冠状动脉心肌桥患者60例临床分析

【摘要】  观察分析冠状动脉心肌桥患者的临床特征，探讨其治疗方法。方法：应用选择性冠状动脉造影方法诊断冠状动脉心肌桥患者６０例。分析其临床表现特点，冠状动脉造影结果，对患者进行随访，了解其治疗及预后情况。结果：６０例患者中男性多于女性，有不同程度心前区不适症状。２９例患者有不同程度静息心电图异常。冠状动脉造影结果示心肌桥前降支多见。狭窄１级３３例，２级２１例，３级６例。６０例患者均给予药物治疗。随访１年，大部分患者症状减轻。结论：冠状动脉心肌桥患者多表现为非典型心绞痛，通常预后良好，β受体阻滞剂，非二氢吡啶类钙离子拮抗剂可缓解因心肌桥对壁冠状动脉的压迫所致的心绞痛。

【关键词】  冠状动脉造影 治疗

  ｃｌｉｎｉｃａｌ ｆｅａｔｕｒｅｓ ｏｆ ６０　ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｂｒｉｄｇｅ

    ｗａｎｇ ｈｕｉ，ｑｉ ｘｉａｏｙｕｎ，ｗang ｗａｎｌｉａｎｇ

    （ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ ｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ，ｓｈｅｎｚｈｏｕ ｈｏｓｐｉｔａｌ ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ ｔｏ ｓｈｅｎｙａｎｇ ｍｅｄｉｃａｌ ｃｏｌｌｅｇｅ，ｓｈｅｎｙａｎｇ １０００２，ｃｈｉｎａ）

    ａｂｓｔｒａｃｔｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｆｅａｔｕｒｅｓ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｂｒｉｄｇｅ （ｍｂ）．ａｎｄ ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｉｔｓ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．ｍｅｔｈｏｄｓ：ｓｉｘｔｙ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｄｉａｇｎｏｓｅｄ ａｓｍｂ ｂｙ ｓｅｌｅｃｔｉｖｅ ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ．ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｆｅａｔｕｒｅｓ ａｎｄ ｔｈｅ ｒｅｓｕｌｔｓ ｏｆ ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ ｗｅｒｅ ａｎａｌｙｓｅｄ．ａｌｌ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｆｏｌｌｏｗｅｄ ｉｎ ｏｒｄｅｒ ｔｏ ｋｎｏｗ ｔｈｅｒａｐｙ ｃｏｎｄｉｔｉｏｎ ａｎｄ ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ．ｒｅｓｕｌｔｓ：ｍａｌｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｍｏｒｅ ｔｈａｎ ｆｅｍａｌｅ ｏｎｅｓ ｉｎ ６０ ｐａｔｉｅｎｔｓ．ａｌｌ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｈａｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｓｙｍｐｔｏｍｓ ｓｕｃｈ ａｓ ｃｈｅｓｔ ｓｔｕｆｆｙ，ｃｈｅｓｔ ｐａｉｎ ａｎｄ ｓｏ ｏｎ．ｔｈｉｒｔｙ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｓｈｏｗｅｄ ａｂｎｏｒｍａｌ ｅｌｅｃｔｒｏｃａｒｄｉｏｇｒａｍ ｗｉｔｈ ｄｅｖｉａｔｉｏｎ ｏｆ ｓｔ ｓｅｇｍｅｎｔ．ｍｂ ｗａｓ ｔｈｅ ｍｏｓｔ ｃｏｍｍｏｎ ｉｎ ｔｈｅ ｍｉｄｄｌｅ ｓｅｇｍｅｎｔ ｏｆ ｔｈｅ ｌｅｆｔ ａｎｔｅｒｉｏｒ ｄｅｓｃｅｎｄｉｎｇ ａｒｔｅｒｙ．ｔｈｅ ｍａｊｏｒ ｏｆ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｇｉｖｅｎ ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ．ｓｉｘｔｙ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｆｏｌｌｏｗｅｄ ｆｏｒ ｏｎｅ ｙｅａｒ．ｓｙｍｐｔｏｍｓ ｒｅｄｕｃｅｄ ｉｎ ｍｏｓｔ ｏｆ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ．ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：ｐａｔｉｅｎｔ ｗｉｔｈ ｍｂ ｍａｙ ｐｒｅｓｅｎｔ ｗｉｔｈ ａｔｙｐｉｃａｌ ｃｈｅｓｔ ｐａｉｎ．ｍａｊｏｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｍｂ ａｒｅ ｔｒｅａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ．ｔｈｅ ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｍｂ ｉｓ ｕｓｕａｌｌｙ ｇｏｏｄ．

    ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｂｒｉｄｇｅ,ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ,ｔｒｅａｔｍｅｎｔ

    心肌桥（ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｂｒｉｄｇｅ，ｍｂ） 作为一种先天性冠状动脉解剖变异在临床上并不少见。近年来，不少研究认为ｍｂ不单是一种良性病变，其可导致严重的心肌缺血及有关临床事件，如恶性心律失常，急性冠脉综合征，心肌顿抑，甚至心源性猝死［1、２］。本文对冠状动脉造影证实的６０例ｍｂ患者的临床特点，冠状动脉造影所见及治疗和预后情况进行分析，以进一步探讨其治疗方法。

    １  资料和方法

    １.１  临床资料  我科２００２年１月至２００７年１月收治的６０例ｍｂ患者，男４０例，女２０例，年龄４２～７１岁。其中伴高血压病２６例（４３.３％），糖尿病１３例（２１.７％），高脂血症１５例（２５.０％）。每例患者均行心电图、超声心动图、血脂、心功、肝功、肾功、离子检查；均行冠状动脉造影，每支冠状动脉均多体位投照。若发现冠状动脉有收缩期狭窄或（和）舒张期扩张延迟现象，则提示ｍｂ存在。按照ｎｏｂｌｅ［３］分级方法，依壁冠状动脉“挤奶效应”严重程度，将肌桥分３级：１级狭窄＜５０％，２级狭窄５０％～７０％，３级狭窄＞７０％。随访１年。

    症状：６０例患者出现不同程度的胸闷、胸痛等心前区不适症状。以症状出现的诱因、性质、疼痛部位、持续时间及缓解方式判断患者症状是否为典型心绞痛。１７／６０例为典型心绞痛，４３／６０例为非典型心绞痛。

    心电图：所有患者行静息心电图检查。２９例有不同程度的心电图异常。主要表现为ｓｔ段水平型压低≥０.０５ ｍｖ，ｔ波改变（低平倒置），尤其ｖ３～ｖ６导联。完全性右束支传导阻滞１例。

    超声心动图：前壁运动功能减弱１０例，左室舒张功能减低３０例。

    冠状动脉造影：按ｎｏｂlｅ分级，１级３３例，２级２１例，３级６例。ｍｂ主要位于冠状动脉左前降支（９８％），又以前降支中段最为常见。１例位于中间支中段，２处ｍｂ ３例，同时合并动脉粥样硬化４例（为壁冠状动脉以外其他分支血管粥样硬化），冠状动脉瘘１例。

    １.２  治疗方法  有４例临床症状轻微，住院期间仅给予阿司匹林口服。其余５６例患者依病情给予β受体阻滞剂和（或）钙离子拮抗剂及抗血小板药物。合并冠脉病变（非肌桥处）给予常规扩冠、抗凝、降脂。其中１例粥样硬化狭窄＞７５％，病变处行ｐｃｉ术。

    １.３  疗效判断  据１９９４年全国修订的冠心病心绞痛及心电图疗效标准。（１）临床疗效判断：显效：心绞痛发作次数，硝酸甘油消耗量均减少８０％以上；有效：心绞痛发作次数，硝酸甘油消耗量均减少５０％～８０％；无效：心绞痛发作次数，硝酸甘油消耗量均减少５０％以下；加重：心绞痛发作次数，硝酸甘油消耗量均增加。（２）心电图疗效判断：显效：静息心电图恢复正常，或运动试验由阳性转为阴性，或大致正常；有效：ｓｔ段回升１.５ ｍｍ以上但未恢复正常，或ｔ波变浅达５０％以上，或ｔ波由平坦转为直立；无效：ｓｔｔ无改变；加重：ｓｔ段治疗前下移０.５ ｍｍ以上，主要导联ｔ波倒置加重大于５０％，或直立ｔ波转平坦，或平坦ｔ波转倒置。

    １.４  统计学方法  采用卡方检验进行统计学处理，ｐ＜０.０５为差异有显著性。

    ２  结果

    2.１  孤立性ｍｂ狭窄程度与心肌缺血关系  ⅱ，ⅲ级狭窄组与ⅰ级狭窄组比较，其心电图ｓｔｔ呈缺血改变发生率无统计学意义（５０％ｖｓ ４１.６２％，ｐ＞０.０５），但心绞痛发生率明显增高为（４１.６７％ｖｓ １５.６２％，ｐ＜０.０５）。而两组在其他临床资料方面，差异无统计学意义（ｐ＞０.０５）。见表１。

    表１  不同狭窄程度的孤立性ｍｂ患者心肌缺血及其他临床资料比较（例，%）分组例数心电图缺血 心绞痛 高血压 糖尿病 血脂异常ⅰ级狭窄组３２１３（４０.６２）５（１５.６２）１３（４０.６３）６（１８.７５）７（２１.８８）ⅱ，ⅲ级狭窄组２４１２（５０.００）１０（４１.６７）１）１１（４５.８３）５（２０.８３）４（１６.６７）    注：与ⅰ级狭窄组比较，１）ｐ＜０.０５

    2.２  治疗和随访结果  ３０例患者给予β受体阻滞剂、阿司匹林，疗效判定有效率８６.７％；１８例联合应用钙离子拮抗剂，有效率８８.８％，８例给予钙离子拮抗剂、阿司匹林，有效率８７.５％。随访１年，大部分患者症状减轻。有２０例无任何症状，也不服用药物。４０例出院后继续药物治疗，其中４例因心前区不适加重再次住院，拒绝复查冠状动脉造影，给予静脉应用钙离子拮抗剂及加大口服β受体阻滞剂剂量后症状缓解。

    ３  讨论

    正常情况下，冠状动脉及其分支走行于心外膜下脂肪组织内或心外膜深面。当冠状动脉或其分支走行于室壁心肌纤维之间，被形似桥的心肌纤维覆盖，在心脏收缩时出现暂时性管腔狭窄甚至闭塞，这段心肌纤维称为冠状动脉心肌桥（ｍｂ）。被心肌纤维覆盖的动脉段称为壁冠状动脉。１９６０年ｐｏｒｔｓｍａｍｎ首次根据造影描述“ｍｂ”。该段冠状动脉于收缩期有不同程度狭窄，舒张期可以有一定程度狭窄，被称为“挤奶效应”。有报道选择性冠状动脉造影检出率仅０.５％～１６％［４］，远远低于尸解检出率１５％～８５％［５］。人种中黄种人和黑种人出现率较高，男性多见（本例中男性占６６％），尤其在心脏移植和肥厚型心肌病患者中发生率较高［６］。冠状动脉造影是诊断ｍｂ金指标，冠状动脉造影时使用血管扩张剂，如硝酸甘油可使ｍｂ收缩期对冠状动脉压迫更明显，提高冠状动脉造影时诊断ｍｂ敏感性。本研究中５８例位于前降支，以中段最为常见。ｍｂ临床表现多样，许多患者可长期无症状，也有患者可出现心肌缺血表现，特别在运动，劳累时可引起心绞痛，甚至急性心肌梗死。本研究中壁冠状动脉狭窄程度＞７５％仅占１０％，也就是说一般情况下不出现心肌缺血的病理生理表现。因此本组中出现心前区不适症状大多数不是ｍｂ所致，而可能是其他综合因素。在郭丽君等［７］报道中提出ｍｂ的狭窄程度越严重，越容易诱发心肌缺血。本研究中发现，在孤立性ｍｂ病例中，肌桥ⅱ，ⅲ级狭窄组与ⅰ级狭窄组比较，心绞痛发生率明显增高。

    近年来冠状动脉造影和病理检查发现ｍｂ冠状动脉造影对于所对应的冠状动脉有“保护效应”，即粥样硬化较少累及壁冠状动脉及其远段血管。本组中患者行冠状动脉造影ｍｂ也未发现ｍｂ内冠状动脉发生明显粥样硬化。这种“保护效应”可能与血流切应力及血管超微结构改变等因素有关。

    冠脉肌桥临床表现无特异性，无症状或症状较轻者无需治疗。对于有症状的患者主要治疗措施有３种，即药物治疗、介入治疗、手术治疗。药物治疗包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、抗血小板药物等，其中β受体阻滞剂为首选。其负性肌力、负性频率作用可缓解ｍｂ对壁冠状动脉的压迫作用，心壁舒张期延长，提高运动耐量。非二氢吡啶类钙离子拮抗剂可作为理想替代药物，用于β受体阻滞剂ｍｂ有禁忌或有冠状动脉痉挛者。加用阿司匹林等抗血小板药物有助于预防冠状动脉内血栓形成。对于硝酸酯类药物造成“挤奶效应”更明显，可能加重心肌缺血，应避免长期应用，但对于合并冠状动脉粥样硬化致心绞痛的应用，可缓解心绞痛发作。介入治疗在国内外文献中已有报道［８］，对于单纯ｍｂ患者，有报告置入支架后血流恢复，血流储备功能基本正常，临床症状改善，但远期发生支架内再狭窄率高。同时由于支架置入术可导致壁冠状动脉破裂穿孔，故多不主张支架置入治疗。手术治疗主要有２种，即心肌松解术和冠状动脉旁路移植术（ｃａｂｇ）。对于药物治疗与介入治疗后仍有顽固性心绞痛的患者可考虑手术治疗，但应慎重。目前已有报道使用微创冠状动脉旁路移植术治疗ｍｂ。此分析中，对冠脉肌桥均采用药物治疗，症状有不同程度改善。

【参考文献】