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王旭高医案赏析

舒某，乳房属胃，乳汁血之所化。无孩子而乳房膨胀，下乳汁，非血之有余，乃不循其道以下归冲脉而为月水，反随肝气上入乳房，变为乳汁。事出反常。夫血，犹水也；气，犹风也。血随气行，如水为风激而作波澜也。然则顺其气而使之下行，如风回波转也，何必参堵截之法，涩其源而止其流哉？此可与知者道，难与俗人言也。玄精石、赤石脂、紫石英、牡蛎、乌药、寒水石、郁李仁、大生地、白芍、茯神、归身、焦麦芽。
       （引自《王旭高医书全集•环溪草堂医案•妇人》学苑出版社，2001年）
       简析：王旭高（1798年~1862年）系吴中名医。一生治学严谨，著作极丰，论病切实不泛，兹不揣谫陋，就其所论治之闭经溢乳病症，探析于此，以正同道。
        据《妇产科学》（人民卫生出版社，1992年，第3版）载：闭经溢乳综合征患者，除闭经外，还伴有持续性分泌乳汁，内生殖器萎缩。由丘脑下部生乳素抑制因子或多巴胺减低，及促性腺激素分泌不足所致。口服避孕药及利血平等药物亦可引起。而18世纪该类药物尚未问世，可断其与药物无关。
       医案称，无孩子而乳房膨胀，亦下乳汁，可知既非哺乳期之泌乳，亦非未产乳自出之“乳泣”。王旭高谓此非血之有余，乃血不循其道下归冲脉以为月水，反随肝气上入乳房变为乳汁，此乃反常之事，应予重视。
        古谓冲为血海，隶于阳明，又为肝脉所属，能“导气而上，导血而下”（《医经精心•冲脉》），为妇人月经之本。人身气为血之帅，血为气之母，故气安而血自安。今冲脉胃气逆，肝气亦随之上逆，如张锡纯“肝火（气有余是火）之上升，冲气之上冲，又多因胃气不降而增剧”（张锡纯《医案•脑充血门》）之说。妇人乳汁为血所化，源出于胃，随冲气运行，升则为乳，降则为经水。今“肝、胃、冲三经之气皆有升无降”（张锡纯《医案•气病门》），血亦不循常道，形成闭经溢乳之反常现象。此种病，古书未载，古人未言，当时亦无先进仪器检测，全凭医者据理分析，以意会之。王旭高认为其治不必参堵截法以塞源止流，主张以顺气为先导，兼以清火熄风，溶治肝、胃、冲于一炉。方选风引汤合四物汤加减，冀血循常道，风回波转，而奏全功。
       王旭高治“络脉空虚，相火内风，走窜入络”（《王旭高医书全集•环溪草堂医案•肝气肝风肝火门》）有去桂附之例。今取紫石英、寒水石、牡蛎、玄精石等重镇清热之品，以治肝、胃、冲三经气火风之逆升。在四物汤中去辛温走窜之川芎，以生地易熟地，其养血熄风之效更佳。另加乌药顺气，茯神、郁李仁利水安神，且二药配伍，尚能润以济渗。尤妙在麦芽回乳，玄精石滋阴降火。全方构思灵巧，立论深邃，尤怡评其“此等议论，全是精心结撰，毫无依傍，非胸有积理者不能道”，可谓切中肯綮。此本罕见之病，不管疗效如何，其议论深合机理，思路清晰，有理有据，实足使后学大开眼界，求之古今医案，诚不可多得。
       病机错杂 专治其胃
        赵某，血不养心，则心悸少寐。胃有寒饮，则呕吐清水。虚火烁金，则咽痛。肝木乘中，则腹胀。此时调剂，最难熨贴。盖补养心血之药，多嫌其滞。清降虚火之药，又恐其滋。欲除胃寒，虑其温燥劫液。欲平肝木，恐其克伐耗气。今仿胡洽居士法，专治其胃。以胃为气血之乡，土为万物之母，一举而三善备焉。请试服之。党参、白术、茯苓、半夏、枣仁、扁豆、陈皮、怀山药、秫米。
       （引自《王旭高医书全集•环溪草堂医案•虚损》）
       简析：此系一例病机错杂之虚损案。王旭高宗李杲“内伤脾胃，百病由生”之学术思想，从“专治其胃”立论。胃主纳，脾主运，二者之纳运有别，体用各殊，但皆为气血生化之源，后天之本，故习惯上常脾胃并称。且古有“脾者胃之妻，胃虚者脾亦弱”之说。
        该案证见心悸少寐，呕吐清水，咽痛腹胀，王旭高辨其为血不养心，寒饮停胃，虚火烁金，肝木乘中之病机。结合复诊“阴虚则阳不藏，水亏则木自旺，金衰不能制木，脾弱更受木刑”之补述，是一例五脏交病，虚实兼见，寒热夹杂之病。当时若以腻补之熟地、龙眼补养心血，凉滋之麦冬、生地、阿胶清降虚火，砂仁、豆蔻、良姜消除胃寒，重坠及苦寒之品以平肝木，不仅无益，反能使病情加重，有“刚热补阳恐劫其阴，滋腻补阴恐妨其胃”（《王旭高医书全集•环溪草堂医案•泄泻》）之矛盾，故谓调剂最难熨贴。王旭高抓住“胃为气血之乡，土为万物之母”之要领，借“久病宜调补脾胃，胃和则卧能安寐，升降自调，转运得所。生长之机自复”（《王旭高医书全集•环溪草堂医案•脑疽》）之理论，取胡洽居士法，专治其胃。
       胡洽居士方，系四君子汤加酸枣仁、生姜。《医方集解》谓其治“振悸不得眠”。从来久病总以胃气为要，所谓“有胃气则生”。四君子汤功能补气补土。气旺生血则心有所养。补土既可御肝木之侮，又能生金以制木，从而使土无所侮，金有所恃，亦理偏就和之法。复加酸枣仁养心安神。秫米配半夏，即《内经》治“胃不和则卧不安”之方。更以山药、扁豆滋养脾阴，且矫白术之燥，并去甘草之满中，生姜之温散，全方不寒不燥，不刚不柔，面面俱到，达到“立法务取轻灵，定方必求无过”之境界，诚一举而多善备焉。尤怡谓于方中 “再加白芍、木瓜以和肝”，似更周全，亦经验之谈，可供参考。
       王旭高治病，善用五行生克之理论，以调整脏腑，使其达到平衡。如《西溪书屋夜语录》治肝三十法之泻子、补母、培土泻木、泻肝和胃、培土宁风、清金制木、暖土以御寒风等，对实践很有指导意义，可与本案相互参阅。毋庸讳言，五行生克制化理论，难免机械之嫌，我们应灵活运用，不为其束缚，亦不失临床说理之一助。