咳嗽的辨证首当区别外感与内伤

咳嗽的辨证首当区别外感与内伤，治疗应分清邪正虚实。外感咳嗽多是新病，起病急，病程短，常伴肺卫表证，属于邪实，治以祛邪利肺。内伤咳嗽多为久病，常反复发作，病程长，可伴见它脏形证，多属邪实正虚，治当祛邪止咳，扶正补虚，标本兼顾，分清虚实主次处理。临证时当了解咳嗽的时间、节律、性质、声音以及加重的有关因素，还需注意痰的色、质、量、味，此为辨证提供重要依据。咳嗽的治疗，除直接治肺外，还应注意治脾、治肝、治肾等整体疗法。

（一）外感咳嗽

1． 风寒袭肺

[主证]咳嗽声重，气急，咽痒，咳痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸痛，恶寒，发热，无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。

[证候分析]风寒袭肺，肺气壅塞不得宣通，故咳而声重、气急；风寒上受，肺窍不利，则鼻塞流涕，咽喉作痒；寒邪郁肺，气不布津，凝聚为痰，故痰咯稀薄色白；风寒外束肌腠，故伴有头痛身楚，寒热无汗等表寒证。舌苔薄白，脉浮或浮紧，为风寒在表之证。

[施治]

治则：疏风散寒，宣肺止咳

方药：三拗汤、止嗽散加减

三拗汤：（初起风寒闭肺）麻黄3克 杏仁10克 甘草3克 生姜10克

止嗽散：（外感咳嗽迁延不愈或愈而复发）荆芥6克 桔梗3克 甘草6克 白前6克 陈皮6克 百部6克 紫菀6克

2． 风热犯肺

[主证]咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或稠黄，咳时汗出，常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，肢楚，恶风，身热等表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮紧。

[证候分析]风热犯肺，肺失清肃而咳嗽气粗，或咳声嘶哑，肺热伤津则见口渴，喉燥咽痛；肺热内郁，蒸液成痰，故痰吐不爽，稠粘色黄，鼻流黄涕；风热犯表，卫表不和而见汗出等表热证。苔薄黄，脉浮数，皆是风热在表之证。

[施治]：

治则：疏风清热，宣肺化痰

方药：桑菊饮加减

桑叶8克 菊花3克 薄荷2克 杏仁6克 桔梗6克 连翘5克 甘草2克 芦根6克

3． 风燥伤肺

[主证]干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而粘连成丝，不易咯出，或痰中带有血丝，口干，初起或伴鼻塞、头痛、微寒、身热等表证，舌苔薄白或薄黄，质红、干而少津，脉浮数或小数。

[证候分析]风燥伤肺，肺失清润，故见干咳作呛；燥热灼津则咽喉口鼻干燥，痰粘不易咯吐；燥热伤肺，肺络受损，故痰中夹血。本证多发于秋季，乃燥邪与风热并见的温燥证，故见风燥外客，卫气不和的表证。舌质干红少津，脉浮数，均属燥热之征。

[施治]

治则：疏风清肺，润燥止咳

方药：桑杏汤加减

杏仁10克 桑叶10克 沙参12克 象贝母6克 香豉6克 栀皮6克 梨皮6克

（二）内伤咳嗽

1． 痰湿蕴肺

[主证]咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰粘腻或稠厚成块，色白或带灰色，每于早晨或食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重，胸闷，脘痞，呕恶，食少，体倦，大便时溏，舌苔白腻，脉象濡滑。

[证候分析]脾湿生痰，上渍于肺，壅遏肺气，故咳嗽痰多，咳声重浊，痰粘腻或稠厚；脾运不健故食甘甜肥腻物品反而助湿生痰，湿痰中阻则胸闷脘痞、呕恶；脾气虚弱故食少、神倦、大便时溏。舌苔白腻，脉濡滑，为痰湿内盛之征。

[施治]

治则：健脾燥湿，化痰止咳

方药：二陈汤或三子养亲汤加减

半夏12克 橘红12克 茯苓6克 炙甘草4克 生姜10克 乌梅2枚

2． 痰热郁肺

[主证]咳嗽气息粗促，或喉中痰声，痰多、质粘厚或稠厚，咯吐不爽或有热腥味，或吐血痰，胸肋胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干欲饮，舌苔薄黄腻，质红，脉滑数。

[证候分析]痰热壅阻肺气，肺失清肃，故咳嗽气息粗促，痰多质粘稠、色黄、咯吐不爽；痰热郁蒸，则痰有腥味；热伤肺络，故胸肋胀痛，咳时引痛，或咯吐血痰；肺热内郁，则有身热，口干欲饮，舌苔薄黄腻、质红，脉滑数，均属痰热之候。

[施治]

治则：清热化痰肃肺

方药：清金化痰汤加减

黄芩10克 山栀子12克 桔梗10克 麦冬12克 桑白皮12克 浙贝母10克 知母10克 瓜蒌仁10克 橘红6克 茯苓12克 甘草6克

3． 肝火犯肺

[主证]上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干，常感痰滞咽喉，咯之难出，量少质粘，或痰如絮条，胸胁胀痛，咳时引痛，口干苦。症状可随情绪波动增减。舌苔薄黄少津，脉象弦数。

[证候分析]肝气郁结化火，上逆侮肺，肺失肃降，以致气逆作咳；肝火上炎，故咳时面红，口苦咽干；木火刑金，炼液成痰，则痰粘或成絮条，难以咯吐；肝脉布两胁，上注于肺，肝肺络气不和，故胸胁胀痛，咳而引痛。舌苔薄黄少津，脉弦数，皆为肝火肺热之征。

[施治]

治则：清肺平肝，顺气降火

方药：加减泻白散合黛蛤散

桑白皮15克 地骨皮15克 粳米15克 甘草3克 黄芩9克 知母9克 桔梗6克 青皮12克 陈皮12克 青黛9克 蛤壳15克

4． 肺阴亏耗

[主证]干咳，咳声短促，痰少粘白，或痰中夹血，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，或午后潮热颧红，手足心热，夜寐盗汗，起病缓慢，日渐消瘦，神疲，舌质红、少苔，脉细数。

[证候分析]肺阴亏耗，虚热内灼，肺失润降，则干咳，咳声短促；虚火灼津为痰，肺损络伤，故痰少粘白或见夹血；阴虚肺燥，津液不能濡润上承，则咳声逐渐嘶哑，口干咽燥；阴虚火旺，故午后潮热，手足心热，颧红，夜寐盗汗；阴精不能充养而致形瘦神疲。舌质红、脉细数，均为阴虚内热之征。

[施治]

治则：滋阴润肺，止咳化痰

方药：沙参麦冬汤加减

沙参9克 玉竹6克 麦冬9克 生甘草3克 冬桑叶5克 生扁豆5克 天花粉5克