保险公司14大理由拒赔 投保人应对有术

• 2010-06-13
• 通吃岛证券网     来源: 理财周刊 

拒赔理由之十：弄虚作假mXQ通吃岛证券网

　　案例：今年1月，上海某保险公司接到客户报案，要求理赔住院费用。该名客户投保的是一份住院津贴型保险，每日住院可获得补贴200元，此次出险是因为头晕住院共计25天。在投保单上，她填写的职业是经营一家通讯店。mXQ通吃岛证券网

　　保险公司核赔人员在检查单据时，对该名客户的职业产生了怀疑，经过调查后发现，她并非通讯店老板，而是一名医院护士，而且住院期间还在上班(上班的医院和住院医院不是同一家)。mXQ通吃岛证券网

　　再深入调查后工作人员发现，这名护士至少在8家保险公司购买了保险，其中大部分为津贴型，每日住院可获100至200元的赔偿。这些保险公司中，有些已经对她此次的住院进行了赔付。mXQ通吃岛证券网

　　初步估算一下，25天住院，每天能够得到100至200元的补贴，扣去实际花费的住院金，不到一个月时间就能获赔近三万元！mXQ通吃岛证券网

　　在结束调查后这家保险公司果断给出了“拒赔”答复，认为这名护士的行为显然违背了保险中最为重要的“最大诚信原则”，实属弄虚作假，而她隐瞒职业、假装生病住院的目的就是为了骗取保险金。mXQ通吃岛证券网

　　2009年，某保险公司就看穿了这样一起假赔案。某日，公司接到报案，客户称在夜间撞上公交车站牌，标的车损失约10万元，物损3.5万元，驾驶员为一名女性。mXQ通吃岛证券网

　　在查勘过程中，保险公司人员发现有几处疑点，一是该名女性对事故发生的经过描述模模糊糊，二是虽然车辆损坏严重，但该女性身上没有丝毫受伤。于是，保险公司及时向公安机关报案。mXQ通吃岛证券网

　　在多方调查取证后，确认这是一起酒后驾驶调包案。实际驾驶人是这名女性的丈夫，当晚喝酒后独自驾车离开饭店，迷迷糊糊撞上站牌，因为害怕被公安机关扣留，也担心车辆损失需要自己承担，就叫来妻子冒名顶替，没想到最终还是被识破了。在铁证面前，保险公司自然有理由拒赔。mXQ通吃岛证券网

　　分析：在第一个案件中，客户不仅瞒报了自己的职业，更设计了一起虚假的保险事故，向多家保险公司提出索赔，显然属于恶意骗保。而后一起事故中，车主为了避免法律制裁、得到保险公司赔偿，便找人冒名顶替，也同样属于恶意骗保。mXQ通吃岛证券网

　　据保险公司核赔部专家介绍，申请理赔需要客户遵守最大诚信原则，如实告知事故发生的经过、损失情况等，对客户的恶意骗保行为，保险公司一定会拒赔。情节严重的还能解除保险合同，甚至不退还保险费。mXQ通吃岛证券网

　　相关的法律依据可参照新《保险法》第二十七条：mXQ通吃岛证券网

　　未发生保险事故，被保险人或者受益人谎称发生了保险事故，向保险人提出赔偿或者给付保险金请求的，保险人有权解除合同，并不退还保险费。mXQ通吃岛证券网

　　投保人、被保险人故意制造保险事故的，保险人有权解除合同，不承担赔偿或者给付保险金的责任；除本法第四十三条规定外，不退还保险费。保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。mXQ通吃岛证券网

　　投保人、被保险人或者受益人有前三款规定行为之一，致使保险人支付保险金或者支出费用的，应当退回或者赔偿。mXQ通吃岛证券网

　　上述提到的《保险法》第四十三条为：投保人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的，保险人不承担给付保险金的责任。投保人已交足二年以上保险费的，保险人应当按照合同约定向其他权利人退还保险单的现金价值。mXQ通吃岛证券网

　　由此可见，恶意骗保是一种非常不明智的做法，不仅得不到保险金，还可能因此失去保障，损失已经缴纳的保费。而且，为了保险金故意制造保险事故，特别是故意造成人身伤害、死亡、对社会产生恶劣影响的，还需要承担法律责任。mXQ通吃岛证券网

　　2009年11月，成都市中级人民法院遵照最高人民法院核准下达的执行死刑命令，将一起骗保杀人案的主犯押赴刑场，通过注射方法执行了死刑。而该名主犯只是为了15万元保险金就把自己送上了不归路。mXQ通吃岛证券网

　　在此，我们提醒广大投保人、被保险人及受益人，在保险过程中，为了让保险公司切实履行赔偿责任，大家自身应遵守相应的“游戏规则”，也就是以最大诚信原则出发，这样才能堵上保险公司拒赔的“嘴巴”。mXQ通吃岛证券网 拒赔理由之十一：理赔超过时效 mXQ通吃岛证券网

　　案例：2004年6月5日，一辆公交车与一辆摩托车发生碰撞，摩托车主何某受重伤，两车俱损。6月25日，交警作出了公交车驾驶员雷某负全责的认定，并出具《道路交通事故责任认定书》。mXQ通吃岛证券网

　　之后，何某先后在多家医院就诊，直到2006年4月23日才出院。同年7月28日，法医鉴定何某的伤残等级为三级。2006年12月31日，事故双方在交警的主持下达成调解，公交公司负担医药费40万元，并一次性赔偿何某88万元。mXQ通吃岛证券网

　　在向何某支付了赔款后，公交公司向保险公司提出索赔，险种为机动车辆第三者责任险。不过，保险公司却拒绝赔偿，理由是已经超过自事故发生之日起两年的保险金索赔时效。双方最终闹上了法庭。mXQ通吃岛证券网

　　法院认为，公交公司只有在与受害人达成了调解协议后，才能知道自己应承担的赔偿金额，因此该案的索赔时效应当从赔偿做出的时间算起。保险公司应当承担合同约定的赔偿责任。mXQ通吃岛证券网

　　分析：上述案件围绕的焦点是保险理赔时效，新旧《保险法》中对这一期限均有相关规定。旧法中描述为“请求权消灭”，而新法中则改为“诉讼时效”。mXQ通吃岛证券网

　　新《保险法》的具体表述为：人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。也就是说，自被保险人或受益人知道或应当知道保险事故发生之日计算，人寿保险超过五年、其他保险超过两年，均不得再以申请索赔为由提起诉讼。这一规定比旧法显得更有约束性。mXQ通吃岛证券网

　　因此，在发生保险事故后，被保险人或是受益人应当尽早向保险公司提出索赔申请。如果相关证明、资料不够齐全，新《保险法》中要求保险公司对可以确定的数额先于支付，待最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，再行支付相应的差额。mXQ通吃岛证券网 拒赔理由之十二：客户自身扩大的损失mXQ通吃岛证券网

　　案例：2009年国庆长假，魏小姐和家人一起到浙江一带自驾游，有一天途中不小心碰到了车的底盘，造成左半轴损害。魏小姐当即向保险公司报案，得到确定可以理赔。当时，魏小姐发现车辆仍可行驶，为不影响行程便继续驾驶，待回到上海后才修理。但修理时发现，由于半轴摩擦，造成左边轴承的损坏。保险公司告知魏小姐，对于这种情况，他们只赔付半轴，不赔付轴承。mXQ通吃岛证券网

　　林先生一家自驾车到庐山旅游，没料到半山腰上抛锚了。情急之下他和家人一起推车，不料由于用力不均车被推翻，造成了更大的损失。事后向保险公司索赔被拒。mXQ通吃岛证券网

　　2007年夏天，台风暴雨袭击上海。彭先生的雷克萨斯车在内环高架上进水，彭先生下车一看，熄火了，于是他上车重新启动发动机，结果导致发动机进水了。彭先生很郁闷，像保险公司申请理赔，结果保险公司说因为是彭先生自己重新启动车子后导致发动机进水，因此发动机的损失不能赔。可那个发动机是全车最贵的部件呢！mXQ通吃岛证券网

　　分析：以上几个案例在日常生活中非常常见。专业人士提醒，车辆出险后，应采取相应的措施或及时修理。但是，如果遇到会影响其他配件使用的情况时，千万不要自己处理，宁可要求保险公司派车过来施救，否则，由自己操作所造成的扩大损失部分，保险公司不予理赔，因为车险条款的保障对象是处于安全运行状态的汽车。mXQ通吃岛证券网

　　而且，现在不少保险公司为了加强竞争力，纷纷推出一些投保、理赔之外的服务项目，针对自己公司的投保客户，有些紧急援助、应急送油、伤员救助等服务甚至是免费或者低于市场价的，广大车主万一发生事故，可以及时求助于保险公司，而不是自己乱动。mXQ通吃岛证券网

　　TIPS：车子发生事故后，在保险公司人员还没到达时， 车主可以自己拍张照。按照规定，给事故车拍照是保险公司的事，但在某些特殊情况下，车主自行拍摄的照片也能给保险公司处理理赔案件提供有利的帮助，可为后期理赔减少许多麻烦。mXQ通吃岛证券网 拒赔理由之十三：自杀免责 mXQ通吃岛证券网

　　案例：2006年4月28日，严某为其9岁的女儿向某保险公司投保了5份少儿保险，身故受益人为严某。次年3月22日晚，严某的妻子刘某携带其女儿从11层办公楼跳楼死亡。经公安部门现场勘察和调查询问，认定刘某及其女儿的死亡性质为自杀。事故发生后，受益人严某向保险公司申请赔付意外身故保险金。本案的被保险人在保险合同成立之日起两年内自杀，但其年仅9岁，属于无民事行为能力人，其自杀是否适用责任免除条款？mXQ通吃岛证券网

　　分析：对本案的处理，保险公司内部存在两种意见。第一种意见认为，严某之女岁虽年仅9岁，但是，对从11层高楼跳下去导致死亡的后果是知道的，其随其母一起跳楼，主观上有结束自己生命的愿望，客观上实施了足以使自己死亡的行为。因此，应认定为自杀行为。第二种意见认为，被保险人自杀是指其故意实施的以结束自己的生命为目的的行为。严某之女年仅9岁，为无民事行为能力人，其智力程度尚不足以辨别自己的行为所造成的后果，况且其被母亲携带，可能也非自愿。因此，被保险人的自杀显然非故意自杀，对于此类非故意自杀，保险公司应当赔付保险金。mXQ通吃岛证券网

　　本案的焦点是无民事行为能力人自杀是否适用法定或约定的“自杀免责条款”问题。mXQ通吃岛证券网

　　如果这个案件发生在2009年10月1日之后，那么大家就不会有争议了。mXQ通吃岛证券网

　　因为新《保险法》对于“自杀”，已经明确增加了一条细致的新规定，以被保险人死亡为给付保险金条件的合同，自合同成立或者合同效力恢复之日起二年内，被保险人自杀的，保险人不承担给付保险金的责任，“但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外”。mXQ通吃岛证券网

　　像本案中的严某之女，年仅9岁，属于未满10周岁的无民事行为能力人，因其智力状况和认知水平较低，无法正确理解其行为的性质和预见行为的后果，所以如果按照新的法规，将不构成故意自杀，保险公司应当赔付保险金。mXQ通吃岛证券网

　　当然，如果本案的被保险人是已满18周岁的完全民事行为能力人，保险公司会适用自杀免责条款，若被保险人在合同生效后两年内自杀，将不予承担保险责任。mXQ通吃岛证券网

　　TIPS：有关限制民事行为能力人(包括10周岁至18周岁之间的未成年人和间歇性精神病人)两年内自杀是否适用免责条款，目前尚无定论。mXQ通吃岛证券网

　　并请家长以及孩子，还有精神病患者，珍惜证明。mXQ通吃岛证券网 拒赔理由之十四：保障过期mXQ通吃岛证券网

　　案例：汪先生2009年3月15日曾在某保险公司买过一份一年期的意外险，附加意外医疗费用险。虎年春节期间和家人一起去泰国玩，未料在海边被毒水母咬伤了。在当地初步治疗后，他回到了北京，继续治疗。代理人提醒他，他的这份保险马上就要满期了，如果保险过了有效期限，之后的所有治疗费用肯定报销不了，所以建议他和医生商量，给他把以后的治疗药品都开出来，否则以后都不能赔了。mXQ通吃岛证券网

　　这个小小的技巧，是这个代理人从以前的一个案例中得到的启示。那次，他的一个客户程小姐，因为骨折住院，五天后医生给她钉了钢钉进去，半年后，取出了钢钉。前期的医疗费用，程小姐从保险公司赔到了，但是最后去钢钉的钱，被拒赔了。保险公司告诉程小姐，她的意外医疗险，只能理赔意外事故发生后180天内的医疗费用，所以程小姐取出钢钉时已经超过了时间期限，所以不能赔给她了。mXQ通吃岛证券网

　　分析：保险合同是非常专业、精细的，其中每一点都有非常细致的规定，一不小心，没看清楚约定，就很可能被拒赔了。mXQ通吃岛证券网

　　TIPS：如果被保险人要接受一个比较长期的治疗，但是保险要过期，或者将会超过约定的保障期限，那么不如和保险公司讲明这一点，大家约定结算方式，将来的某一笔医疗费用算在当期责任里，将来可以赔付。或者就借用汪先生的办法，提早将药品等开出来，以便获得理赔。mXQ通吃岛证券网