JT傷寒論慢慢教少陰篇講記之通脈四逆湯

【傷寒論慢慢教．少陰篇講記】通脈四逆湯
治「戴陽」的方劑特質
我們接下來看通脈四逆湯。
【桂11-38／宋317】
少陰病，下利清穀，裏寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或乾嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之。
【通脈四逆湯方】
甘草二兩，炙  附子大者一枚，生用，去皮，破八片  乾薑三兩  人參二兩
右四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。其脈即出者，愈。
面色赤者，加蔥九莖；腹中痛者，去蔥，加芍藥二兩；嘔者，加生薑二兩；咽痛者，去芍藥，加桔梗一兩；利止脈不出者，去桔梗，加人參二兩。
上次講到白通湯的時候，我也說了，我們要治療戴陽──身體裡面陰寒太重，陽氣好像戴帽子一樣浮上來──的時候，通常在經方裡頭是用到蔥白這味藥的，而通脈四逆湯的蔥白是九根，卻是寫在加減法裡頭，不是本方的一部分，所以後代就好像理所當然地把白通湯想像成是主要拿來治療戴陽的方劑了，因為白通湯又有加人尿、又有加豬膽汁，還有蔥白在裡頭，感覺上好像比較完備一點。
可是我們真的在臨床上遇到這種相當嚴重，陽氣要脫的戴陽病的時候，標準的打法還是通脈四逆湯。通脈四逆湯的藥性比較夠，一方面附子跟乾薑都比較多，另外它到底是有甘草的方子，因為遇到這樣症狀的人，他差不多就要心臟衰竭了，而通脈四逆湯的藥物組合，以今天的臨床來講，就是用來救心臟衰竭的方子，像大陸的李可老中醫，他破格救心湯用藥的方法，差不多就是從這個方子衍化出來的。
我也不知道跟張仲景時代相隔快要兩千年的今天，附子的品質如何，張仲景就說生附子用大的一顆就可以了，可是我們今天臨床，如果是拿這個方子救心衰竭的話，炮附子大概一開都是兩百公克到三百公克，就是六兩八兩這樣子開下去。這個先知道一下。
這個方子如果要處理心臟衰竭，它比白通湯要好的地方，是它到底是個有甘草的方子，因為有甘草才能夠讓藥效是穩定維持的，如果你是用只有附子、乾薑而沒有甘草的方子，你用下去，他的心臟很快地跳得很激烈，然後，就死掉了。這樣子的問題還是會存在，所以我們至少記得一下，真正遇到戴陽、或者是心臟衰竭的病人，那還是要用通脈四逆湯會比較恰當。
而後代很多人在看這個條文的時候，也覺得「說不定是有條文上的編排錯誤」，因為它的主證，本來就有「臉色發紅」，既然臉色發紅是「主證」而不是「兼證」，加蔥白的法，就不會是寫到加減法裡面才對。所以通脈四逆湯要開的話，有戴陽的現象，就直接蔥白加進去，這樣是沒有問題的。
戴陽的臉發紅，紅得會蠻嬌艷的，大約在顴骨這裡好像搽了淡妝的腮紅那樣的，比較常見。相反地〈太陽篇〉「設面色緣緣正赤者，陽氣怫鬱在表，當解之、熏之」的那個「緣緣正赤」，那是「漲紅」，偏到豬肝色的整張臉暗紅；兩種看起來不一樣。
我們現在來看一下條文：少陰病，下利清穀……我想整本《傷寒論》裡頭，遇到下利清穀，一定是從四逆湯開始開嘛。下利清穀的時候，你也不能夠開沒有甘草的方子，要讓藥性持續穩定一點，才比較有溫養的作用。然後「裡寒外熱」，這個「裡寒外熱」它在講病機，不是在講證狀，一個人在那邊，你要怎麼樣從「證狀」看出他裡寒外熱？張仲景他給的是「手足厥逆，脈微欲絕」，也就是這個人如果你摸他的頭，他還是在發燒的，可是這個發燒的人他手腳是冷的，而脈沒有力到極點，幾乎都把不到了，當然，也很可能有下利。
不過呢，張仲景給的這樣一個狀況，你也可以說它只是當年張仲景臨床的時候遇到這樣的一個情形。那我們今天如果要開通脈四逆湯的話，你說他是不是一定「手足厥逆」？也不一定哦；如果這個人真的是已經病到這個程度了，陽氣要脫的時候，還是有可能全身發高燒的，而他發高燒的時候，說不定手腳也並不冷的哦！
那你說他「脈微欲絕」，是不是一定這個脈就虛到極點？你說一個人體質很寒的時候脈是跳得很慢的，這都是醫者一方的「理想」，可是我們歷代醫家在用通脈四逆湯的時候，有時候會發現，當一個人陽虛到極點，脈反而是代償性的跳得特別地快，比如說，有一個李東垣的醫案，一個病人在這個情況之下，他的脈是「一息九至」的──我們一般說正常人的脈是一個呼吸來四次，多一點到五次──那他一個呼吸來九次，那就是一分鐘可以跳到一百五十下了。那這樣子的情況也可以包含在心臟完全無力的通脈四逆湯的脈證裡面。所以同學記得，「脈微欲絕」是個標準的狀況，但是臨床如果你遇到病人一開始已經是陰證了，然後再慢慢地轉化、或者說惡化的過程之中，他的脈跳到快成那個樣子的時候，你不要覺得說「脈跳得快是陽」，不是的，這是陽虛到極點的脈哦！一般熱很重的那種脈，跳到一分鐘一百二十下、一百三十下就很了不起了，再超過那個頻率的話就是脫陽了。
而張仲景又給了一個讓我們在臨床必須很小心的辨證點：「身反不惡寒」，一般來講，如果你是得很標準的真武湯證或者是當歸四逆湯證，不管你有沒有在發燒，總是喜歡蓋棉被的，真武湯證、當歸四逆湯證都愛蓋。
那你說，這種「怕冷」的感覺，有沒有太陽病麻黃湯證那麼激烈呢？少陰病，大約都沒有。少陰病的「冷」感，大都一副摸魚裝死的樣子，通常不激烈的。
而這裡的通脈四逆湯證，它不但不是很怕冷，反而是「完全不怕冷」──病人都已經陰氣獨大、把陽都趕到外頭去了，你叫他如何怕冷？──陽氣旺的人，稍微吃到一點冷東西、稍微受點風寒，就嫌冷。「怕冷」的感覺，是對比、襯托出來的，你得那個人體質上還有點陽氣，才能呈顯這種反差。得了陰證，在這種感覺上，多多少少已經有點「飛雪連天射白鹿，黑人半夜追烏鴉」的調調了。
到了這種脫陽的高燒，病人本人的身體感已經糊掉了，醫者要從別的鑑別點下手。「你怕不怕冷啊？」、「燒得熱不熱呀？」這種問題，問了也沒什麼幫助，他說覺得熱或者冷都有可能的，徒增混亂。
所以張仲景前面給的「下利清穀」這個辨證點，就顯得重要了，我們是由這一點認出他是寒的；但是，我們臨床，有時候，通脈四逆證的人，他就是沒有下利啊；那你就得找別的辨證點，一定要很小心地去認出來：這個人本質上到底是寒還是熱。這是比較麻煩的，當然我們現在講〈少陰篇〉，說麻煩也不是很麻煩，反正不是陰就是陽嘛，二選一很輕鬆，好像電影裡剪炸彈引線一樣。
嗄？「剪錯了怎麼辦？」電影裡剪錯了主角就往窗外跳，還不會死哩；我們若剪錯了，也找個窗口從十二樓跳出去吧。
我覺得，以後教到厥陰病的時候，那個時候才會讓人感到很麻煩。因為厥陰病，厥陰肝經有寒的人，有時候他身體反而這裡那裡發炎，那脈把起來還是「熱」的，這樣子的話，就更加讓人錯亂了。少陰病，還好啦！我們前面關於少陰病已有過那麼多的閒聊，同學大概就能在若有若無之中，嗅得出少陰病的味道了吧；已經是老朋友了，就算他有點造作、有點化妝，你還是能夠認得。
藥味與加減
甘草二兩，是基本的劑量，那麼附子呢，它是「大者」一枚，我想同學買附子都看過吧，大的附子比小的附子，可能重量上有多到兩三倍哦。所以比起一般的四逆湯，附子的劑量是多到兩倍不止的。之前說過，我們今天也不知道附子的藥效退步到多爛，恐怕要用到更重。然後，乾薑三兩，基本的四逆湯是乾薑一兩半，所以乾薑也加倍了。再用人參二兩，這人參二兩宋本是沒有的，可是我想既然叫「通脈」四逆湯，還是要有人參才是對的。關於人參的問題我們等一下再來說。它的煮法跟四逆湯一樣，煮成相當濃的劑量，分兩次喝，一次喝零點六碗。
「其脈即出者，愈。」喝完了，脈就把起來較有力了，這樣就算藥生效了。
那麼，它說的加減法：「面色赤者，加蔥九莖」第一個是臉色發紅的人呢，加九根蔥，當然我們臨床上不一定要連蔥綠也加下去，用到蔥白就很有效了。
我們也曉得，白通湯只有用到四根蔥，通脈四逆湯用到九根蔥，所以戴陽來講的話，當然是通脈四逆湯比較有用。
腹中痛者，去蔥，加芍藥二兩」腹中痛者就不加蔥，加芍藥。我想，加蔥主要是要把陽氣作內外交通，臉若不紅，就不加了。而肚子痛加芍藥，能夠讓肚子鬆開來，幾乎大部分的肚子痛都是這麼開的，我們都曉得。
「嘔者，加生薑二兩」那嘔吐的話，就再加二兩的生薑，當然我們知道乾薑雖然比較暖，但是乾薑沒有什麼止嘔的效果，所以這個地方加生薑。那你說為什麼不是選半夏？我想，在這種寒證的時候，生薑幫忙去水毒比較有意義啦。一旦是少陰病的框架，你就往水毒想就是了；不像雜病的嘔吐往痰飲想。這個時候就比較不是雜病止嘔的那種半夏的用法。我們臨床的時候，如果你嘔吐加生薑的話，還可以再加一把白米，煮起來會比較有效。
到這裡，它並沒有寫「去芍藥」，可見方子裡說不定還是有芍藥的？生薑、芍藥同用的結構，從前講真武湯的時候說過了厚。
「咽痛者，去芍藥，加桔梗一兩」如果是喉嚨痛的時候，你就不可以加芍藥了，我們都曉得，加了芍藥之後，藥性會被收斂在裡頭，喉嚨痛，你需要把藥性通到比較高的地方，那芍藥就不要加。相對來講呢，我們說喉嚨痛的時候可以用一些桔梗，它好像扭抹布一樣，把那些不乾淨的東西擠出來，所以就加一些桔梗，讓藥性開上來。
「利止脈不出者，去桔梗，加人參二兩」如果這個人他肚子不拉了，可是脈也沒有回來，那麼他差的是什麼呢？它說：你人參就再加重；再加二兩的人參，到原來的二兩上面，變成四兩。那當然，桔梗在這種事情上面，是沒什麼意義的藥，不是喉嚨痛桔梗是不必的。
人參與「復脈」
「利止脈不出」的情況下用人參，即使是陰證，當他是「陽虛無脈」的狀況，在張仲景用藥的邏輯中，會加重人參。
通脈四逆湯在救治的這種衰竭，如果我們是一路讀張仲景的《傷寒論》學醫術來學過來的學習者，這種情況，重劑量的附子，大概二話不說就開下去了。
可是同樣一個情況，如果你放到後代醫家的觀念裡面，比如你是看後代編的方劑學的書，像是《醫方集解》這一類書的時候──如果你是從後世方派的角度去學中醫的話──在這種情況下你會開什麼？會開「獨參湯」，就是一味人參這樣開下去。
那麼，獨參湯，在這種情況下有沒有用呢？
我個人覺得，用獨參湯就有點賭博的感覺。
怎麼說呢？我們從後代「比較不太愛用附子」的那些醫家的角度，來回過頭來看古方派用附子這件事情，我就覺得，好像後代醫生會覺得：「古方派的人膽子好大哦，附子這種大毒之藥也敢這樣子用！」
可是相對來講，從古方派的角度看後代的人用獨參湯，也會覺得：「膽子好大，你買到的是什麼參你都不知道……」
這個是一個比較麻煩的問題，因為張仲景時代的人參，現在已經不存在了，我們現在開經方都貪便宜，就用黨參就算了。那麼今天的什麼高麗參啦、吉林參啦，它的藥性到底是什麼樣的？我們幾乎沒有辦法拿來套用在張仲景「用參」的方劑之中，人參的作用和張仲景書裡頭期待的效能，有些不太一樣。
我們之前講張仲景的方子裡頭，人參是用來補津液的，那你現在高麗參吃下去能補津液嗎？是口乾舌燥、會上火的呀！勉強好像粉光參有一點接近了，可是很多家的粉光參又是蠻寒的，好像補了一點津液、補了一些氣了，人又覺得涼涼的開始冒冷汗了。今天的東北參、外國參，跟張仲景那個時代藥用的中原人參已經不一樣了，我們只好取一個「雖然藥性來講好像差一點，但是調子比較像的」黨參來代替，而黨參根本跟人參不是同一科的啦，是不同類的植物了。
用獨參湯這件事情，如果我們回到《神農本草經》裡面「人參」的描述來想的話……我們說過，《神農本草經》好像在某一些陳述上面，會特別地標示這味藥的「陰」或「陽」的調性。比如說紅棗或酸棗仁，這種棗字輩的，它就特別讓你看到：這個藥好像是行在一條什麼經絡上面，走營（脈管之內）不走衛（脈管之外），營衛之間它會選擇比較陰的方向。同樣地，人參這味藥《神農本草經》也是寫「補五臟」，沒有寫「補六腑」，所以很明顯地人參這味藥，是比較往「陰」的方向走，比較走入脈管之中的。
張仲景的用藥法，還蠻能凸顯出《神農本草經》裡面說的人參的藥性：他拿人參來「復脈」──恢復你的脈搏──我們後代的生脈散，其實也是類似的調性。而如果要說仲景方的話，那就是「復脈湯」啊！炙甘草湯裡面，就有人參，幫助你血管之中元氣的運行。
用人參來幫助你脈管之內元氣跟津液的運行，這種事情在後代的用藥，就不是那麼嚴格；也可能是後代的人參品種本身就散架了，你也不知道該如何去嚴格了。
但是張仲景用人參就有一定的法度，他在某幾個情況下才會用到人參，而在通脈四逆湯裡頭用人參，它的法度就是你至少要有那麼多的生附子，確定讓這個人的「管道」打通了、有讓陽氣回來的空間了，你才能夠用人參這個藥，走到經絡脈管之中去復脈。這是張仲景的藥法，也就是人參在張仲景的藥法，是偏滋陰藥，不是補陽藥。
如果這個人是陽虛到了極點的狀態下，比如說通脈四逆湯證，那後代的醫家就會覺得：這個人虛到極點、馬上就要衰竭了，要用「獨參湯」來救。
有沒有可以救的？有，但有先決條件：你人參有買到好的。不能買現在一般那種補不進去空上火的。
聽班上同學說，他曾經看病看久了，跟彭奕竣比較熟，說彭奕竣批人參批來十根，他抽出一根說：「這根可以用。」其他九根都作廢，後來還跟藥商講說：「反正我也會照付這個錢，同樣付這麼多錢，你就拿可以用的那一根來就好了，也不必作樣子啦。」聽說後來藥商還真的知道「好的那一根」是哪一根。我連這個都分不出來哦，就是有這種神醫，用人參是這樣子挑的。
不過，即使你用的是夠好的、算是有效的人參。你用人參來救的那種虛脫，跟我們少陰病陰證的陽虛虛脫，通常是不同一種的喲：
人參比較好用的那種虛脫，是這個老人家，比如說沒有感冒，完全沒有外感，手腳也沒有發冷，有一天你看他坐在那邊，看起來人呆呆的，喘喘的，然後你幫他一把脈：「哎喲，怎麼脈開始越跳越慢了？沒有脈了。」也就是這個人沒有寒熱陰陽向度上的問題，純粹只是「氣虛無脈」的時候，你用獨參湯幫他復脈是對的。
但是如果感冒已轉到陰證了，你用獨參湯去救，有可能會要掉他的命的。因為人參既然是專門走在脈管裡頭的，就是陰藥，不是陽藥，那這樣一下去，他最後一點點的陽氣都被人參吸收掉了，就死定了。
所以獨參湯不一定能拿來醫治少陰病的脫陽。
可是反過來講，如果你是附子放得很夠，那就是要靠這個人參來幫這個人復脈，所以我們去看比較偏火神派的中醫的案例或著作，他開藥的附子跟人參的比例，要有意識地去觀察它，這比例是不能夠隨便倒過來的；你不確定附子補到陽氣夠了，不可以隨便人參放太重的。
當然，今天的人參也不知道是什麼東西啦，就像有些品質沒有很好的高麗參，吃了就一直上火，也不知道能補到哪裡的陰。
所以，人參的用途我們認出來，它跟附子的用途，是有一線之隔的，在很多時候不能夠混雜地去使用它。
少陰versus厥陰
那麼我們剛剛也講到說，這樣的情況之下，要讓這個人穩定地回陽的話，通脈四逆湯結構，比白通湯要安穩，因為白通湯沒有甘草，留不住這個陽氣的。
你說這個人裡面太寒了，所以陽氣都已經要分裂了被格拒出來了，陰陽格拒的問題，到底在什麼樣的程度之內，要算成少陰病；而什麼樣的程度以上，要算成厥陰病呢？
我倒是要說，厥陰病──因為我們等一下會教到──厥陰病跟少陰病在根本上，是調子很不一樣的病。也就是說，厥陰病要產生，並不需要這個人「陽虛」或者是「亡陽」，厥陰病的關鍵，只是在於這個人陰跟陽分裂掉而已，它失去的是「黏合／調和力」，這跟哪個強哪個弱並沒有絕對的關係，整件事的向度是不一樣的。
而少陰病，它縱然有陰陽分裂的問題，格拒也好，戴陽也好，但它的本質來講，都是這個人太過於陰寒了，所以陽氣被排擠出去。這麼一種「寒化」為主的陰陽分裂，我們還是把它歸類在少陰。不以寒化為主的，單純的陰陽分裂，那就算在厥陰。
所以你可能會問說：厥陰病跟少陰病，到底哪一種病的人，身體比較虛啊？很難講耶，虛在不一樣的地方。就像我拉肚子拉了十天，跟我不小心被鐵門夾斷兩根手指，這哪一個比較虛？不一樣的向度，對不對？大概是這樣的感覺。
再講具體一點：少陰病的「陽虛」，給我們一種「免疫力不足」的語感；而最近很多人在講的「自體免疫功能失調」，免疫力強到自己打自己的病，卻常常是帶著厥陰病的調調；不夠的免疫力，和太過的免疫力，哪一種算比較「重病」呢？天天不回家的老公、和天天回家卻什麼事都要唸不停的老公，是哪一尊比較討人厭呢？
通脈四逆湯的使用機會
通脈四逆湯在臨床上頭，我們將來教到厥陰病的時候，還有一個辨證點：厥陰病也有通脈四逆湯，那厥陰病的通脈四逆湯的辨證點是什麼？
【桂11-90／宋370】
下利清穀，裏寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之。
是這個人「出大汗」了。所以在剛剛講的陰證亡陽的脈絡之下，如果這個人是全身大汗狂冒的，你也要考慮一下這個人是不是要脫陽了，可能要用通脈四逆湯了。
將來〈霍亂篇〉還有通脈四逆湯加豬膽汁的作法──標準的霍亂病是以陰證為主的──就是當這個人脫水到抽搐了，用四逆加人參湯復脈還不夠，你還要再加一些別的東西，去救助這個人乾掉的津液，這以後再來講。
我們臨床方面用通脈四逆湯，有些時候，比如說前面講過一些什麼「溫下法」：大黃附子細辛湯啊、走馬湯啊，那是專對「大便不通」在講的。可是如果一個人的體質是寒到極點的時候，我們說「腎主二便」，體質寒到極點乃至於他大小便都不通的時候，那是用通脈四逆湯。當然你也可以說是一種「關格」，吃不下去拉不出來的時候，也有可能用到通脈四逆湯的。
另外就是我們桂林本〈太陽下篇〉講到五臟結的時候，是有給五臟五組方子；可是如果你看宋本《傷寒論》的話，臟結病，就沒有那麼多的方子可用。宋本《傷寒論》是講說，這個人臟結，痛連接到下腹，連接到性器官那邊，身體這一塊都抽緊了，人就完蛋。
宋本講的那種「臟結」的現象，內臟都已經寒到糾起來了，通脈四逆湯也有機會處理。當然這種時候，你可以用天雄來代替附子，也可能用烏頭來代替附子，也就是摻雜一點點「大烏頭煎」的方法。
方
我們桂林本還有一條〈六氣篇〉的，寒邪攻心的時候，也是用通脈四湯。
【桂5-49／宋無】
寒病，胸脇支滿，膺背肩胛間痛，甚則喜悲，時發眩仆而不知人，此寒邪乘心也，通脈四逆湯主之；其著也，則肘外痛，臂不能伸，甘草瀉心湯主之。
還有你說這個人寒氣糾結住，而「什麼都不通了」，大小便不通是一種；而另外，如果一個人體質太寒，有天發不出聲音了，寒而失聲的，這種情況也是用通脈四逆湯。
那麼四逆湯這個家族，我們之前有介紹過茯苓四逆湯，一個人亡陽之後如果又煩躁的話，那你要採取茯苓四逆湯的法，在裡頭再加一點茯苓，這也是可以的。這個方子，大概這樣子就可以學會用它了。
我想，這些條文，我教起來往往有一種「使不上力」的感覺，我很想用力的說的是：「這個方子是非常重要的方子，在生死關頭要用的！」可是，同時，這個方子的很多辨證點，都是可有可無的。就好像你說他需要不要發燒？可以有可以沒有。有沒有手腳冷？可能會可能不會。那脈是不是要很細很沉？可能會，也可能是浮大的。出汗呢？下利呢？臉紅呢？……
所以，要給一個確切的辨證點，我倒是沒辦法；但是，相對來講，我們學醫也學到現在了，在一個人生病的過程之中，要觀察到這個湯證的存在，我想並不是很難吧。所以，辨證點，事到臨頭再來掰也沒關係，但同學至少要記得這個湯的存在，有些重要的時刻會需要用到它的。
當然，類似的方劑，你要用李可的破格救心湯，或者是溫碧泉的溫氏奔豚湯，都可以啊，那些方子在結構上都是很類似的。