糖尿病治疗用药1
糖尿病应该如何治疗?
近年来虽对遗传问题
自从93年美国多中心糖尿病控制和并发症临床研究(DCCT)结果发表以来
具体防治措施如下:
(一)宣传教育 由于约有半数以上的早期患者并无症状或症状轻微
教育内容中尚需包括长期坚持饮食治疗的重要意义
教育活动可采用开学习班
(二)饮食治疗 适当节制饮食可减轻β细胞负担
1.按病人年龄
表1 男性理想体重(kg)
年龄
(岁) 身高(cm) 140 144 148 152 156 160 164 168 172 176 180 15 41 42 43 44 45 47 48 50 53 55 58 17 44 44 45 47 48 49 51 53 55 58 61 19 45 46 47 49 50 51 53 55 57 60 67 21 47 48 49 50 51 53 54 56 59 61 64 23 48 49 50 51 52 54 55 57 59 62 65 25 48 49 50 51 52 54 56 58 60 62 66 27 48 49 50 51 53 54 56 58 60 63 66 29 49 50 51 52 53 55 56 58 60 63 66 31 49 50 51 52 54 55 57 59 61 64 67 33 50 51 52 53 54 56 57 59 62 64 67 35 50 51 52 53 55 56 58 60 62 65 68 37 51 52 53 54 55 57 58 60 62 65 68 39 51 52 53 54 55 57 59 60 63 65 69 41 51 52 53 54 56 57 59 61 63 66 69 43 51 52 53 55 56 57 59 61 63 66 69 45 52 53 54 55 56 58 59 61 63 66 69 47 52 53 54 55 56 58 60 62 64 66 70 49 52 53 54 55 57 58 60 62 64 67 70 51 52 53 54 56 57 58 60 62 64 67 70 53 52 53 54 56 57 58 60 62 64 67 70 55 52 53 54 55 57 58 60 62 64 67 70 57 52 53 54 55 56 58 59 61 64 66 69 59 52 53 53 55 56 57 59 61 63 66 69 61 51 52 53 55 56 57 59 61 63 66 69 63 51 52 53 55 56 57 59 61 63 66 69 65 51 52 53 55 56 57 59 61 63 66 69 67 51 52 53 55 56 57 59 61 63 66 69 69 51 52 53 55 56 57 59 61 63 66 69 71 51 52 53 55 56 57 59 61 63 66 69 73 51 52 53 55 56 57 59 61 63 66 69 75 51 52 53 55 56 57 59 61 63 66 69
表1续 女性理想体重(kg)
年龄
(岁) 身高(cm) 140 144 148 152 156 160 164 168 172 176 180 15 38 29 40 42 44 45 48 51 54 58 64 17 42 43 44 46 47 49 52 54 58 62 67 19 43 44 46 47 49 51 53 56 59 63 69 21 43 45 46 47 49 51 53 56 59 64 69 23 44 45 46 47 49 51 53 56 59 64 69 25 44 45 46 48 49 51 54 56 60 64 69 27 45 46 47 48 50 52 54 57 60 65 70 29 45 46 47 49 51 53 55 58 61 65 71 31 46 47 48 49 51 53 55 58 61 66 71 33 46 47 48 50 51 53 56 58 62 66 72 35 46 48 49 50 52 54 56 59 62 67 72 37 47 48 49 51 53 55 57 60 63 67 73 39 48 49 50 52 53 55 58 60 64 68 73 41 48 50 41 52 54 56 58 61 64 69 74 43 49 50 41 53 55 56 59 62 65 69 75 45 49 50 52 53 55 57 59 62 65 69 75 47 50 51 52 53 55 57 59 62 65 70 75 49 50 51 52 53 55 57 59 62 66 70 75 51 50 51 52 54 55 57 60 62 66 70 75 53 50 51 53 54 56 58 60 63 66 70 76 55 51 52 53 54 56 58 60 63 66 71 76 57 51 52 53 55 56 58 60 63 67 71 76 59 51 52 53 55 56 58 60 63 67 71 76 61 50 51 53 54 56 58 60 63 66 70 76 63 50 51 52 54 55 57 60 62 66 70 75 65 50 51 52 54 55 57 60 62 65 70 75 67 50 51 52 54 55 57 60 62 65 70 75 69 50 51 52 54 55 57 60 62 65 70 75 71 50 51 52 54 55 57 60 62 65 70 75 73 50 51 52 54 55 57 60 62 65 70 75 75 50 51 52 54 55 57 60 62 65 70 75
或应用简单公式算出标准体:
标准体重(kg)=身高(cm)-105
2.根据标准体重及工作性质
3.食物中糖
⑴蛋白质按成人每日每公斤标准体重0.8~1.2g(平均1.0g)计算
⑵从总热量减去蛋白质所供热量为糖及脂肪的热量
4.热量分布 三餐热量分布大概为1/5
5.随访时调整 在长期疗程中宜根据尿糖
6.粗纤维饮食 可减慢糖等吸收
表2 常用食物主要成分表
食 物 醣(g/100g) 蛋白质(g/100g) 脂肪(g/100g) 中白灿米 77 7.8 1.2 中白粳米 78 6.7 0.9 小米 77 9.7 1.7 精白小麦粉 78 7.2 1.3 小麦粉(富强粉) 75 9.4 1.3 小麦粉(标准粉) 74 9.9 1.8 麦麸 56 13.9 1.2 秫米(高粱米) 77 8.2 2.2 玉蜀黍 73 8.5 4.3 米饭(标准米) 27 2.8 0.5 面条 57 7.4 1.4 馒头(八一粉) 49 6.1 0.2 麦片 68 14.0 7.0 小米粥 7 0.9 0.2 黄豆 25 36.3 18.4 蚕豆 48 29.4 1.8 豆腐 3 4.7 1.3 豆腐干 7 18.8 7.6 豆浆 4 6.8 0.8 黄豆芽 7 11.5 2.0 绿豆芽 4 3.2 0.1 发芽蚕豆 19 13.0 0.8 粉皮(干) 88 0.6 0.2 粉条 85.0 0.3 0 鲜青豆 7.0 13.6 5.7 甜薯 29.0 2.3 0.2 马铃薯 16.0 1.9 0.7 芋头 17.0 2.2 0.1 白萝卜 6.0 0.6 0 洋葱头 8.0 1.8 0 菜类 2~4 2.0 0.1~0.3 瓜类 2~6 0.4~1.5 0.1~0.3 花生(生) 22 26.2 39.2 瘦猪肉 1.1 16.7 28.8 瘦牛肉 1.7 20.2 6.2 瘦羊肉 0.5 17.3 13.6 鸡 0 23.3 1.2 鸭 0.1 16.5 7.5 鸡蛋 0.5 14.8 11.6 大黄鱼(鲜) 1 17.6 0.8 带鱼 1 18.1 7.1 河鱼类 1~0.1 13.0~19.5 1.1~5.2 河虾 0 17.5 0.6 牛奶 6 3.1 3.5 猪肝 3 20.1 4.0 猪血 0.1 1.3 0.2
(摘自1963年中国医学科学院营养卫生研究所编《食物成分表》)
(三)运动锻炼 参加适当的文娱活动
经医师鉴定
(四)药物治疗
口服抗糖尿病药物
近年来有迅速的发展
在上述抗糖尿病药物中
1.磺酰脲类 此组药物有多种
表3 常用口服抗糖尿病药分类及特性
药 名
每片重量(mg) 剂量范围
(mg/d) 药效时间
(h) 服药将数每日 作用时间(h) 开始 最强 持续 磺酰脲类 第一代 甲苯磺丁脲(D-860) 500 500~3000 6~8 2~3 0.5 4~6 6~12 醋磺已脲 500 500~1500 4~11 1~2 1~2 3 12~18 妥拉脲 250 100~1000 7 1~2 4~6 4~8 12~14 第二代 格列本脲(优降糖) 2.5
5 2.5~20 10~15 1~2 0.5 2~6 16~24 格列齐特(达美康) 80 80~240 12 1~2 5 12~24 格列吡嗪(美吡达或优哒灵) 5 2.5~30 3~6 1~2 1 1.5~2 12~24 格列喹酮(糖适平) 30 30~180 1~2 8 双胍类 苯乙福明(降糖灵) 25
50 25~100 6~7 1~3 甲福明(二甲双胍) 250 500~2000 5~6 2~3 2 3~4 α葡萄苷酶抑制剂 阿卡波糖(拜糖平) 50 100~300 2~3
磺酰脲类的降血糖作用机理可分胰内胰外两部分:
⑴胰内刺激β细胞释放胰岛素
⑵胰外强化胰岛素与其受体结合促进糖的利用:实际和临床研究均提示磺酰脲类可改善Ⅱ型糖尿病患者的胰岛素受体及(或受体后缺陷)
类的主要适应证是单用饮食治疗和适当运动锻炼仍不能获得良好控制的Ⅱ型糖尿病患者;或每日胰岛素需要量在30单位以下者;对胰岛素不敏感的患者可试联合类药物
某些药物因减弱葡萄糖异生
在应用药物时
2.双胍类 临床应用者有苯乙福明(phenformin)和甲福明(metaformin)二种
双胍类适应证:轻型
禁忌证有:凡Ⅰ型必须用胰岛素治疗者
双胍类的作用机理 对正常人并无降血糖作用
3.α-葡糖苷酶抑制剂 主要通过竞争抑制小肠粘膜刷膜内的α-葡糖苷酶
本类药物主要副反应为胀气
原来已有胃肠道疾病和合并妊娠的糖尿病患者不宜应用本药
口服药中的胰岛素增敏剂
胰岛素
胰岛素可防治急性并发症
1.适应证 凡Ⅰ型病者尤其是青少年
2.胰岛素制剂分类 根据胰岛素作用快慢及长短可分为三类
表4 各种胰岛素作用时间
作用类别 胰岛素类型 注射途径 胰岛素注射后作用时间(h) 注射时间 开始 最强 持续 快(短) 正规胰岛素(Regular insulin,RI) 皮下静脉 ½~1
即刻 2~4
½ 6~8
2 餐前1/2h
即刻 4~6
½ 6~8
2 餐前1/2h
在本类药物中优降糖作用快而强
原来已取得满意结果
注:1.NPH系Neutral Protamine Hagedorn之简称
2.慢胰岛素锌悬液中含有30%半慢及70%特慢胰岛素锌悬液
3.表中时间
3.胰岛素制剂选择及使用原则和治疗方案选择合适的胰岛素制剂时必须密切结合病情考虑
4.胰岛素剂量 必须个别化
凡符合胰岛素应用适应证的Ⅰ型和Ⅱ型患者
强化胰岛素治疗或在Ⅱ型中应用胰岛素时均要注意低血糖反应和低血糖后的反应性高血糖(Somogyi现象)360docimg_524_夜间以血糖仪多次监测血糖有助于发现无症状的低血糖反应和高血糖的原因360docimg_525_采用强化治疗须有自我血糖监测及密切观察360docimg_526_以便及时调整饮食和胰岛素剂量360docimg_527_严格控制高血糖360docimg_528_防止发生低血糖360docimg_529_以免因剂量过大发生肥胖360docimg_530_
胰岛素泵应用可调程序微型电子计算机控制速效胰岛素皮下输注360docimg_531_模拟胰岛素持续基础分泌和进食时的脉冲式释放360docimg_532_均可通过设置计算机程序来控制360docimg_533_使血糖较强化治疗更接近生理水平360docimg_534_对某些Ⅰ型患者可以使用360docimg_535_由于微型计算机的工艺以及专用的胰岛素制剂有待改进360docimg_536_在国内尚未广泛应用360docimg_537_
晚近360docimg_538_又有胰岛素注射笔进入临床应用360docimg_539_匹配专用的胰岛素制剂360docimg_540_定量正确360docimg_541_注射方便360docimg_542_对老年患者和视力差的患者尤为方便360docimg_543_
5.胰岛素反应 有全身及局部反应两类360docimg_544_全身反应有:
⑴低血糖反应:最常见360docimg_545_多见于Ⅰ型中脆性型或Ⅱ型中重型360docimg_546_特别是消瘦者360docimg_547_一般由于体力活动运动太多360docimg_548_偶或饮食太少360docimg_549_减量360docimg_550_失时或剂量过大360docimg_551_症状有饥饿感360docimg_552_头晕360docimg_553_软弱360docimg_554_出汗360docimg_555_出悸360docimg_556_甚而出现神经症状360docimg_557_如定向失常360docimg_558_烦躁不安360docimg_559_语无伦次360docimg_560_哭笑无常360docimg_561_有时可更严重360docimg_562_甚而昏厥360docimg_563_抽搦360docimg_564_状似癫痫360docimg_565_昏迷不醒360docimg_566_以致死亡360docimg_567_治程中应教会病人熟知此反应而随时提高警惕360docimg_568_及早摄食糕饼糖食或糖水以缓解360docimg_569_较重者应立即静脉注射50%葡萄糖40ml以上360docimg_570_继以静脉滴注10%葡萄糖水直至清醒状态;有时可先注胰高血糖素360docimg_571_每次皮下或肌肉1mg360docimg_572_如低血糖反应历时较久而严重者还可采用氢化可的松360docimg_573_每次100~300mg于5%~10%葡萄糖水中静滴360docimg_574_当低血糖反应恢复后必须谨慎估计下次剂量360docimg_575_分析病情360docimg_576_以防再发360docimg_577_在多次低血糖症后由于刺激胰岛α细胞及肾上腺可发生反应性高血糖(Somogyi效应)360docimg_578_由此常导致脆性型360docimg_579_必须尽量避免360docimg_580_
⑵过敏反应:少数病人有过敏反应360docimg_581_如荨麻疹360docimg_582_血管神经性水肿360docimg_583_紫癜360docimg_584_极个别有过敏性休克360docimg_585_此种反应大致由于制剂中有杂质所致360docimg_586_轻者可治以抗组胺类药物360docimg_587_重者须调换高纯度制剂如单组分人胰岛素360docimg_588_由于其氨基酸序列与内源性胰岛素相同360docimg_589_且所含杂质极少360docimg_590_引起过敏极罕见360docimg_591_或可改用口服药360docimg_592_必需时还可采用小剂量多镒胰岛素皮下注射脱敏处理360docimg_593_
⑶胰岛素性水肿:糖尿病未控制前常有失水失钠360docimg_594_细胞中葡萄糖减少360docimg_595_控制后4~6日可发生水钠滞留而水肿360docimg_596_可能与胰岛素促进肾小管回吸收钠有关360docimg_597_称为胰岛素水肿360docimg_598_
⑷屈光失常:胰岛素治程中有时病人感视力模糊360docimg_599_由于治疗时血糖迅速下降360docimg_600_影响晶状体及玻璃体内渗透压360docimg_601_使晶状体内水分逸出而屈光率下降360docimg_602_发生远视360docimg_603_但此属暂时性变化360docimg_604_一般随血糖浓度恢复正常而迅速消失360docimg_605_不致发生永久性改变360docimg_606_此种屈光突变多见于血糖波动较大的幼年型病者360docimg_607_
局部反应有:①注射局部皮肤红肿360docimg_608_发热及皮下有小结发生360docimg_609_多见于NPH或PZI初治期数周内360docimg_610_由于含有蛋白质等杂质所致360docimg_611_改变注意部位后可自行消失360docimg_612_不影响疗效360docimg_613_②皮下脂肪萎缩或增生360docimg_614_脂肪萎缩成凹陷性皮脂缺失360docimg_615_多见于女青年及小儿大腿360docimg_616_腹壁等注射部位;皮下组织增生成硬块360docimg_617_多见于男性臀部等注射部位360docimg_618_有时呈麻木刺痛360docimg_619_可影响吸收360docimg_620_须更换注射部位而保证治疗360docimg_621_
6.胰岛素抗药性 很少数病者有胰岛素抗药性360docimg_622_每日胰岛素需要量超过200U360docimg_623_历时48小时以上360docimg_624_同时无酮症酸中毒及其他内分泌病引起的继发性糖尿病者称为胰岛素抗药性360docimg_625_此组不包括肥胖360docimg_626_感染360docimg_627_肝病360docimg_628_血色病360docimg_629_白血病360docimg_630_类风湿性关节炎360docimg_631_脂肪萎缩性糖尿病等所致的抗药性360docimg_632_据近年来多方面研究360docimg_633_大多认为此种抗药性属胰岛素免疫反应360docimg_634_由于注射胰岛素后血液中产生抗胰岛素抗体360docimg_635_一般属IgG类360docimg_636_尤以牛胰岛素易于产生360docimg_637_因而360docimg_638_此处的胰岛素抗药性不要与病理生理中的胰岛素抵抗相混淆360docimg_639_
处理方案:①改用单组分人胰岛素可明显减少抗体产生360docimg_640_缓解抗药性;②试改用口服抗糖尿病药物及其相互的联合;③在抗体浓度明显增高的患者360docimg_641_必要时可试服强的松360docimg_642_30mg~40mg/d360docimg_643_分3次服360docimg_644_大多也可于1~2周内使胰岛素剂量明显减少360docimg_645_见效后渐减360docimg_646_停强的松360docimg_647_治程中360docimg_648_须密切观察病情和血糖360docimg_649_以免在抗药性消退时发生反复严重的低血糖症360docimg_650_
胰腺部分移植及胰岛移植的研究已开始多年360docimg_651_前者国外开展较多360docimg_652_已试用于临床而初见成效;后者国外动物实验较多成就360docimg_653_国内已试用于临床360docimg_654_但每例约需8~10个活胎儿胰脏360docimg_655_大都仅能减少胰岛素注射量360docimg_656_长期疗效360docimg_657_尚待观察360docimg_658_排异反应等问题尚待解决360docimg_659_
临床选用药物原则
临床选用抗糖尿病药物要合理360docimg_660_Ⅰ型糖尿病患者于确诊后应立即应用以胰岛素为主的治疗360docimg_661_同时予以饮食疗法360docimg_662_口服药仅作辅助治疗360docimg_663_Ⅱ型患者于确诊后360docimg_664_如无急性感染360docimg_665_大手术前360docimg_666_应先予以饮食治疗360docimg_667_特别在超重或肥胖患者360docimg_668_在病情允许下尚应鼓励开展体育活动360docimg_669_经过1个月的观察和复查360docimg_670_如血糖仍未达到控制目标时360docimg_671_才考虑加用抗糖尿病口服药360docimg_672_必要时胰岛素360docimg_673_
早期轻360docimg_674_中度Ⅱ型患者360docimg_675_临床少有或无症状360docimg_676_常伴肥胖360docimg_677_一般仅有餐后高血糖或空腹高血糖360docimg_678_这类患者胰岛素分泌功能尚无障碍或障碍轻微360docimg_679_主要是呈现胰岛素抵抗360docimg_680_首选药物宜为甲福明或阿卡波糖360docimg_681_
中度患者除胰岛素抵抗外360docimg_682_已有一定的胰岛素分泌障碍360docimg_683_空腹血糖常超过10mmol/L360docimg_684_足量甲福明或(和)阿卡波糖不能满意控制高血糖时360docimg_685_可以联合应用磺酰脲类药中的一种360docimg_686_
重度患者已有明显的胰岛素分泌障碍360docimg_687_常伴有消瘦360docimg_688_葡萄糖刺激后的胰岛素或C-肽反应性低或无360docimg_689_尽量的磺酰脲类和双胍类或阿卡波糖的联用360docimg_690_仍不能使血糖控制达标时360docimg_691_需在口服药基础上加用小剂量(12~20U/d)中效胰岛素睡前或早餐前360docimg_692_
在控制高血糖时360docimg_693_虽应避免出现高胰岛素血症360docimg_694_然而当口服药不能达到控制目标时360docimg_695_应以消除高血糖症的毒性作用为重360docimg_696_及时应用胰岛素360docimg_697_以免延误病情360docimg_698_
糖尿病控制标准
症状好转360docimg_699_体重恢复至标准上的5%以内360docimg_700_劳动力恢复正常360docimg_701_要求化验等指标达到理想控制见表6360docimg_702_
表5 糖尿病控制标准
理想控制 较好控制 控制差 1.血浆葡萄糖(真糖法) 空腹(mmol/L) <6.0 6.0~7.8 >7.8 餐后2h(mmol/L) <8.0 8.0~10.0 >10 2.HbAic(%) <7.0 7.0~9.0 >9.0 3.血脂 总胆固醇(mmol/L) <5.2 <6.0 >6.0 HDL-Ch(mmol/L) >1.1 <1.1 <0.9 甘油三酯(mmol/L) <1.3 <1.7 >1.7 4.血压kPa(mmHg) <18.7/12.0(<140/90) <21.3/12.7(<160/95) <21.3/12.7(>160/95) 5.BM1(kg/m2) 男<25 男<27 男>27 女<24 女<26 女>26
注:国内饮食条件下血胆固醇正常范围110~200360docimg_703_高限230mg/dl
血甘油三酯正常范围20~110360docimg_704_高限130mg/dl
从旧单位转化为法定单位:葡萄糖(mg/dl)/18.02360docimg_705_得mmol/L数;胆固醇(mg/dl)/38.67360docimg_706_得mmol/L数;甘油三酯(mg/dl)/88.54360docimg_707_得mmol/L数
(五)慢性并发症防治原则 此系临床上重要而复杂问题360docimg_708_重点将处理原则概述如下:
1.心血管病变 除严格控制糖尿病且必须长期坚持贯彻外360docimg_709_应及早处理各种心血管问题360docimg_710_高血压颇常见360docimg_711_采用药物时应注意有否影响糖360docimg_712_脂肪360docimg_713_钾360docimg_714_钙360docimg_715_钠等代谢360docimg_716_如失钾性利尿剂(噻嗪类)和钙离子通道阻滞剂可减少钾和钙离子进入β细胞而抑制胰岛素释放360docimg_717_以致血糖升高;保钾利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂(ACE)可抑制醛固酮分泌而排钾减少360docimg_718_在肾功能不全伴高血压者易发生血钾过高而影响心功能360docimg_719_有时可引起严重后果;β肾上腺素能阻滞剂不论选择性或非选择性者均可抑制低血糖症症状360docimg_720_提高血甘油三酯360docimg_721_降低HDL2-ch360docimg_722_非选择性者还可延迟低血糖症恢复;不少降压药还可引起体位性低血压360docimg_723_阳瘘360docimg_724_有此类并发症者尤须注意避免360docimg_725_有急性心肌梗塞360docimg_726_心力衰竭或脑血管意外者易诱发酮症360docimg_727_应采用短(快)效类胰岛素一日分次注射360docimg_728_剂量宜偏小360docimg_729_以免发生低血糖症时再诱发心肌梗塞360docimg_730_但酮症也可诱发上述心脑肾并发症360docimg_731_必须注意360docimg_732_近年来还发现糖尿病性心肌病在严重心力衰竭及心律不齐发生前仅有T波低平倒置360docimg_733_应及早严格控制糖尿病和高血压360docimg_734_应用辅酶Q10和第二代钙离子通道阻滞剂等360docimg_735_1-肉碱可改善心肌功能360docimg_736_也可试用360docimg_737_
2.肾脏病变 及早控制糖尿病360docimg_738_早期病变可以逆转360docimg_739_对于肾脏病变早期阶段360docimg_740_微量白蛋白尿期360docimg_741_不论有无高血压360docimg_742_使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)第一代或第二代药物均可使尿白蛋白排泄量减少360docimg_743_根据血压360docimg_744_卡托普利(captopril)12.5~25mg360docimg_745_2~3次/d或依那普利(enalapril)5mg360docimg_746_1~2次/d不等360docimg_747_除尿白蛋白外360docimg_748_尿转铁蛋白和尿内皮素排泄量均有明显降低360docimg_749_这主要由于ACEI对肾小单位的循环有独特的作用360docimg_750_扩张出球小动脉甚于入球小动脉360docimg_751_以致减低小球内压力360docimg_752_减少蛋白滤出360docimg_753_目前ACEI已广泛应用于早期甚而肾功能正常的大量白蛋白尿的糖尿病肾脏病变的患者360docimg_754_尤其在前者获得满意的效果360docimg_755_必须同时严格控制高血压也有利于控制肾病360docimg_756_宜摄入低蛋白饮食在晚期肾功能衰竭时应采用透析疗法360docimg_757_以腹膜透析较安全360docimg_758_终末期可作肾移植360docimg_759_
3.神经病变 早期控制糖尿病运动神经传导速度减慢者可逆转恢复正常360docimg_760_但感觉神经疗效较差360docimg_761_以往试用维生素B族360docimg_762_B12360docimg_763_B6360docimg_764_B1360docimg_765_B2360docimg_766_NAA等疗效可疑360docimg_767_有神经痛者可试用卡马西平(carbamazepine360docimg_768_tegratol)每片0.2g360docimg_769_3次/d360docimg_770_可暂时止痛360docimg_771_也可用阿米替林(amitriptyline )每晚30~50mg可有效360docimg_772_氟奋乃静(fluphenazine)0.5~2.0mg360docimg_773_2~3次/d360docimg_774_可与阿米替林合用360docimg_775_近年来还试用肌醇片360docimg_776_2g/d分2次口服360docimg_777_或用醛糖还原酶抑制剂(aldose reductase inhibitor)索比尼尔(sorbinil)360docimg_778_托瑞司他(tolrestat)360docimg_779_statil等360docimg_780_或用甲基维生素B12(methylcobalamine)治疗取得疗效360docimg_781_后二者尚在研究中360docimg_782_我院治糖尿病病人慢性腹泻360docimg_783_采用针刺肺360docimg_784_脾360docimg_785_肾360docimg_786_胰俞360docimg_787_太溪360docimg_788_公孙并灸天枢与足三里而获良效360docimg_789_近国外也有用地西泮治肌痉挛360docimg_790_米帕明(imipramine)每晚50~100mg治疼痛360docimg_791_还可与氟奋乃静合用360docimg_792_
4.视网膜病变 基本治疗为及早控制糖尿病360docimg_793_出血时及有渗出者可试用氯贝特(clofibrate,atromids)360docimg_794_2g/d360docimg_795_约有43.5%视力好转360docimg_796_15%胆固醇下降360docimg_797_有血小板凝聚者可试以阿司匹林360docimg_798_但疗效可疑360docimg_799_近年亦有试用醛糖还原酶抑制剂治白内障及眼底病变而获效者360docimg_800_除药物治疗外360docimg_801_近年来尚有光凝疗法(photocoagulation)360docimg_802_采用激光烧灼糖尿病性微血管瘤360docimg_803_使视网膜出血者止血360docimg_804_玻璃体中新生血管破坏360docimg_805_消除视网膜水肿及毛细血管中微栓塞发生360docimg_806_从而减少出血及胶质纤维增生360docimg_807_激光疗法可分灶性及广泛性两种360docimg_808_视病情需要而选择360docimg_809_为了去除玻璃体中血块360docimg_810_纤维蛋白及膜形成360docimg_811_可采用玻璃体切除术(vitrectomy)或分离术(vitreolysis)360docimg_812_
5.足溃疡 主要由下肢神经病变和血管病变加以局部受压甚而损伤所致360docimg_813_与其他慢性并发症一样预防重于治疗360docimg_814_患者要注意保护双足360docimg_815_每日以50°~60℃温水洗脚360docimg_816_用软毛巾吸干趾缝间水份360docimg_817_防止发生嵌甲360docimg_818_如有胼胝及时处理以免局部受压360docimg_819_损伤360docimg_820_继发感染360docimg_821_袜子要软而无破损或补钉360docimg_822_鞋子要宽松360docimg_823_穿鞋前要检查鞋内有无尖硬的异物等360docimg_824_也可采用特制鞋垫使局部突出部位减少受压360docimg_825_必要时采用抗生素360docimg_826_扩血管药和活血化瘀等疗法360docimg_827_溃疡局部可修剪坏死组织360docimg_828_敷以去瘀生新的药物360docimg_829_尽量不截肢360docimg_830_
(六)糖尿病人妊娠处理 妊娠与糖尿病相互影响360docimg_831_糖尿病者妊娠后期360docimg_832_往往病情加重360docimg_833_自第二三月起胰岛素需要量渐增加360docimg_834_早期多小产360docimg_835_流产360docimg_836_晚期多羊水360docimg_837_妊娠毒血症增多可5倍于无糖尿病者(约25%)360docimg_838_多巨婴360docimg_839_难产360docimg_840_死胎360docimg_841_新生儿死亡360docimg_842_特别有微血管病变及肾病变者更严重360docimg_843_因此糖尿病不论有无症状360docimg_844_妊娠时应予特别严密观察360docimg_845_加强饮食控制360docimg_846_可予以高蛋白饮食360docimg_847_糖类不少于250g360docimg_848_在妊娠期允许孕妇体重正常增长360docimg_849_患者均应采用胰岛素治疗360docimg_850_原来用口服药者也应改为胰岛素360docimg_851_通常选用速效和中效制剂360docimg_852_控制餐前血糖在5.6mmol/L(100mg/dl)以下360docimg_853_尽量防止低血糖反应360docimg_854_整个妊娠过程中应密切监测血糖和调节胰岛素用量360docimg_855_在妊娠32~36周时宜住院处理和待产360docimg_856_最妥当的生产期为妊娠第36~37周360docimg_857_一般病者第35周后应入院待产360docimg_858_有难产史360docimg_859_脆性型糖尿病者或已有微血管病变并发症者应在第28周入院360docimg_860_分娩时应给足量胰岛素以防酮症360docimg_861_也需给葡萄糖静滴以防低血糖反应360docimg_862_剖腹产时应静滴5%葡萄糖盐水并给相当于妊娠前胰岛素量360docimg_863_有高血压360docimg_864_肾脏360docimg_865_视网膜病变者或糖尿病已20年以上者360docimg_866_或病人已35岁以上者不宜妊娠360docimg_867_
(七)手术前后糖尿病治疗 糖尿病治疗常受外科疾病360docimg_868_手术治疗及麻醉的影响360docimg_869_如疾病轻微360docimg_870_手术较小360docimg_871_采用局麻360docimg_872_脊髓麻醉或针麻360docimg_873_则影响较少360docimg_874_特别是术后能进食者则糖尿病原来治疗方案可不必改变360docimg_875_仅需加强严密观察360docimg_876_如手术时需全身麻醉360docimg_877_病情重360docimg_878_手术大360docimg_879_时间长360docimg_880_术后不能进食者则可根据外科病情360docimg_881_手术治疗的迫切性及糖尿病严重性分别处理360docimg_882_可分下列两组概述:
1.非急诊大手术 术前糖尿病者应有充分准备360docimg_883_查明各种并发症及伴随症360docimg_884_做好控制糖尿病360docimg_885_纠正酸碱及电解质平衡紊乱360docimg_886_改善一般营养条件360docimg_887_并于术前二三日给糖250g以上使肝糖原储藏充沛360docimg_888_于术前一日减少胰岛素约一半360docimg_889_用口服药者改用胰岛素360docimg_890_如以甲苯磺丁脲为例360docimg_891_每g用8U左右胰岛素替代360docimg_892_
于手术日清晨起用速效胰岛素360docimg_893_剂量自一日量的1/4~1/2开始360docimg_894_术后给一日量的1/2~2/3360docimg_895_并同时静滴10%葡萄糖水360docimg_896_约1~2ml/min360docimg_897_手术日禁食者约需滴注10%葡萄糖水约2500ml360docimg_898_术后第4~6小时监测血糖后酌情给胰岛素360docimg_899_补液量须视病员具体情况而定360docimg_900_并须注意电解质和酸碱平衡和血酮360docimg_901_补充钾盐和NaHCO3时宜谨慎360docimg_902_
术后次晨起再按病情给快效胰岛素及补液360docimg_903_随访血糖360docimg_904_血酮360docimg_905_使血糖维持在200mg/dl左右360docimg_906_如血糖在200mg/dl以上360docimg_907_每增高50mg/dl可酌给10U360docimg_908_每6~8小时一次360docimg_909_有酸中毒者受体较不敏感360docimg_910_有时需加大剂量360docimg_911_如有循环衰竭360docimg_912_皮下吸收不良者可给静滴法360docimg_913_一般酮症病例每h5~6U(即每kg体重每h0.1U)已可控制360docimg_914_有时每h仅需3U360docimg_915_为防止感染360docimg_916_最好不导尿360docimg_917_手术后2~3日应尽量争取早进流汁等饮食360docimg_918_及早过渡到平时糖尿病治疗方案360docimg_919_
2.急诊大手术 应首先考虑具体病情360docimg_920_分析手术迫切性与糖尿病酮症酸中毒等严重性360docimg_921_对比轻重缓急而采取措施360docimg_922_如手术能稍缓数小时者最好先控制酸中毒与休克360docimg_923_但手术急需进行(如大出血360docimg_924_呼吸道梗塞)且过去胰岛素需要量不明者360docimg_925_则于取血查糖360docimg_926_酮360docimg_927_pH或CO2结合力360docimg_928_钠360docimg_929_钾360docimg_930_氯360docimg_931_非蛋白氮等后迅速给胰岛素加入葡萄糖水口静滴360docimg_932_约每2~3g糖用1U正规胰岛素360docimg_933_每小时约给6U360docimg_934_并每4~6小时随访尿糖360docimg_935_尿酮及血糖360docimg_936_血酮与CO2结合力等360docimg_937_以便决定治疗方案360docimg_938_血糖过高者可单用盐水360docimg_939_低于250mg/dl者给5%葡萄糖水360docimg_940_有乳酸性酸中毒者不用乳酸钠360docimg_941_仅用NaHCO3液360docimg_942_麻醉不用乙醚360docimg_943_环丙烷360docimg_944_甲氧氟烷360docimg_945_氯仿等360docimg_946_以氟烷(halothane)等为宜;如能局麻360docimg_947_脊髓麻醉及针麻者360docimg_948_则对糖代谢的影响较小360docimg_949_