右腿僵硬疼痛

2010.1.9QQ群病案讨论1：姜母膝腿痛痹案-Ｂy-沙丘沙
沙丘沙 (526484038)2010-01-09 19:32:58  1、我的母亲，现年70岁。曾于1996年夏因左侧乳腺癌，做左乳房摘除兼腋下淋巴结清除术，术后曾放化疗。除遗留左上肢肿胀外，无其它不适，且身体健壮，肤黑而偏胖。因幼时摔伤过右膝关节，所以不时右腿僵硬疼痛，今年见他人服用金刚通痹丹有效，便自行服用此药，初感觉良好。几个月后，我发现她面目浮虚油光，疑其所服含有激素，随劝其渐停。谁料，于2009年12月8日停药，于12月13日，腿痛大发，僵硬不能行走，右膝关节不能屈伸。舌尖红，苔白，脉右涩，左无（因水肿所致）针右阳陵泉，双少海，当下缓解。处方一？
服至12月31日，右腿憋胀大减，仍右膝关节外侧疼痛，每日腹泻2-3次，多为黑水（平时每天清晨大便，便稀）食欲好，自觉两胁宽松，舌尖不红，白苔退，脉右寸涩，关尺沉缓，左手弦细。处方二？
服药五剂，至2010年1 月4日，腹泻止，右腿如常人，自已感觉两腿比服用前方更有力。继服至今。
徐苏 (419564257)2010-01-09 19:33:06  发案吧
格非 (1071291289
李小荣 (364007503)2010-01-09 19:37:46  处方一：大柴胡汤合牛膝苓桂丸。
处方二：柴胡桂枝干姜汤合归芍散。
沙丘沙 (526484038)2010-01-09 19:37:57  是一种没有药准字的成药，具体成份不详
徐苏 (419564257)2010-01-09 19:38:16  可以用乌头汤
医欣 (404564091)2010-01-09 19:38:49  金刚通痹丹 应该是激素 加上非甾体抗炎药
王晓军 (27071739)2010-01-09 19:39:14  用的方一是大柴胡汤合桂枝茯苓丸吧？方二是柴苓汤合四味健步汤？
zhaowenhua (297030600)2010-01-09 19:40:42  桂支芍药知母汤 五苓散合四味健步汤
徐苏 (419564257)2010-01-09 19:40:54  舌尖红考虑是激素的作用
仆本恨人 (1143410230)2010-01-09 19:41:17  右膝关节腔有否积水？
王晓军 (27071739)2010-01-09 19:42:06  患者七旬肤黑体壮，因服含有激素之假药而出现面目虚浮油光，考激素乃助火伤阴之品。
沙丘沙 (526484038)2010-01-09 19:42:09  我有病人，大家讨论
没有积水
王晓军 (27071739)2010-01-09 19:43:17  况激素服用后有依赖性，骤然停药，是造成刻下剧发之主因。
爱山 (1131161990)2010-01-09 19:43:31  一诊大柴胡汤合桂枝茯苓丸
王晓军 (27071739)2010-01-09 19:44:29  其虚浮和水肿都应该是激素所造成的副作用。
徐苏 (419564257)2010-01-09 19:44:38  晓军说的很有道理
格非 (1071291289)2010-01-09 19:46:17  一诊用麻杏苡甘汤
李小荣 (364007503)2010-01-09 19:46:19  大水牛(175625906) 19:45:47
大柴胡汤合当归四逆汤
王晓军 (27071739)2010-01-09 19:47:13  从沙兄针阳陵泉和少海来分析，主要是以通畅经气通行气血为主导思想-----通则不痛嘛。
爱山 (1131161990)2010-01-09 19:47:41
二诊大柴胡汤合桂枝茯苓丸减大黄量
橘子香水 (416175059)2010-01-09 19:48:07  用大柴胡的用意是通下以解毒吗
黎小裕 (79433047)2010-01-09 19:48:12  一诊：麻杏苡甘汤+芍药防风伸筋草
王晓军 (27071739)2010-01-09 19:48:26  不过针炙方面我实在是个门外汉，一会儿要向沙兄和诸位请教。
徐苏 (419564257)2010-01-09 19:49:29  其实象这样的病人我们经常会遇到，关键能解决疼痛的问题，
王晓军 (27071739)2010-01-09 19:49:46  是的。
黎小裕 (79433047)2010-01-09 19:50:52  二诊：四逆散加桂枝茯苓丸
医者 (1029558807)2010-01-09 19:51:09  来迟了，病案是什么呀？
橘子香水 (416175059)2010-01-09 19:51:16  病人没有明显的主证和腹证可以提示用大柴胡，是从什么角度考虑的，烦请解释一下
格非 (1071291289)2010-01-09 19:51:18  一诊用麻杏苡甘汤合防己黄芪汤
老薛 (772898768)2010-01-09 19:51:43  阳和汤
徐苏 (419564257)2010-01-09 19:52:46  脉涩谁能说说是什么样子，如何来把握
王晓军 (27071739)2010-01-09 19:53:31  1曾经有乳腺手术，遗留上肢肿胀-----柴胡带；2体壮肤黑，药毒内蓄，痛则不通。
黎小裕 (79433047)2010-01-09 19:54:07  不知道大小便的情况怎么样
王晓军 (27071739)2010-01-09 19:54:48  不明方证用方，其失也泛，而执方证以用方，其失也泥。
黎小裕 (79433047)2010-01-09 19:55:06
沙丘沙 (526484038)2010-01-09 19:55:17  小便正常，大便平时每晨起如厕
橘子香水 (416175059)2010-01-09 19:55:53  谢谢
黎小裕 (79433047)2010-01-09 19:56:39  仲景方一般是哪些方药用后会大便色黑或者是褐色的呢？
老薛 (772898768)2010-01-09 19:56:40  要是针灸我选曲池，阴陵泉
格非 (1071291289)2010-01-09 19:57:01  老薛针灸应该不错
医者 (1029558807)2010-01-09 19:57:24  王晓军(27071739) 19:54:32
不明方证用方，其失也泛，而执方证以用方，其失也泥。
佩服！
沙丘沙 (526484038)2010-01-09 19:57:33  涩脉主瘀滞，虽其部位及兼脉而论
韩素灵 (858737862)2010-01-09 19:58:41  不流利就是涩脉吧 (该用户免费使用手机QQ登录，详情请查看：
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仆本恨人 (1143410230)2010-01-09 19:59:27  李小荣(364007503) 19:37:46
处方一：大柴胡汤合牛膝苓桂丸。
沙丘沙 (526484038)2010-01-09 20:00:12  老薛(772898768) 19:56:41
要是针灸我选曲池，阴陵泉
佩服！尤其曲池用的好
徐苏 (419564257)2010-01-09 20:00:18  涩脉也主寒啊
仆本恨人 (1143410230)2010-01-09 20:01:04  处方二：柴苓汤。
格非 (1071291289)2010-01-09 20:02:12  二诊用柴苓汤感觉不妥
仆本恨人 (1143410230)2010-01-09 20:02:33  为什么
潘鑫 (452540681)2010-01-09 20:03:03  各位好啊 ，来晚了
潘鑫 (452540681)2010-01-09 20:04:00  今晚是什么医案 啊
老薛 (772898768)2010-01-09 20:04:30  二诊方子不会开啊
格非 (1071291289)2010-01-09 20:04:56  关尺沉缓
橘子香水 (416175059)2010-01-09 20:05:01  老师处方吧
沙丘沙 (526484038)2010-01-09 20:05:24  好，我出方后，大家继续讨论
沙丘沙 (526484038)2010-01-09 20:05:37  处方一：白芍20克，赤芍20克，炒甘草10克，伸筋草10克，薏米15克，丹参15克，当归10克，制乳香5克，制没药5克，怀牛膝15克，干姜6克，桃仁10克。红花6克，黄洒100毫升，水煎分两次温服。
处方二：柴胡10克，黄芩6克，花粉10克，干姜10克，炒甘草10克，肉桂6克，煅牡蛎15克，薏米15克，乌梅15克，熟附子15克，水煎分两次温服。
黎小裕 (79433047)2010-01-09 20:07:03  距老师的境界还很遥远
格非 (1071291289)2010-01-09 20:07:26  芍药甘草合上活络效灵丹
沙丘沙 (526484038)2010-01-09 20:07:37  首诊用芍药甘草汤合活络效灵丹加味，二诊用柴胡桂姜汤加附子、乌梅、意米
王晓军 (27071739)2010-01-09 20:07:39  芍药甘草汤合活络效灵丹。
sld639 (924462361)2010-01-09 20:08:55  二诊不解，老师讲解一下吧
爱山 (1131161990)2010-01-09 20:08:57  加乌梅有何深意？
沙丘沙 (526484038)2010-01-09 20:08:59  我母亲感觉首方虽能止痛，但远不如次方，越服越有劲
王晓军 (27071739)2010-01-09 20:09:07  沙兄善用乌梅，可否谈谈心得？
王晓军 (27071739)2010-01-09 20:09:59  还有此处牡蛎为何煅用？
潘鑫 (452540681)2010-01-09 20:10:42  记得清代有个医生叫“学究”，一生对运用乌梅很是出神入化
王晓军 (27071739)2010-01-09 20:11:01  刘鸿恩吧。
潘鑫 (452540681)2010-01-09 20:11:10  好像是啊
沙丘沙 (526484038)2010-01-09 20:11:11  用柴胡桂姜汤因左脉弦细，右脉沉缓。于证，关节屈伸不利属筋、属肝
2010-01-09爱山 (1131161990)2010-01-09 20:11:39  炒甘草，为何要用这么大量？请教。
sld639 (924462361)2010-01-09 20:11:40
沙丘沙 (526484038)2010-01-09 20:12:47  用乌梅一是本经主肢节痛，二是敛肝，味同芍药，而偏补，利于止泻
潘鑫 (452540681)2010-01-09 20:13:27  ，沙版主
沙丘沙 (526484038)2010-01-09 20:13:33  因赤白芍同用计40克，所以甘草量大
爱山 (1131161990)2010-01-09 20:13:37  “左脉弦细，右脉沉缓”
用柴胡桂姜汤
高!
格非 (1071291289)2010-01-09 20:14:04  我会用附子汤加柴胡
爱山 (1131161990)2010-01-09 20:14:33  二诊没芍药
沙丘沙 (526484038)2010-01-09 20:14:59  我过去不会用此方，得宜于小李杜何运强，再次谢过。
潘鑫 (452540681)2010-01-09 20:15:21  是指柴胡桂姜汤
潘鑫 (452540681)2010-01-09 20:15:22  ？
王晓军 (27071739)2010-01-09 20:15:48  可惜小李杜今晚没来。
格非 (1071291289)2010-01-09 20:16:04  很难用好
格非 (1071291289)2010-01-09 20:16:41  小李杜很久都没来过了
黄帝门生 (1047489318)2010-01-09 20:16:55  错过了几个医案了？
黄帝门生 (1047489318)2010-01-09 20:17:01  大家好
沙丘沙 (526484038)2010-01-09 20:17:06  只一个
仆本恨人 (1143410230)2010-01-09 20:17:14  请问沙兄，如果不从脉象考虑，当如何选此方？
黄帝门生 (1047489318)2010-01-09 20:17:27  能否发下呀 谢谢呀
王晓军 (27071739)2010-01-09 20:17:51  您可以看消息记录嘛。
黄帝门生 (1047489318)2010-01-09 20:17:53  谢谢
沙丘沙 (526484038)2010-01-09 20:17:55  关节屈伸不利属筋、属肝。下利脾虚
沙丘沙 (526484038)2010-01-09 20:18:56  以上答仆本恨人
老薛 (772898768)2010-01-09 20:19:16  这个下利是因为服药的原因吧？
仆本恨人 (1143410230)2010-01-09 20:19:16  谢过
爱山 (1131161990)2010-01-09 20:19:34  这和体质状是否一致？怎么认识这点
~~罐頭裏哋魚 (12012417)2010-01-09 20:20:19  不知道 桂芍知母汤加减如何 ``
沙丘沙 (526484038)2010-01-09 20:20:42  当从体质则从体质，当从脉症则从脉症，不能强求统一
爱山 (1131161990)2010-01-09 20:21:39  受教。谢谢
仆本恨人 (1143410230)2010-01-09 20:21:59  但是关节屈伸不利属筋、属肝，似乎全仗乌梅之力，与柴胡桂姜汤无大涉
黄帝门生 (1047489318)2010-01-09 20:23:23  我看到 乳癌术后 都是对侧多要不就是2个都 浮肿 这个是同侧？
格非 (1071291289)2010-01-09 20:25:02  用好柴桂姜不是一般的人，我用不好这个方子只知道外寒里饮
格非 (1071291289)2010-01-09 20:25:39  寒热比例难调！
沙丘沙 (526484038)2010-01-09 20:25:51  从病机分析，我认为是肝郁脾虚
黄帝门生 (1047489318)2010-01-09 20:26:34  沙兄，你母亲性格急躁？好强？
爱山 (1131161990)2010-01-09 20:26:48  请问如何认识方中天花粉和牡蛎的作用
格非 (1071291289)2010-01-09 20:26:55  逍遥散也肝郁脾虚
沙丘沙 (526484038)2010-01-09 20:27:45  急躁有点，不好强
黎小裕 (79433047)2010-01-09 20:27:50  逍遥散是轻剂
黄帝门生 (1047489318)2010-01-09 20:28:20  这个好强是 喜欢比 呵呵 我遇到很多 乳癌患者 都是这样的性格C 型性格
仆本恨人 (1143410230)2010-01-09 20:28:21  我也有此问，逍遥散加乌梅应该不行吧
医者 (1029558807)2010-01-09 20:29:23  沙兄高明
王晓军 (27071739)2010-01-09 20:29:32  沙兄，可否发第二案了？
黄帝门生 (1047489318)2010-01-09 20:29:32  如果我跟的中医看 肯定是 柴胡郁金 一类 兼 苓桂术甘汤 加 牛膝 菟丝子 等
沙丘沙 (526484038)2010-01-09 20:29:50  从病机上讲，应该没问题。因个人用方习惯而有所不同
王晓军 (27071739)2010-01-09 20:30:43  怎么用方都无可厚非，最重要的是有疗效。
沙丘沙 (526484038)2010-01-09 20:31:31  给我母亲做手术的医生因癌症去世好多年了。应该感激他！
黄帝门生 (1047489318)2010-01-09 20:31:38  此类的患者 心情第一 建议你多买点 喜剧片 综艺片一类的
黄帝门生 (1047489318)2010-01-09 20:32:08  现在 好像医学界 部非常提倡 手术 都建议 带瘤生存
黎小裕 (79433047)2010-01-09 20:32:23  那是中医界
格非 (1071291289)2010-01-09 20:32:31  疗效第一！！！
黄帝门生 (1047489318)2010-01-09 20:32:34  放化疗 手术下下选了
黎小裕 (79433047)2010-01-09 20:32:38  西医的基本还是建议切除
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zillion

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近有一患者陈xx，男，61y，体质中等偏瘦，面色黄暗，有面部黑褐色斑。右侧髂腰部出现大片暗红色瘀斑，伴有右下肢乏力、水肿，胃纳、二便正常，血小板、凝血功能正常。行B超、磁共振检查：右侧髂窝囊性肿物12x6x3cm，壁厚，不均匀，考虑为血肿（未行穿刺检查）。经抗感染、利尿等治疗后，右下肢水肿消退，好转出院，但仍有右下肢乏力，下蹲后不能起立。脉沉，舌暗淡。腹诊：腹肌稍弱，未扪及明显包块，无压痛。
有房颤病史，曾口服华法林片抗凝而出现牙龈、肠道出血。
患者为我朋友父亲，出院后给予桂枝茯苓丸合当归芍药散合四味健步汤，调理疾病。1月后右下肢肌力稍有好转，但出现右膝关节肿胀，复查腹部CT，包块6x4x2cm，较前明显减小。膝关节彩超未见明显积液，腹部包块呈壁厚，包裹混浊的囊液，性质不能确定。外科会诊意见：包块明显减小，可继续保守治疗。
结合患者体质和病史，参考胡老治疗痹证的经验，考虑为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证，加附子治疗，经过1个月左右的治疗，患者反映右下肢肌力没有明显提高，膝关节肿胀没有减轻，但胫前没有水肿。胃纳、二便正常。
考虑到患者髂窝包块，根据腹证当为桂枝茯苓丸合四味健步汤方证，加薏苡仁、黄芪、附子，服用一段时间后，感觉下肢肌力有明显好转，下蹲后能起立，但力量尚一般，膝关节肿始终没有减轻。
今联系患者再次复查腹部B超，了解肿物的变化情况，同时，再次考虑方剂的选择。治疗期间多通过电话联系。
患者虽然经过几次治疗，症状有比较大的改善，髂窝包块明显缩小，但右膝关节仍然肿胀明显，肌力没有恢复正常，看了沙版主的医案后，有点类似之处，故请教沙兄及各位下一步的治疗该如何选择？
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据证可试用越婢加术附汤再合四物汤。越婢汤可治脚弱，左为阳为气；右为阴为血，故合四物。
陈言难尽真如理,相会只留一笑缘
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十世遗风

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ZILLION,囊肿是肾疝气吗？
他是否记忆力下降，有小腹压痛？有食欲减退或腹泻吗
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banxian

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四物汤的腹症也有在腹股沟韧带处的压痛，日本汉方也用此方治疗下肢萎弱的
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遗风兄：包块位于髂窝内，CT、B超检查都是性质不定，倾向考虑血肿。患者一般情况可，精神状态、饮食、二便正常，腹部未见明显压痛。不过我只做过一次腹诊，因为路途比较远，都是电话问诊处方。 [ 此帖被zillion在2010-01-11 13:14重新编辑 ]
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发表于: 01-11   来自: 广东省梅州市只看该作者 ┊
回 2楼(沙丘沙) 的帖子
谢谢沙兄的指导，不过患者有房颤，有很多报道麻黄对于心律的影响比较大，而且患者不是麻黄体质，应该慎重考虑。
经方桂枝加苓术附汤，防己黄芪汤等可选，防己因为有肾毒性，不知大家有没有使用的经验分享？
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十世遗风

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发表于: 01-11   来自: 江苏省无锡市只看该作者 ┊
膝盖肿胀在前还是囊肿在前？有了囊肿开始出现瘀斑，还是瘀斑原就有？
桂枝加茯苓白术附子，原来得效方就有这意思，
光考虑囊肿可以用大黄甘穗汤合桃核承气汤攻下两天，再服原方五剂。下周还是如此。
沙的意见是改善膝盖肿胀的，不必见麻黄体质。
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zillion

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发表于: 01-11   来自: 广东省梅州市只看该作者 ┊
谢谢遗风兄的关注！
膝关节肿胀是在出现髂窝包块后；右腰部瘀斑出现后，才行腹部B超检查，发现有这么大的包块，估计囊肿在出现瘀斑之前的一段时间已经形成。
是的，桂枝茯苓丸合四味健步汤，加薏苡仁、黄芪、白术、附子，已经含有桂枝加苓术附汤，当初也是参考胡老治痹证的经验。
因为最近阴雨绵绵，天气寒冷，患者在这周不来就诊，下周天气好转后复查腹部B超，再看看髂窝包块的情况
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李小荣

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发表于: 01-12   来自: 江苏省无锡市只看该作者 ┊
回 1楼(zillion) 的帖子
“大黄牡丹皮汤,仲景原文“少腹肿痞,按之即痛”,临床只要符合这句原文描述,不论病程新久.大便泄闭均有良效,不单治急慢性阑尾炎(慢性多合薏苡附子败酱散,附子3-9克随病体之寒湿像定量),我用治过阑尾残根炎、肠系膜淋巴结炎、慢性附件炎、慢性盆腔炎及其他不明原因少腹肿痞病证。最深刻的案例是一甲型血友病患左髂窝脓肿者,系男性小青年,左少腹肿块拒按伴左腿脚麻痛，经CT和B超确诊。时住三甲医院普外科,脓肿当引流但血友病忌开刀,在未补足凝血因子的情况下行切开引流,全身情况急转直下、左少腹肿块骤剧，转血液内科输血浆、补冷凝淀、闭合切口及抗感染与支持等,脓肿内出血均未得有效控制！我与大黄牡丹皮汤合薏苡附子败酱草散加红藤、黄芪、当归、赤芍内服，并口服龙血竭胶囊及三七片经半月即肿消腿活，当时血液内科主任认为要住3个月院……说起薏苡附子败酱草散,我用得更多的是生殖道感染性不孕症、慢性盆腔炎、慢性附件炎，以此为底方，辨方证合入当归芍药散或大黄牡丹皮汤或仙方活命饮或五味消毒饮。观苔之水润度、舌之淡与红及脉律之快慢定附子的用量，一般3－12克。体会到佐入附子能显著提高和加速慢性炎症的吸收和消散。”---节选自《青年中医之路。李小荣篇