神马文学网06期慢性纤维空洞型肺结核
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2010内科主治医师：《答疑周刊》第06期
内科, 主治医师 1.女性患者，45岁，肺结核病史8年，诊为慢性纤维空洞型肺结核。治疗不系统，症状反复出现。3d前出现发热、咳嗽、咳痰带血，后转为咯血不止，日约100ml.静脉应用止血药物，咯血量无明显减少。下一步可以考虑下列哪种治疗方法A.纤支镜下局部止血
B.患侧卧位
C.头低脚高位
D.拍背协助血块排出
E.气管插管保持气道通畅
答案及解析：本题选A
主要根据结核合并咯血的治疗措施进行：
小量咯血：安静休息，消除紧张情绪，可以用少量的镇静、止咳剂，忌用强镇静、止咳药，以免一致呼吸中枢和咳嗽反射。
中等量以上咯血：取患者卧位（避免向健侧播散），轻轻将积血咳出。可给垂体后叶素10单位缓慢静推，亦可将10～40单位加入500ml液体静脉点滴。止血机制：收缩小动脉与毛细血管，减少肺血流量，但因该要药还能收缩子宫、肠道平滑肌，所以，高血压、冠心病、妊娠、腹泻等患者禁用。
大咯血：除前述处理，还可以少量输血。经上述治疗止血无效，可以经纤维支气管镜用肾上腺素、凝血酶海绵、气囊压迫或填塞止血。如经上述治疗仍无效，可行肺切除术。
2.女性患者，20岁，因昏迷、抽搐，被家属发现送来急诊室，体检：双瞳孔等大为2mm，皮肤湿冷，多汗，呼吸困难，最可能的诊断是
A.糖尿病酮症酸中毒
B.脑血管意外
C.低血糖昏迷
D.急性地西泮（安定）中毒
E.急性有机磷农药中毒
答案及解析：E
老师解答:急性有机磷中毒可分为三级：①轻度中毒：有头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视力模糊、无力、瞳孔缩小。②中度中毒：除上述症状外，还有肌纤维颤动、瞳孔明显缩小、轻度呼吸困难、流涎、腹痛、腹演、步态蹒跚，意识清楚。③重度中毒：除上述症状外，并出现昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿。
而急性安定中毒表现为头晕、头痛、醉汉样表情、嗜睡、知觉减退或消失。严重者昏迷、休克、呼吸困难、抽搐、瞳孔散大、呼吸和循环衰竭。不会出现瞳孔缩小和多汗。
低血糖昏迷病人发病之初觉头晕、头痛、饥饿感、软弱无力、肢体湿冷，继之意识朦胧、定向力障碍、抽搐以至昏迷，也可以表现为精神错乱及偏瘫。
糖尿病酮症酸中毒病人会出现头痛、嗜睡，烦躁，呼吸深而大，呼气时可有烂苹果味，酮体浓度高则气味重。由于多尿和呕吐腹泻引起。病人皮肤干燥，弹性差，眼球下陷，淡漠，很快进入昏迷。由于失水而出现脉弱、血压降低、四肢发冷等休克表现。
而脑血管意外病人主要出现头疼、头晕等神经系统症状，不会出现多汗、呼吸困难。
3.男孩，5岁，高热6h，伴畏寒，病后4h抽搐1次，呕吐3次。查体：体温39.6℃，意识蒙胧，面色苍白，颈软。心肺正常，腹软，肠鸣音活跃，四肢冷，末梢发绀，脉快而弱，末梢血WBC18×109／L，N 0.85。 该患儿最可能的诊断是
A.流行性脑脊髓膜炎
B.败血症
C.恶性疟疾
D.中毒性痢疾
E.流行性乙型脑炎
答案及解析：本题选D
中毒性细菌性痢疾是儿童最常见、最严重的一种急性肠道传染病。多发生于2～7岁体质较好的儿童。目前认为由于神经发育不健全，且胃酸少，不能杀灭痢疾杆菌，加上有些儿童为特异体质，对于细菌毒素易发生强烈的过敏反应及全身微循环障碍，出现感染性休克症状，故发病率和死亡率较高。
中毒性痢疾有三个特点：一是来势急，当痢疾杆菌随污染食物进入体内后几个小时就可发病，病情在几分钟内便可急转直下。二是病势凶险，大多以突发高烧或超高热（42℃）起病，病人手脚发凉、面色苍白、血压下降、脉细弱或摸不到、口唇和指甲发青、呼吸急促、尿少或无尿；有的还出现抽风、神志不清、反复惊厥等症状，如抢救不及时，常导致死亡。
此题中患儿发病急，临床症状符合中毒性菌痢。所以此题选D。