社区上呼吸道感染的类型和诊治规范

上海复旦大学附属眼耳鼻喉科医院 顾瑜蓉 张天宇

急性咽炎诊断的首要任务是什么？正确诊断的重要性体现在何处？
一、急性咽炎的诊断和处理
急性咽炎是前往儿科医师和社区内科医师处就诊的最常见的疾病，多为病毒感染而无须抗菌药物治疗。在少数的由细菌导致的急性咽炎患者中，A组链球菌是最常见的病原菌，此时必须应用抗菌药物。所以，急性咽炎诊断的主要任务是确定是否存在A组链球菌感染。A组链球菌性咽炎的正确诊断和最优化治疗可及早消除患者的临床症状和体征；预防风湿热、链球菌感染后肾小球肾炎及化脓性并发症如扁周脓肿、颈淋巴结炎或乳突炎等；同时减少A组链球菌的播散；并最大程度地减少使用抗菌药物的不良作用。
（一）急性咽炎的诊断
急性咽炎的诊断包括流行病学资料、临床表现和实验室检查。
急性咽炎可由多种病原体感染而致(见表１)；而急性A组链球菌性咽炎有一定的流行病学特征和临床特征。患者多为5～15岁儿童，冬季和早春发病，起病突然，症状为咽痛、吞咽痛和发热。也可有头痛、反胃、恶心和腹痛。检查发现扁桃体充血肿大，伴或不伴渗出，颈前淋巴结轻度肿大。其它可见悬雍垂充血水肿、上腭瘀点和猩红热样皮疹等。然而，这些都不是其特异性表现。不过，如果无发热或伴有其它症状如结膜炎、咳嗽、声嘶、鼻炎、前口腔炎、咽部散在溃疡、病毒疹、腹泻等都强烈提示为病毒性咽炎。
表１　　　急性咽炎的病原体种类
咽炎类型及病原体
相关疾病或症状
细菌
A组溶血性链球菌
扁桃体炎、猩红热
C组、G组溶血性链球菌
扁桃体炎、猩红热样皮疹
混合性厌氧菌
奋森咽峡炎
奈瑟氏淋病球菌
扁桃体炎
白喉棒状杆菌
白喉
溶血隐秘杆菌
猩红热样皮疹
叶尔森氏肠杆菌
小肠结肠炎
鼠疫杆菌
鼠疫
土拉弗朗西斯菌
兔热病(口咽型)
病毒
鼻病毒
普通感冒
冠状病毒
普通感冒
腺病毒
咽结膜热，急性呼吸道疾病
单纯疱疹病毒1、2型
齿龈口腔炎
副流感病毒
感冒、喉炎
科萨奇病毒A
疱疹性咽峡炎、手足口病
E-B病毒
传染性单核细胞增多症
巨细胞病毒
巨细胞病毒性单核细胞增多症
人类免疫缺陷病毒
原发性免疫缺陷病毒感染
甲、乙型流感病毒
流感
支原体
肺炎支原体
肺炎、支气管炎
衣原体
鹦鹉热衣原体
急性呼吸道疾病、肺炎
肺炎衣原体
肺炎
哪些人需要做实验室检查？首先，必须具有上述临床和流行病学特征；其次，有密切接触史。除非根据流行病学资料和临床表现能明确排除，否则必须进行实验室检查确定是否为A组链球菌感染。实验室检查包括咽拭子培养、快速抗原检测试验(Rapid Antigen Detection Tests, RADTs)。后者检测咽拭子上化脓性链球菌多糖。RADTs特异性高但敏感性较低，所以儿童RADTs结果阴性须再经咽拭子培养来证实，而成人期首次猩红热发作的几率极低(即使他们有过隐匿性A组链球菌性咽炎)，故成人若RADTs阴性，毋须再作咽拭子培养。诊断流程见图１。
由于A组链球菌性咽炎经完整抗菌药物治疗后，咽部仍会有链球菌，故常规不需要进行随访性咽拭子培养。在某些特殊情况下，如1)有风湿热病史；2)急性风湿热、链球菌感染后急性肾小球肾炎发作期间；3)在一个封闭或半封闭社区内发生A组链球菌感染；4)家庭A组链球菌传播；此时，即使无症状仍须咽拭子培养。

（二）急性咽炎的治疗
A组链球菌性咽炎的抗菌药物治疗目标为清除咽部致病菌。有症状、微生物学或免疫学证实咽部存在A组链球菌时即有抗菌药物治疗指征。如临床和流行病学支持、实验室结果有疑问情况下，可以先开始抗菌药物治疗，选用表２推荐的一种药物治疗。如今后实验室结果否定化脓性链球菌存在，则停止抗菌治疗。疗程一般为10天。
急性咽炎反复发作且咽拭子培养或RADTs仍为A组链球菌阳性，此时，如何处理对临床医师是一种挑战。培养或RADTs仍为阳性的原因包括：⒈带菌状态：患者咽部存在细菌，但机体对其无免疫反应，即携带者；①在冬春气候较温暖的条件下，≤20%无症状的学龄儿童为携带者，即化脓性链球菌定植；②.可以发生间断的病毒性咽炎，并因此就诊而发现咽部存在化脓性链球菌；③携带者不向接触者传播细菌，且很少引起化脓性或非化脓性并发症(后者如风湿热)。⒉没有依从抗菌药物治疗；⒊从家庭、班级或社区再次感染新的细菌；⒋不能除外原先感染的细菌再次感染，但极少见。其中，以携带者最常见。携带者咽部的细菌很难清除，对携带者勿需进行抗菌药物治疗。有助于鉴别携带者和感染者的线索有：①年龄、季节、病毒性疾病的流行病学依据；②症状、体征；③抗菌药物治疗的临床反应；④发作间隙咽部细菌是否阴性；⑤咽部细菌的血清型检测。血清型检测对诊断和鉴别诊断非常有帮助，但只能在少数实验室进行。
再次提醒，对已使用完整的抗菌药物治疗且无症状的患者，没有必要进行常规的咽拭子培养或RADTs；仅数周后仍有症状和体征的患者需要重新检查。
对完整抗菌药物治疗后化脓性链球菌阳性(培养或RADTs)的单次咽炎发作的患者，可使用表2推荐的一种抗菌药物；由于患者对口服抗菌药物的依从性常存在问题，推荐苄星青霉素G，在儿童，青霉素V常被口味较好的阿莫西林代替，疗效一致。对单次复发患者，再次完整抗菌药物治疗后，不需要再次进行培养，除非症状持续存在或重新出现。
表２　　A组链球菌咽炎的抗菌药物治疗方案1
抗菌药物
剂量
疗程
分级
口服
青霉素V a
儿童： 250mg bid或tid
青少年和成人：250mg tid或qid
或500mg bid
10天
10天
10天
A-II
A-II
C-III
肌内
苄星青霉素G
1.2X106U
6.0X105U　b
1剂量
1剂量
A-II
A-II
苯唑青霉素和普鲁
卡因青霉素合剂
因药而异
1剂量
B-II
口服（青霉素过敏）
红霉素类
因药而异
10天
A-II
第一代头孢d
因药而异
10天
A-II
a.在儿童，青霉素V常被阿莫西林代替，疗效一致。
b.体重<27kg时
c.参见美国感染疾病协会对临床指南中建议分级的评级系统
d.不适于I型青霉素过敏反应患者
对于有症状的反复发作且培养多次阳性的咽炎患者，可选用表3推荐的一种抗菌药物。
表3　　A组链球菌咽炎的抗菌药物治疗方案2
抗菌药物
剂量
疗程
分级
口服
氯洁霉素
儿童：20-30mg/kg/d (分3次给药)
成人：600mg/d (分2-4次给药)
10天
10天
B-II
B-II
阿莫西林-克拉维酸钾
儿童：40mg/kg/d (分3次给药)a,b
成人：500mg bid b
10天
10天
B-II
B-II
胃肠道外
苄星青霉素G
参见表2
B-II
苄星青霉素G + 利福平
利福平：20mg/kg/d （分2次口服）
4天
注：因没有资料表明大环内酯类和头孢类抗菌药在这种情况下有效，故未列入表内
a. 最大剂量：阿莫西林750mg/d
b. 指阿莫西林的剂量。注意2片250mg阿莫西林-克拉维酸钾不等同于1片500mg阿莫西林-克拉维酸钾，因为每一片均含125mg克拉维酸钾。
c. 对于原先口服抗生素治疗依从性差的患者使用苄星青霉素G治疗是有效。与利福平合用有益于清除咽部链球菌。另外，如果口服青霉素V10天疗程中后4天加用利福平也有益于链球菌的清除。后者最高剂量为600mg/d，禁用于孕妇。
25%家庭密切接触者的咽部可以携带化脓性链球菌，如果没有症状，不需要进行培养及治疗。除预防风湿热外，不推荐连续使用抗菌药物预防A组链球菌性咽炎发作。另外，扁桃体切除，可防止复发，但时间有限。
考考自己
二、急性细菌性鼻窦炎的诊断和处理
社区获得性鼻窦炎中以急性病毒性鼻窦炎最为常见，也就是通常所说的“普通感冒”，它也是急性细菌性鼻窦炎的易感因素之一。有研究报道，儿童平均每年罹患6～8次病毒性上呼吸道感染，其中5～13%继发有细菌感染。
因鼻窦的形成具有时间性，所以在鼻窦炎的诊断中尚须参考患者年龄。
鼻窦炎分类
（一）急性细菌性鼻窦炎的诊断

急性细菌性鼻窦炎需要与无并发症的病毒性上呼吸道感染相鉴别，鉴别的要点是什么？
急性细菌性鼻窦炎的诊断主要依靠临床表现有持续或严重的上呼吸道症状，即任何性质的鼻腔／后鼻孔流涕、咳嗽持续10～14天（30天）的持续症状或表现为高热（>39℃）和连续3～4天以上鼻流脓涕的严重症状。可重复的、不对称的额窦和上颌窦部位压痛提示细菌性鼻窦炎；眶周水肿提示筛窦炎。头痛在儿童不常见，头面部压痛在小儿很少见，对大龄儿童也不是可靠的体征。
急性细菌性鼻窦炎须与无并发症的病毒性上呼吸道感染鉴别诊断，因后者可自愈，无须使用抗生素，两者鉴别的意义在于最大程度地减少使用抗生素的不良作用。后者有以下特点：１）病程一般5～7天，可以更长，但10天后一般度过高峰期并开始恢复；２）发热出现在疾病早期，并伴其它全身症状，如头痛、肌痛；３）全身症状一般持续48小时，继以呼吸道症状；４）脓性鼻腔分泌物不会持续数天：若连续出现3～4天支持急性细菌性鼻窦炎的诊断。体格检查对鉴别诊断意义不大，因为两者均有鼻腔黏膜充血水肿，伴粘脓涕。
目前来说，对于急性细菌性鼻窦炎的诊断，影像学检查非为必须。资料表明6岁以下患儿鼻窦炎病史与影像学诊断的阳性结果符合率非常高（88%），因此根据临床表现诊断鼻窦炎是安全的；对于6岁以上儿童，是否必须行影像学检查尚存在争议。美国放射医学会确定，无并发症的急性细菌性鼻窦炎的诊断应以临床表现为唯一基础。只有在对正规治疗无效、怀疑有并发症或需要手术处理的病例中使用。由于X线平片的局限性，首选CT，必要时进行MRI检查。
鼻窦腔内分泌物的细菌培养是诊断急性细菌性鼻窦炎的金标准，要达到104CFU/ml诊断才能成立。但由于是一种创伤性检查，需要一定的时间，对指导临床用药没有太大的意义，且往往需要专科医生进行操作，因而一般不主张进行。但在一些特殊情况下可以考虑，例如：严重的中毒症状；72小时内抗生素治疗无好转；免疫缺陷的病人以及出现并发症。近来有研究表明中鼻道脓涕细菌培养结果和上颌窦筛窦感染有很好的相关性(83%)，且是无创检查，需要时可以考虑。
（二）急性细菌性鼻窦炎的治疗
⒈抗生素治疗
急性细菌性鼻窦炎是病毒性上呼道感染最常见的并发症， 同时也是处方抗菌药物最常见的指征。足量正确的抗生素使用可加快临床痊愈。
因急性细菌性鼻窦炎的病原菌主要为肺炎链球菌（30%）、流感嗜血杆菌（20%）和卡他莫氏杆菌（20%），目前抗生素首选为阿莫西林口服（常规剂量45mg/kg/d或大剂量90mg/kg/d，分2次给药）。送至日托所、近期（90天内）接受抗菌药物治疗、以及年龄<2岁会增加阿莫西林耐药的可能性。加用克拉维酸钾（6.4mg/kg/d）可以抑制β-内酰氨酶而对阿莫西林和青霉素耐药菌有效。对非I型变态反应的青霉素过敏患者可以改用头孢地尼(14mg/kg/d, 每日1次给药)、头孢呋辛（30mg/kg/d, 分2次给药）、头孢泊肟酯(10mg/kg/d, 每日1次给药)，I型青霉素过敏的可选用克拉霉素(15mg/kg/d, 分2次给药)、阿奇霉素(10mg/kg/d用1天后 5mg/kg/天×4天; 每天1次给药)、林可霉素等。因呕吐明显无法进食，可一次性静脉或肌内注射头孢曲松(50mg/kg/d)，待24小时症状改善后，再改用口服抗生素。
用药48～72小时后症状无明显改善或加重，可能为药物无效或鼻窦炎诊断有误，可予重新评估。若诊断明确，改用更有效的抗生素。若后者仍无效，有两种选择：１）作上颌窦穿刺分泌物细菌培养加药敏试验以指导用药。２）静脉给予头孢曲松或头孢噻肟，若仍无改善再做上颌窦穿刺。
抗生素疗程为症状消失后再用药一周，一般来说不少于10天。
⒉辅助治疗
除了抗生素，其他治疗如鼻腔生理盐水冲洗、局部使用激素、应用减充血剂、H1受体阻滞剂等，但疗效都存在着一定的争议。
⒊并发症的治疗
急性细菌性鼻窦炎的并发症累及眼眶和/或中枢神经系统较罕见，但可导致失明或死亡。眶周及眶内感染是最常见的并发症，常由急性筛窦炎引起，包括眶周蜂窝织炎、眶周骨膜下脓肿、眼眶脓肿、眼眶蜂窝织炎。颅内并发症包括海绵窦栓塞、额骨骨髓炎、脑膜炎、硬膜下脓肿、硬膜外脓肿和脑脓肿。
轻度眶周蜂窝织炎（眼裂闭合<50%）可予口服抗菌药物治疗，若24～48小时无效或感染快速进展予入院静脉治疗——头孢曲松（100mg/kg/d，分2次给药）或阿莫西林/舒巴坦(200mg/kg/d，分4次给药)。疑为金黄色葡萄球菌感染加用万古霉素（60mg/kg/d，分4次给药）。若病程中出现眼球突出、视力减退、眼球运动受损，应行薄层冠位CT排除化脓性并发症。脓肿一般需要手术引流。小的骨膜下脓肿及微小眼部异常可采用药物保守治疗，并反复进行视力及精神状态检查；若保守治疗24～48小时无效考虑行外科干预和引流，并根据培养及药敏结果调整抗菌药物的使用。有精神异常患者需要神经系统检查；出现颅压增高表现或颈项强直的患者，应立刻进行CT扫描排除颅内并发症。若出现，须静脉给予头孢噻肟、头孢曲松，并在培养和药敏结果未明之前加用万古霉素，严重者须行外科干预。
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三、急性中耳炎的防治
急性中耳炎是中耳黏膜的急性炎症，病变常同时侵及黏膜下层及骨膜。研究发现，中耳粘膜与呼吸道粘膜极其相似，并通过咽鼓管与咽部相连，上呼吸道感染易通过咽鼓管引起中耳炎症。急性中耳炎发病率很高，尤其是在儿童，居儿科医师诊断疾病之第二位，约30～60%婴儿在1岁前至少1次确诊为中耳炎，约10～20%患者患过3次。急性中耳炎有使用抗生素的指征，但由于细菌耐药性增加以及抗生素费用的逐年增加，2004年美国儿科协会和美国家庭医师协会推出联合指南，对急性中耳炎的诊断和治疗提出了建议，可为我们借鉴。

为什么说急性中耳炎与分泌性中耳炎的鉴别诊断是中耳炎治疗决策的重要环节？你的意见如何？
（一）急性中耳炎的诊断
诊断急性中耳炎必须有明确的急性发作史、中耳渗出症状以及其它提示中耳炎症的症状和体征。
急性中耳炎患儿通常发病较急，出现耳痛、易激惹、耳漏和发热，婴儿会出现挠耳动作，除耳漏外，其它症状都不是特征性的，可和病毒引起的上呼吸道感染重叠。所以，不可仅凭病史作出诊断。
中耳渗出的间接体征包括：①鼓膜膨出；②鼓膜活动受限；③鼓膜后出现液气平面，④耳漏，四者出现其一即提示出现中耳渗出。可以通过鼓气耳镜检查和确定，需要时可辅以声导抗或声反射测试。鼓膜穿刺是诊断中耳渗出和判断病原体的“金标准”，但因其具创伤性，且可增加医源性感染的机会，故并非为常规诊断方法。
中耳炎症表现为明显的耳痛（明显的来自耳部的不舒服感）和明显的鼓膜充血。后者须与因哭闹或发热引起的鼓膜充血相鉴别。哭闹或发热引起的充血要轻微，且患儿安静后会消失。
急性中耳炎与分泌性中耳炎的鉴别诊断与抗菌药物治疗的决策有重要关系。分泌性中耳炎可以伴随病毒性上呼吸道感染，可以是急性中耳炎的前奏或者是急性中耳炎的后遗症，一般无须抗生素。如果分泌性中耳炎误诊为急性中耳炎，便会不恰当地使用抗生素。
另外，外耳道内耵聍留存、耳道窄、鼓气耳镜和鼓室图检查时漏气均可影响诊断的准确性。
（二）急性中耳炎的治疗
⒈为减少细菌耐药和降低抗生素费用，可考虑针对部分急性中耳炎患儿选择性观察48～72小时 ，延迟使用抗生素。
大样本随机对照研究结果显示：大约80%急性中耳炎患儿2～7天后症状自然缓解；而且未及时使用抗生素治疗，不会出现严重并发症。所以，可选择部分患儿进行观察，观察期间行对症治疗。选择标准依赖于诊断的可靠性、年龄、病情严重程度和随访条件（参见表4）。
表4　儿童急性中耳炎使用抗菌治疗或观察的标准
年龄
确诊
疑诊
<6m
抗菌治疗
抗菌治疗
6m～2y
抗菌治疗
如病情严重予抗菌治疗；如病情不严重予观察*。
≥2y
如病情严重予抗菌治疗；如病情不严重予观察*。
观察
*病情不严重指轻度耳痛，24小时内体温<39ºC; 病情严重指中至重度耳痛，体温≥39ºC
如果选择观察方案，临床医师应该告知家长诊断的可靠程度，并考虑其意向。初次就诊即使用抗生素治疗，5～14%患儿可能缩短症状持续时间，而观察治疗5～10%患儿可避免由于使用抗生素而引起的不良反应以及耐药的不良后果。
如果病情恶化或观察24～72小时后无好转，应立即给予抗生素治疗。
⒉一旦确定使用抗生素治疗，对于大多数患儿首选为阿莫西林（80～90mg/kg/d)口服。因为足量的阿莫西林对中耳炎常见致病菌—肺炎链球菌（敏感以及中度耐药）均有效，而且其安全性高、费用低、口味可、抗菌谱窄。若病情严重以及合并ß－内酰氨酶阳性的流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌感染，给予阿莫西林－克拉维酸钾联合剂（阿莫西林90mg/kg/d，克拉维甲酸6.4mg/kg/d)。
青霉素过敏者，选用头孢地尼、头孢丙肟、头孢呋辛（非１型超敏反应）或阿奇霉素、克拉霉素、林可霉素等（剂量可参见急性鼻窦炎）。因呕吐或不能口服药物的，治疗早期一次注射头孢曲松钠50mg/kg对急性中耳炎很有效（见表４）。
若患儿在最初的48～72小时观察或抗生素治疗后，症状无好转，医师必须重新检查评估病情并排除其它病因。若诊断明确，前者应开始给予抗生素，而后者应考虑更换更有效的抗生素。(见表5)
表5　抗菌药物的选择
体温≥39ºC 和/或严重耳痛
确诊病人需要使用抗生素
观察治疗48～72小时后无好转
抗生素治疗48～72小时后
无好转
推荐使用
青霉素过敏
推荐使用
青霉素过敏
推荐使用
青霉素过敏
否
阿莫西林
非１型：
头孢地尼，头孢呋辛；头孢泊污；
１型：
阿奇霉素；克拉霉素
阿莫西林
非１型：
头孢地尼，头孢呋辛；头孢泊污；
１型：
阿奇霉素；克拉霉素
阿莫西林／克拉维酸钾
非１型：
头孢三嗪；
１型：
林可霉素
是
阿莫西林／克拉维酸钾
头孢曲松(1～3d)
阿莫西林／克拉维酸钾
头孢曲松(1～3d)
头孢曲松(1～3d)
鼓膜穿刺，林可霉素
急性中耳炎的最佳疗程尚不明确，近期的研究结果推荐标准疗程为10天。对于6岁以上病情不重的患者，5～7天即可。在强有力的治疗下症状仍持续存在，应进行紧急鼓膜穿刺。
急性中耳炎症状缓解后持续存在的中耳渗出是正常的，不需要积极治疗。三个月后75%以上的病人中耳渗出消失。
⒊急性中耳炎的治疗应包括对疼痛的评估和处理。联合指南提出：确诊后，不管是否使用抗生素，尤其是24小时内，应给予止痛药布洛芬或对乙酰氨基酚。
考考自己
（三）急性中耳炎的预防
某些因素与急性中耳炎初发或复发相关，但很难改变。例如：遗传诱因，性别、早产、家族中耳炎复发的病史以及较低的社会经济地位。
反复发生中耳炎或分泌性中耳炎的婴儿，避免接触吸烟环境及日托所。保证母乳喂养至少6个月。避免仰卧位进食以及使用橡皮奶头抚慰婴儿。
免疫接种预防急性中耳炎尚无标准。流感灭毒或减活疫苗接种可减少急性中耳炎的发病。