疑难杂病专家裘沛然

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疑难杂病专家裘沛然

 

王庆其整理

 

他倡导十二个“少”（少思、少念、少欲、少事、少语、少笑、少愁、少乐、少喜、少怒、少好、少恶），反对十二个“多”（即与十二少相反之事），防止六个“久”（久立、久行、久坐、久卧、久视、久听），提出十个“莫”（莫强食、莫强酒、莫强举重、莫忧思、莫大怒、莫悲愁、莫大惧、莫跳踉、莫多言、莫大笑）。三是认为“安身之本必资于食”，“不知食宜者不足以存生”。孙氏对食养提出了许多主张，诸如“食不欲杂”、“学淡食”、“食欲数而少，不欲顿而多”，做到“饱中饥，饥中饱”。孙氏还十分重视“食治”，认为“食能排邪而安脏腑，悦神爽志以资血气”，强调食物对养身和治病的重要作用。这些堪称夺食疗之先声，对今天仍有很大指导价值。 

名案评析
一、肾病综合征案前年裘氏曾治一来自宁波的７岁患儿，经某医院拟诊肾病综合征伴慢性肾功能不全，住院２月余，迭经各种西药治疗，未能收效，院方已发病危通知。患儿家属慕名邀诊，见病人面色苍白，神气消索，全身浮肿，腹大如鼓，胸膺高突，阴囊肿大透亮，小便点滴难下。诊其脉微细欲绝，舌体胖，舌质淡，苔腻水滑。此正气大虚，气不化精而化水，水湿泛滥，流溢皮里膜外。病经迁延，形神俱败，证情险笃。裘氏为拟一方：生黄芪５０克、土茯苓３０克、黑大豆３０克、大枣７枚、牡蛎３０克（捣）。３剂后，小便通畅，肿势稍退，神气略振，脉较前有力。药有效机，原方加巴戟肉１５克、黄柏１５克、泽泻１８克，再服一周，尿量增多，水肿大减，阴囊肿基本退尽，神态活跃，脉细有神。以“补泄理肾方”增减，连服３月，诸症全消，体检化验均在正常范围，随访２年未复发。
〔评析〕“肾病综合征”的病机甚为复杂，归纳起来不外乎本虚标实。本虚指脾肾两虚，标实指风邪、水湿、瘀浊留滞。故治疗当标本兼顾，补泻并施。本案患者病变发展迅速，２个月中，正气大虚，气不化精，水湿泛滥，形神均见危象。药用裘氏经验方“补泄理肾汤”增减，令证情化险为夷。方中黄芪为君，有补气、固表、摄精、升阳、祛毒、和营、利尿之功。裘氏认为，大剂黄芪，功盖人参，此即仲景所谓“大气一转，其气乃散”。巴戟肉与黄柏配伍，一阳一阴，均为补肾要药。前者温而不热，益元阳，补肾气；后者苦寒而滋肾益阴。元代名医以一味黄柏制大补丸，别有深意。黑大豆入脾、肾二经，《本草纲目》载其“治肾病，利水下气，制诸风热，活血解毒”。
明代张介宾有“玄武豆”之法，现用于消除蛋白尿及纠正低蛋白血症有一定功效。牡蛎有涩精气而利水气作用；土茯苓利湿清热解毒泄浊；泽泻渗湿泄热，养新水，去旧水；大枣健脾和营。
全方有补气、健脾、益肾、利水、泄浊、解毒之功，对改善肾功能及临床症状均有良好功效。裘氏第三卷２１用此方为基础，应变于临床，屡获效验。

二、糜烂性胃炎案某男，４３岁，１９９０年因见柏油样大便，拟诊“上消化道出血”，后作Ｘ光钡餐摄片示“胃小弯浅表性糜烂”，服西药后效不显。近１年来胃脘作胀，频频嗳气，劳累后胃痛隐隐，进食后稍缓解，舌苔薄腻，脉弦滑。此肝胃不和，升降失调，治拟疏肝和胃，辛开苦降。药用高良姜１２克、制香附１２克、党参３０克、生甘草２４克、制半夏１２克、川连１２克、牡蛎３０克、当归１５克、川楝子１０克、延胡索１８克、小茴香１２克、佛手４．５克。上方加减，连续服用４个月后症状基本消失，偶在疲劳后稍有嗳气之类，后改用香砂六君子汤加减善后。同年１２月经Ｘ光钡餐复查，胃小弯糜烂点消失，胃窦部轻度充血，余均正常。
〔评析〕裘氏治疗胃病，惯用辛开苦降法消息。盖脾胃居中焦，为升降出入之枢纽。“六腑以通为补”，胃以通降为用。辛开苦降法具有开结、散郁、降逆、和中功效，正合胃府之生理。本案胃脘痛、胀兼作，伴有嗳气，乃肝胃失和，升降不调。方取良附丸、半夏泻心汤、金铃子散意，令证情迅速改善，继以香砂六君子汤加减善后，和理脾胃，不仅症状消失，而且胃镜复查局部病理变化明显改善。本案治验可提示两点：一是应用古方，有时可径用全方，有时当取其意，所谓“圆机活法”，神明之妙，存乎一心；二是治疗经西医病理诊断的疾病，当不为其概念所囿，本案前医见“糜烂性胃炎”，屡用清热解毒方药，苦寒之品戕伐胃阳，使胃气益滞，竟无寸效，经裘氏辨证拟方，迅速取效。对此，裘氏深有感触地说，用中药治病，就应该用中医的理论作指导，否则难免因循失误。

三、多发性浆细胞骨髓瘤案李某，男，６０岁，１９８７年１０月起左胸骨疼痛，伴有咳嗽、气急、呼吸时肋骨疼痛。经某医院Ｘ光摄片示：左胸第五肋骨骨折，局部骨质破坏，伴周围胸膜增厚，左肋膈角钝。结论为病理性骨折，考虑为转移灶，但原发病灶不明。此后经过几家医院多科会诊及ＣＴ同位素等多次检查，考虑为多发性浆细胞骨髓瘤。但病情发展较快，左第五肋、右第十二肋胸椎交界处，胸骨中段、肩胛下角及腰椎均已有明显的骨质损害，胸口处有１０厘米左右大小的肿块。多家医院称“最多生存期为三至五个月”。
１９８８年６月家属慕名请裘氏诊疗。患者刻下咳嗽不止，咯痰不多色白，口干欲饮，胸骨疼痛，气急，呼吸时疼痛加剧，食少，精神疲乏，苔薄脉细弱。用养正徐图法，投补气养血，健脾益肾滋阴，兼以软坚化痰，清热解毒。方用生晒参９克、生黄芪３０克、生白术１５克、熟地３０克、巴戟肉１５克、半枝莲２０克、夏枯草１５克、茯苓１５克、葶苈子１２克、川贝母６克、牡蛎３０克、麦冬１５克、淡苁蓉１５克、丹参２０克、延胡索２０克。另用牛黄醒消丸１支，分次吞服。上方加减服至１９８９年３月，咳嗽停，胸部疼痛止，腰部仍痛，一度曾有的低热也除，患者生活能自理。
１９８９年４月开始，病情反复，咳嗽疼痛又起，伴有发热，经检查第二、三、五、七、八胸骨及腰椎、右肩胛骨质破坏，疼痛不止，开始使用度冷丁等止痛剂。药用生晒参１２克、生黄芪５０克、炙山甲２０克、炙鳖甲２０克、三棱１５克、莪术１８克、败酱草２４克、红藤３０克、汉防己２０克、巴戟肉第三卷２２１５克、熟地３０克、丹参２４克、延胡索３０克、细辛１２克、仙灵脾１５克、黄芩３０克，牛黄醒消丸１支。此方加减服至１９８９年７月，病情开始好转，疼痛减轻，胃纳好转，可出去散步，自行来诊。
１９９０年２月来诊，腰、胸椎肋骨疼痛均消失，胸骨前隆起肿块消失，右肩胛略有隐痛，生活能自理，每天上下午各二小时作行走锻炼。患者经裘氏治疗后，其生存期延长达三年有余。
〔评析〕对“不治之症”采取何种态度，既是个医疗技术问题，又是个职业道德问题。裘氏认为，世上没有绝对的不治之症，作为医务人员面对所谓“不治之症”，应以“大慈恻隐之心”，一方面开导病者，树立坚强乐观之信念，配合医生做好调护工作；一方面应千方百计减轻病者痛苦，延长其生命。他治疗一些恶性肿瘤，常常先着眼扶助正气，挽留一息生机。症积虽不能速除，元气亟宜扶助。具体而言，采用补脾肾、益气血之品，如黄芪、党参、白术、巴戟天、熟地、苁蓉、茯苓、仙灵脾、丹参、杞子等，旨在调动机体内在积极因素和抗病能力，一以克邪，一以振奋神机，延续生命。若药后精神得振，胃气渐复，则证情明显改善，在这个基础上佐以活血行瘀，软坚散结、驱邪解毒，往往使不少患者减轻了痛苦，延长了生命。本案患者已被西医判为不治之证，且认定数月内可能死亡，后经裘氏悉心诊治，在较长一段时间内生活可以自理，自觉症状几近消失，生命又延续了三年余。裘氏感慨地说，医生不要轻易回绝病人，医生的责任是救人于危难，如果对病人轻言“不治”，将会促使病情的加速恶化。

四、心律紊乱案张某，男，４２岁。患者１０余年前曾有血吸虫病史，后经锑剂治疗，继因劳累过度，先后罹患乙型肝炎、胆囊炎、心肌炎等。曾多次发作室上性心动过速，经常应用西地兰等强心剂。此次又因“室速”发作，在外院用西地兰无效，后改用异搏定静注后好转。刻下诉心悸，胸前区隐隐作痛，出冷汗，右耳鸣，夜不能安卧。听诊心率８５次／分，律不齐，３－４次／分早搏，舌苔薄，脉结代。此心气阴阳两亏，投炙甘草汤：炙甘草２４克、麦冬１５克、干地黄３０克、党参３０克、阿胶（化冲）９克、麻仁１５克、桂枝１８克、生姜６克、大枣７枚，７帖。上方加减服用近１年，证情基本稳定，加减方药有：丹参、黄芪、熟地、熟附块、黄连、煅龙骨齿、太子参等，心电图随访正常，并照常上班。
〔评析〕本案乃心肌炎后遗症出现严重的心律紊乱，开始用西药强心剂尚有疗效，继后效不应手。改用中医药治疗过程中曾有数次反复。裘氏以炙甘草汤为主方加减化裁，桂枝用量曾达３０克，还加用熟附块等温振心阳。心为阳脏，主火，心脏的搏动和血脉的营运，赖心阳以温煦和推动。心阳不振，搏动无制，鼓动不力，可出现心律紊乱，故见心悸，气短诸症；心阳得振，则血运振奋，心脏搏动可恢复常律。裘氏治各种心律紊乱，必用桂枝，且深得配伍之妙：配生地，可育心阴，则阳得阴助而生化无穷，且可制桂枝之辛；配丹参，乃心主血脉，通阳必合活血和血，俾心脉通畅，心气亦谐和；配甘草，有通阳复脉之功，故甘草剂量必须加重；配参芪，补益心气，有助于振奋心肌收缩力，增加有效搏动；配磁石、龙齿，佐以镇摄，可安定心志；配黄连，取阴阳相反相成，尤其对心动过速者可制阳和阴，疗效肯定。本案经１９９３年４月随访，证情稳定，未见复发，能胜任日常工作，即使偶有心区不适，即来门诊，投药即平。

五、肝炎后肝硬化案李某，女，３７岁。患者１９８１年曾患乙型急性无黄疸型肝炎，经治疗１个多月后，各项化验恢复正常后出院。１９８６年始觉上腹部不适，神疲乏力倦怠，谷丙转酶、麝香草酚浊度、硫酸锌浊度、γ球蛋白等升高，Ｂ超示肝脾肿大，肝光点分布不均匀，血管走向不清晰，市传染病医院拟诊肝炎后肝硬化住院，好转出院。近因神疲肢软，倦怠乏力，牙齿出血，口苦而粘，求治于中医。诊其面色苍白带灰，黯然无泽，略消瘦，颈部有蜘蛛痣，无肝掌，下肢不肿，舌苔薄腻，脉细弦。此肝虚血瘀，气不摄血，治拟柔肝和血摄血。方投：黄芪３０克、丹参２４克、生地３０克、黄精１５克、当归２０克、莪术１５克、生蒲黄１５克、红藤２４克、延胡索２０克、小茴香１０克、焦楂曲各１０克、茜草根１５克，另牛黄醒消丸１支分吞，１４帖。
二诊：齿衄减而未尽，再以消补兼施。方用桃仁泥１５克、红花９克、当归２０克、川芎１２克、生熟地各２４克、白芍１５克、水牛角片（先煎）５０克、丹皮１０克、黄芪３０克、生槐花１８克、仙鹤草２０克，另牛黄醒消丸１支分吞，１４帖。
药后齿衄消失，神疲稍缓解，以后陆续来诊１年余，方投一贯煎、当归六黄汤、六味地黄汤、鳖甲煎丸等加减。１９９３年１０月随访，自觉症状明显好转，蜘蛛痣部分隐退，复查肝功能均在正常范围，目前仍在调理之中。
〔评析〕肝硬化在代偿期，属中医“症瘕”、“积聚”之类，失代偿期属“鼓胀”之类。《医门法律》说：“凡有症瘕、积块、痞块，即是胀病之根，日积月累，腹大如箕，是名单腹胀。”究其病机，大凡肝气郁结、气滞血瘀，脉络壅塞，或脾虚湿滞，清浊相混，隧道不通，水液停留。气、瘀、湿等邪久羁，劫肝损脾，穷则及肾。病至“肝硬化”，既有肝、脾、肾受损之象，又有气滞、瘀停、湿留之征，表现为本虚标实，故治疗不可专以攻邪，裘氏常以消补兼施为法。
本案处于肝硬化早期代偿阶段，正气大虚，故治疗以扶正为先导，重点是养阴柔肝，滋阴凉血，补气摄血。裘氏常用一贯煎、当归六黄汤、鳖甲煎丸三方加减进退，补中寓消，刚柔相济，不仅对改善症状有明显疗效，且对肝功能康复颇有裨益。经裘氏诊治者，大多能遏制病势，带病延年。

经验方
一、补泄理肾汤
组成：黄芪３０～５０克，巴戟肉１５克，黄柏１５克，黑大豆１５～３０克，大枣５～１０枚，牡蛎３０～５０克，土茯苓２０～３０克，泽泻１５～２０克。
用法：每日煎服１剂。
功能：益气补肾，行水泄浊。
适应证：慢性肾炎，肾病综合征，或伴有肾功能不全，肾阴阳两虚，浊邪留滞者。
二、头风宁方
组成：制半夏３０克、大蜈蚣５条、细辛１２克、川芎６０克、当归４５克、熟地６０克、杞子３０克、山药５０克、生白术４５克、白芷３０克、龙胆草３０克、熟附块２４克、全蝎１５克、远志１５克、茯苓６０克。
用法：上药共研细末，装入胶囊。每日２次，每次４．５克，开水送服。
功能：燮理阴阳，祛风清头目。
适应证：正偏头痛，眩晕。
第三卷３５三、慢性胃炎方
组成：党参１８克、甘草６克、高良姜９克、制香附１２克、黄连９克、制半夏１５克、延胡索１５克、牡蛎３０克。
用法：每日水煎１剂。
功能：疏肝和胃，降逆消痞。
适应证：各种慢性胃炎及胃、十二指肠球部溃疡。
四、小青龙汤加减方
组成：麻黄１２～１５克，桂枝１０～２０克，细辛６～１２克，干姜９～１５克，龙胆草９～１５克，黄芩１２～３０克，甘草９～１５克，五味子９～１２克，桃杏仁各１２克，制半夏１５克，紫菀１５克，前胡１２克，枳壳１５克。
用法：每日水煎１剂。
功能：温肺化饮，清化痰浊。
适应证：各种急慢性支气管炎及哮喘。
五、炙甘草汤加味方
组成：炙甘草３０～４５克，党参１２～３０克，生地３０克，桂枝９～３０克，阿胶９～１５克，麦冬１２～１５克，麻仁１０～１２克，大枣７～１０枚，生姜３～９克，苦参１５～２０克，丹参１５～３０克，黄连９～１２克。
用法：每日水煎１剂。
功能：宁心定志，调整心律。
适应证：各种心律紊乱，心肌炎后遗症，及各种心脏病。
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