神马文学网原发性骨质疏松症的治疗介绍
来源：百度文库 编辑：神马文学网 时间：2024/04/26 23:17:13
骨质疏松症主要分为原发性骨质疏松症与继发性骨质疏松症两大类。原发性骨质疏松症包括女性绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）和老年退化性骨质疏松症（Ⅱ型）；继发性骨质疏松症则由许多后天性因素诱发所致，包括物理和力学因素，内分泌疾患，肾病、类风湿、消化系统疾病导致的吸收不良，以及肿瘤等。这里我们主要对原发性骨质疏松症进行阐述。
一、骨质疏松症的定义
原发性骨质疏松症是一种全身性骨胳疾病，以骨量减少，骨的微细结构退化，骨强度降低，脆性增加，导致骨折易感性增高为特征的系统性骨胳病变。它是全身功能退行性变的一种表现，男性多见于60岁以后，女性则于闭经后发生，是最常见的老年性疾病之一。
二、骨质疏松的危险因素
骨质疏松的危险因素有种族、性别、年龄、体型、体重、骨质疏松的家庭史、个人不良生活习惯（偏食、营养不良、酗酒、吸烟、运动过少）以及长期使用免疫抑制剂、糖皮质激素、肝素等抗凝剂等。白种人比黑种人及黄种人更易发生骨质疏松，女性的患病率远远高于男性，而且女性绝经期愈早则骨质疏松的发生也早且程度愈重。
三、骨质疏松症的临床表现
1．疼痛：约60%的患者存在不同程度的骨痛。其中以腰背痛及膝痛最为常见，也可表现为全身性骨痛。
2．身高变矮，驼背畸形：女性65岁时比自身最大身高短缩4cm以上，75岁时缩短可达9cm以上。驼背特点是呈弧形，故又称老年圆背（Round Back），并进行性加重。
3．骨折：在骨质疏松症患者中的发生率为20%左右。轻微外力作用既可造成脆性骨折，常见部位是脊椎、桡骨远端、髋部等。骨折往往是骨质疏松症的首发症状或就医原因，但有时患者存在多个椎体压缩性骨折而并无明显临床症状。
四、骨质疏松症的诊断方法
1．骨量测定法：（1）X线，是一种敏感性较差的方法，一般认为骨量丢失达30%，X线才能反映骨质疏松程度；（2）双能X线骨密度吸收仪（DEXA），目前已被普遍应用于骨量测定，精确度高，重复性好；（3）定量超声测量法能测定骨矿密度（BMD）及骨小梁弹性与刚度，目前尚缺乏不同年龄段的骨量参数；（4）微CT断层三维图象重组技术，目前国际上仅少数研究机构具备该设备。
2．生化诊断方法：包括骨的合成代谢指标Ⅰ型原胶原羟基端延长肽（PICP）、Ⅰ型原胶原氨基端延长肽（PINP）、骨碱性磷酸酶（bALP）、血清骨钙素（BGP）等以及骨的分解代谢指标尿羟脯氨酸（HOP）、Ⅰ型胶原吡啶交联物（PYD、DPYD）以及空腹尿钙/肌酐比值等。
五、骨质疏松症的治疗
1、激素替代疗法
激素替代疗法（HRT）是防治绝经后骨质疏松症的首选方案，应用于临床已三十多年，经过了时间的考验。它有许多优点：补充和纠正了因雌激素不足而发生的病理变化和临床症状，这是别的疗法所不能替代的，故为治疗骨质疏松症的第一线药物。HRT对于预防血管舒缩状态、心血管病、骨质疏松和结肠癌已为文献所证明。常用HRT的药物有：雌二醇、雌三醇、己烯雌酚、安宫黄体酮、倍美力、利维爱、妇舒宁贴膜以及植物雌激素等。HRT使用的主要目的是：消除与绝经相关的症状；减低心血病风险；防治骨质疏松。其潜在的副作用包括乳腺癌的发生危险性可能升高，乳房胀痛，阴道出血，促凝血倾向等。使用雌激素时剂量应个体化，因为每个妇女卵巢衰退的程度不同，凡用药后有阴道出血则应减少剂量；同时应定期监测子宫内膜厚度及定期检查乳房，发现异常应及时减量或停药。在使用激素的同时，应给予钙剂、维生素D、营养等基本治疗，并鼓励力所能及的体力活动。使用HRT的禁忌证包括：雌激素依赖性肿瘤患者；严重高甘油三脂血症及患血栓栓塞性疾病、血朴啉症；活动性子宫内膜异位症及不明原因生殖道出血者以及严重肝肾疾病患者等。
2、选择性雌激素受体调节剂
选择性雌激素受体调节剂（SERM）是人工合成的一类结构类似雌激素的化合物，有他诺昔芬（Tamoxifen）、雷诺昔芬（Raloxifene）及其一系列的衍生物如LY-117018HCL等。雷诺昔芬作用于雌激素受体时有组织选择作用：此药对骨和心脏具有雌激素的作用，对子宫则无此作用，已应用于临床。Body报道：雷诺昔芬60mg/天治疗3年，增加骨密度1~3%，减少脊椎骨折30~50%，不引起子宫内膜增生，阴道出血也与对照组相同，但血栓栓塞性疾病的相对危险性增加。SERM临床使用一般易于耐受，其常见的副作用有轰热、血栓形成、腿肌痉挛等。
3、双膦酸盐
双膦酸盐类药物能抑制骨吸收，降低骨转换率，从而使骨矿盐密度增加，骨折危险性降低。目前临床上常见的双膦酸盐类药物有羟乙膦酸钠、氯甲双膦酸盐、帕米膦酸盐和阿仑膦酸钠、Risedronate、英卡膦酸钠等，目前还不断有新的双膦酸盐类药物被研究和开发。阿仑膦酸钠具有较强的抑制骨吸收作用，抑制骨吸收的效力是羟乙膦酸钠的500~1000倍，近年来许多动物实验和临床研究都表明它是安全有效的骨质疏松症防治药物。一项为期2年的随机双盲安慰剂对照研究结果显示，阿仑膦酸钠治疗2年后患者腰椎骨密度增加7.1%，安慰剂组增加1.8%（P=0.02），治疗组股骨颈和髋部平均骨密度增加2.5%和3.1%，对照组增加0.1%和0.6%（均<0.001）。此外，治疗组椎体骨折发生率明显低于对照组（P=0.02）。由此可见，阿仑膦酸钠能有效增加骨质疏松症患者的骨密度，降低骨折发生率。 Risedronate是新型的双膦酸盐类药物。2000年Reginster等报道对1226例伴有椎体骨折的骨质疏松症患者分别采用2.5mg、5mg/日的Risedronate和安慰剂治疗，3年后，5mg剂量组腰椎和股骨大转子骨密度分别增加5.9%和6.4%（P<0.001），椎体新发骨折率为18%，对照组为29%，椎体新发骨折危险性降低49%（P<0.001vs对照组），新发非椎体骨折率降低33%（P=0.06）。结果表明：5mg/日Risedronate可有效增加原发性骨质疏松症患者的BMD，降低骨折的发生率。
4、降钙素
降钙素分为鳗鱼降钙素和鲑鱼降钙素两大类，是由32个氨基酸组成的多肽，由甲状腺C细胞分泌，是人体调节钙代谢的一种内源性激素。它作用于破骨细胞的受体，短期迅速抑制破骨细胞活性，抑制破骨细胞前体向破骨细胞转换，从而减少破骨细胞数量，抑制骨吸收。降钙素的长期作用主要表现在控制骨损害，改善骨质量，提高骨骼的强度，从而降低骨折发生率。降钙素的骨内作用是降钙素长远镇痛的基础，已被用来治疗各种骨病引起的骨痛。有报告，每周1次肌肉注射鳗鱼降钙素20单位并用钙（Ca）剂300mg/日口服，腰椎骨量增加明显高于只服用钙剂300mg/日组。另有人研究发现，鲑鱼降钙素100单位隔日或连日应用1~2年后，其骨量增加。Overgaad发现经鼻给予鲑鱼降钙素可以抑制骨吸收标记物，增加骨量，预防脊椎压缩性骨折。
5、活性维生素D
维生素D属于类固醇激素，生物活性低，需在肝脏和肾脏经过两次羟化作用后，才能转变为具有生物活性的1,25双羟维生素D（1,25(OH)2D3）。1,25(OH)2D3可促进肠道和肾小管对钙的吸收，增加血钙值，降低甲状旁腺素的水平；还可直接作用于骨，促进骨形成和骨矿化以及加强肌力，防止跌倒等功效，已被广泛用于治疗原发性骨质疏松症。
目前临床上常用的活性维生素D主要为阿法骨化醇（1α(OH)D3）和骨化三醇（1,25(OH)2D3，罗钙全）。给予阿法骨化醇后，会迅速在肝脏转化生成骨化三醇，因此，阿法骨化醇和骨化三醇的作用相似。Orimo等于1994年报道了一项前瞻性双盲安慰剂对照研究，腰椎骨密度在阿法骨化醇组上升0.65%，安慰剂组下降1.14%(P=0.04)，股骨大转子在BMD阿法骨化醇组上升4.20%，而安慰剂组下降2.37%(P=0.06)，说明了阿法骨化醇在治疗骨质疏松中的作用。2000年Sairaneu等报告了一项55名均为66岁的健康绝经期后妇女的研究，其中18人口服骨化三醇0.5μg/日长达4年，另37人为对照组，钙摄入量800mg/日，结果骨化三醇组股骨颈BMD增加3%，而对照组下降1.65%(P<0.01)；腰椎部位分别增加2.3%和0.9% (P=0.067)。另一项研究结果表明，对椎体骨折的妇女随机分为骨化三醇治疗组(0.5μg/日)和安慰剂对照组，12个月后治疗组骨折率显著减少。以上结果均说明阿法骨化醇和骨化三醇能有效治疗骨质疏松症，但需注意的是，使用它们时应严格监测，防止肾脏结石和异位钙化。
6、氟剂
应用氟剂治疗骨质疏松可明显增加骨量。骨质疏松症骨量丢失，不但剩余的骨小梁变薄且有些丧失彼此的联结性，氟剂能增加小梁骨的厚度，虽不能改变已断裂的小梁联结性，但可抵御因吸收而致的骨小梁穿孔。目前氟剂主要有氟化钠（NaF）和单氟磷酸盐（MFP）二种。MFP较NaF有三大优点：胃部副作用明显较NaF小、可与钙剂同服、MFP释放的氟离子生物利用度高于NaF来源。目前我国市场仅有单氟磷酸盐（MFP）供应。商品名特乐定，可按每日三次，每次一片服用。服用氟剂后主要的副作用包括：胃肠道不良反应、外周疼痛综合征、应激性骨折。
7、钙剂
钙是骨质疏松的一个基础治疗，其主要机理可降低骨转换。在老年人，骨钙出现丢失，尤其在绝经后的妇女，如发生髋部骨折，其总体钙丢失可达50%，因此老年人平时应从饮食中摄入足够量的钙。但是，高钙摄入不能替代因雌激素不足而进行的雌激素补充治疗，并且对骨质疏松较严重的病人不能单独用补钙治疗。
补钙的方法有两种：饮食补钙法和药物补钙法。饮食补钙法是指合理充分由食物摄取充足的钙质，是防治骨质疏松症的有效途径之一。牛奶及乳制品含有丰富的钙质，不仅对发育中的儿童有益，也是成年人、老年人的必需品，绿叶蔬菜、豆类及豆制品、海产食物如海藻、紫菜含钙质量亦高。药物补钙法：目前市场上的钙剂有百余种，大致可分成二类，即合成钙和天然钙二种，合成钙有碳酸钙、醋酸钙、磷酸钙、枸橼酸钙、氨基酸钙等；天然钙有各种动物的骨粉或从动物贝提炼然烧而成。选择钙剂可按三原则：钙的含量高、无不良反应、价格适宜。同时应注意：有肾功能障碍的病人不应选择磷酸钙制剂，胃酸低下的病人钙剂应放在餐后即服，以利用酸性分泌高有较多的钙溢出，在服钙剂易便秘的患者可选择碳酸钙以外的钙剂。
此外还有一些中药制剂，在临床试验及动物实验中发现也有治疗骨质疏松、提高骨量的作用。临床研究表明，二种或三种抗骨质疏松制剂的联合应用，其效果优于单一品种，但各种药物使用指征的确定，制定出规范的药物应用方法仍是广大临床工作者和骨质疏松研究者所面临的一项重要任务。
一、骨质疏松症的定义
原发性骨质疏松症是一种全身性骨胳疾病，以骨量减少，骨的微细结构退化，骨强度降低，脆性增加，导致骨折易感性增高为特征的系统性骨胳病变。它是全身功能退行性变的一种表现，男性多见于60岁以后，女性则于闭经后发生，是最常见的老年性疾病之一。
二、骨质疏松的危险因素
骨质疏松的危险因素有种族、性别、年龄、体型、体重、骨质疏松的家庭史、个人不良生活习惯（偏食、营养不良、酗酒、吸烟、运动过少）以及长期使用免疫抑制剂、糖皮质激素、肝素等抗凝剂等。白种人比黑种人及黄种人更易发生骨质疏松，女性的患病率远远高于男性，而且女性绝经期愈早则骨质疏松的发生也早且程度愈重。
三、骨质疏松症的临床表现
1．疼痛：约60%的患者存在不同程度的骨痛。其中以腰背痛及膝痛最为常见，也可表现为全身性骨痛。
2．身高变矮，驼背畸形：女性65岁时比自身最大身高短缩4cm以上，75岁时缩短可达9cm以上。驼背特点是呈弧形，故又称老年圆背（Round Back），并进行性加重。
3．骨折：在骨质疏松症患者中的发生率为20%左右。轻微外力作用既可造成脆性骨折，常见部位是脊椎、桡骨远端、髋部等。骨折往往是骨质疏松症的首发症状或就医原因，但有时患者存在多个椎体压缩性骨折而并无明显临床症状。
四、骨质疏松症的诊断方法
1．骨量测定法：（1）X线，是一种敏感性较差的方法，一般认为骨量丢失达30%，X线才能反映骨质疏松程度；（2）双能X线骨密度吸收仪（DEXA），目前已被普遍应用于骨量测定，精确度高，重复性好；（3）定量超声测量法能测定骨矿密度（BMD）及骨小梁弹性与刚度，目前尚缺乏不同年龄段的骨量参数；（4）微CT断层三维图象重组技术，目前国际上仅少数研究机构具备该设备。
2．生化诊断方法：包括骨的合成代谢指标Ⅰ型原胶原羟基端延长肽（PICP）、Ⅰ型原胶原氨基端延长肽（PINP）、骨碱性磷酸酶（bALP）、血清骨钙素（BGP）等以及骨的分解代谢指标尿羟脯氨酸（HOP）、Ⅰ型胶原吡啶交联物（PYD、DPYD）以及空腹尿钙/肌酐比值等。
五、骨质疏松症的治疗
1、激素替代疗法
激素替代疗法（HRT）是防治绝经后骨质疏松症的首选方案，应用于临床已三十多年，经过了时间的考验。它有许多优点：补充和纠正了因雌激素不足而发生的病理变化和临床症状，这是别的疗法所不能替代的，故为治疗骨质疏松症的第一线药物。HRT对于预防血管舒缩状态、心血管病、骨质疏松和结肠癌已为文献所证明。常用HRT的药物有：雌二醇、雌三醇、己烯雌酚、安宫黄体酮、倍美力、利维爱、妇舒宁贴膜以及植物雌激素等。HRT使用的主要目的是：消除与绝经相关的症状；减低心血病风险；防治骨质疏松。其潜在的副作用包括乳腺癌的发生危险性可能升高，乳房胀痛，阴道出血，促凝血倾向等。使用雌激素时剂量应个体化，因为每个妇女卵巢衰退的程度不同，凡用药后有阴道出血则应减少剂量；同时应定期监测子宫内膜厚度及定期检查乳房，发现异常应及时减量或停药。在使用激素的同时，应给予钙剂、维生素D、营养等基本治疗，并鼓励力所能及的体力活动。使用HRT的禁忌证包括：雌激素依赖性肿瘤患者；严重高甘油三脂血症及患血栓栓塞性疾病、血朴啉症；活动性子宫内膜异位症及不明原因生殖道出血者以及严重肝肾疾病患者等。
2、选择性雌激素受体调节剂
选择性雌激素受体调节剂（SERM）是人工合成的一类结构类似雌激素的化合物，有他诺昔芬（Tamoxifen）、雷诺昔芬（Raloxifene）及其一系列的衍生物如LY-117018HCL等。雷诺昔芬作用于雌激素受体时有组织选择作用：此药对骨和心脏具有雌激素的作用，对子宫则无此作用，已应用于临床。Body报道：雷诺昔芬60mg/天治疗3年，增加骨密度1~3%，减少脊椎骨折30~50%，不引起子宫内膜增生，阴道出血也与对照组相同，但血栓栓塞性疾病的相对危险性增加。SERM临床使用一般易于耐受，其常见的副作用有轰热、血栓形成、腿肌痉挛等。
3、双膦酸盐
双膦酸盐类药物能抑制骨吸收，降低骨转换率，从而使骨矿盐密度增加，骨折危险性降低。目前临床上常见的双膦酸盐类药物有羟乙膦酸钠、氯甲双膦酸盐、帕米膦酸盐和阿仑膦酸钠、Risedronate、英卡膦酸钠等，目前还不断有新的双膦酸盐类药物被研究和开发。阿仑膦酸钠具有较强的抑制骨吸收作用，抑制骨吸收的效力是羟乙膦酸钠的500~1000倍，近年来许多动物实验和临床研究都表明它是安全有效的骨质疏松症防治药物。一项为期2年的随机双盲安慰剂对照研究结果显示，阿仑膦酸钠治疗2年后患者腰椎骨密度增加7.1%，安慰剂组增加1.8%（P=0.02），治疗组股骨颈和髋部平均骨密度增加2.5%和3.1%，对照组增加0.1%和0.6%（均<0.001）。此外，治疗组椎体骨折发生率明显低于对照组（P=0.02）。由此可见，阿仑膦酸钠能有效增加骨质疏松症患者的骨密度，降低骨折发生率。 Risedronate是新型的双膦酸盐类药物。2000年Reginster等报道对1226例伴有椎体骨折的骨质疏松症患者分别采用2.5mg、5mg/日的Risedronate和安慰剂治疗，3年后，5mg剂量组腰椎和股骨大转子骨密度分别增加5.9%和6.4%（P<0.001），椎体新发骨折率为18%，对照组为29%，椎体新发骨折危险性降低49%（P<0.001vs对照组），新发非椎体骨折率降低33%（P=0.06）。结果表明：5mg/日Risedronate可有效增加原发性骨质疏松症患者的BMD，降低骨折的发生率。
4、降钙素
降钙素分为鳗鱼降钙素和鲑鱼降钙素两大类，是由32个氨基酸组成的多肽，由甲状腺C细胞分泌，是人体调节钙代谢的一种内源性激素。它作用于破骨细胞的受体，短期迅速抑制破骨细胞活性，抑制破骨细胞前体向破骨细胞转换，从而减少破骨细胞数量，抑制骨吸收。降钙素的长期作用主要表现在控制骨损害，改善骨质量，提高骨骼的强度，从而降低骨折发生率。降钙素的骨内作用是降钙素长远镇痛的基础，已被用来治疗各种骨病引起的骨痛。有报告，每周1次肌肉注射鳗鱼降钙素20单位并用钙（Ca）剂300mg/日口服，腰椎骨量增加明显高于只服用钙剂300mg/日组。另有人研究发现，鲑鱼降钙素100单位隔日或连日应用1~2年后，其骨量增加。Overgaad发现经鼻给予鲑鱼降钙素可以抑制骨吸收标记物，增加骨量，预防脊椎压缩性骨折。
5、活性维生素D
维生素D属于类固醇激素，生物活性低，需在肝脏和肾脏经过两次羟化作用后，才能转变为具有生物活性的1,25双羟维生素D（1,25(OH)2D3）。1,25(OH)2D3可促进肠道和肾小管对钙的吸收，增加血钙值，降低甲状旁腺素的水平；还可直接作用于骨，促进骨形成和骨矿化以及加强肌力，防止跌倒等功效，已被广泛用于治疗原发性骨质疏松症。
目前临床上常用的活性维生素D主要为阿法骨化醇（1α(OH)D3）和骨化三醇（1,25(OH)2D3，罗钙全）。给予阿法骨化醇后，会迅速在肝脏转化生成骨化三醇，因此，阿法骨化醇和骨化三醇的作用相似。Orimo等于1994年报道了一项前瞻性双盲安慰剂对照研究，腰椎骨密度在阿法骨化醇组上升0.65%，安慰剂组下降1.14%(P=0.04)，股骨大转子在BMD阿法骨化醇组上升4.20%，而安慰剂组下降2.37%(P=0.06)，说明了阿法骨化醇在治疗骨质疏松中的作用。2000年Sairaneu等报告了一项55名均为66岁的健康绝经期后妇女的研究，其中18人口服骨化三醇0.5μg/日长达4年，另37人为对照组，钙摄入量800mg/日，结果骨化三醇组股骨颈BMD增加3%，而对照组下降1.65%(P<0.01)；腰椎部位分别增加2.3%和0.9% (P=0.067)。另一项研究结果表明，对椎体骨折的妇女随机分为骨化三醇治疗组(0.5μg/日)和安慰剂对照组，12个月后治疗组骨折率显著减少。以上结果均说明阿法骨化醇和骨化三醇能有效治疗骨质疏松症，但需注意的是，使用它们时应严格监测，防止肾脏结石和异位钙化。
6、氟剂
应用氟剂治疗骨质疏松可明显增加骨量。骨质疏松症骨量丢失，不但剩余的骨小梁变薄且有些丧失彼此的联结性，氟剂能增加小梁骨的厚度，虽不能改变已断裂的小梁联结性，但可抵御因吸收而致的骨小梁穿孔。目前氟剂主要有氟化钠（NaF）和单氟磷酸盐（MFP）二种。MFP较NaF有三大优点：胃部副作用明显较NaF小、可与钙剂同服、MFP释放的氟离子生物利用度高于NaF来源。目前我国市场仅有单氟磷酸盐（MFP）供应。商品名特乐定，可按每日三次，每次一片服用。服用氟剂后主要的副作用包括：胃肠道不良反应、外周疼痛综合征、应激性骨折。
7、钙剂
钙是骨质疏松的一个基础治疗，其主要机理可降低骨转换。在老年人，骨钙出现丢失，尤其在绝经后的妇女，如发生髋部骨折，其总体钙丢失可达50%，因此老年人平时应从饮食中摄入足够量的钙。但是，高钙摄入不能替代因雌激素不足而进行的雌激素补充治疗，并且对骨质疏松较严重的病人不能单独用补钙治疗。
补钙的方法有两种：饮食补钙法和药物补钙法。饮食补钙法是指合理充分由食物摄取充足的钙质，是防治骨质疏松症的有效途径之一。牛奶及乳制品含有丰富的钙质，不仅对发育中的儿童有益，也是成年人、老年人的必需品，绿叶蔬菜、豆类及豆制品、海产食物如海藻、紫菜含钙质量亦高。药物补钙法：目前市场上的钙剂有百余种，大致可分成二类，即合成钙和天然钙二种，合成钙有碳酸钙、醋酸钙、磷酸钙、枸橼酸钙、氨基酸钙等；天然钙有各种动物的骨粉或从动物贝提炼然烧而成。选择钙剂可按三原则：钙的含量高、无不良反应、价格适宜。同时应注意：有肾功能障碍的病人不应选择磷酸钙制剂，胃酸低下的病人钙剂应放在餐后即服，以利用酸性分泌高有较多的钙溢出，在服钙剂易便秘的患者可选择碳酸钙以外的钙剂。
此外还有一些中药制剂，在临床试验及动物实验中发现也有治疗骨质疏松、提高骨量的作用。临床研究表明，二种或三种抗骨质疏松制剂的联合应用，其效果优于单一品种，但各种药物使用指征的确定，制定出规范的药物应用方法仍是广大临床工作者和骨质疏松研究者所面临的一项重要任务。