医改革进入最艰难环节 [廖新波

    ■开放专栏

    公立医院改革(公医改革)国家16个试点城市公布之后，各地省级的试点城市和医院也在制定中。增强公立医院公益性被视作这轮改革的核心议题。根据新方案，公立医院将逐步取消药品加成，增设药事服务费，并调整部分技术服务收费来弥补收入缺口。

    钟南山院士认为，新方案的一个“败笔”就是没有将社区医疗纳入考虑，他认为在考核公立医院改革试点成败时，其中最重要的一条指标就是应该看其所挂钩区域的社区医疗水平，这才是解决公立医院公益性问题的关键所在。

    我多次呐喊，在取消以药养医后，倘若没有合理的补偿机制，可能会加剧医院的医疗设备竞赛，以致医院依靠大检查、过度治疗来维系生存。因此公立医院已经处于市场的大环境，没有政府的干预，医院只能在市场上拼搏！

    钟南山院士并不认为逐步取消药品加成，增设药事服务费、调整部分技术服务收费的办法具有改革性、能减少老百姓负担的办法。过去药品加成有它非常不合理的地方，开的药越贵，医院的药物加成越多。但是药事服务费的合理定价也非常困难，是医生开多点药服务费就多一些？还是开少点药服务费会多一些？是以医生年资界定还是如何？再比如，如果医保报销的费用要求一个处方不能超多少钱，有些医生可能给病患开多个处方。搞不好，这样比要取消那15%药品加成费用更贵，很容易换汤不换药。

    我认为钟院士所说的非常正确和实在，本来药事服务费的增加是必然的，也是合理的，但这不应该作为取消以药养医以后弥补医院收入缺口的新手段，不应该放在这个时机提这个概念。我个人建议药事服务费政府应该直接补医院，而不是直接补需方，这项费用应该由政府来支付，而不应该向病人直接收取。不过从新方案来看，政府不愿意这样做，不愿意将药事服务费直接补偿给医院，而是选择把矛盾转嫁给医院，这会增加医患矛盾。这个改革可能一开始就遭遇麻烦。

    现在提出逐步取消“以药养医”，关键是政府的决心和能力。粗略估计，全国取消药品加成的收入缺口会使公立医院减收2000多亿，药事服务费如果按照每个处方20元估算，一年总额也不会超过300亿，账目上仍然不平衡。如果考虑上技术服务费，以及财政投入增加，能否完全弥补收入缺口？

    现在药费通常占整个看病费用的40%-50%，如果能提高手术等其他技术服务费，那么医院对药的依赖就会少很多，而医院经营中对药的依赖越少，就越利于推动医生合理用药。问题的关键是这些钱究竟谁来支付？是病人，是政府还是医保？如果单纯以价论价，医院的技术服务收费肯定是会增加的，这是多重因素决定的，包括人口的老龄化、新技术运用等等。但是医改要做什么？要使病人的负担越来越轻。这有两条曲线，一条是向上走的医疗价格上涨的曲线，一条是向下走的病人支付费用的曲线，这中间的缺口就应该由财政来兜底。

    这次包括深圳等16个城市的公立医院改革，估计会主要依赖地方财政。现在方案都没有提到具体的财政投入，比如公立医院的改革投入应该占地方财政预算的百分之多少，可以说医改试点给了地方很大的空间和弹性去尝试。那么，现在各级财政对医疗卫生的投入机制如何？本来我是希望新医改能够促成现行补贴机制有很大改变，但是看了新方案以后，我觉得情况不乐观。其实现行很多操作很不合理，比如广东省的医院搞对口扶贫，估算扶贫的经费要2000多万，但是最后财政落实下来的只有20多万。政府不投入，使得医院只能往患者口袋里掏钱。有人说医改改来改去就落在体制改革，比如各级财政该怎么协调？一个省要做到医疗卫生均等化，责任应该是省政府，这要省一级的资金调拨和转移支付来维持，不然怎么实现均等化。

    关于基本药物制度，我们认为是非常好的一种制度，但是实行起来却令人有点担忧。钟南山也认为，基本药物制度对病人有利，不过医院并没有多少积极性去推进，必须要有一套补贴机制，促进医院有动力来推进。现在一说政府补贴，很多专家都说不是钱的问题，说是机制问题，其实最后还是钱的问题，只是谁出钱的问题。总而言之，公立医院改革要解决的是公益性和医生的积极性问题。这都需要通过政府干预来实现，一个是财政投入，一个是对医疗行为的干预，保障医务人员的收入，不然难以保障他们的积极性。

    现在我们是按项目计费，导致医院没有条件也要创造条件上项目，比如没有CT的要买CT，三甲医院要买，二甲医院也要买，形成一场医疗设备竞赛。这也导致医院两极分化越来越严重，越往下的医院，越惨淡经营，因为没有赚钱的机器。倘若取消以药养医以后，政府如果不及时补偿，医院肯定会靠大检查、过度治疗来维持生存。高州经验也说明：没有设备就不可能有高州的发展，从另外一个角度讲，设备，尤其是高端设备是目前医院生存和发展根基。也就是说在政府补偿不到位的情况下，高州医院不可能在各地移植！如果可以移植，将是一场更加激烈的“军备竞赛”，竞赛的结果表面上好像单价下降了，其实整体费用是上升的！

    (作者廖新波，广东省卫生厅副厅长)