脑卒中早期血压调控的要求

各国已发表指南中有关脑卒中早期血压调控的要求
王拥军
首都医科大学附属天坛医院神经内科
中国医学科学院神经科学研究所
北京市脑血管病抢救治疗中心
1989 年以来，全世界共制定了40 多个脑血管病方面的指南。我重点把最近颁布的4 个
指南，以AHA 卒中指南为核心，把EUSI 指南、新西兰国家指南和英国国家指南一起解读
一下。
首先，什么叫指南？指南不是法律，不是强制性的措施。上海辞书出版社1999 年版的
《辞海》中说，指南也可以叫做指南针，常比喻正确的指导，也用来比喻辨别正确方向的依
据。什么是好的指南?英国医学会对指南的基本要求包括：（1）可靠，必须有循证医学作为
依据；（2）可重复；（3）花费-效果合适，必须符合卫生经济学的基本要求；（4）必须有多
学科的密切合作，应该有内科医生、神经外科医生和介入放射科医生的共同参与；（5）临床
可用；（6）灵活；（7）清楚；（8）可更新，一般应该1~2 年更新一次；（9）适于临床考核，
进行医疗质量考核的时候可以参照指南。
自1989 年世界卫生组织颁布第一个指南以来，目前有关脑血管病的指南共有40 多个。
从以下个网站可以获得指南：美国华盛顿大学的www.strokecenter.org；www.guideline.org；
英国的www.nice.org.uk ；苏格兰的www.sign.org.uk ；以及英国国家网站www.healthcenter.org.uk 。
这几个网站基本上包括了世界各地的上述40 个脑血管病指南。
美国已有3 个指南，一个是AHA 卒中指南，是美国心脏学会下属的卒中委员会撰写的；
另一个是国立卒中协会(NSA)颁布的NSA 指南；最后一个是NIH 下属的NINDS 颁布的NIH
指南。对我国医生影响最大的AHA 指南，其第一版是1994 年出版的，到今年已经有9 年
的时间。一个指南应该1~2 年修订一次，而AHA 指南的修订用了9 年时间。那么，9 年前
的指南和今天的指南中，有关血压调控方面都有哪些改变。1994 年的指南在急性期血压调
控中是这样写的：一致认为，大多数急性缺血性卒中患者不需要胃肠外降压药治疗（II 级
证据，B 级推荐）；如果需要降压，应首选口服降压药；建议在血压明显升高的患者中谨慎
使用降压药(平均动脉压>130 mmHg 或收缩压>220 mm Hg)（III ～V 级证据，C 级推荐）。
最近9 年，脑血管病的治疗出现了翻天覆地的变化，其中主要包括：(1)影像学检查的
巨大进展。9 年前我们只有CT 和T1、T2 加权MRI，但现在已有了张量MRI。(2)人类基因
组计划和蛋白组计划取得了非常大的进展，对脑血管病的认识也有了很大的改变。(3)从骨
髓干细胞、胚胎干细胞到成人神经干细胞的研究也有了巨大进展。(4)卒中单元的出现和发
展。(5)介入治疗在神经科的应用也越来越大并广泛和深入。因此，我们对脑血管病的认识
和临床实践都发生了非常大的变化。但是非常可惜，急性卒中的血压调控并没有发生改变。
2003 年5 月，AHA 颁布了新版急性卒中治疗指南。新版指南指出，急性卒中血压增高
的原因包括卒中的应激反应、膀胱充盈、疼痛、既往高血压、低氧的生理反应和颅内压增高。
同时也指出，对是否应进行降压治疗还存在着矛盾。降压的益处是：减轻脑水肿；减少出血
性转化；预防进一步的血管损害；预防卒中复发。降压的害处是降低缺血区血流灌注，扩大
梗死体积。这些都是我们在进行降压治疗时需要考虑和权衡的问题。因此，AHA 指南建议，
目前的共识是：推荐在急性期卒中治疗时，对高血压的治疗应谨慎（C 级）。虽然需要治疗
的动脉性高血压水平目前还不清楚，但共识是：除非收缩压＞220 mmHg 或舒张压＞110
mmHg ，一般应避免使用降压药（C 级）。舒张压比9 年前的第一版下降了10 mmHg 。而所
应用的抗高血压药最好应对脑血管有短效作用或无作用（C 级）。由于迅速降低血压会导致
部分患者神经功能状况加重，应避免舌下含服硝苯地平或其他容易迅速降压的抗高血压药
（C 级）。
由此可以看出，尽管9 年间脑血管病的研究发生了巨大的变化，但指南中对血压的处理
几乎没有变化，而且目前仍然没有循证医学的证据，还是建立在专家的经验和共识的基础上
的。
AHA 指南也规定了应该积极降压的几种情况：合并高血压脑病；合并主动脉夹层分离；
合并急性肾衰；合并急性肺水肿；合并急性心肌梗死。在这5 种情况下，要求积极进行降压
治疗，而不再按照收缩压＞220 mmHg 或舒张压＞110 mmHg 的标准。这个观点与欧洲的指
南基本一致。
对于降压的具体方法，与欧洲的指南一样，AHA 指南也做了详细的规定。根据患者是
否进行溶栓治疗，降压原则和方法也有所不同。不溶栓的患者的血压处理方法为：当SBP<220
mmHg 或DBP<120 mmHg 时，观察除非其他终末器官受累，即主动脉夹层、急性心肌梗死、
肺水肿和高血压脑病，如果没有这些情况，则不进行降压治疗。应治疗可能引起血压升高的
其他症状，如头痛、疼痛、躁动、恶心和呕吐，以及急性并发症，如低氧、颅内压增高、癫
痫和低血糖。当SBP>220 mmHg 或DBP>120 mmHg 时，首选的降压药是拉贝洛尔，10~20 mg，
IV，>1~2 min ；每10 min 可重复或加倍（最大剂量300 mg）；也可选用尼卡地平，VD，开
始5 mg/h ，以后每5 min 增加2.5 mg/h ，直至理想状态，最大剂量15 mg/h ；降压的目的是
使血压降低10%~15% 。当DBP>140 mmHg ，建议用硝普钠0.5 μg/（kg·min），同时要连
续监测血压；目的是使血压降低10%~15% 。
对于溶栓治疗的患者，在溶栓前的处理方法为：当SBP>185 mmHg 或DBP>110 mmHg，
拉贝洛尔10~20 mg，IV，>1~2 min ，可重复一次或硝酸甘油膏1~2 英寸。如果血压降不到
理想水平（DBP≤185 mmHg 或SBP≤110 mmHg），不能使用rtPA 。溶栓过程中和溶栓后的
处理包括：(1)监测血压：前2 h 每15 min 测1 次，随后6 h 每30 min 测1 次，再后16 h 每
小时测1 次。(2)如果DBP>140 mmHg ，用硝普钠0.5μg/（kg·min），直到理想水平。(3)
如果SBP>230 mmHg 或DBP 为121~140 mmHg ，拉贝洛尔10~20 mg，IV，>1~2 min ，每
10 min 可重复或加倍(最大剂量300 mg) ；或开始注射，之后2~8 mg/h 。或用尼卡地平，IV，
开始5 mg/h ，以后每5 min 增加2.5 mg/h ，直至理想状态，最大剂量15 mg/h 。目的是使血
压降低10%~15% 。如果血压不能控制，考虑用硝普钠。(4)DBP180~230 mmHg 或SBP105~120
mmHg ，拉贝洛尔10~20 mg，IV，>1~2 min ，每10 min 可重复或加倍（最大剂量300 mg)；
或开始注射，之后2~8 mg/h 。
AHA 指南还规定了卒中后低血压的处理方法。低血压的原因包括主动脉夹层分离、血
容量减少、由于心肌缺血和心律失常导致的心排出量不足。治疗方法为先扩容和纠正心律失
常，如无效时使用血管活性药物。
上述是5 月份新版AHA 指南关于血压处理的内容。尽管写得非常详细，但还有一个医
生非常想知道的问题没有写清楚，就是急性卒中的急性期到底是多长时间？在1994 年的第
一版中，急性期是24 h ，而新版中却没有说明。在今年的新西兰指南中写得非常清楚，是发
病后前7 d。但是，24 h 和7 d 相差太大，所以很难知道急性期是指多长时间，到底在多长
时间后可以按照正常的血压调控方法来管理血压。
在AHA 卒中指南发表的同时，美国颁布了另一个高血压处理指南JNC-7。其中，对急
性卒中的血压处理是这样说的：在病情稳定之前或改善之前，将其血压控制在中等水平
(160/100 mmHg) 是合适的。这与AHA 卒中指南的降压标准有很大的区别。JNC-7 同样也未
说明急性卒中的急性期是多长时间。
欧洲卒中促进会(EUSI)的2003 版卒中指南对血压处理的规定是：不建议在急性期降低
血压，除非血压特别高(对于缺血性卒中收缩压>200~220 mmHg, 舒张压>120 mmHg 。出血
性卒中>180/105 mmHg) 。出现下列伴发卒中情况要立即降压治疗：心衰、主动脉夹层分离、
急性心肌梗死、急性肾衰、溶栓或静脉肝素治疗。在溶栓治疗时，血压应该在180 mmHg
以下。这与AHA 指南中的标准相似。EUSI 指南还指出：血压降低不要过快，建议使用的
降压药是卡托普利6.25~12.5 mg 口服或肌注 (这与AHA 指南不同)；拉贝洛尔 5~10 mg，
IV；乌拉地尔10~50 mg，IV ( 随后4~8 mg/h，IV)；可拉定0.15~0.3 mg，SC 或IV；双肼曲
嗪5 mg ，加美托洛尔10 mg，IV。避免使用钙拮抗剂，尤其是心痛定。单独舒张压升高的
患者使用硝酸甘油和销普钠。
2003 年4 月16 日，新西兰颁布了自己的国家卒中治疗指南，它指出：没有证据证实在
卒中后前1 周内进行血压治疗。但是，一般认为，在第1 周不能降压，除非血压非常高，收
缩压>220 mmHg ，舒张压>120 mmHg ；有主动脉夹层分离和急性心肌梗死；患者需要溶栓
治疗。
2002 年底更新的英国国家卒中指南指出：在发病后1 周内不应降血压，除非血压特别
高或有夹层分离；但是已有的降压治疗要继续 (这是其他指南中没有的)。
各国的卒中指南虽然大致相同，但还是有3 个比较大的差别。第一点是急性期的范围，
AHA 指南中尽管没有讲，但在第一版中写的是24 h ，英国和新西兰指南都明确说明为发病
后1 周。第二点是降压药的选择上，欧洲指南强调首选卡托普利，美国首选拉贝洛尔。第三
点是英国指南中明确指出，已有的降压治疗要继续。
对于是否降压，一个非常重要的因素是不能使脑血流下降，以防止梗死体积扩大。正常
情况下，脑血管有自动调节功能，即Bayliss 效应。但目前还不清楚，卒中发病后的Bayliss
曲线右移了多少，也不知道每一个患者右移了多少？但是对于整个脑血流，我们就更不知道
了，局部脑血流有什么变化？每一个脑血管病患者都存在脑血管狭窄，脑血管狭窄都是局灶
性的，在狭窄部位对血压的需求是多少，我们也还是不知道。因此，我认为，要想知道一个
患者的血压应该降多少，必须知道其Bayliss 曲线，特别是损害最严重部位的Bayliss 曲线。
如果能够知道Bayliss 曲线，血压在它的平均动脉压的上下限之间波动对患者是没有害处的。
在Bayliss 曲线允许范围内，血压应该是越低越好。因此，我也呼吁，在临床上降压的时候
应尽量测定Bayliss 曲线。其实，用4 通道TCD 测定Bayliss 曲线并不困难。如果已知一个
患者血管最狭窄的部位，如右侧偏瘫左侧大脑中动脉狭窄，测定左侧大脑中动脉的Bayliss
曲线，确定脑血管自动调节的下限，就能很好地指导降压治疗了。
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