无症状严重主动脉瓣狭窄的治疗选择_北京军区总医院姚建民大夫个人网站

无症状严重主动脉瓣狭窄的治疗选择
发表时间：2009-10-13发表者：姚建民 (访问人次：429)
在前面我们曾经谈到了无症状严重主动脉瓣狭窄（AS）的危险因素与评估，下面介绍其诊疗程序与选择。
（1）低压力阶差/低血流AS：一些严重主动脉瓣狭窄患者由于LVEF或LVEF储备降低，可能出现低血流/低压力阶差（<40mmHg）。如果患者出现LVEF减低，应明确LV功能降低的原因，是否归因于原发性心肌病（如心肌瘢痕和纤维化）、缺血性左室功能障碍或后负荷严重增加（固定的AS）。后负荷严重增加的AS，即使存在低血流/低压力阶差， AVR往往也可以取得良好的临床效果。低剂量（≤20μg/kg/min）多巴酚丁胺运动负荷超声心动图检查可以了解心肌收缩储备功能，如果与基线值相比，多普勒超声测量每搏输出量升高≥20%和跨瓣压力阶差升高，说明具有心脏收缩功能储备。存在心肌收缩功能储备是长期生存率的一个预测因子，缺乏心肌收缩性储备和基础状态下平均压力阶差≤20mmHg是围手术期死亡的预测因子。心肌收缩性储备可减少手术前患者死亡率（5% vs 32%），但是，如果没有基础心肌收缩功能储备的患者手术后存活超过30天，其LVEF恢复程度和术后2年生存率与存在心肌收缩功能储备的患者相同，因此并不能简单地把没有心肌收缩功能储备者作为AVR的禁忌症。北京军区总医院心外科姚建民
低血流量严重主AS患者，由于整体左室后负荷增高，导致明显的左室向心性肥厚重塑，得以维持正常的LVEF，从而掩盖了心肌功能损害。在这些患者中，平均与最高血流速度和跨瓣压差降低是由于心肌功能障碍而致，因此跨瓣压差降低程度可能与瓣口面积减少不成比例。最近Hachicha等的回顾性研究表明AVR可显著提高低血流量/低跨瓣压差、具有LVEF储备、无症状严重AS患者的生存率，优于药物治疗。
（2）二叶型主动脉瓣畸形（BAV）  BAV经常发展为AS,并继发升主动脉扩张，但升主动脉扩张不一定与AS的严重程度有关;与三叶型主动脉瓣相比，BAV患者主动脉扩张发生主动脉夹层的危险性升高9倍。根据ACC/AHA和欧洲心脏病协会指南,AS需行AVR者，如果升主动脉根部直径超过4.5cm，可同时行主动脉根部重建术或升主动脉置换术。同样，无症状的中-重度主动脉瓣狭窄患者如果升主动脉直径>5.0cm或动脉直径增加幅度≥0.5cm/年，进行主动脉根部重建或升主动脉置换术可同时行AVR 。
（3）没有症状，但需要接受其它心血管手术：无症状的严重AS，可以继续观察，但如果需要接受其它心血管手术，如冠状动脉搭桥术、升主动脉瘤切除术、先天性心血管畸形矫正等，建议同时行主动脉瓣置换术。
（4）出现症状：严重AS一旦出现心功能不全、晕厥或胸痛等症状，不及时手术的预后很差，建议及时进行人造瓣膜置换手术。
（5）出现可疑症状：患者出现不典型的胸痛等症状，需要进行运动试验，如果运动后出现典型症状、血压下降或恶性室性心律失常，建议及时接受外科手术，否则可以继续观察。
（6）中-重度主动脉瓣钙化：无症状，但有中度或重度主动脉瓣钙化且1年内主动脉瓣口流速增高等于或超过0.3m/s者,或无高血压而出现严重的左室肥厚(壁厚>15mm)者，建议尽早外科手术。
（7）不需要手术患者的处理：对于没有前面所述外科手术指征的患者，应每6-12个月复查心脏超声，进行临床评估；戒烟限酒，在医生的指导下积极控制高血压、血脂异常、糖尿病和肥胖等高危险因素，适当应用他仃类、ACEI类和B-受体阻滞剂等药物。