行者老师讲脉法：20080416脉法解一

行者老师讲座：20080416脉法解一
今天把中医的脉法简单的理顺一下。脉法的起源、变化整体来讲一讲，这样大家在临证的时候心里有个底。
我们搭脉，根据动向分为来、去、上、下、至、止几个部分。就是脉在上面的时候浮现来是什么样子，而沉下去时是什么样子，止时是什么样，来时又是什么样。而我们今天是根据黄元御的脏腑虚实来诊断。我们搭脉，一个是脉动，一个是尺肤，脉法的位置有时候，除了脉动，部分有高有陷。
什么是独取寸口，就是以寸口之脉，侯一身五脏六腑气之虚实，这就叫寸口之脉法。为什么要取寸口呢？古人说，寸口者，气之大会要。营气是周营全身，一日一夜交汇的地方。脉气交汇，五脏六腑之气全交汇于寸口。寸口脉有几个特点，第一个脉是怎么来的，首先是要靠阳明胃气的鼓荡，脉气才能行于周身，阳明胃气，一身原气之本，是为根气，少阴肾气亏虚的话，脉象会浮散微弱，所以搭脉时讲究胃神根。
第一点讲寸口脉的部位，是根据关部来定的，腕后高骨，定关，桡骨径突，对应的是关部，高骨前，中医讲关，气机在这是阴生阳入，是关隘之口。我们古人，根据天地之气成象，来定出不同的气象，不同的脉度。
关前一寸，一寸里面取九分，寸口脉阳气出九分，关前是阳出九分，九分里面以六分定为寸，关后阴入一指，阴气伏藏，由关部到尺泽穴。一尺里面取一寸，一寸里面关后三分，是为关，余下来的七分定为尺部脉，这就是寸和尺的分部。关于具体部位的长短来历，平常的动脉循经是手太阴肺经，但是也有很多人脉向行的不是手太阴肺经。一般是至关部以后，脉向内循，内安于手厥阴心包经，这是内斜脉。还有从关部外出并于手阳明大肠经，这是两种脉向的变化。按着道家来解释，一般人的脉向出关了以后向内走，心气偏抑郁，脉象偏于往外的，偏于阳的一面，就有点浮动，浮躁，阴的一面就有点抑郁。所以内弦脉的人经常有心烦抑郁的症状，无明烦恼。斜飞脉的人，上焦阳气不降，还有一种叫反关脉，是脉行直接从指部并于手阳明大肠经，这种人天生就是阳气不易敛降，阳明经气不容易敛降，这是生理的一种状况。会出现这种阳明经气不易敛降，就要靠后天的自己调摄，靠天时、地理几方面来佐助可以达到平和。
下面讲脉法的部位。两寸部是上焦之分，我主张是不要强分脏腑。内经里有句话就是，上附上，下附下，就是上对应着上，下对应着下，咽喉对应着寸部朝上入鱼际，尺部朝下对应着双膝足踝，所以我们根据脉象定的上中下这种三部，而强分脏腑有点不太合理，因为如果定出来强分脏腑，象后代的脉经里也写着，左寸心小肠，心膻中，又有外内的问题。首先我的理解，脉象的靠内侧靠外侧，尺内以候腑，尺内两傍，则季胁也，尺外以候肾，尺内以候腹。腹中的疾患往往显示在两尺部脉，左侧候之以左，右侧候之于右，它是有左右的的隶属差别，左腿有毛病就是显示在左尺部脉，它不会映射到右尺部脉，相应的脏腑肌瘤都是以左应左以右应右。我们现在根据黄元御的脉法来看，左上两寸部脉，候于上焦之气，关部脉候于中焦之气，尺部脉候下焦之气。然后根据两手六部脉升降现象来判断元气升降的这种大象。左手按照黄元御先生解释，是由阴出阳，主精血，从精血中阳气升达，然后是水中升木，木中生火，来从这里考虑的。左路阳升阴长，右路阳杀阴藏，在阳气敛藏上有克制的这种作用。第一种，心火要敛藏，火克于金，肺气才能降，金克于木，胆气才能够下达，木克土阳明气才能下降。所以临床上很多疾病，阳明少阳之气是要相互克制的，然后是土克水，水气才能敛藏。所以左路阳升和右路阴藏，它是走的生克不同的角度。
种种脉象之间是什么关系，如何派生出来的？我们把四季脉象掌握好以后，就可以握阳升阴长的这个象。内经有六脉，就是大、小、缓、急、滑、涩，从这六脉来判断邪气的消长不同的现象。进而寒伤有十脉，就是伤寒通过十种脉象，也就是对脉气的强弱、脏腑的虚实来判断的。基础还是对四季脉的把握，进而对伤寒的十脉来判断阴阳的虚实。后代衍生出来的二十四脉、二十八脉，这些都要以四季脉为基础。难经里讲的脉象，也是根据四季脉象来的，它这里把五脉的藏象，又分别为五藏六腑，各自生克，显示出来，根据脉象判断脏腑虚实。
今天讲的仲景的脉法和黄元御先生的理解。
现在讲四时的脉体，大家要不断的用思维去揣摸它。春之脉，如若昭昭，如寻长端末稍，是怎么样为弦脉，其脉如弦。通过文字的描述，不断的去体会。春脉是阴中一点阳气，阳气于生动，由震化而生，这时阳气已经萌动，阴气尚末动。夏季，阳气慢慢形成疏缓涣散，慢慢浮散这样现象，就出来洪脉，阳气也是由内而外产生一种冲，这时一般脉象用离卦来解释夏季这种现象。大家记住，用卦象来现解脉象，也是一种表示的方法，但如果不熟的谈，这样理解有时会产生更多的名词，造成更多的障碍。秋季是一阳由内而生，一阴自外而生。春日浮，如鱼之游在波，夏日在肤，泛泛乎万物有余，秋日下肤，蛰虫将去，就是说秋天还是浮脉，已经有一点要收的意思了。这点要收的意思不是从里面来，是从外面来的。所以大家看兑卦，外阴爻而内阳爻。冬日在骨，蛰虫周密，君子居室。冬天是一坎卦，坎的卦象是一阳居于二阴，有人解释是坎中满，一阳居于二阴之中，我认为这个解释就不对。就这个坎卦的卦象来说，坎卦的内卦应该是阴，是一阴爻，最外面也是一阴爻，如果不用三爻画卦法，而用六卦画卦法，最会看的非常仔细，坎卦代表的是阴阳错杂的一种现象，他表现出来的外在暂时是阴爻，离卦也是一样，离坎两卦是一个互卦，它两是随时可以变化的。
在临床上很多症状要注意，病人出现寒水之象，一转换就变成离火之象，所以离坎不是互相对立的，而是相互转化的，很多少阴病，产生上焦，两卦互相流动，互相变化，互相为用，所以人的心肾之气是相互沟通，心肾相交，相互济济。由心君之气然后下敛变成肾水。黄元御先生说过：“方见上热，便知下寒之甚”，三阴病，病人平常就是虚寒的体质，方见上热，刚见到上面有火，就知道下寒之甚，坎水寒甚了，上面才会有火热。因为水火不相济济了，离越热，坎越寒。还有张逸安、张志聪，他就提过，有一分浮热则用一分附子，临床上很多虚症病人，上焦火越大，下焦用附子量越大，如果附子量没跟上去，症状不会很快解除。有微火的话，就用一点附子，这时就用补中益气了，甘温除热了，要是大热、暴热，都是阳不敛降。
下面讲真脏脉。历来内经里对真脏脉有解释，黄元御先生也有解释，但解释的有一些不是让人一目了然的。大家想想真脏脉是什么？真脏脉现，五脏六腑之气皆因胃气而至于手太阴，就是必须靠胃气的鼓动，五脏六腑之气而至手太阴脉，就是脏气者不能自至于手太阴。黄元御先生解释说，邪气盛，精气衰，真脏之气独现，按理说邪气盛，精气衰，应该显示的是邪气的脉象，邪气脉象就是一股不正之气，一股非位之气，导致的这种脉象，即然是非位之气导致的这种脉象，为什么必然是真脏脉现？而且五脏六腑之气必因于胃气而至于手太阴。真脏脉现是什么含义呢？是一脏脏气败亡所显示的脉象叫真脏脉，即然是一脏脏气亏竭，为什么会显示真脏脉，因为这一个脏气已经亏败，这个脏气必然不能随脉象到达手太阴，这个脏气郁阻住了，手太阴显示是其它四脏的脉象，就象四季之气一样，现每一季之气，并不是哪一季气旺，而是哪一部脉气亏或哪一部脉气亡这种现象，四季之气有生有长有收有合，而无藏时，就是脉气整个都浮在外了，所谓脉气不得藏，这时真脏脉现就如真肾脉至，搏而绝，如指弹石辟辟然。真肺脉至，大而虚，这是不得敛啊，如以毛羽中人肤，色白赤不泽，真心脉是什么，心气是开散的，脏腑之气不能开散了以后，真脏脉现后，坚而搏，如循薏苡子累累然，真肝脉至，中外急，如循刀刃责责然，如接琴瑟弦，色青白不泽，毛折，乃死。这是脏腑之气不得升达了，已经无力升达了，全都是郁结于下，所以真脏脉讲的是一脏的脉气亏虚，相反会显示这一脉气非常盛，这是脏腑之气亏，其它四脏之气自然这一气流转了以后，隔绝与此，根据这种状况显示出来的脉象来理解真脏脉，大家就会有一个比较好的认识。
真脏脉现者，皆死于不治。这也不是这么说的。真脏脉现对于什么病人，到什么程度，这都是有讲究的。真脏脉现皆死，有几年死，这都不一定，内经和伤寒里有很多死症，现在也经常有。黄元御先生解释这个真脏脉，主要是从胃气败竭这个角度来解释的，我解释真脏脉，主要是从一气不至，有五脏六腑之气，有一气不至，一气败竭，从这个角度来解释。但是从黄元御先生的理论，五脏六腑之气皆属于中气之往来，所以一脏真脏脉现，也就等于中焦胃气的败竭，只不过败竭的方式不一样，部位不一样，会产生脉象不一样。
下面把不同等的脉象按黄元御先生的思路来理顺一下。浮沉大小，五脏之脉，心肺俱浮，肾肝俱沉，脾胃居沉浮之间。阳浮而阴沉，其性然也。然阳主降而阴主升，阳体虽浮而内含降意，则浮中带沉，阴体虽沉而内含升意，则沉中带浮。沉而微浮，则阴不下走，浮而微沉，则阳不上浮。若使寸脉但浮而不沉，则阳气上逆而不交于阴，尺脉但沉而不浮，则阴气下陷而不交于阳，水火分离，下寒上热，诸病生矣。过去古人，很多人不讲究部位，黄元御先生的脉法是非常讲究部位的，不讲究部位是怎么回事吗？不讲究部位是在浮沉之间论部位，讲究部位是在浮沉以外，在佐以六部，举个简单的例子，左寸浮大，只这一点是什么意思，左寸本来就是木火升发的位置，而浮大也是木火外达之象，所以左寸浮大，代表心火内实，心火至盛的现象，然后根据左寸浮大，再看关部，关部如果有浮大之象，就是心肝火盛，木火之象。再看右寸沉大这种脉象，临床上不常见，但是我为什么举这个例子，就是叫大家按照黄元御先生这个思绪，把脉象理顺。
左寸是木火升达，现在左寸没有浮反而沉，这是木火升达不足，在六部脉象看是这样的。但是一部来说它沉而大，沉而有力，沉实，按照一部脉象心火本身脉象来说，这是心气内郁，根据这种脉象，木郁就要达之。一见脉象沉，是金木收敛有余的脉象，它敛在里面了，还要看它是化阴化阳，是有余还是不足，是沉而弱，可能就从阴化，从水化，就是说木火升达不足，是沉郁在下，显示出不足之象，都是寒象。如果是沉郁而实呢，就是以郁为主，需要以舒达为主，如果是沉实的话，就要舒解心气，以辛凉、辛散为主。苍朴这些开达郁结，而不应该是以辛热为主，六部有六部之象，黄元御先生在脉法里把六部之象解释的非常透彻。
土之所以升降失职者，木刑之也。木生于水而长于土，土气冲和，则肝随脾升，胆随胃降，木荣而不郁。土弱则不能达木，则木气郁塞，肝病下陷而胆病上逆。胆木化气于相火，胆木右降，则相火下蛰而不上炎，胆木逆升，相火上炎而刑肺金，肺金被克，清气郁蒸，而生上热，于是右寸之脉亦大。肝木主升，肝木不升，生气抑遏而生下热，于是左尺之脉亦大。右寸之大者，肺金之上逆也，左尺之大者，肝木之下陷也。
这是讲六部的升降方向。相反，在临床上只用这个是不够的，还要看一部之升降，比如左关这一部脉象，它来，脉搏跳动，跟呼吸一样，它一来一往，一发一收，这脉象就搏动，就好象木火升达，脉象一去象金水收敛，脉象来的时候有点郁滞，来的时候时间比较长一点，这时就要考虑木气有郁滞了，来的时候有力；收的时候，时间特别短，又没有什么痕迹，这时就要考虑，金水敛降不足，但脉象要查就查主要有问题的，来的时候脉形比较壅滞，脉行涩，走的时候脉象比较轻利的话，往往是升发上的问题。在一部的脉象，考虑升降，是金水收敛问题后，这一部脉象来去有了，然后看它是上、下，是偏于浮还是偏于沉，考虑到脉象是升有余还是降有余，就象我们考虑脉象寸大还是尺大？来去可以判断两关的现象，还有至、止，至、止是六部脉象比较不能代替的，因为有的脉象很快的跳一下，休息一会，然后再跳一下，止的时间是很长的，就是整个脉气滞涩、郁阻的时间比较长。还有的脉，象滑脉，不停的流，往来流离不停息，脉道流利，人的六气充盛浮在外面，收不足，所以上、下、来、去、至、止，大家在搭脉时仔细体查一下。黄元御先生把脉法解释的非常透彻，讲的是真正的脉理，从古到今讲脉理的人不多，因为大多数人都不太懂，懂的人又讲不明白。
今天就讲到这里，大家有什么问题提一下。关于二十四脉，下来我会专门给大家讲，关于六部浮沉讲的什么意思，六部的滑涩有相对应什么机理，分门别类的给大家讲讲。
问：毛折乃死，是什么意思？
答：毛折就是说皮肤汗毛，人的内伤疾病是从内而外的，即然发展到了皮毛了，在内经上，毛折，是说皮脆，皮肤非常干燥，毛发折断，这时疾病发到了极点。古人讲，练习导引、内功，易筋断骨，讲内练，洗髓伐毛，即内在的骨髓和外在的皮肤是相对应的，真正功夫练的好会练到皮毛上，这是功夫达到很高层次上的现象。洗髓伐毛，第一步是易筋锻骨，从筋骨入手，然后是洗髓，然后才是伐毛，色不折，毛折乃死。
问：男女左右，大小不同，道理在哪里？
答：左大顺男，右大顺女，男的是阴中一点阳气，所以要升达；所以左路升达之气就偏于旺盛一起。女的是阳中有一点真阴，所以，以降为用，右脉偏大一点，偏有力一点，这是对女子有利的。但是在临床上遇见左右不一样的，参考刚才说的就行了。
问：讲讲六阴脉。
答：六阴脉我知道的也不多。六阴的脉象是六脉沉数，这种脉象在临床上，有不少女性患者是六阴脉，六阴脉象可以不是病态，对于有六阴脉脉象的妇女来说，是一种符合生理的状况。有些妇女性情比较含藏的，脉象比较柔弱，这是先天的秉赋，按古人讲也是一种贵象。但是看六阴脉一定看六部脉，根据六部脉仔细评判，不能妄下结论，就说是六阴脉。
问：脉细代表什么含义？
答：脉细主要是针对脉形来说的。根据脉形可以得出脉形细弱，这在临床上，细脉首先是脉道不充盈，往往是血不足的表现。在临床上很多人把细脉和濡脉放在一块，因为阴份不足，容易浮起来，所以脉濡细。但是一部脉象，大家可以根据四季脉法，洪脉是扩大，玄脉是升达，毛脉是收敛，迟脉是敛藏之象。这几种脉象都可以夹杂细脉，如果参杂细脉的话，这个脉本身不足盈，这时根据细脉的不同间杂的滑涩之象，来判断是郁滞导致还是由气血不足来导致的。根据兼夹脉象，内经说的查独，察看六部脉，必须要查独，哪一部脉有独特的，与其它脉不一样，这部脉基本上就是病脉。内经里查独、查兼，查陷下，内经对于脉法的三查。兼就是兼脉，兼杂什么脉象，比如弦细，兼，就是兼并的兼。陷下是部位。
问：牙痛有何妙方？
答：曾经有个方子，就是熟地30—60，细辛5-10，煎煮后漱口，很多病人马上可以止痛。但这只是一个治标的方法。具体内服药还要靠辨证。
还有点时间，给大家讲一下，前几次讲课有人反复问口咸、口苦怎么治。口苦是为木火，口咸是金水之气不得敛藏。中土化生五味后，木火生达，金水敛藏，木火生达的时候，木火之气欲生达而不得生达，容易产生酸苦之味。木气欲升而不得升，是酸；火气欲达不能达，欲开散不得开，上焦有火，金气欲敛不能敛，则口辣，辛；水气欲藏不能藏，口咸。这是因为五脏四气因为不及而产生的太过，这时根据它的虚实或助之，或平之，象木气不及产生口酸，很多人一见口酸以后，两种治法就出来了。一种是清热，清热之后也可以治口酸，但不是好的治疗方法。还有一种是升达肝木，木气不升，则导致口酸，口酸往往是因为脾湿，中焦脾胃寒湿，木气不得升达，这时口酸。木气不得升达很容易化火，所以中焦湿而且带热，中焦湿热的病人反而口酸，这时要注意不能一味的清热。在利湿燥湿的同时，适当要荣升肝木。好多病人口辣，这是金气不得敛降。首先要看胃气降不降，也许是胃气不得敛降引起的。所以不能只清肺，要看中焦，还要化湿。相对应的口咸，口咸是肾水不得敛藏，不得只利水还得镇水，象真武汤。在临床上，有些口咸的病人我用真五汤，总之口咸的病人是要温阳利水的。口中产生的五味，总归是由土湿。
问：吐酸水的病机？
答：吐酸水往往是胆胃之气上逆产生的。胆胃之气上逆后，就要降胆胃，首先看是否要舒肝，很多人用柴胡温胆汤，治疗食管炎，胃十二指肠反流、合降胆胃之气。第一中土要燥湿，第二降胆胃之气。黄元御先生在舒肝的时候，必用桂枝，这是他的表法，大家不能一窝蜂都这么用。本来胆胃之气就降不下来，中枢就舒展不利，再用桂枝一顶，彻底就下不来了。这时就该用点柴胡、苏叶，用这一类的药，即能够降胃气，又能舒达胃气。再者，本来就经血亏虚时，又郁阻，又需要升肝木时，可以用点防风、白勺，这都是变法，不能说一上来就用桂枝，有时会产生一些弊病。当然桂枝是个大法，是个好药，在个别情况下我们知道怎么用。第一，临床一见吐酸水就用瓦楞子，乌贼骨，这些可用可无，都是些小药，治标不行，但用也行。大法对了以后，用了它们效果可能会更快些，大法不对，用它们一分都不会管用。
问：有个朋友找医生号脉时告诉他是心肌肥大，请问这是根据什么标准来判断的？
答：这是临床经验了。根据临床经验判断的。当然心肌肥大这是猜测出来，中医不是这样断定的。什么情况下是心肌肥大呢？心衰的病人，高血压的病人，还有扩张性心肌病的病人，但这些病人有时脉象可能不一样。所以不能说就一点判断什么样的脉象是心肌肥大。
吐酸水和口酸还不是一回事。在临床上胃中灼热吐酸水的病人，可以根据从阴化从阳化来看，仲景的半夏泻心汤，对于治疗这些病人很大一部会都有疗效。
寸口脉浮而大，浮则为虚，大则为实。在尺为关，在寸为格。关格者不及天地之气。关格者不得小便，格则土逆。这一点浮大，是有程度的。不是说一般的，一般的心火炽盛病人临床上是很多的，而且是外感病人，寸口脉浮大，外感一过，身体内的阳气浮动发热，寸口脉浮大的病人……
灵枢脉度17讲的，阴气太盛则阳气不能容，故曰关；阳气太盛则阴气不能容，故曰格。阴阳俱盛不能相容故曰关格。这两处关格讲的是一个意思。但这两处是阴气太盛，为什么阴气太盛？并不是阴气太盛，是一气欲升不得升被阻于下了，阴气太盛则阳气不能容，阳气不能被容，阴气不能容润了，这是阳气不能由阴出阳了，故曰关，关在里面。阳气太盛，阴气不能容，阳不能归根，不能敛了，故曰格，阳气都被格在外面了。阴阳俱盛不能相容故曰关格，这个关格讲的是寸口脉的尺寸大到一定程度了才能是关格，但是在脉经上讲的，脉要大到几倍几倍，这不好说，当然经常搭脉的时候，手底下会有这个度，用几倍几倍有时不确切。因为手底下是意会知，不能量化，现代医学最大弊病是量化，所以脉经上认为是不可取的，它表达方式不对，但意思是对的，必须大到什么程度。
半夏泻心汤是少阳方，由于太阴中土寒湿，导致胆胃之气上逆，所以有温太阴降阳明少阳是半夏泻心汤的意思。因为造成肝气不得升达的原因是中土有寒湿，所以，干姜人参足以舒肝，干姜本身是辛的，辛开苦泄，干姜为辛，所以舒肝不一定柴胡，也不一定桂枝，干姜一味足以。大家要体会药物的之间的性味，产生升降这种作用，这样开方子慢慢逐渐细腻下来，对于古人过去很多医案，就会理解的深刻一些，其实过去很多古人的医案有不对的，但他看的病是对的，但他自己理解的理论是不对的，我们能从中理解到真正的机理就行了。
今天就讲到这里。