小儿湿温应用苦寒药物略论

作者单位：大庆市中医医院，黑龙江 大庆 １６３１１１
【摘要】  从小儿生理病理特点入手，结合湿温病理特点，论述小儿湿温如何正确应用苦寒药物。认为小儿湿温初起慎用苦寒；中期苦寒药物当用不可过用；后期宜苦寒甘寒合化，或苦寒酸甘合用，以护津液。
【关键词】  小儿湿温；治疗；苦寒药物
湿温是小儿时期常见的外感热病之一，由湿热病邪引起，临床上多发于夏秋雨湿多发之季。发病较缓、传变较慢、病势缠绵、病程较长、脾胃证候显著为主要特点。因其为热病之一，热者寒之，故苦寒之法为正治之法，苦寒之药为必用之品。但因小儿生理病理特点与成人迥异，故应用苦寒药物，宜有所忌。目前小儿临证滥用苦寒药物的现象十分突出，一有发热、一闻炎症则芩连栀子等率投，因过用苦寒药物造成的失误比比皆是。笔者以从事儿科临床２０余年经验，结合所诊治小儿湿温误治病案３例，对小儿湿温如何应用苦寒药物简述如下。
１  小儿湿温初起慎用苦寒
湿温初起，湿热之邪郁阻肌表，可出现头痛、恶寒、身重疼痛、苔白不渴、发热等症。此时主要病理变化以邪遏卫气为主。随着病情发展，气分湿热渐重，卫分见证渐消，病变渐趋中焦脾胃。故吴鞠通倡用轻苦微辛微寒之品，以分消宣化湿邪，舒展气机，开上焦肺气。“盖肺主一身之气，气化则湿亦化矣”。以三仁汤治疗湿温初起，药用杏仁宣利上焦肺气。白豆蔻芳香化湿、行气宽中。半夏、厚朴行气化湿、散结除痞。薏苡仁、滑石、通草、竹叶清热利湿。诸药相合，宣上畅中渗下，轻开肺气，调理气机，使湿热分消。
小儿因其阳常有余，阴常不足，病理上为发病容易，传变迅速，且年龄越小此特点越突出，故病发易从阳化热，热变迅速，临床常出现突发高热，持续不退之症。但此时虽有高热，仍为湿热之邪，郁于卫气之分，湿邪既未完全化热，亦未完全入里。因其仍在卫表，治疗仍当以辛凉透邪为主，重点不是泻火，而是祛湿，使湿去热孤，热失所依，热势自可缓解。故叶天士云：“挟湿加芦根、滑石之流。或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。”不然则“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”。可因其热象明显，稍佐苦寒。纯用苦寒，直折其热，为治湿温所忌。盖湿本阴邪，得阳则行，遇寒则凝，邪在卫气之分，过用苦寒之药，轻则湿被寒遏，郁闭不出，重则引邪入里，坏证迭出。近代名医施今墨也说过：“外感病不宜使用芩连栀子石膏等寒凉药物，以免引邪深入。”
病例１  患儿赵某，男，７岁。起病头重身痛，发热微恶寒，汗出热稍退复起，于当地医院诊为感冒，静滴头孢菌素及双黄连针剂，口服安脑丸退热。治疗５ ｄ，诸症不解，热反加剧，午后尤甚，无汗，又增咳嗽痰黏、腹胀小便不利之症。求余诊治，查舌尖红苔黄腻，脉濡数右大，诊为湿温误治。此患儿本为湿温初起，邪在肺卫，三仁汤证，法当以辛凉开肺、淡渗利湿为主。当地医生一见发热便大量使用了安脑丸、双黄连等苦寒之药，致使邪无出路，湿热之邪不从外解，反郁于肺，气机不利，升降失司，变生他证。拟方以三仁汤和升降散加减，药用杏仁、滑石、通草、白豆蔻、竹叶、厚朴、枳实、生薏苡仁、半夏、蝉蜕、僵蚕、射干、姜黄、薄荷，以银翘散法煎，两剂热退，后继用辛凉清解而愈。
２  小儿湿温中期苦寒药物当用不可过用
湿温中期，湿热之邪以脾胃为蔽，淹留中焦，此时治法不忌苦寒。吴鞠通云：“湿温门则不惟不忌芩连，仍重赖之。”即指此阶段。然而小儿脾常不足，易寒易热，苦寒之味，最伤脾胃之气。湿之运化，全赖肺之气化，脾之转输，若芩连等苦寒之品过用，轻则阻遏肺气，重则抑脾胃阳气之升，脾气转陷，不惟湿温不解，轻则可见洞泄不止、寒中，重者出现冰伏恶证，气机为寒凉所郁遏，闭塞不通，邪无出路，阴阳不相顺接，阳气不能达于四末，证见四肢厥冷、胸痞腹痛、便泻尿清等寒郁重证。故此时应用苦寒药物宜斟酌轻重，中病即止。
病例２  患儿李某，女，６岁。脾胃素虚，湿温久羁，发热１周，已入中焦，脘痞腹胀，食入则吐，口渴喜热饮，大便黏腻不爽，小便黄赤。于家附近诊所静滴抗生素及双黄连针剂，并口服板蓝根冲剂，入夜则下利不止，皆清稀如水，腹胀腹痛，肢冷如冰，畏寒战栗。即来我院，诊为寒厥，急用吴茱萸、小茴香、川椒、葱盐热炒敷脐，继用六味回阳饮加减（附子、煨干姜、炙甘草、红参、当归、葱白），１剂后泻止、肢暖、厥回，复用藿香正气法调理而愈。此例乃是小儿素体阳虚，湿温淹留中焦不去，误用寒凉，致使中阳败坏，气机为寒凉所遏制，阴阳不相顺接，阳气不能达于四末而厥。虽为湿热之邪致病，但因中阳被戕，已从寒化，非辛温燥烈之药不能化其寒湿、开其郁闭，故大胆应用辛温回其阳气，挽其厥逆，一鼓而回。另温病常用苦寒下法，前人有云“温病下不厌早”，大多温病于初期阶段皆可适当采用下法治疗。湿温则不然，未有湿热搏结肠道、腹满痞胀、大便不爽或不通，不可早用下法，防其脾阳陷也。即使使用下法，在其未完全化燥之前，也只宜用轻法频下，非比伤寒腑实，一下可解。
３  湿温后期，宜苦寒甘寒合化，或苦寒酸甘合用，以护津液
小儿阳常有余，阴常不足，遇邪易从火化，劫灼津液。另外，湿温治疗过程中，辛香、苦寒药物为必用之品，辛香伤阴，苦寒劫液，故小儿湿温后期，阴液常伤。然此时苦寒之品，亦是常用之药，以清未尽之热，然其是宜斟酌之药，以其苦寒化燥伤阴也。吴鞠通云：“盖苦先入心，其化以燥，燥气化火，反见齿皮黑，舌短黑，唇裂黑之象，火极而似水 也。……於应用芩连方内，必大队甘寒以监之，但令清热化阴，不令化燥。”故为防其弊，一则常佐甘寒之品以监之，谓之甘苦合化。《吴鞠通医案》暑温周氏案下按曰：“甘苦合化阴气利小便法，举世不知……甘得苦则不呆滞，苦得甘则不刚燥，合而成功也。”运用甘寒养阴药物时，一定要遵循滋而不腻的原则，酌情选用麦冬、生地黄、天花粉、石斛、山药、蔗汁等养阴不留湿的药物。二则苦寒酸甘合用，借酸甘化阴来监制苦寒所化之燥。《素问·至真要大论篇》：“火淫所胜，平以酸冷，佐以苦甘，以酸收之，以苦发之，以酸复之。”即是苦寒酸甘合用之法。
病例３  患儿陈某，女，５岁。初起头痛恶寒，腹满呕恶，午后热甚，苔白脉濡。诊为湿温，予雷氏芳香化浊法，药用藿叶、佩兰、陈皮、姜半夏、大腹皮、厚朴、白扁豆、滑石，２剂。服后腹满呕恶全消，头痛恶寒减轻，午后轻度发热，家人以为见效，未来复诊。又于附近药店自买４剂口服，热不解反加重，入夜尤甚，口渴喜饮，手足心灼热，烦躁。遂来复诊，查其脉细数，舌质干红少苔。诊为湿温误治，过用辛燥，心火亢盛，肾阴耗伤。予苦甘合化阴气法，连梅汤加减（黄连、乌梅、麦冬、生地黄、阿胶、白芍），５剂而愈。
综上所述，小儿湿温使用苦寒药物，一定要注意患儿正气之虚实，邪气之盛衰，掌握时机，中病即止，不可过用滥用，以伐小儿生生之机。亦不可畏之如砒鸠，不敢轻用，贻误病情。应正确认识，取长避短，才能使其在治疗小儿湿温中发挥应有的作用。