神马文学网收缩期高血压的治疗
来源：百度文库 编辑：神马文学网 时间：2024/04/16 22:49:06
北京协和医院 朱文玲
在 1993 年前，美国 JNC 指南强调舒张压比收缩压重要，93 年 JNC5 指南认为收缩压与舒张压同样重要，而到了 2003 年 JNC7 指南指出，收缩压是比舒张压更为重要的心血管危险因素，提出对 50 岁以上的人群，治疗重点应放在收缩压达标上。
一、为何要重视收缩期高血压
什么是单纯收缩期高血压呢？
收缩压 ≥140mmH，而舒张压< 90mmHg 在正常范围的病人，称为收缩期高血压。收缩压与卒中、左室肥厚和心衰的危险性密切相关。
单纯收缩期高血压 (ISH) 是老年高血压中的一种常见类型，其发生机制主要是由于主动脉结构改变（如胶原增加等）导致主动脉僵硬度增加，由此引起收缩压升高，脉压加大。
为什么对收缩压如此重视？
经高血压流行病学调查发现：
★ 收缩压随年龄增长而持续升高，而舒张压在 70 岁开始缓慢下降
★ 随着收缩压的升高，冠心病的死亡率也随之增加。SBP在 132-142mmHg 之间的人群，冠心病死亡的危险度为 1.8，而 SBP≥142mmHg 的患者其相对危险度增至 3.0 。
★ 与正常血压，单纯性舒张压升高或收缩压、舒张压均升高的患者相比，单纯收缩期高血压发生卒中的危险性最高，相对危险度达 4.0 以上。
然而，目前 ISH 的控制率非常不理想。一项来自美国的数据显示，在所有达标的高血压患者中，舒张压达标者占 73%，而收缩压达标者不足 40% 。老年人群占全部未控制血压人群的 68%，绝大多数为 ISH 。根据 1991 年我国高血压抽样调查资料，60 岁及以上的人群中，ISH 患病率为 21.5%，占老年高血压总人数的 53.21%，初步估计可能超过了 2 千万，形势亦非常严峻。
多项大规模的老年人收缩期高血压试验，包括 SHEP （老龄人群的收缩期高血压项目研究）、 Syst-Eur （欧洲收缩期高血压研究）和 Syst-China（中国收缩期高血压研究 )，结果证实用噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂为主的降压治疗，与安慰剂组比较，其减少患者心、脑血管病复合终点，尤其是显著减少脑卒中发生率，绝对益处甚至超过非 ISH 患者，这提供了对 ISH 患者实施降压治疗有效性和安全性的证据。老年人由于各脏器功能减退，内环境稳定性差，对药物耐受性、敏感性下降，以及经济原因使得 ISH 患者在抗高血药物选择方面受到很多限制，我们更应该关注这一人群。
SHEP 为老年收缩期高血压的临床试验，是多中心、随机、双盲安慰剂对照研究。 SBP≥160mmHg，DBP≤ 90mmHg 的患者为入选对象，治疗组服用氯噻酮 12.5mg-25mg/d，必要时可加 b 受体阻滞剂阿替洛尔。平均治疗 4.5 年。与安慰剂相比，治疗组的 SBP 和 DBP 均显著下降。卒中的发生率较安慰剂下降 36 %，冠心病事件下降 27%，使每 1000 人中减少心血管事件 55 次。此研究为第一个有关单纯性收缩期高血压（ISH）降压治疗对预后影响的大规模临床试验。研究结果证明老年人收缩期高血压积极治疗的安全性和有效性。
Syst-Eur 为欧洲收缩期高血压的临床研究，也是随机、双盲、安慰剂对照的多中心临床试验。入选条件为 SBP>160mmHg，DBP<95mmHg。入选人数 4695 例。治疗组口服尼群地平，必要时加用依那普利和双氢克尿塞，平均治疗 2 年。与安慰剂比较，治疗组 SBP 显著下降。卒中发生率下降 42%（P=0.003），非致死性卒中的危险下降 44%（P=0.007）。所有心血管病的危险下降 31%（P<0.001）。
Syst-China 为中国收缩期高血压的临床试验。 2394 例 SBP≥160mmHg，P<95mmHg 的单纯性收缩期高血压患者入选。治疗组服用尼群地平，必要时加服卡托普利和双氢克尿塞。平均治疗 4.5 年。随 SBP 下降，卒中的发生率下降 38 %（P=0.01），致命性卒中下降 58 %（P=0.02），各种原因死亡下降 39 %（P<0.03），心血管死亡下降 39 %（P=0.03）。
二、选择有效的降压药是收缩压达标的关键
钙拮抗剂（CCB）中的长效二氢吡啶类 CCB 和噻嗪类利尿剂是治疗单纯收缩期高血压的首选降压药。
在降低 SBP 方面，与 β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂比较，CCB 的降压效果最好，降压幅度有显著性差异。而 CCB 与噻嗪类利尿剂相比较，二者的降压效果相似。在 INSIGHT 试验中，证明硝苯地平控释片降低 SBP 最明显，从治疗前的 173mmHg 降至 138mmHg 。
老年人收缩压的治疗目标为 <140/90mmHg，降压过程应平稳，要求药物有更大的安全性和耐受性。硝苯地平控释片和氨氯地平的 T/P 比值分别为 101.8% 和 63%，而且能保持 24 小时平稳降压。CCB 不影响肾功能，肾功能不全时用 CCB 无禁忌，而且对血糖、血脂、尿酸代谢无不良影响，也不引起血钾升高。由于长效二氢吡啶 CCB 作用长效，不会引起反射性儿茶酚氨刺激作用，故不影响心率，不会引起心动过速。这些特点决定了长效 CCB 适合老年人的应用。
在 1993 年前，美国 JNC 指南强调舒张压比收缩压重要，93 年 JNC5 指南认为收缩压与舒张压同样重要，而到了 2003 年 JNC7 指南指出，收缩压是比舒张压更为重要的心血管危险因素，提出对 50 岁以上的人群，治疗重点应放在收缩压达标上。
一、为何要重视收缩期高血压
什么是单纯收缩期高血压呢？收缩压 ≥140mmH，而舒张压< 90mmHg 在正常范围的病人，称为收缩期高血压。收缩压与卒中、左室肥厚和心衰的危险性密切相关。
单纯收缩期高血压 (ISH) 是老年高血压中的一种常见类型，其发生机制主要是由于主动脉结构改变（如胶原增加等）导致主动脉僵硬度增加，由此引起收缩压升高，脉压加大。
为什么对收缩压如此重视？经高血压流行病学调查发现：
★ 收缩压随年龄增长而持续升高，而舒张压在 70 岁开始缓慢下降
★ 随着收缩压的升高，冠心病的死亡率也随之增加。SBP在 132-142mmHg 之间的人群，冠心病死亡的危险度为 1.8，而 SBP≥142mmHg 的患者其相对危险度增至 3.0 。
★ 与正常血压，单纯性舒张压升高或收缩压、舒张压均升高的患者相比，单纯收缩期高血压发生卒中的危险性最高，相对危险度达 4.0 以上。
然而，目前 ISH 的控制率非常不理想。一项来自美国的数据显示，在所有达标的高血压患者中，舒张压达标者占 73%，而收缩压达标者不足 40% 。老年人群占全部未控制血压人群的 68%，绝大多数为 ISH 。根据 1991 年我国高血压抽样调查资料，60 岁及以上的人群中，ISH 患病率为 21.5%，占老年高血压总人数的 53.21%，初步估计可能超过了 2 千万，形势亦非常严峻。
多项大规模的老年人收缩期高血压试验，包括 SHEP （老龄人群的收缩期高血压项目研究）、 Syst-Eur （欧洲收缩期高血压研究）和 Syst-China（中国收缩期高血压研究 )，结果证实用噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂为主的降压治疗，与安慰剂组比较，其减少患者心、脑血管病复合终点，尤其是显著减少脑卒中发生率，绝对益处甚至超过非 ISH 患者，这提供了对 ISH 患者实施降压治疗有效性和安全性的证据。老年人由于各脏器功能减退，内环境稳定性差，对药物耐受性、敏感性下降，以及经济原因使得 ISH 患者在抗高血药物选择方面受到很多限制，我们更应该关注这一人群。
SHEP 为老年收缩期高血压的临床试验，是多中心、随机、双盲安慰剂对照研究。 SBP≥160mmHg，DBP≤ 90mmHg 的患者为入选对象，治疗组服用氯噻酮 12.5mg-25mg/d，必要时可加 b 受体阻滞剂阿替洛尔。平均治疗 4.5 年。与安慰剂相比，治疗组的 SBP 和 DBP 均显著下降。卒中的发生率较安慰剂下降 36 %，冠心病事件下降 27%，使每 1000 人中减少心血管事件 55 次。此研究为第一个有关单纯性收缩期高血压（ISH）降压治疗对预后影响的大规模临床试验。研究结果证明老年人收缩期高血压积极治疗的安全性和有效性。
Syst-Eur 为欧洲收缩期高血压的临床研究，也是随机、双盲、安慰剂对照的多中心临床试验。入选条件为 SBP>160mmHg，DBP<95mmHg。入选人数 4695 例。治疗组口服尼群地平，必要时加用依那普利和双氢克尿塞，平均治疗 2 年。与安慰剂比较，治疗组 SBP 显著下降。卒中发生率下降 42%（P=0.003），非致死性卒中的危险下降 44%（P=0.007）。所有心血管病的危险下降 31%（P<0.001）。
Syst-China 为中国收缩期高血压的临床试验。 2394 例 SBP≥160mmHg，P<95mmHg 的单纯性收缩期高血压患者入选。治疗组服用尼群地平，必要时加服卡托普利和双氢克尿塞。平均治疗 4.5 年。随 SBP 下降，卒中的发生率下降 38 %（P=0.01），致命性卒中下降 58 %（P=0.02），各种原因死亡下降 39 %（P<0.03），心血管死亡下降 39 %（P=0.03）。
二、选择有效的降压药是收缩压达标的关键
钙拮抗剂（CCB）中的长效二氢吡啶类 CCB 和噻嗪类利尿剂是治疗单纯收缩期高血压的首选降压药。在降低 SBP 方面，与 β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂比较，CCB 的降压效果最好，降压幅度有显著性差异。而 CCB 与噻嗪类利尿剂相比较，二者的降压效果相似。在 INSIGHT 试验中，证明硝苯地平控释片降低 SBP 最明显，从治疗前的 173mmHg 降至 138mmHg 。
老年人收缩压的治疗目标为 <140/90mmHg，降压过程应平稳，要求药物有更大的安全性和耐受性。硝苯地平控释片和氨氯地平的 T/P 比值分别为 101.8% 和 63%，而且能保持 24 小时平稳降压。CCB 不影响肾功能，肾功能不全时用 CCB 无禁忌，而且对血糖、血脂、尿酸代谢无不良影响，也不引起血钾升高。由于长效二氢吡啶 CCB 作用长效，不会引起反射性儿茶酚氨刺激作用，故不影响心率，不会引起心动过速。这些特点决定了长效 CCB 适合老年人的应用。