首诊负责制

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首诊负责制包括医院、科室、医师三级。
病人初诊的医院为首诊医院;初诊的科室为首诊科室;首先接诊的医师为首诊医师。
一、医院首诊负责制
(一)凡来医院就诊病人,均实行医院首诊负责制。医院对诊疗范围内的病人一律不得拒诊。非诊疗范围内的病人如病情危重,危及生命的情况下应就地抢救。
(二)属下列情况可以转诊:1、非诊疗范围内的病人;2、病人及家属或单位要求转院者;3、病情确需要住院或留观,但因为医院无床位,若病情允许转运时,首诊医院的首诊医师必须在写好病历、进行必要的医疗处置及充分的病情交待、途中风险告知、患方家属在病历及知情书上签字同意,并落实好接收医院后方可转院。
二、科室首诊负责制
初诊的科室为首诊科室,首诊科室和首诊医师应对其所接诊患者,特别是对危、急、重患者的诊疗、会诊、转诊、转科、转院、病情告知等医疗工作负责到底的制度。
(一)首诊科室和首诊医师对其所接诊的诊断已明确的患者应及时治疗。若病情需要留观察室观察治疗的病人,首诊科室的首诊医师应将病历记录清楚后收入观察室,由观察室医师继续治疗。若需要住院治疗者,首诊医师在完成门诊病历记录后开具住院证,收住入院治疗。病房不得拒绝收治,特别是危、急、重病人。如收治有困难时,应向医务科或医院总值班报告,协调处理。如因本院条件所限确需转院者,按转院制度执行。
(二)遇到复杂病例或诊断未明的病员,首诊科室和首诊医师应承担主要诊治责任,并负责邀请有关科室会诊。诊断明确后及时转有关科室治疗。诊断不明确者收住主要临床表现相关科室。
(三)对复合伤或涉及多学科的危急重病人,在尚未明确由哪一科室主管之前,首先由首诊科室负责抢救。首诊科室和首诊医师在实行必要抢救同时,及时邀请有关科室会诊、协同抢救。必要时通知医务科或总值班人员,以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。诊断明确后及时转主要疾病相关科室继续治疗。在未明确收治科室时,首诊科室和首诊医师应负责到底。不得以任何理由推诿和拖延抢救。
(四)对危重、体弱、残疾的病人,若需要进一步检查或转诊或转科或入院治疗,首诊科室和首诊医师负责与有关科室联系并安排医务人员做好护送及病人交接手续。如患者确需转院,且病情允许搬动时,由首诊科室和首诊医师向医务科汇报,落实好接收医院后方可转院。
(五)患者在门、急诊治疗过程中病情突然变化,首诊科室医师要到场处理。若涉及他科疾病,应在进行必要的紧急处理后,请有关科室会诊或转诊。严禁相互推诿。
(六)已收住入院的患者,经检查不属本专业病种,或主要疾病不属本专业,需要转科时,经管医师应写好病历,经有关科室会诊同意后方可转科。
三、医师首诊负责制
医师首诊负责制是指第一位接诊医师(首诊医师)对其所接诊患者,特别是对危、急、重患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院、病情告知等医疗工作负责到底的制度。
(一)首诊医师须按照要求进行病史采集、体格检查、做好必要的辅助检查及病历记录等,对诊断已明确的患者应及时治疗。若病情需要应收住观察室或收住入院进一步治疗。特别是危、急、重病人,必须收住入院治疗。
(二)对已接诊的非本科疾病患者,首诊医师应详细询问病史,进行必要的体格检查,认真书写门诊病历后,耐心向患者介绍其病种及应去的就诊科室。
(三)对已接诊的诊断尚未明确的患者,首诊医师应在写好病历、做好检查后,请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊。诊断明确后及时转有关科室治疗。诊断仍不明确者,收住主要临床表现相关科室。若因本院条件所限确需转院者,按转院制度执行。
(四)如遇危重患者需抢救时,首诊医师必须先抢救病人并及时报告相关诊疗组、上级医师或科主任,参与抢救工作。首诊医师下班前应与接班医师做好床旁交接班,并认真写好交接班记录后方能下班。对已接诊的非本科室范畴的重危病人,首诊医师首先对病人进行一般抢救,并马上通知有关科室值班医师,在接诊医师到来后,向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开,在此期间发生问题,由首诊医师负责。被邀请的医师,应立即赶到现场,明确为本科疾病后应接过病员按首诊医师的责任进行抢救,不得推诿,不得擅自离去。
(五)对复合伤或涉及多学科的危、急、重病人,首诊医师应积极抢救病人,同时报告上级医师或科主任,并及时邀请有关科室医师会诊、协同抢救。必要时通知医务科或总值班人员,以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。诊断明确后及时转主要疾病相关科室继续治疗。在未明确收治科室之前,首诊医师应负责到底,不得以任何理由推诿和拖延抢救。
(六)对群发病例或者成批伤员,首诊医师首先实行必要的抢救,及时通知医务科或总值班分流病人、组织各相关科室医师、护士等共同参与抢救。
(七)对危重、体弱、残疾的病人,若需要进一步检查或转科或入院治疗,首诊医生应与有关科室联系并亲自或安排其它医务人员做好病人的护送及交接手续。
因不执行首诊负责制而造成医疗差错、医疗争议、医疗事故,按医院有关规定追究当事人责任。
疑难危重病例讨论制度
疑难危重病例讨论目的在于尽早明确诊断,制定最佳诊疗方案,提高医疗质量,确保医疗安全。是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施,也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。
一、疑难危重病例讨论范畴:入院5-7天不能确诊病例;住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者;病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症;病情危重需要多科协作抢救病例;涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例;住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。
二、疑难危重病例讨论,可以由一个科室举行,也可以几个科室联合举行。科室疑难危重病例讨论由科室定期举行,由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持,有关医护人员尽可能参加。几个科室联合或院内疑难危重病例讨论由科主任提出,经医务科同意,由医务科召集举行。
三、举行疑难危重病例讨论前应充分做好准备工作。负责主治的治疗组应尽可能全面收集与患者病情相关资料。必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要,提交给参加讨论人员。讨论时由经管医师简明介绍病情及诊疗经过。主治医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案,提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析,充分发表意见和建议,可应用国内外学术理论、专业新进展,针对病情提出可行性的诊疗建议。最后由主持人进行总结,尽可能明确诊断,确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。
四、院级疑难危重病例讨论由主治科室的科主任向医务科提出申请,并提前将有关材料加以整理,做出书面摘要,提交医务科。由医务科根据具体情况,确定会诊时间,邀请相关科室人员参加病历讨论,必要时主管院长参加。若病情需要或因患者家属请求,也可邀请院外专家参加。医务科和科室均要负责做好疑难危重病例讨论记录。
五、疑难危重病例讨论记录内容包括:患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、入院诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、主持人签名。经治组医师必须将讨论内容认真记载在科室《疑难病例讨论记录本》中。讨论记录的主要内容整理后抄写在病历纸上,经主持人签字后,归入病历。《疑难病例讨论记录本》中讨论内容要与病历记录相符。
临床病例(临床病理)讨论
一、医院应选择适当的在院或已出院(或死亡)的病例举行定期或不定期的临床病例(临床病理)讨论会。
二、临床病例(临床病理)讨论会,可以一个学科举行,也可以几个学科联合举行,必要时可在全院范围内举行。有条件的医院与病理科联合举行时,称“临床病理讨论会”。
三、每次医院临床病例(临床病理)讨论会时,必须事先做好准备,负责主治的科室应将有关材料加以整理,尽可能作出书面摘要,事先发给参加讨论的人员,预作发言准备。
四、开会时由主治科室的主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持,经治医师负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见。会议结束时由主持人作总结。
五、临床病例(临床病理)讨论会应有记录,在院病人的讨论记录可以归入病历内。
死亡病例讨论制度
凡死亡病例均要在科内进行死亡病例讨论,一般要求在病人死亡后一周内完成。特殊病例及时完成。尸检病例待病理报告做出后一周内完成。目的在于分析死亡原因,审查诊断是否正确及治疗护理过程是否及时适当、存在哪些有待改进的问题与不足,以便总结经验,吸取教训,提高治疗抢救成功率,降低临床死亡率。
一、讨论由科主任或具有副主任医师以上任职资格的医师主持,治疗组医护人员必须参加,其它有关人员也应参加,必要时报请医务科派员参加。
二、讨论时由经管医师汇报主要病情及诊疗、抢救过程,上级医师分析病情,总结经验、教训,提出死亡病例诊断和死亡原因。参加讨论的医护人员对病情演变、抢救过程、死亡原因、死亡病例诊断等进行全面分析、讨论,充分发表意见。最后由主持人对死亡病例诊断和死亡原因作出结论。
三、经管医师要将死亡病例讨论记录在病程记录中。科室《死亡病例讨论登记簿》由科主任指定人员记录,要与病历记录相符。记录内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、讨论日期、主持人及参加人员姓名与专业技术职称、入院情况(含入院诊断)、诊治经过(重点记录病情演变及抢救过)、讨论意见(主要是处理结果是否存在不足,抢救是否得力,有何经验教训及死亡原因分析)、死亡原因、死亡诊断和主持人签名。
术前讨论制度
术前讨论是提高手术质量,规避手术风险的重要措施之一,必须认真执行。术前讨论在术前进行,也是对术前准备工作的最后一次检查。
一、凡手术难度大、复杂、多科、新开展手术、有危险或手术方案难以确定手术、探查性手术、毁损性手术或者病情较重、年老体弱、合并其它重要疾病及有其它特殊情况的手术,必须提请科室进行术前讨论。部分手术风险极大的疑难、危重患者手术或涉及多学科合作的手术,需由科主任报请医务科组织院内有关科室的人员进行术前会诊讨论。一般手术的术前讨论可在医疗组内进行。首次讨论难以确定合适的治疗方案者可进行多次讨论。
二、讨论前,手术医师应填写术前讨论申请单交科主任。讨论应在术前一周内组织进行,手术前一天必须完成。
三、术前讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持,科室医护人员及有关人员参加,手术医师、护士长和责任护士必须参加。必要时可邀请麻醉科、影像科、病理科等其它科室的有关人员参加。特殊病例、特级手术及重点保健对象手术可请医务科或院领导参加讨论。
四、术前讨论要认真和缜密。经治医师应在讨论前做好各项准备工作。在讨论中有重点的介绍病情,提供有关病史、辅助检查资料,术前准备情况、手术指征、手术方案、预计术中可能出现的意外及并发症和相应的预防措施,做好讨论记录。参加讨论人员应对术前诊断、手术指征、手术方案选择、术前准备是否完善、麻醉方式的选择、手术室的配合、术中可能出现的困难、危险、意外情况及对策、术后观察事项、护理要求、手术并发症及防范措施、预后等提出针对性意见和建议,进行充分讨论。最后由主持人总结并确定手术方案、注意事项及防范应急预案。
五、经管医师准确将术前讨论情况主要是参加讨论人员发言的重点内容和结论性意见记录在病程记录中。科室《术前讨论记录本》由科主任指定人员记录,要与病历记录相符。
诊断不明的疑难危重患者自动出院病例讨论制度
一、凡诊断不明的疑难危重患者自动出院者,每例须讨论。
二、讨论由科主任主持,科室医护人员参加。
三、经管医师汇报病史,上级医师补充分析,并提出讨论目的。参加医护人员发表意见。主要讨论诊疗过程是否存在不足,抢救是否得力、可能的病因分析等,最后由科主任作总结性发言。
四、经管医师要将讨论结果记录在病程记录中。科室《诊断不明的疑难危重患者自动出院病例讨论记录本》由科主任指定人员记录,要与病例记录相符。记录内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、讨论日期、主持人及参加人员姓名与专业技术职称、简要病情(含入院诊断)、诊治经过(重点记录病情演变及抢救过)、参加人员的发言重点(分行书写)、拟似诊断、记录人及主持人签字。
查房制度
一、急诊查房制度
(一)科(副)主任每日重点查房一次,当班医师每日上午查房一次,下午上班后、下班后或下班前巡视一次,危重病人随时巡视,并有与家属多次病情告知谈话的记录和签字。
(二)晚上值班医师在值班期间对一般留观病人至少前后夜查房各一次,对危重病人应随时巡视,密切观察病情变化,及时处理,必要时可请主治医师或科主任巡视病人,协助处理,并及时准确记录。
(三)查房前,实习医师和住院医师要做好准备工作,如病历、X线片、有关检查报告等。经治医师要简要报告病史并提出需要解决的问题。查房后,应将上级医师意见及时准确地记录在病历上。
(四)上级医师要严格把关、严格要求。查房中发现的问题应及时进行讲评或纠正。
(五)急诊科护士长应组织护理人员,每周进行一次护理查房,主要检查基础护理质量及规章制度执行情况,研究解决疑难问题。
(六)主管护士或主班护士须跟随医师查房,以了解病情,便于更好的治疗与护理。
二、三级医师查房制度二、三级医师查房制度查房制度二、三级医师查房制度
(一)医院实行主任医师(副主任医师)、主治医师、住院医师三级分工负责制,也可以实行医疗组长、主管医师、经管医师三级分工制,但受聘的三级人员原则上由主任(副主任)医师、主治医师、住院医师担任。
(二)住院医师受主任医师(副主任医师)、主治医师和总住院医师领导,负责分管病员的诊疗工作,认真执行查房制度,及时接管新进病员,按时完成住院病志,制定初步诊疗计划,征询上级医师意见,接受上级医师指导,实施各项诊疗措施,监督医嘱执行情况,分析各项检查报告,观察处理病情变化,据实做好病程记录,主动征求病员意见,不断提高医疗质量。同时负有指导实习、见习和进修医师工作的职责,完成科室交给的教学、科研和各级交办的相关工作、任务。住院医师每天按需要进行查房,每日上、下午至少各一次,对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视,检查当天医嘱执行情况,必要时给予临时医嘱,观察病情变化,进行诊断、治疗,了解病员的思想、生活情况;上级医师查房时,经治医师要做好准备,报告病情。
(三)主治医师受(副)主任医师领导,负责本组病员的诊治和指导下级医师工作,具体对本组病员定期进行系统查房不断提高医疗质量,完成各级交给的相关工作。
主治医师每周要对本组(病区)病员进行普遍查房和每天重点查房各1次。应有住院医师参加,内容包括:系统了解主管住院患者的病情变化,系统进行全面物理检查,检查医嘱执行情况及治疗效果,对新入院、重症、未明确诊断、治疗效果不好的患者进行重点检查讨论,确定新方案,应邀参加会诊,决定出院、转科、会诊,修正病历记录,检查所管住院医师的病历,对不符合病历书写要求的,都要一一予以纠正,听取患者对医护人员的意见。开展教学、科研工作,检查医疗护理工作,重点解决疑难病例的诊治和进行临床教学。
(四)科主任、正(副)主任医师每周对本科病员查房1次或副主任医师每周查房二次,检查医疗护理质量,解决疑难问题,有计划地组织临床教学。主治医师、住院医师、护士长及有关人员应随同查房。内容包括审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划,抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见,进行必要的示教工作。对所查病人,应亲自询问诊疗情况和病情变化,了解生活和一般状况,并全面查体。具体指导下级医师,组织急危重病例的抢救,主持各种病例讨论。
(五)各级医师对危重及大手术前后及特殊检查、治疗后的病员,应加强巡视,掌握病情变化,遇有情况及时处理。疑难问题及时报告上级医师或申请会诊。
三、夜间查房制度
设有总住院医师的医院,总住院医师要带领住院、进修、实习医师进行晚间查房,若无总住院医师,夜间由值班医师巡视病人,对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者或进行交接班的患者都要重点巡视,如有发生患者病情变化及处理的,都需记录病情变化经过及处理结果,以及与家属沟通经过。遇到医疗技术上问题时,值班医生应及时向上级医生或科主任汇报,必要时可经上级医生或科主任同意,申请相关科室医生会诊。
二、急诊查房制度
会诊制度
一、科际会诊
由经治医师填写会诊单,主治医师或上级医师同意签名。应邀医师应在24小时内完成会诊,并写好会诊记录。
(一)门诊会诊  根据病情,若需要他科会诊或转专科门诊者,需经本门诊年资较高的医师审签,由病人持诊疗卡片和门诊病历,直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见记录在门诊病历上,同时签署全名;属本科疾病由会诊医师处理,不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。
(二)病房会诊  申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见,以及初步诊断、会诊目的与要求,并将上述情况认真填写在会诊单上,主治医师签字后,送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求,派主治医师或指定医师根据病情24小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行。会诊医师应认真会诊,并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历上。如遇疑难问题或病情复杂,应立即请上级医师协助会诊,尽快做出诊疗,提出具体意见,供邀请科室参考。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时(急诊例外)。
二、急会诊
(一)对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人,由经治医师提出紧急会诊申请,并在会诊单上注明“急”字。在特别情况下,可电话邀请。会诊前邀请会诊科室应将急诊病历书写完整,做好必要的辅助检查,在急诊病历上写明会诊目的。
(二)被邀会诊的医师在10分钟之内到达,随叫随到。
(三)会诊时,申请医师必须在场,配合会诊抢救工作。
(四)会诊后,被邀医师应将检查结果及诊断意见写在急诊病历上,对危重疑难病员向原接诊医师交待清楚。
(五)如会诊后诊断仍不能确定,患者所在科(室)应暂时承担主要诊治责任,不得相互推诿,并及时请有关上级医师检查,确定诊治方案。
(六)如病情需要多个科室会诊,由患者所在科(室)向医务科汇报,由医务科召集有关科室会诊,并应按病情,明确由某科负主要责任。
(七)危重病人的治疗应及时进行,不得因会诊而延误诊治。
三、科内会诊
对本科内三天未确诊、较疑难或对科研、教学有意义的病历,经由经治医师或主治医师提出,主任医师或科主任主持召集有关卫生技术人员参加,进行会诊讨论,以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时,由经治医师报告病历并分析诊疗情况,同时准确、完整地做好会诊记录。并认真执行会诊确定的诊疗方案。
四、院内大会诊
疑难病例需多科会诊者,由科主任提出,经医务科同意备案,邀请有关医师参加。应提前一到两天将病情摘要、会诊目的及邀请人员报告医务部。医务部确定会诊时间,通知有关科室人员参加。会诊由申请科室的科主任主持,医务科派人参加。主治医师报告病历,必要时分管院长参加。经治医师作会诊记录,并认真执行会诊确定的诊疗方案。
五、外院专家手术、会诊
邀请院外专家会诊:
(一)各科室在诊疗过程中,根据患者的病情需要或者患者要求等原因,需要邀请其他医疗机构的医师会诊时,经治医疗组应向患者说明会诊目的及费用等情况,征得患者同意后,填写邀请院外专家会诊单,经科主任批准,并将被邀请专家的医师执业证书一同上报医务部审批,必要时经医疗副院长或院长审批,同意后与有关单位联系;当患者不具备完全民事行为能力时,应征得其近亲属或者监护人同意。
(二)会诊申请单内容应包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间、费用。医务部接到会诊申请单后加盖医务部公章,电话联系被邀请医院医务管理部门,并书面传真会诊单。接到对方确认后,通知邀请科室完善相关资料,做好接待和配合会诊医师的准备工作。
(三)有下列情形之一的,科室不得提出会诊邀请
1.会诊邀请超出我院诊疗科目或者我院不具备相应资质的;
2.我院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的;
3.会诊超出被邀请医师执业范围的;
4.会诊超出各级卫生行政部门规定的其他情形。
(四)会诊费根据《医师外出会诊管理暂行规定》及相关规定执行。
(五)邀请会诊时原则上由科主任主持,主治医师报告病情,分管住院医师作会诊记录,科主任外出或因工作原因无法主持时,应委托副主任或医疗组长主持,经管医疗组长及相关医务人员应陪同参加会诊工作,涉及需要检查治疗或者手术时,应邀请相关科室参加会诊工作,特殊情况由医务部或业务副院长主持会诊工作。
(六)会诊结束后,医务部和邀请科室应对会诊情况进行登记备案,并将会诊情况通报应邀会诊医疗机构。
(七)必要时携带病历,陪同病员到院外会诊,也可将病历资料,寄发有关单位,进行书面会诊。手术会诊者,要经医务科或业务院长审批方可进行。需转外院会诊者,经本科科主任审签,医务部批准,持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料,并写明会诊目的及要求。
六、外出会诊
(一)医院或各科室接到会诊邀请后,在不影响本院正常业务工作和医疗安全的前提下,由医务部会同相关科主任及时安排医师外出会诊。对于外出会诊可能影响我院正常业务工作,但确因特殊需要的情况下,由业务副院长或院长批准。
(二)接受会诊邀请或者不能派出会诊医师时,医务部应及时通知邀请医疗机构。
(三)医务部决定派出会诊医师后,应及时填写《外出会诊通知单》,通知会诊医师执行会诊任务,为会诊医师提供必要的帮助。
(四)医师外出会诊严格执行有关卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规,不得违反规定接受邀请医疗机构报酬,不得收受或者索要患者及其家属的钱物,不得牟取其他不正当利益。
(五)医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作的,应当及时、如实告知邀请医疗机构,并终止会诊。发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者,或者难以保障会诊质量和安全的,应当建议将患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。如果患者拟转入我院进一步诊治,应事前通知相关科室或者医务部做好相应准备。
(六)医师外出会诊过程中发生的医疗事故争议,由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定处理。必要时我院协助处理。
(七)医师在会诊结束返回我院2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室和医务部,并将《外出会诊通知回执》交回医务部。
(八)班外时间紧急会诊邀请由总值班报告值班领导或者医务部负责人根据上述原则处理。次日或节假日后第一天到医务部补办手续。
七、会诊注意事项
(一)会诊科应严格掌握会诊指征。
(二)经治医师要详细介绍病情,提出会诊要求,做好会诊记录。会诊医师要对病员详细查体,结合有关检查资料,综合分析,明确提出会诊意见。主持人要进行小结,如有意见分歧,一面查阅资料,继续研究,一面独立思考,综合分析意见,由上一级医师或科主任提出诊疗方案。
(三)任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝正常途径邀请的各种会诊要求。
(四)各科室应对会诊工作情况及时进行登记和评价,作为科间评价和考核的依据。
(五)我院会诊管理由医务部负责。
(六)医务部应加强会诊管理工作,完善会诊登记,建立会诊管理档案,定期或者不定期进行会诊情况的科间评价,将会诊情况与科室、医师的考核工作相结合。
(七)医师违反规定,擅自外出会诊或者在会诊中违反相关法律、法规、规章或者诊疗规范、常规,由医务部记入医师考核档案,情节严重的依法严肃处理。
(八)会诊收入纳入医院财务部门统一管理,会诊收费和医师会诊报酬按照相关规定执行。
(九)医师接受卫生行政部门调遣到其他医疗机构开展诊疗活动或者参加紧急救援行动的不适应本办法规定。
危重病人抢救制度
一、 抢救人员要按岗定位,实行24h值班制,按时交接班,上岗时做到衣帽整洁、佩带胸卡。
二、人员必须熟练掌握各种抢救仪器的使用,遵守各种疾病抢救常规程序进行工作,严格执行查对制度,非参加抢救人员不得进入抢救室。
三、危重病人抢救时,当班医务人员应全力以赴、争分夺秒。一般抢救由该科值班医师及抢救班护士负责,特殊抢救请示医务处或院领导组织有关科室进行抢救,各级人员做到明确分工,密切合作。
四、医务人员不得对危重急症以诊断不明、经济问题或其他任何理由而延误抢救。
五、危重病人应按照病情严重程度和复杂情况决定抢救组织工作
六、抢救的医护人员要严肃认真、积极主动,听从指挥,既要明确分工,又要密切协作
七、工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时,应及时请示上级医师;上级医师要随叫随到,迅速参加抢救工作。
八、口头医嘱要准确、清楚,尤其是药名、剂量、给药途径与时间等,护士要复述一遍,避免有误,并及时记录于病历上,并补开医嘱和处方。
九、各种急救药物的安瓶、输液空瓶、输血空袋等用完后应暂行保留,以便统计与查人物避免医疗差错。
十、抢救的全程情况,必须认真、准确、及时记录。
十一、在抢救过程中,应根据实际病情及时向家属或单位说明病情危重的原因、程度及预后,以利取得必要的理解和配合
十二、如因检查、入院、换科室等原因需要搬移病人时,必须充分考虑到病情及生命体征的稳定与否,以及病员家属或单位在了解病情后的理解程度如何。必要时应对此作书面记录。危重病人搬运途中应由急诊护士护送,必要时医师协同护送。
十三、值班人员在联系有关科室协同抢救或联系收住入院时,应不放松对病员的抢救。
十四、对危及生命的严重创伤,经紧急处理后,有关值班医师应安排病员接送手术室抢救,而不应该强调常规的术前手续或入院手续,以免延误抢救时机。
十五、遇重大抢救特发事件或其他特殊问题,如涉及到法律,纠纷的病院,在积极救治的同时,值班医师、护士应及时向科主任、医务科(白天)、总值班(夜间)汇报,并解决医疗费用、住院手续等,必要时以书面的形式向医务科汇报、备案,必要时可向主管院长请示、汇报。因临床需要,总值班以及相关人员应及时到现场进行协调处理。
十六、抢救病情稳定后,由医务人员送至病房或手术室,因病情不宜搬动者,留抢救室观察。
十七、抢救病员完毕后,由负责医师及护士(长)要做现场评论和初步总结。
手术谈话制度
为维护患者和医院及医务人员的合法权益,贯彻新的《医疗事故处理条例》有关精神,切实体现“以病人为中心,以质量为核心”的医学宗旨,进一步提高医疗质量,保障医疗安全,特制定本制度,具体包括术前、术中、术后谈话制度三部分。
一、术前谈话制度
(一)对每一位需要手术的病人,经管医师或手术主刀医师在术前均应向其本人或家属详细交待术前诊断、手术指征、手术方式和范围及术前准备和预防措施等。同时应详细介绍术中可能发生的意外和危险性,以及手术后可能出现的意外和并发症。主刀医师和患者本人或其直系亲属均应在手术知情同意书上签字。除急诊外,术前谈话应在12小时前完成,要使患者或患者家属有充足的时间理解术前谈话、阅读手术知情同意书,决定手术与否并签署意见。
(二)重大手术,经管医师或手术主刀医师术前应向患方详细预警告知有关的医疗技术损害情况及预防应对措施。
二、术中谈话制度
术中如遇到病情变化或病情与术前不符,需改变手术方式或中止手术时,均需向患者家属交待清楚并签字同意
三、术后谈话制度
术后36小时内,主刀医师或第一助手应主动向患者或家属介绍手术经过、术中所见、术后诊断及治疗措施,并告知术后的注意事项。医患双方应按规定在手术情况知情书上共同签字。
术前讨论制度
一、术前讨论是防止疏忽、差错,保证手术质量的重要措施之一,必须认真执行。手术前讨论在术前准备基本完成时进行,也是对术前准备工作的最后一次检查。
二、凡大、中型手术以及新开展的手术,均应进行术前讨论。急诊手术时间不允许进行术前讨论,中型手术由主治医师以上确定手术方案,大型手术由副主任医师以上或科主任确定手术方案。
三、中型手术术前讨论由医疗组长主持,本医疗组医务人员参加,特殊情况应提交科室讨论。大型较复杂疑难和新开展手术的术前讨论应由科主任或由科主任委托副主任以上医师主持,手术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参加,并根据病情邀请相关专家参加。特殊病例需有院领导参加讨论。
四、术前讨论应取得麻醉医师会诊意见或邀请麻醉医师参加。
五、术前讨论应在术前一周内组织进行。经治医师应在讨论前做好各项准备工作,负责在讨论中汇报病情,提供有关资料,做好讨论记录和登记。参加人员应对手术指征、手术方案、术中可能出现的困难、危险、意外及防范措施、术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议,充分进行讨论,最后由主持人总结并确定手术方案。
讨论记录由主管医师审签,一式两份,一份附病历存档,一份存《术前讨论记录本》备查。
手术审批分级制度
为了确保手术及高风险有创操作的安全和质量,规范各科室各级医师的手术及有创操作管理,防范医疗事故,特制定本制度。
一、手术分级:手术及有创操作系指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗(以下统称手术)。依据其技术难度、复杂性和风险度分为四类:
(一)IV类手术:技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。
(二)III类手术:技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。
(三)II类手术:技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。
(四)I类手术:技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。
二、手术医师分级:
(一)住院医师:从事住院医师岗位工作3年以内。高年资住院医师:从事住院医师岗位工作3年以上。
(二)主治医师:从事主治医师岗位工作3年以内。高年资主治医师:从事主治医师岗位工作3年以上。
(三)副主任医师:从事副主任医师岗位工作3年以内。高年资副主任医师:从事副主任医师工作3年以上者。
(四)主任医师:从事主任医师工作3年以内。资深主任医师:从事主任医师工作3年以上。
(五)根据三级医师负责制规定,上级医师有指导和监督下级医师的责任和义务。
三、医师手术权限:各级医师确定主持某级手术前,要在上级医师指导(本院或外院进修)下至少主持完成10例以上的病例并经考核合格。(各专科的具体完成例数由科室根据专科特点、手术复杂、难易程度调整并报医务科批准)
(一)住院医师:在上级医师指导下,可主持I类手术。
(二)高年资住院医师:可主持I类手术。在熟练掌握I类手术的基础上,在上级医师临场指导下可逐步开展II类手术。
(三)主治医师:可主持II类手术。
(四)高年资主治医师:经上级医师批准,可主持III类手术。
(五)副主任医师:可主持III类手术,在上级医师临场指导下,逐步开展IV类手术。
(六)高年资副主任医师:可主持IV类手术,在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持一般新技术、新项目手术及科研项目手术。
(七)主任医师:可主持IV类手术以及新技术、新项目手术。
(八)资深主任医师:主持IV类手术及新技术、新项目手术和一般科研项目手术,经主管部门批准主持高风险科研项目手术。
(九)新调入聘任的各级医师独立开展手术前应有高一级的医师带教考核后参照上述原则核定权限。资深主任医师可由医院学术委员会考核认定。
(十)进修医师根据进修医师管理规定,由科室根据其职称和实际能力经考核后参照上述原则确定手术权限并报医务科批准执行。
(十一)外请专家会诊手术根据卫生部《医师外出会诊暂行规定》执行。
四、资格准入手术权限:各级医师手术权限除符合上述要求外,同时必须符合各级卫生行政部门制定的技术准入资格。
五、手术审批权限:
常规手术:I、II类手术由高年资住院医师或主治医师决定手术者;III、IV类手术由正副主任医师或科主任决定手术者。
(一)资格准入手术:根据卫生行政主管部门规定执行。
(二)急诊手术:预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时,可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术或术中发现手术权限超出值班医师手术权限级别时,应按规定报告上级医师处理。紧急抢救生命的情况下,应及时先予处置并同时报告上级医师。
(三)新技术:根据医院新技术准入制度执行。
(四)重要器官因伤病确需切除的,术前应报医务科审批、备案。
(五)实施手术前应将手术方案、危险性、并发症和预后由主刀或一助(均限本院医师)向患者直系亲属或本人详细交代,在病人和家属清楚了解病情、风险和预后后,由家属和病人决定是否手术和选择手术方案,若同意手术则由患者本人和授权家属签字备案。紧急手术来不及征求家属同意时,可由单位或陪同人员签字,由主治医师作出处理意见并报科主任、经医务科批准执行。夜间急诊向科室最高级别值班医师和医院总值班汇报。
六、凡危险性较大手术、诊断未确定的探查手术或病情危重又必须手术时,报医务科和分管院长批准。科主任有权根据每位医师的临床实际工作能力调整其参加手术类别,重大、疑难手术由科主任统一安排参加手术人员。
手术准入制度
为加强医院围手术期的管理,保证手术质量和医疗安全,降低手术风险,减少围手术期医疗纠纷,杜绝超执业范围手术,防止因职称、资历与手术技术高低不平衡而直接产生的技术性医疗事故,特制定本制度。
一、实行手术资格申请。科主任主持对每位医生在本专业的实际工龄、职称、工作能力进行审核。另对副高职称以上包括低职高聘的医师在充分掌握手术技能,拥有足够的一助工作量基础上,也可提出书面申请三类以上手术准入资格。
二、实行手术准入评议。由本科室副主任医师以上专家组成的专家组对申请手术的医生在本专业的实际工龄、职称、工作能力等方面进行考核评议,再经院专家委员会确认,授予特定手术准入资格,明确手术类别及授予日期。不同年资的医生只能担当相应类型的手术,不能担当高于其年资和技能的手术。各级医师执业资格原则范围:主任医师执业资格范围为IV类及IV类以下手术(专科主任医师可主刀特类),副主任医师为III类及III类以下,主治医师为II类及II类以下,住院医师为I类。
三、实行特别情况手术准入资格的授权。对病情危重、急诊抢救手术,急诊医生虽无手术资格,但可超越被核准的手术类型范围准备手术,同时努力与上级医师取得联系。科主任视该手术医师具体操作技能和经历,进行特别授权,准予主刀。
四、实行手术资格的否决。一年连续两次同一手术存在明显技术性缺陷,经院专家委员会评议,视情予以否决该手术准入资格3—6个月。对停刀期限满后,重新进行评议。
五、实行禁行令。对无准入资格的医生,不论职称、级别一律不准主刀;进修生不得以主刀身份从事任何类型手术;若擅自主刀手术,按非法执业处理。
围手术期管理制度
为了全面贯彻“以人为本,以病人健康为中心”的医疗服务理念,规范医务人员的医疗行为,提高医疗服务过程质量,避免医疗事故、医疗差错、医疗缺陷的发生,特制定本管理办法。
一、术前管理
(一)术前检查
1.除个别病人需急诊手术外,所有手术病人均需作全面体格检查,检查重点为心、肺、肝、脾、脉搏、血压、手术区皮肤。
2.病人术前均需检查血常规(包括出、凝血时间)、大便常规、尿常规。
3.Ⅲ类以上或四十岁以上手术病人,手术前应常规检查心电图、胸透、肝功能,四十岁以上病人行Ⅲ、Ⅳ类手术,应同时检查肾功能、血气分析、血钾。如有疑似内科疾病者,应请内科会诊。
4.Ⅳ类手术或一般情况欠佳病人,术前应请内科会诊。
(二)术前讨论
1.Ⅲ类以上手术术前报告科主任或付主任以上医师。
2.重大疑难手术、新开展手术或致残手术,应在完成术前检查后,由经管医师向科主任提出报告,安排术前讨论,并认真填写术前讨论记录。
3.新开展或破坏性手术应在术前讨论后及时报告医务科,并经主管院长批准或医务科长代批。
(三)术前记录
手术前,经管医师应写术前小结。术前小结的内容包括:术前诊断、手术名称、术前检查(至少要包括重要化验项目及生命体征)、术中可能发生的情况及术后疗效预测、并发症及后遗症等。
(四)术前谈话
1.所有手术病人均要进行术前谈话。
2.术前谈话后应认真填写术前谈话记录(门诊病人应写在门诊病历卡上)。
3.术前谈话记录须由本院经管医生填写,若系进修实习人员书写则须经本院医师签名。
4.术前谈话记录应由病人本人或经授权的亲属签字。
5.遇重大手术或涉及术后影响病人工作生活及经济困难等因素时,或遇有公安、司法、法律等情况时应向医务科或总值班报告。
6.特殊或紧急情况,家属或单位领导不在时,应及时向科主任汇报,并由科主任报告医务科、总值班。
7.除涉及保护性医疗制度外(如死亡、癌变、重大致残),对一些矫形或改善功能手术(如骨折整复、肌腱手术、周围神经手术等),应向病人本人谈话,并由病人本人签字。
8.术前谈话除详细填写规定项目外,还应重点谈明术后并发症、后遗症及病人治疗预后。
9.术前谈话书写要求字迹端正,不潦草、不涂改。
(五)参加手术范围及手术批准权限
1.医师:在上级医师指导下,可主持I类手术。
2.年资住院医师:可主持I类手术。在熟练掌握I类手术的基础上,在上级医师临场指导下可逐步开展II类手术。
3.主治医师:可主持II类手术。
4.高年资主治医师:经上级医师批准,可主持III类手术。
5.副主任医师:可主持III类手术,在上级医师临场指导下,逐步开展IV类手术。
6.高年资副主任医师:可主持IV类手术,在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持一般新技术、新项目手术及科研项目手术。
7.主任医师:可主持IV类手术以及新技术、新项目手术。
8.资深主任医师:主持IV类手术及新技术、新项目手术和一般科研项目手术,经主管部门批准主持高风险科研项目手术。
9.越级手术需报医务科批准。
10.Ⅳ类手术、特类手术、破坏性手术、本院新开展手术、病情严重风险大的手术、无人陪同的急诊手术,有行政干预的手术,其他正、副主任医师或病区科主任认为要审批的手术,均须填写手术审批表并由正、副主任或科主任签署意见,上报医务科,由主管业务院长审批或医务科长代批。
(六)手术通知单
1.手术通知单应在手术前一天上午送往手术室(急诊例外)。
2.紧急手术通知单应当面送交手术室护士长或值班人员。
3.手术通知单一律由本院医师签发。对非经本院医师签名的手术通知单,手术室不得受理。
(七)手术安排
1.手术安排由手术室护士长执行。
2.若安排困难需要停刀时,护士长应及时(至少在术前12小时) 当面与有关科室负责人(或手术医师或经管医师)协商。
3.急诊病人应优先安排。护士长应保证紧急手术及时进行,不得借故推诿或拖延时间。
(八)麻醉人员安排
1.麻醉人员由麻醉科主任或委托的上级医师安排。
2.每例手术均须由本院麻醉师进行麻醉,进修实习人员不得单独执行麻醉操作及管理。
3.麻醉科主任应至少在术前 12 小时把安排情况通知麻醉人员。
4.麻醉人员应做好术前的随访工作,必要时应及时与手术主刀医师或经管医师协调麻醉方法。
(九)手术病人接送规定
1.手术病人一般由手术室卫生员负责从病区接到手术室,如遇急重危病人应由手术室护士(巡回护士)陪送。已通知病危的手术病人应由病区经管人员陪送到手术室,并与手术室工作人员做好交接班工作。
2.手术室工作人员一律凭手术通知单接手术病人。
3.病人所在科室当班护士应在接到送病人通知后,仔细核对床号、姓名、诊断、手术名称,并做好术前必要的工作(如术前用药、检查病人衣帽),同时将病人有关资料与病人一并交给手术室人员。
4.手术室巡回护士在病人送到手术室后,再次核对病人姓名、床号、手术名称,并安置好手术体位。
5.危重病人(包括高热、休克、烦躁等)或神志不清病人进入手术间后,巡回护士应坚守岗位,不得离开,直至手术结束。
6.麻醉人员在进行麻醉前应重新核对病人姓名、床号、诊断、手术名称,核对无误后填写麻醉单。
二、术中管理
(一)坚守岗位
1.手术病人麻醉开始后,麻醉人员就应坚守岗位,不得离开,直至病人麻醉结束,神志清醒。
2.手术开始后,巡回护士应坚守岗位,不得擅自离岗。
3.手术结束后,在病人未离开手术室前,巡回护士应坚守岗位,不得擅自离岗。
4.手术结束后,由麻醉人员或手术医师共同商议决定病人是否可送病房。
(二)术中意外及处理
1.病人进入手术室前,经管医师或护士应通知直系亲属在病区等候,不得离开。
2.术中发生意外情况或需改变手术方案时,应立即报告上级医师或所在科室主任,由上级医师或科主任决定是否告诉家属。
3.遇到特殊情况时,须向病人家属重新谈话并签字,必要时可允许病人家属进入手术室,但应征得手术室护士长同意。
4.手术病人在手术室发生病情突变或生命危险时,应立即报告手术室护士长及麻醉科主任,并立即组织人员全力抢救,同时在 30分钟内报告医务科。医务科接到报告后应立即前往手术室并决定是否报告院领导,如抢救无效决定放弃治疗前应立即报告院领导,在院领导到达手术室前不得停止抢救。
5.手术中手术者发生困难需求助上级医师或其他医师时,被邀者应立即前往。
三、术后管理
(一)手术病人送回病区:
1.手术结束待病人完全醒后,一般病人由手术室巡回护士陪送病人回病房,重危、Ⅳ类手术或全身麻醉病人由麻醉人员护送。
2.手术病人到达病区后,巡回护士或麻醉师应详细向病区工作人员交接班。
3.病区护士在接到手术病人后,应详细查阅术中情况、术后医嘱,并诊视病人,同意交接后即在交接单上签名,并护送病人到病床,此时手术室护送人员方可离开病人。
4.在护送过程中或病人到达病区未交接前,如果病人发生意外情况,手术室护送人员应立即投入抢救,并同时通知病区值班医生,共同进行抢救,未脱险或经得病区医师同意,手术室护送人员不得离开病人。
5.凡术后需立即进行拍片复查等辅助检查的手术病人,手术医师应陪同手术室人员到检查科室。病人未到病房前,手术室护送人员及手术医师均不得擅离职守(病人从手术室送往辅助科室检查这段时间以手术医师为主,检查后送往病区途中以手术室人员为主)。
(二)术后观察
1.Ⅱ类以上手术病人,术后均应列入Ⅰ级护理。
2.Ⅱ类手术病人术后回病房后应常规测血压、脉搏、呼吸一次;椎管内麻醉术后常规测血压、脉搏、呼吸、体温四次,间隔一小时;特殊情况按医嘱执行。
3.手术医师或经管医师对当天手术后病人至少应作一次常规巡视,并作术后记录,特殊情况应多次反复诊视。
4.值班医师夜间查房时应重点诊视当天手术病人,并作记录。
5.对术后24小时内病人,当班护士应在病人一览表上作出鲜明标志。
6.允许病人家属陪伴术后病人:Ⅰ~Ⅱ类 1~2 天;Ⅲ~Ⅳ类 3~5 天。病情需要另行考
分 级 护 理 制 度
一、特级护理
(一)病情依据
1.病情危重,随时发生病情变化需要进行抢救的患者;
2.重症监护患者;
3.各种复杂或者大手术后的患者。
4.严重外伤和大面积烧伤的患者;
5.使用呼吸机辅助呼吸,需要严密监护病情的患者;
6.实施连续性肾脏替代治疗(CRRT),需要严密监护生命体征的患者;
7.其他有生命危险,需要严密监护生命体征的患者。
(二)护理要点
1.严密观察病情变化和生命体征,监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压;
2.根据医嘱,正确实施治疗、用药;
3.准确测量24小时出入量;
4.正确实施口腔护理,压疮预防和护理、管路护理等护理措施,实施安全措施;
5.保持患者的舒适和功能体位;
6.实施床旁交接班。
二、一级护理
(一)病情依据
1.病情趋向稳定的重症患者;
2.手术后或者治疗期间需要严格卧床休息的患者;
3.生活完全不能自理的患者;
4.生活部分自理,病情随时可能发生变化的患者。
(二)护理要点
1.严密观察患者病情变化;
2.根据患者病情,每日测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征;
3.根据医嘱,正确实施治疗、用药;
4.正确实施口腔护理,压疮预防和护理、管路护理等护理措施,实施安全措施;
5.对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。
三、二级护理
(一)病情依据
1.病情稳定,仍需卧床的患者;
2.生活部分自理的患者;
3.行动不便的老年患者。
(二)护理要点
1.观察患者病情变化;
2.根据患者病情,测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征;
3.根据医嘱,正确实施治疗、用药;
4.根据患者身体状况,实施护理措施和安全措施;
5.对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。
四、三级护理
(一)病情依据
1.生活完全自理,病情稳定的患者;
2.生活完全自理,处于康复期的患者。
(二)护理要点
1.观察患者病情变化;
2.根据患者病情,测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征;
3.根据医嘱,正确实施治疗、用药;
4.对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。
五、日常生活能力(ADL)的评定和护理要求
护士应对病人进行ADL评定,并提供相应的护理。
(一)级别
1.一级:完全独立,各项活动能在正常时间内安全完成。生活可以自理,不需要借助帮助。
2.二级:部分独立,在完成各项日常生活活动中,需要使用辅助器具并超过正常完成活动时间,动作不够安全。若提供必要的物品,生活可以自理。
3.三级:部分依赖,已尽最大努力仍不能独立完成日常活动。需要指导、监督或说服,协助生活护理和功能锻炼。
4.四级:完全依赖,完全需要帮助。需要协助被动活动,指导部分主动活动。
(二)护理质量标准
1.床铺平整、清洁、舒适,无碎屑、无尿渍、无血渍。
2.卧位舒适,符合病情和治疗要求。
3.口腔清洁,妥善处理口腔黏膜溃疡、出血等。
4.皮肤清洁、完整无破损,会阴、肛门清洁无异味,指、趾甲、须发等洁净。
5.满足进食的需求。
6.满足饮水、排泄的需求。
7.根据肢体功能,协助和指导适当的功能锻炼。
病历书写规范
一、病历书写应符合卫生部《病历书写基本规范(试行)》和浙江省卫生厅《浙江省病历书写规范》的相关规定,并在此基础上实施下列规范。
二、病历书写统一应用碳素墨水,门(急)诊病历和需要复写的资料也可以使用黑色圆珠笔。
三、各项记录时间统一使用公历,按照“年、月、日、时、分”顺序记录,时刻统一采用24小时制式。
四、病历书写应使用中文和医学术语以及通用的外文缩写,尚无正式译名的外文可用外文原文。简化字按照1964年中国文字改革委员会、文化、教育部联合公布的“简化汉字总表”规定执行。数字一律应用阿拉伯数字书写。
五、 药名使用中文书写,确无译名可使用拉丁文或英文书写,不能用代替性符号或者缩写,一种药名不能中英文混写。
六、度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位,血压可以应用mmHg或者kPa。
七、凡过敏史明确时,直接在过敏史栏中填写过敏药物或者过敏原名称,如果病人认定无过敏史则填写“未发现”,如果病人昏迷或者监护人无法确定无过敏史时填写“不详”。
八、病历中由患方提供的现病史和既往史中的疾病名称应加引号表示。
九、疾病诊断名称、编码依照“国际疾病分类”(ICD-10)书写,手术操作名称依照ICD-9-CM-3书写。疾病名称应主次分清、顺序排列,不可书写不恰当的简称。
十、诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。住院医师入院记录时的诊断为“初步诊断”,主治医师首次查房时确定的诊断为“入院诊断”。若“初步诊断”与“入院诊断”一致,主治医师应在“初步诊断”后签上姓名和时间;若不一致则在“初步诊断”后写出“入院诊断”并签上姓名和时间。若“入院诊断”与“出院诊断”不一致时,其“出院诊断”应由主治医师或者正(副)主任医师签上全名和时间。
十一、入院体格检查者或者其他医院拟诊某疾病入院复查经检查未见异常者可诊断为“健康”或“排除某疾病”。如肿瘤已行切除手术再次入院治疗者,可将原有肿瘤诊断作为本次入院诊断,并在其后注明“(术后)”。
十二、报告单分门别类按照时间顺序粘贴,报告单小于A4规格的呈叠瓦状整齐粘贴。
十三、表格式病历经省卫生行政部门审核批准实施。试行的电子病历符合“电子病历规范”要求,按照现行书写要求打印,签名在打印名字后应用手工签全名。严禁单独应用电脑文档格式和通过拷贝其他同类病历为模版单独应用打印病历。
十四、病程记录中三级医师查房应根据我院实际聘任的专业技术职务记录,即医疗组长为高级职称人员按照实际具备的医疗技术职称(主任医师或者副主任医师)记录,主管医师、经管医师职务(包括高职低聘者)分别按照主治医师、住院医师职称记录。行政领导履行行政职责参与组织会诊抢救、行政查房时,按照行政职务记录;履行三级医师查房职责时,按照聘任的技术职务记录。
十五、根据要求实施知情同意手续时应由患者本人签署同意书,患者不具备完全民事能力或者因病无法履行签字时,由其法定代理人、或者近亲属、关系人签字,在其法定代理人、或者近亲属、关系人无法到达现场及时签字的情况下,可通过电话等便捷通讯工具与法定代理人或者近亲属、关系人取得联系,征求意见,并根据其答复的意愿执行。如果无法取得联系或者患者紧急抢救需要时可由院长或者授权处理医疗事务的业务副院长、医务部主任或副主任、总值班正班签字。
十六、门(急)诊病历由接诊医师书写,一般项目由患者本人或者挂号人员填写,药物过敏史由接诊医师填写。住院志由经治医师书写。
十七、实习及试用期医务人员在学习期间,轮转的每个专业应书写完整大病历不少于5份,上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字以示负责。实习医务人员书写的日常病程记录,带教医师应在24小时内进行审查、修改并签字以示负责。
十八、具备执业资格的进修医师由科室根据其实际工作能力,报医务部考核合格后认定病历书写资格和医嘱处方权。
十九、病历书写、记录者均应由相应的医务人员签署全名,字迹应清楚易于辨认,不准冒用或者临摹他人签名,不准采用编码代替签名。上级医师修改后签名应在下级医师签名的左侧,实习及试用期医务人员应在签名左侧划一斜杠,带教医师修改后签名在斜杠左侧。
知情谈话书制度(医患沟通制度)
为加强医务人员与患者的沟通,维护患者合法权益,防范医疗纠纷的发生,维护良好的医疗秩序,确保医疗安全,根据卫生部《医院管理评价指南(试行)》的要求并结合实际,制定本制度。
一、在为患者提供医疗服务时,医务人员应尊重患者的知情权,认真与患者或家属进行良好的沟通与交流。
二、医患沟通的时机
(一)门急诊医师接诊时,应在规范诊疗的基础上,就疾病诊疗的有关情况向患者或家属做必要的告知,争取患者和家属对诊疗的理解和配合,必要时,将沟通的关键内容记录在门诊病历上。
(二)病区医护人员接诊时,应与患者或家属就住院事项进行沟通。
(三)主管医师必须在患者入院后72小时内与患者及亲属就疾病的诊断和治疗等相关问题进行充分的交流和沟通,并签署《入院病情告知书》。
(四)患者住院期间,医护人员在下列情况下,必须与患者及时沟通 。
1.患者病情变化时。
2.有创检查及有风险处置前。
3.变更治疗方案。
4.贵重药品使用前。
5.发生欠费及影响患者治疗时。
6.危、急、重症患者疾病变化时。
7.术前和术中改变术式时。
8.麻醉前(应由麻醉师完成)。
9.输血前。
10.对医保患者采用医保以外的诊疗或药物前。
(五)患者出院时,医护人员应与患者或家属就诊情况,出院后饮食,用药等注意事项以及是否定期随诊等进行沟通。
(六)沟通时细节要求
1.《入院患者须知》住院患者均应填写(入院当即完成)
2.《入院病情知情书》住院患者均应填写(入院72小时内完成,最好在入院当即完成。)
3.《知情选择书》凡患者选择本人的,由患者签字。其各项医疗活动同意书可由患者本人签字;如患者选择授权方式的需要加填《患者授权书》。
4.《有创诊疗操作知情同意书》凡有创诊疗操作的应事先征得患者或家属同意并签字。
5.《手术知情同意书》凡手术患者均应填写,表中没有提到的专科情况,临床医师根据病情不同,可以在空白处用钢笔再写上,所谈及的内容均应事先征得患者或家属同意并签字。
6.《手术情况知情书》凡手术患者术后临床医师应告知患者或家属,由患者或家属签字。
7.《术中告知》手术中需要扩大手术范围、改变手术方式或切除功能性器官时,由助手告知患者家属,在病程录中签字同意,方可进行。
8.《输血治疗同意书》凡输血患者均应填写,并征得患者或家属同意签字。
9.《放射治疗知情同意书》凡放疗患者放疗前均应填写,并征得患者或家属同意签字。
10.《住院自费用药或大型设备检查同意书》公费、医保及医保参照者,应用前均应填写,并征得患者或者家属同意签字。
11.《肿瘤化疗知情同意书》凡肿瘤患者化疗前均应填写,并征得患者或家属同意签字。
12.《高值医用耗材、植入医疗器械告知书》填写《医用特殊材料知情同意书》,凡植入体内医疗器械或使用医用特殊材料以及单价200元以上材料时应事先征得患者或家属同意并签字。
13.《进口或贵重药品告知书》根据病情取得患同意,医疗组提出申请,科主任、分管院长逐级审批。
14.《麻醉前谈话》由麻醉科医师在麻醉前进行,并征得患者或家属同意签字。
15.《重大手术或破坏性手术前谈话》由手术医师及科主任谈话,经患者或家属签字后交医务科及分管院长签字,备案。
16.《入院后诊疗知情告知书》入院后在诊疗过程中出现病情进一步变化发展,甚至恶化,或诊断需要修正,治疗方案需要明显调整,预后又需新的交待,应及时告知患者并签字。
17.《大剂量或长疗程激素治疗告知书》若激素用量超过常规剂量或用药时间超过3天(含3天),均需向患者告知激素的副作用,在征得患者同意并签字后,才能应用。
18.《抗病毒药物告知书》(如拉米夫定、阿德洛韦等)。在乙型肝炎的抗病毒药物治疗前,必须向患者告知用药方案。可能出现想病毒变异及耐药性的产生情况,征得患者同意并签字后才能使用。
三、医患沟通的内容
(一)在诊疗前,医护人员应主动听取患者或家属对诊疗方案的意见和建议,在不违背医疗原则的前提下,充分考虑患者或家属的意见。
(二)在诊疗中,医护人员应就疾病诊断、主要治疗措施、重要检查目的、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施,医疗收费等与患者或家属进行沟通,听取患者或家属和建议,解答提出的问题,争取患者和家属的密切配合。
(三)在诊疗中,医务人员要对患者病情进行充分的综合评估,科学预测推断疾病转归及预后,与患者或家属进行诊疗转归的详细沟通,使其对疾病发展有所了解。
(四)出院时应明确告知带药及注意事项、复诊的具体时间、联系电话等。
四、医患沟通的方式
可根据实际情况采取床旁沟通、分级沟通、集中沟通、出院回访等多种方式进行医患沟通。
(一)根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后可能,应由不同级别的医护人员及时沟通。
(二)在责任医师与患者或家属沟通有困难或患者家属情绪激动时,应调换沟通者,即另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。
(三)对发现可能出现问题或纠纷的病人,责任医师应立即采取预防为主的方法,将其作为重点沟通对象,针对性地进行沟通。还应在早交班时,作为重要内容进行交班,使下一班医护人员做到心中有数,并进一步有的放失地与患者沟通,消除患方心中疑惑。
(四)如已经发生纠纷的病人,应由主管的副主任医师或主任医师重点沟通。
(五)当下级医生对某种疾病的解释不肯定时,应当先请示上级医师或上级医师一起共同与患者沟通。
(六)病人诊断不明或病情恶化时,在沟通前医师之间、医护之间、护士之间要先进行相互讨论,统一认识后由上一级医师对家属进行解释,避免由于沟通不统一导致病人和家属的不信任和疑惑。
(七)对需要进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者,不配合或不理解医疗行为的患者或家属,或一些特使(如丧失语言能力)的患者,应当采用书面形式进行沟通。
(八)各病区要加强对患者的健康教育,坚持落实病员座谈会制度,每月至少组织1次座谈会,与患者及家属进行集中沟通,并做好记录。
五、沟通技巧
与患者或家属沟通时应体现尊重对方,耐心倾听对方的倾诉,同情患者的病情,愿为患者奉献爱心的姿态并本着诚信的原则,坚持做到以下几点:
(一)一个技巧:多听病人或家属说几句,尽量让病人和家属宣泄和倾诉,对患者的病情尽可能做出准确解释。
(二)二个掌握:掌握病情、检查结果和治疗情况;掌握患者医疗费情况及患者、家属的社会心理状况。
(三)三个留意:留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受;留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值;留意自身的情绪反应,学会自我控制。
(四)四个避免:避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句;避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点;避免过多使用对方不易听懂的专业词汇;避免强调对方立即接受医生的意见和事实。
六、医患沟通的记录
(一)对医患沟通的情况,医护人员须在病人的病历中结合《病历书写规范》的要求按规定记录清楚。
(二)沟通记录的内容要着重记录沟通的时间、地点,参加沟通的医护人员、患者及其家属姓名、沟通的实际内容、沟通结果。必要时在记录的结尾处要求患者或家属、参加沟通的医护人员签名。
七、医患沟通的评价
(一)院、科两级对医患沟通制度的执行情况,定期进行检查和考评,并纳入医疗质量管理。
(二)因未被要求进行医患沟通,或医患沟通不当引发的医疗纠纷,医院从经济或行政方面给以从重处理。
八、各种告知书一览表
(一)患者知情选择书、患者授权书
(二)入院72小时内诊疗知情同意书。入院后诊疗知情告知书。
(三)手术知情同意书【外科门诊小手术告知书、皮肤科小手术告知书(含皮肤科病理活检术、激光冷冻微波治疗、面部粉刺挤压术)、美容手术术前谈话、妇科各种操作小手术告知书(人流术、放、取环术、清宫术、会阴侧切术、产钳助产术、臀位牵引助产术)、拔牙告知书】。
(四)麻醉知情同意书及无痛人流、无痛胃镜。
(五)各种内镜检查(膀胱镜检查、胃镜检查、支气管镜检查、肠镜检查、宫腔镜检查)。
(六)放疗、化疗知情同意记录。
(七)输血前各项检查及输血知情同意书及自体血回输术谈话。
(八)其他特殊治疗知情同意书(药物流产、中期引产、子宫肌瘤及功血射频治疗、Leep刀治疗术、肝癌射频治疗)
(九)各种介入治疗知情同意书(TACE、TIPS、ERCP、脑外科、心内科各种支管术告知)。
(十)各种有创操作告知(颈内静脉穿刺置管,腰穿胸穿、膀胱穿刺造瘘、前列腺穿刺、骨穿)
(十一)各类医保病人自费自理用药物、内置物、手术物品及检查同意书。(签置同意书后必须告诉收费人员在自费栏内收取)。
(十二)各种内置物告知书(如钢板、各种支架、各种吻合器等)。
(十三)有可能造成过敏的各种造影前告知及相应过敏试验(CT增强扫描、KUB+iVP、DSA、核磁共振)。
(十四)术中快速冷冻切片病理诊断患者告知书。
(十五)大剂量或长疗程激素治疗告知书。
(十六)OMOM胶囊知情同意书。
(十七)乙型肝炎抗病毒药物治疗告知书。
九、知情选择制度
(一)对按照有关规定需要取得患者方面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署同意书。
(二)为避免对患者产生不利后果,患者可以选择以授权方式进行使其在医疗期间的知情同意权和选择权。但患者必须事先填写患者授权书,被授权人必须填写愿意接受授权的同意书。一经授权,被授权人之行为视同患者本人知悉与同意。
(三)患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字。
(四)患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其中关系人签字。
(五)抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字情况下,可由医务科科长或总值班签字。
十、入院病情告知、签字制度
(一)病人自入院当天后的72小时内,经管医师必须与患方进行一次病情、诊疗措施的告知同意谈话,并以书面形式在入院病情知情书上记录并签字。
(二)记录内容包括患者入院后的主要病情、重要的体格检查结果、辅助检查结果、诊断、已采取的医疗措施、进一步的诊疗措施、医疗风险、并发症及预后、患者本人或家属应注意的事项等。
(三)3天内手术的病人,可以以手术前谈话告知记录代替入院的病情告知。
十一、诊疗知情告知书
入院后在诊疗过程中出现病情进一步发展变化,甚至恶化或诊断需修正治疗方案,及需要明显调整治疗方案,预后预测又需要新的交待,均应及时告知患者并签字。
十二、手术知情告知
对需要手术的患者,经管医师或手术主刀医师在术前应当向其本人或家属详细交待术前诊断、手术指征、手术方式和范围及术前准备和预防措施等,同时还应详细介绍术中可能发生的意外和危险性、手术后可能出现的意外和并发症以及防范措施。主刀医师和患者本人或其直系亲属均应在手术知情同意书上签字。除急诊外,术前谈话应在12小时前完成,使患者或家属有充足的时间理解术前谈话、阅读手术知情同意书、决定手术与否并签署意见。
十三、麻醉知情告知
麻醉人员应在手术前一天到病房详细了解病人的情况(疾病诊断、拟手术方式、全身状况、药物过敏史、各种检查结果),制定麻醉方式,向患者或家属交代麻醉中或麻醉后可能出现想意外和并发症,取得患者或家属的签字同意。
十四、术后知情告知:
指参加手术的医师在患者术后即完成的病程记录。内容包括手术时间、术中所见(病灶描述)、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过。病人回病房时的一般情况、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项、患者签名、医师签名。
十五、特殊检查、治疗(特殊用药)知情告知,新技术开展告知
是指在实施特殊检查、特殊治疗前,经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况,并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗新技术开展告知是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动:
(一)有一定危险性,肯能产生不良后果的检查和治疗。
(二)由于患者体质特殊或者病情危急,可能对患者可能产生不良后果的危险的检查和治疗。
(三)临床试验性检查和治疗。重大手术或破坏性手术前谈话。
(四)收费可能对患者造成较大的经济负担的检查和治疗。
(五)大剂量或长疗程激素治疗告知。
(六)乙型肝炎抗病毒药物告知。
(七)放、化疗治疗告知。
(八)术中快速冷冻切片病理诊断患者告知书。
十六、输血治疗前谈话
输血前,经管医师应向患者或家属介绍临床诊断,输血成分等情况,并说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性。要认真履行输血治疗同意书的内容,在征得患方同意并签字后,方可以输血。对无陪护家属且丧失自主行为能力需紧急输血治疗的急诊患者,按“绿色通道”有关规定,办理输血手续。
十七、自体输血治疗告知
自体输血前,经管医师应向麻醉科申请,由麻醉科医师向患方介绍自体输血的方法(等血液稀释自体血回收),临床诊断,输血目的等情况一并向患方介绍自体输血的优缺点,认真理解自体输血治疗同意书的内容,在得到患方同意并签字后,方能输血。
十八高值耗材、贵重药品、自费项目使用前谈话
医疗过程中高值耗材、贵重药品或特殊用药时,应在使用前与患方沟通,征得患者方同意并签字。享受公费医疗、大病统筹、医疗保险等条件的病人住院,因治疗需要使用自费项目(包括自费用药品、自费材料、自费检查及治疗等),经管医师应先向患者或家属详细介绍使用的必要性及其目的,在征得患方同意并在住院病员使用自费项目协议书上签字后,方可以执行。门诊病人使用自费项目,也必须先征得患方同意方能使用。
十九、有创诊疗操作前谈话
对以各种内窥镜检查、治疗及有创诊疗操作(包括重要脏器的穿刺、介入、骨穿、胸穿和各类血管穿刺造影等),操作医师在术前应向患者或家属详细交待诊断、拟行诊疗操作的名称、诊疗操作的指征和目的、诊疗操作过程中及可能出现想意外。并发症及防范措施,认真填写有创诊疗操作知情同意书,并由操作医师和患方家属签字。
抗菌药物使用分线分级管理制度
为加强抗菌药物临床应用的管理,按“非限制使用”、 “限制使用”和“特殊使用”分级管理规定,建立抗菌药物分线分级管理制度,明确医师使用抗菌药物的处方权限,预防和纠正不合理使用抗菌药物的现象。
一、抗菌药物分级原则:
(一)第一线药物:抗菌谱相对较窄、疗效肯定、不良反应小、价格低廉、货源充足的抗菌药物,依临床需要使用。
(二)第二线药物:抗菌谱较广、疗效较好但不良反应较明显或价格较昂贵的药物,例如第三代头孢菌素等,应控制使用。
(三)第三线药物:疗效独特但毒性较大、价格昂贵、新研制上市的抗菌药物以及一旦发生耐药即会产生严重后果的品种,例如万古霉素、第四代头孢菌素、碳青霉烯类、两性霉素B、恶唑烷酮类等,应严格控制使用。
各医疗机构应根据本院具体情况制订一、二、三线药物名录,并定期调整、更新。
二、抗菌药物分级使用管理:
(一)对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗(一般为一线药物,主治医师及以下专业职称可使用)。
(二)根据患者病情需要,按临床治疗用药方案需要二线药物治疗时,由药敏结果证实;若无,应由高级职称医师签名,无高级职称医师的科室须由科室主任签名或有感染专科医生会诊记录。
(三)根据患者病情需要,按临床治疗用药方案需要三线药物治疗时,应由具有高级职称科主任签名或有感染专科医生会诊记录,或有全院疑难病例讨论意见,或报“合理使用抗菌药物专家咨询小组”批准。选用特殊使用抗菌药物应从严控制,须经医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意,由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。
(四)下列情况可直接使用一线以上药物进行治疗,但若培养及药敏证实第一线药物有效时应尽可能改为第一线药物。
1.感染病情严重如:①败血症、脓毒血症(Sepisis)等血行感染,或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并症;②中枢神经系统感染;③脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等;④感染性心内膜炎、化脓性心包炎等;⑤严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等;⑥重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者;⑦有混合感染可能的患者。
2.免疫功能低下患者发生感染时,包括:①接受免疫抑制剂治疗;②接受抗肿瘤化学疗法;③接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者;④血WBC<1×109/L或中性粒细胞<0.5×109/L;⑤脾切除后不明原因的发热者;⑥艾滋病;⑦先天性免疫功能缺陷症;⑧老年患者。
3.病原菌只对二线或三线抗菌药物敏感的感染。
(五)紧急情况下临床医师未经会诊或越级使用高于权限的抗菌药物,处方量不得超过一日用量,并做好相关病历记录。
(六)在经验使用三线抗菌药物前,应做细菌培养与药敏试验,获得药敏试验结果后,参照药敏试验结果调整抗菌药物。
交接班制度
一、临床医师交接班制度
(一)值班制度
各科室值班、排班工作由住院总医师(或科秘书)负责。科室排班可以周安排,也可以月安排。排班表一式二份,一份留科室,一份送医务科。值班人员一经确认,无特殊情况、未经许可不准个人私自换班。
(二)值班医师必须具备注册执业医师条件和独立胜任本职工作能力。在读研究生、未取得执业医师资格的规范化培训医师、见习医师、实习医师不得独立值班。具有注册执业资格的进修医师必须经所在科室试用考核合格后,由科主任审签后报医务科审核,获得阶段性处方后方可独立值班。
(三)各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。值班人员应由具有我院执业资格的医师担任。值班期间急诊入院病人,原则上要及时完成病历书写,如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时,应记首次病程记录,然后根据时间情况补写病历。
(四)值班医师在班期间,必须尽职尽责,负责各项临时性医疗工作和病员的临时处理,遇有疑难问题时应请上级医师会诊和处理。
1.医院实行一线、二线、三线值班制。不具备条件的科室可以实行二线医师负责制原则上一线值班为住院医师及经医务科备案已获得本院处方权的进修医师,二线值班为主治医师,三线值班为副主任医师以上人员。
2.各科室根据实际工作需要和技术人员构成情况,决定安排一线、二线或三线值班,如不完全参照上述技术结构安排值班,或低职称值高一线班时应上报医务科备案。
3.一线、二线班均须住病房值班,三线医师实行听班制,但必须去向明确、通讯畅通,二线班医师值班时应带领一线班、进修医师及实习医师查房,巡视所管病区。
4.一线、二线班实行二十四小时值班制,即自值班当日早晨上班至第二天早晨交好班,并安排好经管病员的医疗工作后下班。
5.三线班接班后巡视病房一次,并听取二线班医师汇报,做到对危重抢救病人心中有数。夜间或节假日家中值班时,不得擅自去他处,如有事离开时,必须向值班医师说明去向,并保持通信联络畅通。
6.值班医师在每天17:00时前到科室,接受各级医师交办的医疗工作,巡视病房,了解危重病员情况并做好床前交接。
7.夜班医师对危重病员应做好病程记录和医疗措施记录。
8.值班医师负责临时性医疗工作和病员临时性情况处理,对急诊入院病员及检查、书写病历,并予必要的医疗处理。
9.各科值班医师必须在值班室留宿,不得擅自离开,护理人员唤请时应立即前往诊室。值班医(技)师必须坚守工作岗位,履行岗位职责,因手术、急会诊等工作需要离开病区,应向其他值班医师和值班护士交待去向,以保持联络。听到呼叫后5分钟内必须到岗。如遇到特殊情况,应在5分钟内先电话联系。值班人员轮流进餐,值班医师原则上不得参加择期手术,情况特殊而参加者,必须由同级或高一级医师代班,并通知当班护士。
10.各科值班医师医师上岗后,应对科室各种抢救器械进行检查,以免应用时出现故障,影响抢救。
11.凡配有手机的值班人员,上岗前必须试机,确保手机无故障。因工作暂时离岗,除标明去向外,离岗不到者而影响工作的,追查手机值班人员的责任,并承担后果。
12.值班医师在值班期间进行的医疗处置工作必须及时做好医疗文书记录,值班情况按规定记入值班本,各级值班人员在当日交班记录上签字确认,次晨早会上进行集体交班。值班技师应将设备运行情况记录签字后进行集体交班。
二、交接班制度
(一)住院医师下班前应向当日值班医师做好重点病人的书面交班工作,对尚在抢救的危重病人应继续处理,待病情稳定后,方可以交给值班医师。
(二)各病房应设交接班记录本,对危重病人除做好床头交接班,还应重点书面交班。
(三)值班医师和值班护士在次日晨交班会上汇报重点病人的病情和处理,以及其它重要情况和尚待处理解决的问题。并写好值班病程记录和医嘱。
三、上班制度
(一)上班医师必须准时上班、不迟到、不早退。
(二)门诊上班医师不得随意离岗、脱岗,若因特殊原因需要离岗时,应向门诊组长或者护士请假,并妥善安排好就诊病人。
(三)病房上班医师,除上午查房或手术外,下午均应在上班后再次对所负责的病员进行巡视。住院医师必须认真执行夜查房,发现病人病情改变应及时汇报上级医师,并写好重危病人交接班记录。
(四)上班时间,病区每个医疗组均应有医师在岗,整个病区至少有一名主治医师或主治医师以上医师留在病区。其他医师离岗时,均应在去向牌上明示去向,若不标明去向,或未到所示去向处,均按脱岗处理。
(五)上班时间,各科必须有一位科主任在岗,若有事联系,无科主任在岗,科主任又未标明去向。则按脱岗处理。
(六)上班时,各级医师必须坚守岗位,不得私自或科内自行安排从事非医院指派的兼职工作。如属横向联系,必须经医务科批准,在完成本科业务工作的前提下,由科内统一计划安排,并在排班表上体现,方能实施。
(七)病区各级医师如由于擅自离岗而影响病人抢救及治疗者,应及时报医务科,根据所造成的后果严重程度追究当事人责任。
(八)医师的休息要在科室登记,要与年休和值休相符合,未登记的按脱岗处理,并承担后果和责任。
临床用血管理制度
为提高医院临床用血管理水平,保障临床用血安全,根据国家《献血法》、卫生部《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等规定,结合医院实际情况,制定本制度。
一、医院输血管理委员会由医院领导、业务主管部门、输血科及相关临床科室负责人组成。其主要职责:①贯彻落实国家、地方有关临床用血的法律、法规及行业规章制度;②负责全院临床用血的规范管理和技术指导;③指导临床血液、血液成份和血液制品的合理使用,开展临床合理用血、科学用血的培训和教育;④协调处理医院临床输血工作的重大问题。
二、输血科在医院及输血管理委员会的领导下开展工作,负责执行临床用血管理的具体业务。其主要职责:①血液收发和交叉配血职能,保障临床科学、合理用血的供给;②负责临床用血计划的申报;③对单位临床用血制度执行情况进行检查;④临床用血的技术指导,科学、合理用血措施的执行;⑤参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。
三、医院临床用血,由县级以上人民政府卫生行政部门指定的血站供给,不得私自组织血源、采集血液及单采血浆。
四、医院加强临床医师输血知识的培训教育,促进医院科学、合理、节约用血,杜绝血液浪费和滥用,输血适应症应严格依照《临床输血技术规范》要求执行,控制2U及2U以下的输血,杜绝输“安慰血”、“营养血”,并积极推行成份输血。医院各科室临床成份输血比例应达到卫生部规定的要求。
五、临床医师应严格执行《医疗机构临床用血管理办法》和《输血技术规范》,使用临床用血做到科学、合理,保证输血安全;输血申请由经治医师填写输血申请单,按要求填写完整,标明输血适应症,上级医师核准签字,交输血科备血;具体详见《临床输血申请及会诊制度》。
六、临床用血前,经治医师应根据输血技术规范要求对患者进行传染性指标检测,对符合输血指征的应当向患者或其家属告知输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性,由医患双方共同签署输血治疗同意书并存入病历。对无家属签字的无自主意识患者的紧急输血,应报医院医务科或总值班同意、备案,并记入病历。
七、用血科室应积极开展自体输血工作,术前自身贮血由输血科负责采血和贮血,经治医师负责输血过程的医疗监护,手术室内自身输血包括急性等容血液稀释、术野自身回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施;经治医师应当动员符合开展自体输血条件的患者自身储血、自体输血,或动员亲友互助献血,医院将上述工作情况作为医生个人工作业绩的重要考核内容。
八、输血科配血试验应建立标准操作程序,血液收领核查、入库登记及储存管理符合要求,建立健全输血科规章制度,并严格依照《宁波市医疗机构血液冷链管理技术规范》贮存、运输血液;输血科所备各型血液及血液制品,应有明显标志,按要求保存于不同温度冰箱或血小板振荡箱内,做好血液贮存冰箱的温度观察与记录。
九、临床用血由临床科室医务人员持取血单及专用血液运输箱领取;取血时,应认真核对受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉结果、储血号和血液有效期、血型等各项内容,核对无误后方可将血液取出血库。输血科不得为取血单项目填写不全、未按规定审批的用血发放血液。
十、临床科室医护人员给患者输血前,应严格执行核对手续,由两人床旁核对无误签名后,方可进行输血,输血记录应包括输血、开始结束的时间,并将输血情况记入护理病历。如出现输血反应等情况,应详细记入病程记录,填写患者输血反应回报单。
十一、临床输血完毕后,应将输血记录单(交叉配血报告单)贴在病历中,并将血袋送回输血科在4℃冰箱内至少保存24小时以上。
十二、建立医院临床急救用血制度,在医院输血管理委员会的领导下,统一调度,确保临床的急救用血。①急救用血,按医院规定的绿色通道执行,事后应按规定补办各项用血手续;②输血科应积极支持和配合,确保血液供应,要有24小时为临床供血的应急能力;③与供血机构保持动态联系,掌握总体血量的储备情况,以便统一调度;④在紧急情况下,重点保证临床急救用血,严格控制平诊、择期手术的临床用血;⑤积极开展临床用血新技术与自体输血的应用,保证急救用血。
十三、为确保临床用血规范化、科学化管理,医院建立临床用血管理考核制度,定期对科室用血情况进行考核检查。对没有严格执行临床用血规章制度及操作规程的,或在临床用血过程中由于医务人员过失,造成不良后果的,由医院输血管理委员会依据考核标准进行相应处理。
转科、转院管理制度
一、转科
(一)凡因病情需要转科的住院患者须经转入科室会诊同意。转出科室凭会诊单联系好床位,住院处办妥转科手续后才能转科。
(二)转入科室对转科患者应优先安排床位,及时转科。
(三)如系危重症患者,转入科室应按急诊要求尽快解决床位。如转科过程中有导致生命危险者,应待患者病情稳定后,由转出科室医护人员护送至转入科室,并与值班(或经管医师)做好床边交接工作。转入科室应及时诊治或抢救,并按时完成接班记录。
(四)患者转科前转出科室经管医师应下达转科医嘱,完成转科记录。护士将本科室相关账目结算完毕后向电脑发送。同时电话通知转入科室准备接收,可行走的患者由医务人员携带全部病历资料护送患者到转入科室。须用轮椅或平车的转科患者须派医师或护士随同前往,并做好交接工作。
(五)转入科室应按照转入患者接收,及时开出转科医嘱。转科前医嘱全部停止。
(六)转科后终末消毒同出院患者。
二、转院
(一)转往他院
1.凡因我院技术或设备条件限制不能解决的疑难病例,需转至外院诊治的患者,在病情允许转送的前提下,由经管主治医师提出,上级医师和科主任同意,上报医务科(班外时间报总值班)审批并备案。由医务科或总值班与转入医院联系或请会诊,征得对方同意后方可转院。
2.转院必须严格掌握指征,生命体征不稳定的患者不予转院,应暂留院处理,待病情稳定后再转院。
3.转院的费用结算及手续与出院相同。
4.患者转院时可按照有关规定复印并带走部分病历资料,如检查化验单、病情摘要、出院小结以及转院介绍信等。
5.患者转院时,如有需要,由原经管科室酌情派医护人员随救护车护送。
6.因各种原因主动要求转院的患者,应由患者本人和家属在病程记录中写明“要求自动出院”字样并签名及按手印。转院手续由其本人、家属或单位自行联系解决,按自动出院处理。
7.医保患者的转院或转外地诊治问题按医院相关规定办理相关手续。
8.转院患者的终末消毒同出院患者。
(二)转入我院
1.外院要求转入我院的患者,须经我院会诊同意,由会诊医师开具《住院通知单》,并与转入科室联系好床位后方可办理转入手续。
2。转入手续与住院相同。