压患尺骨头至腕掌侧，背屈患腕，术毕，详细分解动作，见图4-27。
 3．术后处理复位后，术者一手捏紧患腕，使桡尺骨远端靠近，另一手握患腕部，做屈、伸及旋动。用弹力绷带或布条环绕桡尺远侧关节两圈，经常复发的病例，可带“护腕”数月，以巩固之。
 【讨论】
 1．尺骨头错移的机制 据解剖学所述，在前臂旋转时，桡骨远端和关节盘围绕尺骨头旋转。按此理解，如果发生错移，应该是桡骨远端，而非尺骨头，因为尺骨头并没有活动。其实，据运动学研究，尺骨头也可以在桡骨的尺骨切迹上做前后运动，旋前时稍向背侧，而旋后时稍向掌侧。假若韧带松弛，这种运动就有可能超越最大范围，错移到掌侧或背侧，发生掌移型或背移型错骨缝。由于临床上习惯以尺骨头的高低判断，而且按此复正也确有疗效，故多照此叙述，尽管仍存在争议。作者认为，所谓尺骨头向背侧高起，实则是桡骨远端向掌侧低下；复位手法中将尺骨头向掌侧压下，也同时将桡骨远端向背侧提起，反之亦然。两种说法同理，只是阐述的角度不同。
 2．复位手法的机制 选择屈腕牵引，主要是使术者能扣紧，能用上力，在增宽桡腕间隙、减小阻力的情况下复位。术者两手反向拧动，则是借绞动之力，用较小的力量达到确实的效果。
 3．其他复位手法参考桡尺远侧关节分离和错位，就其损伤程度上讲，都比错骨缝严重，但复位手法可根据情况参考和借鉴。
 (1)“医者握伤者的手指（前脱手心向上，后脱手心向下）向远端牵引。同时另一手拇指下压尺骨下端，示指上提腕骨，即可正位”（《正骨学》）。就是说，前脱手心向上的方法，适于掌移型错骨缝；后脱手心向下的方法，适于背移型错骨缝。
 (2)．“在助手的牵引下，前臂中立位，术者先向前按压尺骨头。然后以手握腕，内外侧方向挤压下桡尺关节，使之复位。”（《临床正骨学》）此法只适于用背移型错骨缝。
 (3)“以右手桡尺远端关节分离为例：病人掌心向下，将患臂伸平。医生右手拇、示二指分别捏住桡骨远端的背侧和掌侧，余三指扶持手掌桡侧鱼际部，左手示指半屈曲，以末节的桡侧顶住尺骨头，拇指扶持尺骨头的背面。嘱病人放松前臂，如尺骨头向掌侧移位，医生用自己的两手腕关节活动带动病人腕关节顺时针做环转活动，在环转之时，医生右手固定桡骨下端，左手示指末节向上顶托尺骨头，同时和拇指协同将尺骨头向桡骨靠拢，有时可听到复位声响，或下压尺骨头已无浮动感，说明桡尺远端关节已复位。如尺骨头向背侧移位，则以逆时针方向做环转活动，在活动过程中压尺骨头向下，并将尺骨头向桡侧靠拢。复位后病人即刻感到症状明显减轻”。（《中西医结合治疗软组织损伤》）整复尺骨头向掌侧移位手法，适用于掌移型错骨缝，向背侧移位的手法，则适用于背移型错骨缝。
 4．错骨缝与桡尺远侧关节分离的区别二者的主要区别在于损伤程度的轻重。错骨缝由于损伤轻，尺骨头仅在稍微分离甚至不分离的情况下向掌或背侧旋转错移。而关节分离，则是在尺骨头与桡骨的尺骨切迹明显分离的情况下，向掌侧或背侧移位的，还多伴有三角纤维软骨的破裂，预后较差。由于X线片可以清楚显示关节分离，故不易误诊；而X线片对错骨缝几乎不能显示，所以极易漏诊，延误治疗，尤其是桡骨远端伸直型或屈曲型骨折整复后，往往遗留错骨缝，应该特别醒请注意。
 第八节 腕部
 古籍中对腕骨的内容所述不一，有的认为“腕骨，即掌骨，乃五指之本节也”，似是掌骨，也有的认为“其骨大小六枚，凑以成掌，非块然一骨也”，又似是腕骨，但块数不符，还有的认为“腕者，臂掌骨交接处，以其宛屈故名也”，从另有“两手掌骨十块（左、右）。两手十指骨，二十八节（左、右）”的记载，当认为系指腕骨。但大多所谓腕骨，都是指腕部8块骨骼而言，少数将掌骨损伤包括在腕骨损伤里，容易引起概念上的混淆，并非腕骨、掌骨等同。
 对8块腕骨的名称，叫法也不尽相同，有的笼统地把桡侧的腕骨叫外踝，把尺侧的腕骨叫内踝，也有的称“其外侧之骨名高骨，一名锐骨，亦名踝骨，俗名龙骨”。一般分别将舟骨、月骨、三角骨、豆骨、大多角骨、小多角骨、头状骨和钩骨，称为龙骨、高骨、吊骨、圆骨、月骨、鱼骨、虎骨和合骨。
 关于腕骨的损伤，以脱臼的记述为多，如“手腕出臼”、“手腕失落”、“手〓骨出”、“手盘出臼”、“手骨出向左”、“手盘出向下”、“腕骨脱髎”等。也有包括错骨缝在内的叙述“若手指着地，其指贴翻手臂者，腕缝必开，壅肿疼痛。先两手揉摩其腕，一手按住其骱，一手拔其指掌，掬转有声，活动，其骱复位”。所说“其指贴翻于臂者”，并非手指与前臂的背侧接触，只是腕极度背伸受伤之意。至于“腕缝必开”的含意，大概包括腕关节错骨缝、半脱位、扭伤，甚或桡骨远端的伸直型骨折。
 8块腕骨分两排组合，远侧与掌骨、近侧与桡骨构成关节。由于腕关节运动范围大、方向多、活动频繁，所以很容易发生相互位置的改变，而致错骨缝。按照错移的部位不同，可以分为桡腕错骨缝、腕骨间错骨缝、腕掌错骨缝以及掌骨间错骨缝4种。
一、桡腕关节
 【病因病机】
 桡腕关节由桡骨的腕关节面和三角纤维软骨的下面，与舟、月、三角骨的上面构成。其桡骨腕关节面有向掌侧10°～15°、向尺侧20°～25°的倾斜，故当受到扭转、提拉等外伤时，腕骨作为一个整体，顺势向桡骨腕关节面的掌侧或尺侧略微错移，造成错骨缝。
 【诊断与鉴别】
 1．腕部有扭转或抻拉的外伤史。
 2．腕部不同程度肿胀，活动时尤其是屈腕和桡偏时有疼痛，但活动范围一般不受明显限制。
 3．压痛在腕掌侧正中（向掌侧错移者）、或在尺骨茎突的尺侧（向尺侧错移者）。
 4．活动腕部可有不吻合的摩擦声，患者自觉此声发自桡尺远侧处。术者握紧患腕，嘱患者主动伸、屈、尺偏、桡偏和旋动，能觉关节内有涩滞研磨感。
 5．觉腕部力量减弱或力不从心之感。
 6．X线检查一般不能显示错移情况，但有时通过叠比观察，或可测出。观察的重点是：正位X线片中，桡骨远侧凹形关节面的两个浅窝与其容纳的腕舟骨和月骨凸形关节面之间的关系；侧位X线片中，桡骨远侧凹形关节面与月骨凸形关节面之间的关系。考虑向掌侧或尺侧的错移，分别在侧位或正位X线片上观察。
 7．应与腕部创伤性滑膜炎鉴别，该症为摔倒时手腕撑地扭伤所致，受伤当时有一过性疼痛，但对关节活动无影响，以后肿、痛逐渐加重，在一般范围内活动可不痛，加大范围时因疼痛而受限。在腕背侧呈横形肿胀，明显时有波动。疼痛的性质为钝痛，压痛则多在腕背侧和掌侧。
 【治疗】
 1．术前处理 由前臂经腕至手做摩法、推法和捏拿法，并分别牵拉5个手指，以响为度。最后用术者的拇、示二指捏住患指的掌背侧或桡尺侧，由近向远做捋法（即捏紧，顺着患指移动之法）。
 2．复位手法 患者坐位，抬肩、屈肘，手心向地。助手固定患前臂近端做反牵引，术者双手分别从患掌骨底两侧握紧患手，先沿患前臂纵轴向远端牵引，同时做顺时针方向及逆时针方向的旋转。然后，于牵引旋转中突然改变方向，将患腕置背伸位（掌侧错移者）或桡偏位（尺侧错移者），并立即适力向掌侧或尺侧顿挫一下，见图4-28。
 术中最后顿挫的瞬间，常可感觉到患腕骨节间微有移动，或伴有复位声响，患腕症状也随即缓解，则表示复位成功，详细分解动作，见图4-29。
 3．术后处理 肿胀明显者，外敷“骨科药膏”，并在1周内每日按术前处理中的手法治疗。
 
二、腕骨间关节
 【病因病机】
 腕骨间关节，包括近侧列腕骨间关节（即由舟骨、月骨、三角骨和豌豆骨相互构成的关节），远侧列腕骨间关节（即由大多角骨、小多角骨、头状骨和钩骨相互构成的关节），以及腕横关节（即近侧列腕骨与远侧列腕骨之间形成的关节）。整个腕骨间的活动，都是以头状骨、月骨间关节为中心和枢纽的，但在它们构成的球窝关节里，月骨的窝形关节面很浅，关节囊韧带又松弛，尤其是月骨的上下面和两个侧面都是关节软骨面，只在前后角有韧带加固，所以脱位多发生于此。同理，错骨缝也多发生在月骨和头状骨之间。
 当手尺偏、背伸位跌倒或被强力扭转时，月骨有可能发生后角向掌侧、前角向背侧的轻微旋转移位，或者头状骨略向背侧错移的这两种形式的错骨缝。因为其他腕骨较稳固，又由于致伤外力不大，而很少发生错骨缝。
 【诊断与鉴别】
 1．有手尺偏、背伸位跌伤或被强力扭转的外伤史。素有腕部劳损的患者，有时仅受扭、闪、抻、拉，也可发生。
 2．腕部不同程度肿胀与疼痛，压痛局限在腕背侧或掌侧，相当于第3掌骨基底近端的头状骨或月骨处。
 3．主、被动活动腕部时，关节内有涩滞不吻合的磨擦声或感觉，并伴有疼痛，背伸和尺偏时轻度受限。
 4．握力与端提力均较健侧减弱。
 5．仔细触摸并与健侧对比，可觉头状骨与月骨背侧紊乱，头状骨略高凸、月骨略低凹。此法只能确定有错骨缝发生，但不能分辨是头状骨背移，还是月骨前旋。
 6．X线片一般不能显示错骨缝的轻微错移，但叠比观察患、健侧侧位X线片时，或可测出。主要表现是：月骨后缘向掌侧旋转、前缘向背侧旋转，桡、月关节后侧间隙略有增宽，月骨窝状关节面略向掌侧倾倒（月骨前旋），或者头状骨稍向背侧错移（头状骨后移）。
 此外，正位X线片上正常月骨显示近似为四方形，而微小移位的月骨显示近似为三角形，但不能确定微小移位的具体方向。
 7．本症有时与儿童肘关节肱桡部错骨缝，或肩肱关节嵌夹型错骨缝并发，如确诊为上述二症，复位又确系成功，但患肢仍不能拿物，应考虑是否并发此症，并按此症整复。
 8．应与桡腕关节错骨缝鉴别，该症在头、月关节处无紊乱表现，而且以屈腕和桡偏时疼痛和功能明显受限。反之，腕骨间关节错骨缝以伸腕和尺偏时疼痛和功能明显受限。除此之外，X线片也有鉴别的可能。
 9．也应与腕部创伤性滑膜炎鉴别，主要通过该症有关节积液的波动感，以及各方向而不只是背伸和尺偏疼痛，并加大活动范围时受限等特点，可以互相鉴别。
 【治疗】
 1．术前处理 与桡腕错骨缝术前处理同。
 2．复位手法 患者坐位，展肩屈肘，前臂旋前、手心向地，助手握患前臂近端做反牵引。术者与患者面对，双手握患腕，两拇指叠压患腕背侧的头状骨处，屈曲的两示指叠顶患腕掌侧的月骨处。先沿患前臂纵轴向远侧牵引，并略加回旋转动及上、下、左、右晃动。
 头状骨向背侧错移者，于牵引旋动中突然改变方向，将患腕掌屈，随即背伸，同时两拇指用力下压，见图4-30。
 月骨向腕掌侧旋转移位者，复位方法与背移型类同，只是需于牵引旋动中突然将患腕背伸，随即掌屈，同时两示指用力向上顶，见图4-31。
 在压、顶时，常可闻“咯吱”声响或觉腕骨略有移动，若高凸复平，活动时腕关节内滑利、已无涩滞声响，则表示复位成功，详细分解动作见图4-32。
 3．术后处理 所有病例均需用布带环绕患腕数层固定1周，肿胀明显者尚需另用“骨科药膏”局部外敷，直至消退。
 【讨论】
 1．桡腕错骨缝与腕骨间错骨缝复位手法的异同 两种复位手法都是利用牵引和旋动加大关节间隙、以减缓肌肉抗阻，但改变方向的目的不同。桡腕错骨缝的改变方向是先将8块腕骨一起置于与错移相反的方向，然后突然顿挫，利用抖甩之力复骨归原。如腕骨向尺侧错移，先将患腕桡偏，再突然向尺偏方向顿挫，这一抖动之力将桡骨甩向尺侧，同时将腕骨带向桡侧而复位。腕骨间错骨缝复位手法中的改变方向，是为了加大错出那一侧的关节间隙，而在再改变方向时，顺势将移出之骨压入或顶回原位。如向背侧错移，先将患腕掌屈，以加大头、月关节背侧的间隙，然后突然将患腕背伸，两拇指顺势下压，将突出的头状骨复位。
 为此，桡腕错骨缝复位手法要强调顿挫时的抖甩，特别要掌握好时机，否则不容易成功。至于腕骨间错骨缝复位手法，则强调下压或上顶之力，要掌握好第2次改变方向和下压或上顶的配合，只有二者之力能准确地使到一瞬间，方能顺利复位。
 2．对“跃鱼法”的分析 由日本学者二宫献彦可编著的《中国接骨图说》一书的正骨图解中，有名“跃鱼法”的正骨手法，“使患者正立，而覆患手。医对立其前侧右手，上大拇指、下四指，把住患手四指中节。仰左手，上大拇指、下四指，挟其腕骨不缓不紧。乘势而右旋拽伸之，登时以所挟腕骨之大拇指，推聚皮肉于腕骨上，则腕前筋脉为之不挛急，令骨节易运转。而转大拇指，推入阳池穴陷处，其运转也，要以夹腕骨手冲上，以握四指手曳下，左右有引诀于上下之意，而骨节宽容焉。”
 按针灸取穴，“阳池”在无名指直上到手腕，指总伸肌腱尺侧的凹窝，相当于尺侧腕骨，故“鱼跃法”适合于尺侧腕骨向背侧移位的错骨缝和半脱位。其法是：先牵拉、旋转，同时将局部的软组织推向近端，以解除痉挛；然后在保持牵拉的作用下，推压尺侧腕骨向掌侧复位。强调牵拉的作用是使骨节宽容张开，以易运转，这与现代复位手法的要领是一致的。
 三、腕掌关节
 【病因病机】
 腕掌关节由远侧列腕骨的远侧面，与掌骨底构成。第1腕掌关节由第1掌骨底与大多角骨构成，两关节面均呈鞍状，关节腔宽阔，关节囊肥厚而松弛，可以做屈、伸、内收、外展、对掌和环转运动；第5腕掌关节由第5掌骨底与钩骨构成，是鞍状关节，关节囊较松弛，可做伸屈活动，虽然屈曲运动受到钩骨的影响，但活动范围仍比第2、3、4腕掌关节要大，第2、3、4腕掌关节，分别由大、小多角骨与第2掌骨底，头状骨与第3掌骨底，头状骨和钩骨与第4掌骨底构成，关节囊附着于各关节面的周缘，均较紧张，运动范围极小，只能做轻微的滑动。
 若受外伤，使掌骨底发生错移，则为腕掌关节错骨缝。其中，第1腕掌关节向大多角骨的背侧或背外侧错移较多，第5腕掌关节向钩骨的背侧错移次之，其他均少见。
 【诊断与鉴别】
 1．有扭、拧、戳、掰手部的外伤史，或一次性手指长时间用力捏持重物之后，以及素有手部劳损者、无明显外伤史等诸种情况。
 2．局部轻压痛或酸胀痛，用力时加重。
 3．活动不受明显限制，但觉不灵活，关节内有涩滞不吻合感。第1腕掌关节错骨缝者，常于内收、外展时伴有摩擦声响。
 4．握力与持物力均较健侧减弱。
 5．仔细与健侧对比触摸，可觉微小高凸和低凹变化。由于第1掌骨底在拇指外展位时向背侧突出，不要误认为是向背侧错移。正确的方法是，在腕尺偏、拇指内收位时检查，以健侧为准判定。其他腕掌关节的触摸检查，以手指伸直、腕略掌屈位为宜。
 6．X线片一般不能显示错骨缝情况，但叠比观察掌骨侧位片，有时能测出掌骨底向背侧的微小错移。而腕关节的后前斜位片，有时对第1腕掌关节向外侧的轻微错移能显示，拍摄方法是：手心朝上，向拇侧倾斜，使拇指呈正位，中心线通过大多角骨。
 【治疗】
 1．术前处理 与桡腕错骨缝术前处理相同。
 2．复位手法
 (1)第1掌关节错骨缝复位手法：患者坐位，展肩、屈肘、前臂中立位、拇指朝上，助手握持患腕固定。术者与患者面对，一手以拇、示指根部从内侧分别捏定患拇指的掌背侧，大鱼际抵在患掌大鱼际上，余指分别排置在患掌骨的背侧，中指或无名指要放在患腕第1掌骨底的背侧，另一手从外侧捏定患掌。先用拇、示指向远端牵拉患拇指，再由大鱼际协助背伸，推起患掌骨，中指或无名指同时向掌侧压患掌骨底，待至极度后，快速地适力顿挫一下，见图4-33。
 若向背外侧错移，术者的中指或无名指需改放在患掌骨底的背外侧，向掌内侧推压。此外，牵拉时要略带内收。一般在顿挫时可闻声响，如患者立即感觉轻松，则示复位成功。
 (2)第2～5腕掌关节错骨缝复位手法：患者坐位、展肩、屈肘、前臂旋前、手心向地。术者与其面对，一手握住患者手掌，将拇指放在患掌骨头部的背侧、屈曲的中指中节侧面顶抵患掌骨头部的掌侧，另一手的拇指和示指则分别捏住相对应的患腕骨的背侧与掌侧。先沿患掌骨纵轴牵引，镇定片刻后上提患掌骨头、下压患掌骨底，至极度后快速适力顿挫一下。一般在顿挫时即可闻声响，如患者立即感觉轻松，则示复位成功，见图4-34。
 3．术后处理 第1腕掌关节错骨缝复位后，需用胶布固定1周。方法是：从腕部掌侧经第1掌骨底的背侧，绕过虎口从大鱼际返回第1掌骨底的掌侧，止于腕背侧。
 【讨论】
 ．《时氏家传正骨术》中有关腕掌错骨缝的记述 该书“掌骨错伤”里说：“症状：重者现凹凸形，轻者无甚特异，惟起局部疼痛，手指屈伸力失”。重者系指脱位、半脱位，轻者即是错骨缝。治法是“于掌心、背先行圆针拨点法。次辨伤部通某指，或一指二指，令掌心向下，以数指持某指，一指顶伤处掌侧，一向上顶、一向外拽，再捻动伤处而扣合之可也”。也是采用牵引中向上顶，然后搓转局部、压回扣合的方法。
 2．《黄乐山骨科临床经验选》中第1腕掌关节错骨缝的复位手法该书在“掌腕关节错缝”中，叙述了第1掌腕关节错骨缝的治疗手法：“患者坐、立位均可，拇指朝上。术者一手由背侧握住腕关节，拇指按压住大多角骨处固定，另一手拇、示指分别捏住第1掌骨基底掌背侧，四、五指握住拇指，在牵引下拇指向外旋转，按压掌骨基底，同时外展第1掌骨，可听到响声，然后轻轻活动拇指，使其进一步“合槽”，术后拇指暂时少动，以防再错”。
四、掌骨间关节
 掌骨间关节共有3个，分别由第2和第3、第3和第4、第4和第5掌骨底相邻而成，其关节腔与相应的腕掌关节相通，关节囊与相应的腕掌关节囊相愈合。所以，在腕掌关节错骨缝的时候，掌骨间关节也随之发生错骨缝，当整复腕掌关节错骨缝时，掌骨间关节的错骨缝也同时复位。如果腕掌关节错骨缝已复位，触摸检查已无异常，但仍有局部酸痛，则应考虑是否掌骨间关节尚不平整，若通过触摸确定，则需予以整复。方法是：患者坐位，手心向下。术者一手拇、示指分别从上、下捏定一掌骨底的背侧和掌侧，另一手捏定另一掌骨底的背侧和掌侧，略向远侧牵拉，并反向上、下错动数次，最后适力顿挫一下，见图4-35。
第九节 指部
 指部错骨缝包括掌指关节和指间关节的错骨缝。
 古籍中的“五指骨”，分为本节、次节和第3节等称，与现代解剖不完全相符。所谓本节也叫锤骨，实际是掌骨，“手掌与背，其外体虽混一不分，而其骨在内乃各指之本节相连而成者也。”次节又名竹节骨，当是第1指骨，古称第3节指骨，应是第2节指骨。也有的古籍，明确区分成掌骨、指骨本节、指骨中节和指骨小节。较之叙述最详者，是“指骨者，手指之骨也。第1大指为巨指，在外二节，本节在掌；第二名示指，又名大指之次指，三节在外，本节在掌；第3中指名将指，三节在外，本节在掌；第4指名无名指，又名小指之次指，三节在外，本节在掌。第5指为小指，三节在外，本节在掌。其节节交接处，皆有碎骨筋膜联络。”这段文字，也是将掌骨视为“手之众指之本也”（《刺灸心法要诀》）。
掌指关节
【病因病机】
掌指关节由掌骨头与第1节指骨底构成，分为第2～5掌指关节与第1掌指关节两种。
第2～5掌指关节的关节囊松弛，可沿横贯掌骨头的额状轴做屈伸运动，屈曲范围较大、而伸展范围甚微。也可沿纵贯掌骨头的矢状轴做内收与外展运动，其运动范围大于伸而小于屈。
第1掌指关节主要能做屈伸运动，并在关节伸直或微屈时稍有侧方活动，在拇指对掌时略有向内侧的旋转活动。
当受到来自侧方或远端的外力以及扭转过度时，均可造成错骨缝，即第1节指骨底错移到掌骨头的掌、背或侧方。由于第2～5掌指关节之间并排为邻，比较稳固，所以错骨缝的发病率不高，而大多是掌、背侧的错移。反之，第1掌指关节的掌骨头突度较小，关节面较宽阔，孤立在外，远比第2～5掌指关节不稳定，而且活动范围较小，往往难以适应拇指复杂多样的活动，所以常因超过正常活动范围而致错骨缝。
【诊断与鉴别】
1．有扭、拧、戳、掰手指的外伤史。
2．局部微肿或不肿，压痛在关节背侧及桡侧或尺侧。
3．主、被动活动手指时，有轻微疼痛和不适感，并伴关节内不吻合的摩擦声响。
4．嘱患者握紧双拳，在关节背侧仔细与健侧对比触摸，可觉微小错移。
5．叠比观察患、健侧掌指关节斜位X线片时，或可测出指骨底的轻微错移，尤其是第1掌指关节较更容易观察。
6．错骨缝常与扭挫伤伴发，而且往往难以鉴别，除仔细检查避免漏诊外，对治疗后肿胀、疼痛均减轻而仍有不适感的患者，应考虑是否遗有错骨缝。
【治疗】
1．术前处理 在掌指关节的掌、背、尺、桡侧，由近端向远端做推法。
2．复位手法 患者坐位，术者侧立患侧，一手拇、示指分别捏定患掌骨头的掌、背侧，另一手拇、示指则分别捏定患第1指骨底的掌、背侧，先沿患指骨纵轴向远端牵拉，然后双手以相反方向提、压上下错动，数次后突然顿挫一下。若觉移动并伴声响，表示复位成功，见图4-36。
向侧方错移的复位手法是：术者一手拇、示指分别捏住患掌骨头的掌背侧，另一手的拇、示指则分别捏住患指骨底的尺桡侧，左右方向挫动，最后顿挫一下即可。
3．术后处理 除肿胀明显的病例需用“骨科药膏”局部外敷，直至完全消退以外，其他错骨缝则不需用药，但均需用胶布固定1周。方法是：第2～5掌指关节将相邻的手指粘在一起即可；而第1掌指关节则需从第1掌骨掌侧开始，经过关节背侧，从虎口绕至大鱼际，再经过关节背侧，止于手背。
 
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 二、指间关节
 指间关节的构造与掌指关节类似，只是没有侧方的活动，所以错骨缝以远节指骨向近节指骨滑车的侧方移位居多，有时还略带旋转，向掌、背侧较少。
 诊断也与掌指关节大同小异，但要注意侧副韧带断裂时合并侧方错移的情况，以及指甲略有歪拧的旋转错移体征。
 治疗也与掌指关节相同，除侧方错移外还略带有旋转的病例，在复位手法中要略加与旋转方向相反方向的旋动，将两种错移一起矫正。