社区卫生诊断有关技术问题的培训要点

 

社区综合卫生现况调查称为社区诊断，由于“诊断”概念泛化，目前更倾向定名为“社区卫生诊断”（后简称“诊断”），以区别社区其他方面的诊断。在我省社区卫生服务发展的飞跃时期，进一步明确社区卫生诊断的目的、意义、调查方法、调查范围、指标、工作过程和质量控制等技术问题非常必要。一、为什么做“诊断”？ “诊断”目的在于得到各项指标的结果，发现社区优先解决的公共卫生问题。“诊断”意义在于得到的优先解决的公共卫生问题为指导社区卫生服务工作提供依据，也作为基线与今后的“诊断”结果做比较。社区卫生服务项目管理要求社区卫生服务工作启动时和工作过程中都要做“诊断”，启动的调查结果作为基线，与之后“诊断”的结果进行比较，做出评价。二、调查表基本种类和内容调查表分为现场调查表、汇总表和分析表。现场调查表又分为自答卷和调查员问卷。现场调查表从功能看包括三大部分内容：调查项目、备查项目和说明项目。调查项目是调查主体。调查项目的提问有限定性选答，也有开放式回答。限定性选答又有单选和多选；备查项目是为了查找、区别或确认、复核、检查调查表所设立的项目，如表的年月日、随机序号、被调查者姓名、调查员姓名、督导员姓名、被调查人住址等；说明是向被调查者和调查者解释调查中一些需要解释的疑惑点，如调查目的、意义和如何选项。当向调查对象询问问题少时，可采用一览表式的调查表，一张表可调查多个被调查者。汇总表是把调查表采集的各问项的数据统计累加的表，该表有汇总项目、备查项目和说明项目。分析表是对汇总表的结果或数据做进一步的整理成指标结果或数据的表，能反映出调查的各种指标的结果。根据社区卫生诊断是运用社会学、人类学和流行病学的研究方法对一定时期内社区的主要健康问题及其影响因素、社区卫生服务的供给与利用以及社区综合资源环境进行客观、科学的确定和评价；发现和分析问题，提出优先干预项目，并针对性地制订社区卫生服务工作规划；从而充分利用现有卫生资源，提高社区卫生服务质量和效率，满足社区居民基本卫生服务需求；动员社区参与，实施社区干预，逐步解决社区主要卫生问题，不断提高居民健康水平和生活质量。三“诊断”方法和范围（一）首先调查诊断影响健康的因素：如遗传、环境、行为和卫生服务水平及自然、理化、生态和社会的环境，其次调查健康行为和相关行为危险因素，还要调查卫生服务市场，如卫生服务需要（人的个体和群体缺乏健康知识和已经患病、伤，客观上要求要接受卫生服务的量）、需求（对健康认知和购买卫生服务的能力）、供给（可得性）、方便程度（可及性）。（二）根据流行病学调查各种疾病在时间、地域和人群的分布特征状况。（三）根据卫生服务管理调查社区卫生服务职能和种类、规章制度、人员配置、考勤、全程服务、安全性、与职工医疗保险的业务联系等。（四）根据宏观卫生经济调查卫生资源配置、利用效率、疾病负担、卫生服务价格和成本、卫生服务效益。居民健康需求、卫生服务效用、卫生服务满意等方面的情况。四、调查指标：（一）自然、理化和生态环境：调查社区相关自然、理化、生态环境和水文指标，如：地理方面的经纬度、海拔高度；气象方面的年降水量、年季风向、风力级别、气温、湿度、大雾和沙尘天数；理化方面的空气质量、饮用水源水质量、噪声级别；造绿面积占辖区面积、人口密度、老鼠密度、家犬数占人口数的比例；水文资料，河流水位、地下水位的变化资料。（二）社会学.1.人文环境：如政策、法规、制度、规章、纪律、文学、艺术、习俗、社会服务设施、使用工具和相关日常生活用品，如：政府有关卫生服务政策如区域卫生规划、社区卫生服务机构覆盖范围、享受医疗保障制度覆盖人群、人均居住面积、灶具类型、厕所类型、家庭电话普及率、家庭电视普及率、安全饮用水人群覆盖率等。2.人口资料，如静态人口数量、性别比、人口年龄结构、民族结构、职业构成、婚姻状况、家庭平均人口数、出生率、粗死亡率、人口自然增长率、总抚养比、65岁及以上人口占总人口比、14岁及以下人口占总人口比；流动人口资料等。3.一般健康水平：如新生儿死亡率、婴儿死亡率、0-4岁儿死亡率、孕产妇死亡率、各年龄段的睡眠时间、平均死亡年龄、期望寿命。.4.居民收入、支出、诉求和满意度：人均年收入、居民人均年支出、居民人均年食品支出、居民人均年自负医疗费支出、各界人群卫生服务的诉求和对社区卫生服务价格、医疗水平、服务态度、安全、方便等满意度。（三）流行病学：疾病流行病负担和卫生服务需要：调查如各种疾病的传染病发病率、伤害发生率、患病率、两周患病率、残疾率、病伤种类构成比、病伤严重程度构成比、死因别死亡率、死因构成比、应就诊率、应住院率、一般健康知识未及格率等。（四）卫生市场1.卫生服务需求：调查患病就诊率、患病未就诊率、未就诊原因构成比、应住院却未住院率、未住院原因构成比。2.卫生服务供给（可得性）：调查卫生总费用占GDP比例，财政卫生支出占财政总支出的比例，卫生总费用财政支出比例、卫生总费用社会负担比例、卫生总费用个人负担比例、每千人病床数、每千人卫生技术人员数、每千人医生数、每千人护士数、社区卫生服务中心覆盖人口数、每千人社区观察床位设置数、社区卫生服务中心平均日开放时间、每个人员工作时间。3.卫生服务方便（可及性）：居民步行到社区卫生服务中心的平均时间、居民距离社区卫生服务中心的平均距离、全天服务时间、服务种类、提供医保服务等。五、卫生经济（一）利用效率：医生年服务中心门诊人次数、医生年静脉注射治疗观察病人次数、医生年家庭访视次数、观察床周转率、观察床使用率。通过这些指标反映社区卫生服务利用效率现况。（二）疾病社会负担和卫生服务成本：病伤休工或休学天数、服侍病伤误工天数、社区卫生服务处方平均金额、单病种医疗费、治疗疾病的总费用、个人负担医疗费用、住院总费用、个人负担住院费用、因病伤就医租车住宿费、额外营养费、陪护费、各项卫生服务需要的成本、卫生服务产生的效益，从而反映卫生经济情况。（三）居民就医取向：居民去不同医疗机构比例、去各种医疗机构的原因。（非常重要）（四）卫生服务管理：包括行政管理和业务项目管理。行政管理是对社区卫生服务的行政工作进行的行政管理。根据社区卫生服务有预防、治疗、老年儿童妇女保健、病伤康复、健康教育或健康促进和计划生育指导六位一体的职能和医疗保险业务。要在建立卫生行政和业务两套管理档案系统的基础上，调查卫生技术和管理人员工作的考勤、医疗保险报销事宜和社区卫生服务专业工作情况。业务档案要有居民健康档案、要涉及档案率、疾病管理率和疾病控制率等指标。（五）居民行为：主要调查危害社区居民安全或健康的行为危险因素的持有率和安全或健康行为持有率等，同时也要调查与行为相关的健康教育覆盖率、健康知识知晓率等。（六）、社区各阶层的需求：通过社区访谈得到开放性定性指标。六、“诊断”工作的质量控制（一）“诊断”设计：根据调查主要方向或拟发现哪些方面的问题为主线，结合当地条件进行“诊断”的设计，根据调查内容，确定设计各种调查表。（二）调查表设计：调查的效度是个棘手的问题。被访者有隐私、抵触、难表达和难理解问题，因此调查结果的概念与被调查者真实概念有差距，调查结果概念与被访者真实概念差距越小，效度越高。设计调查表尽量避开隐私、难表达和难理解问题，问题要口语化和通俗。要有调查员对被访者配合情况的评价项目，估价调查真实性。调查设计方案要进行论证和修改。调查指标数量适当。指标能敏感反映问题。指标定义不含混。用通用的指标，尽量不造指标。注意指标合理分解成几个问项的技巧，也注意问项之间逻辑问题。（三）调查员培训：调查员是调查质量优劣关键一环，选择具有医学教育背景的人承担调查任务。培训调查员，认识调查重要性，明确任务，对问项和指标定义正确理解。（四）.社区行政支持：“诊断”工作是在社区各个方面开展的，因此需要当地政府的大力支持，通过行政手段保证入户和到有关业务部门的调查能顺利进行。（五）人群总体和抽样：调查有随机抽样调查和非随机调查，到各相关部门抄录有关档案的调查。人群的总体（户籍人口或某年龄段的人口等）由于人的不断迁入、迁出、出生、死亡、户口空挂等情况，所以总体在不断变化，抽样也应瞬时不同，这样的总体实际无法抽样。要认可社区（居委会）近期记录的居民户人口资料如户籍簿或户主底册为假设的总体，把它作为抽样的框架，称为抽样框。居民调查样本大，一般按系统抽样方法抽样。如果抽样框内有不同特征人群有区域聚集现象，可分层抽样。通过合适的抽样减少抽样误差。入户调查要克服“拒访户”、“不在家”和“空挂户”而置换户问题，避免选择偏性。（六）调查表检查、复核：督导员一定要《项目工作志》，做好检查调查表的记录工作，不要在交接调查表时出现丢失。1、卷面检错：得到的各种调查表必须确认它是否完整和有效，查问项缺漏、错填和逻辑错误。为了保证调查表信度（信度是一个调查员在不同时间或两个调查员分别对一个被访者的调查，无论一个调查员的两次调查，还是两个调查员的分别调查，两个结果的接近程度越好，信度越好）。2.现场复核：督导员从卷面合格调查表抽取一定比例（5%）亲自入户复核，复核问项主要询问客观指标。符合率越高越好，笔者认为：复核问卷，其符合率不低于90%判为调查表合格问卷。关于调查的效度问题很难在现场复核中判断，在调查表设计中避免隐私问项。七、调查表汇总：汇总是调查表个体信息入录微机特制数据库的过程，并且通过统计软件处理的过程。复核确认合格的表可进入汇总统计程序，为防过失误差，同一份调查表要入录两次。统计结果进入下一个程序。八、结果分析、找出“诊断”的问题和建议：调查项目结果，有的直接是指标的结果，有的要由几个项目的结果结合成指标结果。指标的结果再按照反映不同问题归类，反映同一问题的结果进行论证和判断，最后得到优先解决的公共卫生问题。调查结果有的要综合测算出健康需要、需求、卫生资源供给等具体量化的问题，为解决这些问题提出易行的建议和依据。总之，“社区诊断”是社区卫生服务工作启动和开展工作过程中都要开展的调查评估工作。各工作小组明确掌握“诊断”的概念、知识和技能非常重要。要用认真、客观和对社会负责任的态度运做，提高“诊断”的指导、评价能力的含金量。