神马文学网钙和骨质疏松症
来源：百度文库 编辑：神马文学网 时间：2024/04/25 08:24:05
北京协和医院内分泌科 孟迅吾 2006-10-17
对钙需求量高的时期为？
钙是人体内含量最丰富的无机元素之一，约占人体重的1.5%～2.0%，其中99%存在骨骼和牙齿，仅0.9%分布在细胞内和软组织，0.1%在细胞外液，所以骨骼是人体一个巨大的钙储存库。钙对骨骼健康、心血管、神经、内分泌、肌肉系统和凝血等都具有重要的作用。以下仅讨论钙对骨骼的作用，重点在防治骨质疏松症。
什么是骨峰值？饮食中稍稍留意就能帮您获得一个理想的骨峰值。
一、人一生中有2或3个时期对钙的需求量高
对钙需求量高的时期为儿童及青少年骨骼快速发育期、妊娠和哺乳期(女性)、绝经后和老年期。已证实骨量的累积90%在20岁前，10%在20～30岁，25岁至＜40岁为骨峰值期。从儿童期起足量钙的摄入和规律的负重运动，有利于获得满意的骨峰值，理想的骨峰值对预防和延缓骨质疏松症的发生十分重要。分娩时新生儿的骨骼含有约23g钙和14g磷，都来自母体，妊娠期妇女钙丢失量大，故孕妇常有肌肉痉挛和骨量丢失，多次分娩和哺乳的妇女由于严重缺钙，易患骨软化症。绝经时卵巢合成和分泌雌激素明显减少，骨吸收增加，骨量降低，骨矿盐和骨基质都减少，骨微结构渐破坏，日久发展为骨质疏松。绝经期和绝经后妇女的肠钙吸收随着年龄增加而缓慢下降，70岁时肠钙吸收率较青年时期减少近50%，肠钙吸收的减少主要由于维生素D缺少(摄入和皮肤合成维生素D均减少、肾脏1α羟化酶的活性降低以及肠道1，25-二羟维生素D的受体数量减少和亲和力降低等)，食物中草酸过多(如菠菜、笋)，大量谷类含植酸多(如麦麸)，鞣酸过多(如过量饮茶)，以及食物成分中脂肪、磷、镁和咖啡因的摄入量过多，这些都会影响肠钙的吸收。
二、钙在防治骨质疏松症中的地位
钙在防治骨质疏松症中的地位是不言而喻的。这里列举了调查数据，我们一起来加深对它的认识吧！
骨质疏松症治疗的主要临床目标是预防和减缓骨量丢失以防止骨折的发生，维持骨强度，减少或消除跌倒的诱因。通常绝经前1年半开始椎体骨量的丢失率达年3%左右，绝经后5年骨量丢失10%～15%；髋部骨量于绝经前就开始丢失，每年丢失0.5%左右[1] 。
1．对骨密度的影响：已证实补充钙剂能减少绝经后(尤其是绝经5年以上妇女)的骨量丢失，其作用较其他抗骨吸收药为弱。在20余项临床研究中[2]，绝经后妇女单纯补充钙剂，骨密度年减少0.014%，而不服钙剂者丢失每年为1.0% 。
钙剂补充4年，其作用能保持。钙剂对骨密度的作用与绝经年限有关，绝经年限长者见效较显著。同时观察到，日服元素钙1000mg以上能加强运动对绝经后妇女骨密度的改善，钙剂亦加强雌激素、选择性雌激素受体调节剂、降钙素和双膦酸盐治疗时对骨密度的改善。国内也有报道单纯补钙剂可以预防骨量的丢失或使骨密度轻度增加。
2．骨折发生危险性的降低：法国一组3270例平均84岁老年人随机双盲安慰剂对照研究显示[3]，服元素钙1200mg 和维生素D800IU组与安慰剂对照组比较，18个月时非椎体骨折和髋部骨折分别降低32%和43%；36个月时两部位的骨折分别降低24%和29% 。另一组≥65岁的妇女日给予元素钙500mg和维生素D700IU共3年，非椎体骨折较对照组降低60%[4]。2004年丹麦报道9605例中位年龄为74岁(66～103岁)的老年人，日服元素钙1000mg和维生素D3：400IU，共3年，与不服钙和维生素D者比较，骨折的发生减少16%(P＜0.025)[5]。
三、近年国际医学会和权威科研机构对钙和维生素D防治骨质疏松症的共识
按照时间药理学的理论，何时服用钙剂最有效？请您想一想这是为什么？
2001年北美绝经学会理事会邀请了钙研究领域的专家，根据循证医学的观点，提出钙对围绝经期和绝经后妇女的作用[6]，认为足量钙和维生素D的摄入能预防骨量丢失和减少骨折的发生，虽然其作用较双膦酸盐、选择性雌激素受体调节剂等为弱，但它是抗骨吸收药中的基本组成部分，多数妇女日需1200mg元素钙，同时推荐400～600IU/d 维生素D。最后指出足量钙摄入利于妇女总体健康，尤其是围绝经期或绝经后妇女。美国国立卫生研究院于2001年发表的骨质疏松症预防、诊断和治疗的共识中指出[7]，随机临床试验证实足量钙的摄入可增加椎体骨密度、降低椎体和非椎体骨折。接受钙剂和维生素D可显著降低髋部和非椎体骨折的发生，维生素D的剂量为400～1000IU/d。一致认为足量的钙和维生素D对骨健康是必须的。任何一种抗骨质疏松药物应用时，都要同时摄入推荐量的钙和维生素D作为基础药。钙的来源最好是奶制品，不足部分也可补充生产合格的钙剂。2001年美国临床内分泌医师学会关于绝经后骨质疏松防治临床实践的指南中提及[8]，对绝经后骨质疏松全面防治中足量钙和维生素D摄入是基础的治疗。为了增进其吸收和减少不良反应须进食后即服或在睡前吃少量点心后服用。元素钙500～1000mg/d和维生素D400～800IU/d对于绝经5年以上的妇女可减少骨量的丢失，对≥75岁的妇女可减少骨折的发生。不良反应有腹胀和便秘。进钙量＜2g/d 不会引起尿钙排量过多。2004年欧洲联合管理委员会在WHO类风湿疾病公共健康协作中心和WHO骨质疏松预防协作中心的支持下举行的会议上，关于骨质疏松治疗应用钙和维生素D，与会专家们的结论是[9]：(1)骨质疏松症是一种疾病，需要长期关注，给予合理治疗；(2)适量的钙剂和维生素D对骨质疏松性骨折的防治是有效和安全的；(3)钙剂和维生素D补充在骨质疏松防治策略中是一种基本的措施，另加抗骨吸收药，可达到最大获益；(4)在骨质疏松防治中，钙剂和维生素D的效价比为优；(5)人们对钙和维生素D在骨质疏松处理中有效的认识还很差，需要对医师、病人和高危人群做工作；(6)钙剂和维生素D属于药物类，需优化规范生产和指导其合理应用。表1列举了不同地区钙和维生素D的推荐量和最大允许量。葛可佑等[10]报告的第三次全国营养调查结果(1992年)，人均膳食钙摄入为405.4mg/d。最近公布的第四次全国营养调查结果(2002年)，人均膳食钙摄入量为388.8mg/d。表明国人钙的摄入量远远低于推荐量，亟待重视和关注，提倡多进奶制品和含钙量丰富的食品，对年龄大于40岁的妇女和65岁以上的男子，在膳食以外，适当补充钙剂不失为提高钙营养状况的一种有效途径。
表 1 钙和维生素 D 的推荐量和最大允许量
四、选择钙剂的原则
1．元素钙含量高：碳酸钙、氯化钙、柠檬酸钙、乳酸钙和葡萄糖酸钙中分别含钙量为40%、27%、21%、13%和9%。
2．含有适量维生素D，利于肠钙吸收。
3．钙源好，重金属(铅、汞等)含量低，符合国家标准，安全可靠。
4．经临床验证的考核，证明效果确实；目前碳酸钙、柠檬酸钙、乳酸钙和磷酸钙制剂均有预防骨量丢失和骨质疏松性骨折的临床研究报告。
5．价廉，性价比高。
临床工作中常存在钙剂摄入增加与泌尿系结石高发的认识误区，我们来听听专家的解释吧！
五、补充钙剂是否将增加泌尿系结石的发生
钙摄入量增多，导致尿钙排量增加，这样是否容易引起泌尿系结石？一组研究观察了45619例40～75岁男子，无肾结石史，4年随诊发生肾结石者505例；进钙量最低组有8861例(膳食钙量＜605mg/d)，其中139例发生肾结石；进钙量最高组有9330例 (膳食钙量≥1050mg/d)，82例发生肾结石，两组肾结石发生的相对危险0.56(95%，CI 0.43～0.73，P＜0.001)，表明钙量摄入高者，其肾结石发生减少[11]。其机制是膳食中钙量多和肠道草酸结合成草酸钙，不被吸收由粪便排出，这样尿中草酸含量低，形成肾结石的机会就减少。Borghi等[12]前瞻性研究了特发性尿钙增多症病人复发性结石共120例男性，平均年龄45岁，分为两组，每组60例，一组进钙1400mg/d，低动物蛋白52g/d和低氯化钠50mmol/d；另一组进钙400mg/d。追随5年，发生肾结石者在前组12例，后组23例。他们认为低蛋白、低钠和足量钙的膳食有利于减少泌尿系结石的发生，相反低钙膳食并不能降低结石的复发。泌尿系结石发生的因素很复杂，还需要进一步研究。
对钙需求量高的时期为？钙是人体内含量最丰富的无机元素之一，约占人体重的1.5%～2.0%，其中99%存在骨骼和牙齿，仅0.9%分布在细胞内和软组织，0.1%在细胞外液，所以骨骼是人体一个巨大的钙储存库。钙对骨骼健康、心血管、神经、内分泌、肌肉系统和凝血等都具有重要的作用。以下仅讨论钙对骨骼的作用，重点在防治骨质疏松症。
什么是骨峰值？饮食中稍稍留意就能帮您获得一个理想的骨峰值。
一、人一生中有2或3个时期对钙的需求量高
对钙需求量高的时期为儿童及青少年骨骼快速发育期、妊娠和哺乳期(女性)、绝经后和老年期。已证实骨量的累积90%在20岁前，10%在20～30岁，25岁至＜40岁为骨峰值期。从儿童期起足量钙的摄入和规律的负重运动，有利于获得满意的骨峰值，理想的骨峰值对预防和延缓骨质疏松症的发生十分重要。分娩时新生儿的骨骼含有约23g钙和14g磷，都来自母体，妊娠期妇女钙丢失量大，故孕妇常有肌肉痉挛和骨量丢失，多次分娩和哺乳的妇女由于严重缺钙，易患骨软化症。绝经时卵巢合成和分泌雌激素明显减少，骨吸收增加，骨量降低，骨矿盐和骨基质都减少，骨微结构渐破坏，日久发展为骨质疏松。绝经期和绝经后妇女的肠钙吸收随着年龄增加而缓慢下降，70岁时肠钙吸收率较青年时期减少近50%，肠钙吸收的减少主要由于维生素D缺少(摄入和皮肤合成维生素D均减少、肾脏1α羟化酶的活性降低以及肠道1，25-二羟维生素D的受体数量减少和亲和力降低等)，食物中草酸过多(如菠菜、笋)，大量谷类含植酸多(如麦麸)，鞣酸过多(如过量饮茶)，以及食物成分中脂肪、磷、镁和咖啡因的摄入量过多，这些都会影响肠钙的吸收。
二、钙在防治骨质疏松症中的地位
钙在防治骨质疏松症中的地位是不言而喻的。这里列举了调查数据，我们一起来加深对它的认识吧！
骨质疏松症治疗的主要临床目标是预防和减缓骨量丢失以防止骨折的发生，维持骨强度，减少或消除跌倒的诱因。通常绝经前1年半开始椎体骨量的丢失率达年3%左右，绝经后5年骨量丢失10%～15%；髋部骨量于绝经前就开始丢失，每年丢失0.5%左右[1] 。
1．对骨密度的影响：已证实补充钙剂能减少绝经后(尤其是绝经5年以上妇女)的骨量丢失，其作用较其他抗骨吸收药为弱。在20余项临床研究中[2]，绝经后妇女单纯补充钙剂，骨密度年减少0.014%，而不服钙剂者丢失每年为1.0% 。
钙剂补充4年，其作用能保持。钙剂对骨密度的作用与绝经年限有关，绝经年限长者见效较显著。同时观察到，日服元素钙1000mg以上能加强运动对绝经后妇女骨密度的改善，钙剂亦加强雌激素、选择性雌激素受体调节剂、降钙素和双膦酸盐治疗时对骨密度的改善。国内也有报道单纯补钙剂可以预防骨量的丢失或使骨密度轻度增加。
2．骨折发生危险性的降低：法国一组3270例平均84岁老年人随机双盲安慰剂对照研究显示[3]，服元素钙1200mg 和维生素D800IU组与安慰剂对照组比较，18个月时非椎体骨折和髋部骨折分别降低32%和43%；36个月时两部位的骨折分别降低24%和29% 。另一组≥65岁的妇女日给予元素钙500mg和维生素D700IU共3年，非椎体骨折较对照组降低60%[4]。2004年丹麦报道9605例中位年龄为74岁(66～103岁)的老年人，日服元素钙1000mg和维生素D3：400IU，共3年，与不服钙和维生素D者比较，骨折的发生减少16%(P＜0.025)[5]。
三、近年国际医学会和权威科研机构对钙和维生素D防治骨质疏松症的共识
按照时间药理学的理论，何时服用钙剂最有效？请您想一想这是为什么？
2001年北美绝经学会理事会邀请了钙研究领域的专家，根据循证医学的观点，提出钙对围绝经期和绝经后妇女的作用[6]，认为足量钙和维生素D的摄入能预防骨量丢失和减少骨折的发生，虽然其作用较双膦酸盐、选择性雌激素受体调节剂等为弱，但它是抗骨吸收药中的基本组成部分，多数妇女日需1200mg元素钙，同时推荐400～600IU/d 维生素D。最后指出足量钙摄入利于妇女总体健康，尤其是围绝经期或绝经后妇女。美国国立卫生研究院于2001年发表的骨质疏松症预防、诊断和治疗的共识中指出[7]，随机临床试验证实足量钙的摄入可增加椎体骨密度、降低椎体和非椎体骨折。接受钙剂和维生素D可显著降低髋部和非椎体骨折的发生，维生素D的剂量为400～1000IU/d。一致认为足量的钙和维生素D对骨健康是必须的。任何一种抗骨质疏松药物应用时，都要同时摄入推荐量的钙和维生素D作为基础药。钙的来源最好是奶制品，不足部分也可补充生产合格的钙剂。2001年美国临床内分泌医师学会关于绝经后骨质疏松防治临床实践的指南中提及[8]，对绝经后骨质疏松全面防治中足量钙和维生素D摄入是基础的治疗。为了增进其吸收和减少不良反应须进食后即服或在睡前吃少量点心后服用。元素钙500～1000mg/d和维生素D400～800IU/d对于绝经5年以上的妇女可减少骨量的丢失，对≥75岁的妇女可减少骨折的发生。不良反应有腹胀和便秘。进钙量＜2g/d 不会引起尿钙排量过多。2004年欧洲联合管理委员会在WHO类风湿疾病公共健康协作中心和WHO骨质疏松预防协作中心的支持下举行的会议上，关于骨质疏松治疗应用钙和维生素D，与会专家们的结论是[9]：(1)骨质疏松症是一种疾病，需要长期关注，给予合理治疗；(2)适量的钙剂和维生素D对骨质疏松性骨折的防治是有效和安全的；(3)钙剂和维生素D补充在骨质疏松防治策略中是一种基本的措施，另加抗骨吸收药，可达到最大获益；(4)在骨质疏松防治中，钙剂和维生素D的效价比为优；(5)人们对钙和维生素D在骨质疏松处理中有效的认识还很差，需要对医师、病人和高危人群做工作；(6)钙剂和维生素D属于药物类，需优化规范生产和指导其合理应用。表1列举了不同地区钙和维生素D的推荐量和最大允许量。葛可佑等[10]报告的第三次全国营养调查结果(1992年)，人均膳食钙摄入为405.4mg/d。最近公布的第四次全国营养调查结果(2002年)，人均膳食钙摄入量为388.8mg/d。表明国人钙的摄入量远远低于推荐量，亟待重视和关注，提倡多进奶制品和含钙量丰富的食品，对年龄大于40岁的妇女和65岁以上的男子，在膳食以外，适当补充钙剂不失为提高钙营养状况的一种有效途径。
表 1 钙和维生素 D 的推荐量和最大允许量
四、选择钙剂的原则
1．元素钙含量高：碳酸钙、氯化钙、柠檬酸钙、乳酸钙和葡萄糖酸钙中分别含钙量为40%、27%、21%、13%和9%。
2．含有适量维生素D，利于肠钙吸收。
3．钙源好，重金属(铅、汞等)含量低，符合国家标准，安全可靠。
4．经临床验证的考核，证明效果确实；目前碳酸钙、柠檬酸钙、乳酸钙和磷酸钙制剂均有预防骨量丢失和骨质疏松性骨折的临床研究报告。
5．价廉，性价比高。
临床工作中常存在钙剂摄入增加与泌尿系结石高发的认识误区，我们来听听专家的解释吧！
五、补充钙剂是否将增加泌尿系结石的发生
钙摄入量增多，导致尿钙排量增加，这样是否容易引起泌尿系结石？一组研究观察了45619例40～75岁男子，无肾结石史，4年随诊发生肾结石者505例；进钙量最低组有8861例(膳食钙量＜605mg/d)，其中139例发生肾结石；进钙量最高组有9330例 (膳食钙量≥1050mg/d)，82例发生肾结石，两组肾结石发生的相对危险0.56(95%，CI 0.43～0.73，P＜0.001)，表明钙量摄入高者，其肾结石发生减少[11]。其机制是膳食中钙量多和肠道草酸结合成草酸钙，不被吸收由粪便排出，这样尿中草酸含量低，形成肾结石的机会就减少。Borghi等[12]前瞻性研究了特发性尿钙增多症病人复发性结石共120例男性，平均年龄45岁，分为两组，每组60例，一组进钙1400mg/d，低动物蛋白52g/d和低氯化钠50mmol/d；另一组进钙400mg/d。追随5年，发生肾结石者在前组12例，后组23例。他们认为低蛋白、低钠和足量钙的膳食有利于减少泌尿系结石的发生，相反低钙膳食并不能降低结石的复发。泌尿系结石发生的因素很复杂，还需要进一步研究。