伤寒论 总结

来源:百度文库 编辑:神马文学网 时间:2024/03/29 16:54:18
首先是太阳病,因为《伤寒论》作者张仲景认为输布于体表的 阳气是由太阳所疏布的,所以体表的阳气被寒邪所伤,而发生的浅 表的证候叫做太阳病。太阳病涉及到了表证,涉及到了太阳经脉气血不利的症候,涉及到膀胱腑的证候。从太阳表证来讲,风寒邪气 伤人体体表的阳气,体表的阳气被伤,它的温煦肌表的功能,它的 调节汗孔开合的功能,它的防御外邪的功能失调,因此在它的临床症候上就出现了两大类:一类是汗风只开不合的,有汗的,我们把它叫做中风证。一类 是汗汗孔只关而不能开的,无汗的,我们把它叫做伤寒。由于中风 本身这个证候有汗出,汗出就要伤营,所以我们把它叫做“太阳中风表虚证”;而伤寒这个证候呢,没有汗出,不存在营阴外泄的问题, 所以我们把它叫做“太阳中风表实证”。表虚、表实是相对而言的, 并不是说太阳中风表虚证,后世医家把它叫做表虚证,不是说它是一个虚证,在治疗上我们不是以补正为主,而是祛邪为主。治疗“太 阳中风表虚证”的,我们用用桂枝汤;治疗“太阳中风表实证”我 们用麻黄汤。 随后《伤寒论》中又谈到桂枝汤的其他适应证,桂枝汤的使用禁忌证,桂枝汤的加减应用举例;谈到了麻黄汤的其他适应证,麻 黄汤的使用禁忌证,和麻黄汤的加减运用举例,这一大部分内容是 太阳表证这部分的主要内容。太阳病有汗的应当用桂枝汤,禁用麻黄汤;太阳病无汗的应用麻黄汤,禁用桂枝汤。可是我们在临床上, 却会遇到一种中间的状态:病人是没有汗,但是寒邪闭表,这个寒 邪并不重,病程已经长了,营卫之气已经不足,你说这个时候用桂枝汤,它不能够发越在表的闭郁的寒邪,用麻黄汤呢,又怕它发汗 太过,更伤营卫之气,在这种情况下,张仲景就把两个方子合起来, 这就是我们在太阳表证最后谈到的那三个小汗方:桂麻各半汤、桂二麻一汤、和桂二越一汤,别看这三个方子我们今天在临床上用的 机会并不多,但是这种合起来,合方治疗疑难的这种思路,特别值 得我们今天学习。所以今天在临床上常常不是单独用一个方子,经方和后世的时方相混合、两个经方或者三个以上经方相混用,这些 思路都来于《伤寒论》,他可以提高临床疗效。当太阳表邪不解、邪 气循经入里的时候,就可出现膀胱的腑证。太阳腑证有气化不利的,我们把它叫做太阳蓄水证;太阳腑证有血热互结的,我们把它叫做 太阳蓄血证;太阳蓄水证,我们大家都非常清楚了,膀胱气化无力, 排出废水的功能发生障碍,出现小便不利、小便少。膀胱气化不利、津液不能输布上承,出现口渴、消渴,渴欲饮水;膀胱气化不利、 下焦气机壅遏,出现了少腹苦里急,同时它可以兼有脉浮、脉浮数、 身微热这样的表证。这是典型的一组太阳膀胱蓄水证。小便少、下窍不利、水邪上逆,可以阻滞中焦气机而兼见心下痞;水邪上逆使 胃失和降,可兼见渴欲饮水,水入则吐,仲景把它叫做“水逆”。这在治疗上都用五苓散,外疏内利、表里两解。而对太阳腑证的血分 证来看那是血热互结于下焦,这时如果是血热初结,热势重而且急,瘀血刚刚形成的话,症状见到了少腹急结,其人如狂,我们就用桃 核承气汤,泄热为主,兼以化瘀。如果是血热瘀结、瘀血重,而瘀 血病势比较急,热邪已经收敛了,临床症状见到了其人如狂或者发狂、少腹硬满,那我们就用抵当汤来破血逐瘀;如果瘀热互结,热 虽有,但热势非常轻微,瘀血虽成形,但是瘀血的病势非常和缓, 症状仅仅见到有热少腹满,用抵当丸化瘀缓消。抵当丸这个方子在《伤寒论》中可看作是消法的代表方,太阳本证就这么多内容,当太阳病或者失治、或者误治后,使临床证候发生了新的变化,这个 新的症状又不能用六经正名来命名的,我们通通的把它叫做“变证”。 而张仲景把“变证”中的,因为多次误治以后所造成病情复杂化的这种“变证”叫做“坏病”。变证也好,坏病也好,或寒或热、或虚 或实、或在脏,或在腑,变化多端、错综复杂。张仲景提出“观其 脉证、知犯何逆,随证治之”12个字的治疗原则,那么这十二个字 也是《伤寒论》辨证论治精神在文字的表述上最集中的体现。所以我们特别强调大家,能够背会这12 个字,能够领会它的精神。 “太阳病篇”随后列了或热、或寒、或虚、或实种种变证,这 些变证的治疗,为我们临床许多杂病的辨证论治,提供了思路,提 供了方药,所以太阳病篇的这个变证的内容,有许多方子是我们在治疗杂病中经常运用的,你比方说,桂枝甘草汤我们就经常用于治 疗心阳虚的心慌心跳,桂枝甘草龙骨牡蛎汤,桂枝去芍药加蜀漆龙 骨牡蛎救逆汤,桂枝加桂汤,我们常常用于治疗神经官能症而辩证属于心阳不足的。治疗脾虚的那几个方子,象厚姜半甘参汤、小建 中汤,这在临床上都非常常用。厚姜半甘参汤治疗腹胀满,小建中 汤或者是治疗腹痛、或者是治疗心中悸而烦,在临床都非常常用。治疗水气病的苓桂术甘汤、苓桂姜甘汤、苓桂枣甘汤,在临床上更 常用。治疗肾阳虚的干姜附子汤不怎么常用,但是治疗肾阳虚,而 阳虚水泛的真武汤确是非常常用的一张方子。治疗阴阳两虚的炙甘草汤它治疗脉结代,心中悸,那更是中医治疗心律失常的一个最古老的方子,而且用起来还是有效的。所以太阳病篇的变证的这些内 容也是临床经常用到的内容,我们应当很好的掌握它。
邪入阳明,从阳明病的角度来看,它也有两大类,那么一类呢是邪偏于浅表的,我们把它叫做阳明热证,前世医家也有人把它叫 做阳明经证。这里的经证也罢,热证也罢,主要是指胃热弥漫的白 虎汤证和胃热弥漫、气津两伤的白虎加人参汤证。但是在《伤寒论》的原文中,阳明的热证是怎么来的呢?是阳明经脉有热,误下以后 所造成的。阳明经脉有热,误下以后的 221 条,首先出现了余热留扰胸膈的栀子豉汤证,所以后世医家把阳明经热误下,余热留扰胸 膈出现心烦、心中懊憹,但头汗出,饥而不欲食的这个证候,叫阳 明热证的第一个证候,是热在胸膈。尽管有的医家说这是阳明经热误治以后的变证,但是因为阳明经脉行于头面、胸腹,胸中也是阳 明经脉所过的部位,所以我们把热在上焦的证候,说它是阳明热证, 也没什么大的错误。上焦有热用栀子豉汤清宣郁热;中焦有热用白虎汤,白虎加人参汤辛寒折热,而中焦有热的证候重点是白虎加人 参汤证,所以我们在讲白虎加人参汤证时,用了比较多时间来分析 它身大热的问题、汗大出的问题,特别是口大渴的问题,还有脉洪大的问题。除此之外它还有热盛耗气,气不固表,还有大汗出,腠 理开泄,经不起外来风寒的吹袭,而兼见时时恶风,或者背微恶风 寒的虚象,治疗用白虎加人参汤辛寒折热、益气生津。而白虎加人参汤从今天来看,无论是外感热病的病程中,还是治疗杂病,都有 很多使用的机会。阳明经热误下之后,伤了下焦阴液,而余热和水 结于下焦,这就形成了阴虚水热互结证,这就是“阳明病篇”热证 热在下焦的一个证候。它的临床表现有心烦不得眠,有小便不利、有渴欲饮水,治疗用猪苓汤,来清热利尿育阴。所以阳明热证上焦 的清宣法、中焦的折热法、下焦的清利法,为后世医家治疗热证上、 中、下三焦不同热证提供了思路,提供了方法,提供了方药,这是我们特别值得学习的。 当阳明燥热、阳明糟粕相结以后就形成了阳明的实证。就阳明实证来说,阳明腑实证是主要的,构成阳明腑实证的基本证候特点有两类,一类是全身独热、内盛的证候,一类是腹部实证的临床表 现,这两种证候同时具备,我们才可以把它诊断为阳明腑实证,如果只有第一类证候,阳明毒热内盛的证候,那我们只能用清法,只 能把它看成是阳明热证而不能把它看成是阳明腑实证;如果只有第 二组证候,也就是说只有腹部的实证表现,没有全身的热盛的症状,那它不是外感病,不是阳明病,只是杂病,是杂病中的腹满的实证, 当然杂病中腹满的实证可以用大承气汤、小承气汤来治疗,但不能 把它叫做阳明病,只能把它叫做承气汤的适应证之一。既然阳明俯实证是由全身独热内盛的证候和腹部的实证表现,两组证候叠加而 成的,这就便于我们选择在什么情况下用调胃承气汤,在什么情况 下用小承气汤,在什么情况下用大承气汤。如果以毒热内盛为主的,我们用调胃承气汤,调胃承气重在泻热;如果以腹部的实证表现为 主的,我们用小承气汤,小承气汤重在通腑,重在导滞;如果毒热 内盛的证候和腹部的实证表现两者都重的,那自然是用大承气汤,既泻热,又通腑。 阳明实证还涉及到脾约证,那是由于胃阳亢盛, 脾阴不足,脾不能把津液还入胃肠道。医家把它叫作“脾不能为胃行其津液”,这时出现津液偏盛、小便数多、大肠湿润、大便干燥, 这就叫脾约,治疗用麻子仁丸,起润下的作用。因为麻子仁丸是为了通便,所以他以小承气汤为底方,二仁一芍小承气,它是润肠通 便的一张方子。在外感热病的病程中,由于热盛伤津,也由于治疗 时或用了发汗,或者用了利尿等等药伤了津液,津亏。这时大便干结,病人想解大便的时候,大便阻结在肛门那个地方排不出,这叫 津亏便结证。张仲景采取了蜜煎方来导便,来通便,或者用猪胆汁 来灌肠,导便法和灌肠法在世界上最早的应用,有文字记载的应当属《伤寒论》了。       阳明实证,上面我们谈到的腑实证也罢,脾约证也罢,津亏便结也罢,病都在气分,阳明腑实证也有病在血分的,那是阳明之热 和阳明久有的瘀血相结而形成的阳明蓄血证,由于瘀血久留,新血 不生,心神失养,还有喜忘,注意他的精神证状,应当和太阳蓄血证的如狂、发狂这样的精神症状相区别。由于血热互结,大便虽然干燥,其色必黑,反易解。“黑”提示了有瘀血, “反易解”,因为毕竟是瘀热互结,瘀血是阴性物质,它有濡润肠道的作用,所以它 容易解出来,对于这种证候,《伤寒论》虽然提出了用抵当汤来治疗, 那我们临床上应当是一个根据病人的全身情况来决定,不一定用抵当汤,因为这像一个上消化道慢性出血的病人,没准儿有的时候, 你还需要用凉血、止血、润便的方药来治疗,这是我们应当注意的。至于阳明的变证,主要是指阳明之热和太阴之湿相和,湿热互结,湿不得泻,出现小便不利、热不得越就出现了但头汗出,身无 汗,齐颈而还,湿热互结于体内,阻遏了气机,影响了肝胆疏泄; 或者迫使脾之本色外露而出现了发黄,这就是阳明湿热发黄证。这种发黄证热是大于湿的,热为阳邪、湿为阴邪,当热大于湿的这种 湿热发黄证显然应当归属于阳热证的范畴。所以把他叫做阳明湿热 发黄。一般情况下,治疗这种证候用茵陈蒿汤,茵、栀、黄三个药连续用、同时用。可是当湿热未退、黄疸未退、而中气已经有不足 的时候,这该怎么办?改用栀子柏皮汤,清热利湿退黄,又兼有保 护中气;而湿热发黄的病程中,他有感冒,而治疗湿热发黄又不能够间断,这个时候改用麻黄连轺赤小豆汤,清热、利湿、退黄兼于 解表。阳明病的主要内容就这么多。
少阳病,从病位来说,它涉及到足少阳胆经、足少阳胆经腑和 手少阳三焦腑,少阳的阳气虽然是比较弱小,不亢不烈,但是它对 全身五脏六腑的新陈代谢有促进和调节作用。少阳胆腑主疏泄,藏精之,寄相火,主决断,它对人的情绪的调节、心情的调节,它的 胆汁的排泄和贮藏的正常功能,对胃气的降浊、脾气的升清都有着 重要的作用。而手少阳三焦腑作为一个水火气机的通道,作为一个气化的场所,作为一个能量代谢的场所,它对太阳阳气的疏布,有 着调节作用。所以《黄帝内经》曾经说过“三焦膀胱者,腠理毫毛其应”。因此,足少阳胆经虽然在人体的一侧,足少阳胆腑经虽然在 人体的一侧,但是胆也罢,三焦也罢,他的功能却是作用于全身的。如果说太阳主表,阳明主里的话,那么少阳它既不主表,也不主里。 但是和主表、主里都有关系,后世医家就把这种特殊的功能称作“少阳主半表半里”。所谓“半表半里”就是“不表不里、非表非里”, 但是它绝不是一半表、一半里,更不是表里之间的夹层、表里之间的夹界,所以我们说,如果理解不好“半表半里”这个词的话,不 如你就干脆理解成少阳主枢。少阳枢机的畅达,能使人体的五脏六腑的气机畅达,表里内外的气机畅达。还有足少阳胆经的经别和心 胆相连,这就沟通了心胆相关的联系。正因为如此,少阳病常兼有 太阳不和,兼有阳明不和,兼有太阴不和,兼有精神神志不宁。在一般情况下,如果只是一个轻微兼证的话,用小柴胡汤这一个方子 就可以了。如果它的兼证特别明显的话,那就需要加减了,所以在 小柴胡汤的基础上配合桂枝汤,那就是和解少阳,兼于解表,配合半个承气汤,那就是大柴胡汤和解少阳,兼以清里,配合甘草干姜 汤,那就是柴胡桂枝干姜汤,和解少阳,兼以温补太阴,当然这个 方子里,也有生津止渴的天花粉,而那个柴胡加龙骨牡蛎汤,那就是针对少阳不和、心胆不宁,出现胸闷烦惊的证候的。你看这几个 加减方,或者涉及到太阳,或者涉及到阳明,或者涉及到太阴,或 者涉及到心主神志功能的失调,这正体现了少阳病作为一个枢机,它表里内外的影响范围是非常广泛的,所以我们说少阳病有四大特 点:经腑同病的特点;容易气郁,容易化火的特点;容易兼夹太阳、 阳明、太阴不和的特点;容易化痰、生饮、生水的特点。这是我们在治疗少阳病的过程中,都应当特别注意的。 在少阳病的后面附了一个热入血室证,其实热入血室证不是少 阳病,而是妇女在月经期患外感,或者月经刚断患外感,那么这个外感可以是太阳病,可以是阳明病。然后血室空虚,邪气趁虚内入 血室化热,和水相结,由于胞宫的正常生理功能和肝胆的正常疏泄 功能有着密切的关系,一旦瘀热结于胞宫,它就反馈性的影响了肝胆疏泄的失调。影响了肝经疏泄失调的可见胸胁下满痛,如结胸状, 并且出现瘀热上扰、肝不藏魂的暮则谵语,仲景用刺期门穴的方法 来泄肝经之瘀热。如果血热结于胞宫,影响少阳经气不利的,那可能就出现了寒热交错如疟状的临床表现,仲景用小柴胡汤。好了, 小柴胡汤可以治疗发热,又可治疗热入血室的寒热交错如疟状。我们再总结一下小柴胡汤治疗发热。往来寒热、头疼发热、呕吐而发热、发潮热、差后复发热,还有热入血室的寒热交错如疟状。 但是治疗热入血室的寒热交错如疟状,我们必须在小柴胡汤的基础 上,加活血化瘀的药,丹皮、赤芍、茜草等等,这样才能够有比较好的疗效。因为小柴胡汤毕竟是治疗气分的一个方,既然病入血分, 所以一定要加入血分药。少阳病就这么多内容。 至于太阳病,非常清楚,它是一组脾阳虚、脾气虚、运化失司、寒湿下注、升降紊乱的证候,这是它的主要症候——脏虚寒证。那 么治疗呢?用四逆倍,它包括了理中汤、附子理中汤、四逆汤等,来温中散寒、止泻。太阴病下利的主要特征是“自利不渴、大便稀 溏”,这点我们必须掌握,当然太阳经脉受邪,出现腹满时痛或者大实痛,治疗用桂枝加芍药汤疏通经脉、和里缓积。如果太阳经气血 失和,进一步发展成气滞血瘀,那我们就用桂枝加大黄汤,疏通经 脉、和里缓积、兼以化瘀止痛。如果是气血两虚,腹部经脉失养出现的腹中拘急疼痛,那就用小建中汤,温中补虚、和理缓急。而小 建中汤、桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤这三个方都是以桂枝加芍药 汤为基础的,虚的加饴糖,实的加大黄。所以要学会这三张方子治疗腹满、腹痛的临实用。这三个方子治疗的证候,不在脾脏,而在 脾经,这要区别清楚了。
关于少阴病,病变的部位涉及到心、肾,从总体情况来看,它是以心肾阴阳俱衰,而又以肾阳虚衰为主的具有全身性正气衰弱的 证候。心为五脏六腑之大主,肾为元阴、元阳之根本,所以病变涉及到心、肾那就出现了人体根本之气的动摇,所以少阴病应当说是 比较重的。因为心主火,肾主水,而肾中又内藏元阴、元阳,所以 就少阴本证、少阴脏证来说,它就可能出现寒化和热化两大类。当素体少阴阳虚而阴盛的时候,外邪从阴化寒就出现了少阴的寒化症, 少阴寒化证我们主要讲了阳衰阴盛的四逆汤证,阴盛格阳的通脉四 逆汤证,阴盛戴阳的白通汤证,阳虚水泛的真武汤证和阳虚身痛的附子汤证。当然在我们的讲义上,把胃寒剧吐的吴茱萸汤证,把肾 气虚,关门不固,脾气虚不能摄血而出现了下利滑脱,大便脓血的桃化汤证,都属于少阴寒化证中。但是我说这两个方证不是典型的少阴寒化证,象吴茱萸汤证可以把它看作是少阴病的类证;而桃花 汤证呢,勉强可以说那是肾气虚、脾阳虚的一个证候,勉强可以把 它说成是一个少阴寒化证,当然桃花汤适应证有大便脓血,在“厥 阴病篇”的白头翁汤的适应症有大便浓血,我们应当注意这两个方 证的鉴别。当素体少阴阴虚而阳亢,外邪就容易从阳化热,而出现少阴的热化证。少阴热化证的一个证候是,因肾水虚于下、心火亢 于上,出现的心中烦,不得卧,治疗用黄连阿胶汤。黄连阿胶汤也 是温病后期常用到的一个方子,有滋阴清热、泻南补北的作用。当少阴阴虚阳亢,外邪从阳化热、热与水结,这就形成了阴虚水热互 结的猪苓汤证,所以猪苓汤的适应证,可以是由阳明经热误下而来, 也可以是由少阴热化证而来。形成阴虚水热互结证以后,它的临床表现:一组是小便不利;一组是可以饮水;一组是心烦不得眠。这 是它的三大组证,既然有水邪,而水邪是逆流横溢的、无处不到的、 变动不居的,所以水邪犯肺可以有咳嗽,水邪犯肺可以有呕吐,水邪浸渍肠道可以有下利,当然对于猪苓汤适应证来说,特别是它由 阳明来的,它还有些热,象脉浮呀、象身热呀,治疗用猪苓汤育阴 清热利水。应当特别注意的是:真武汤、猪苓汤、五苓散都有利尿的作用,又都是特别常用的三张方子,应当注意区别这三张方子的 适应证。对于少阴病来说,还涉及到太少两感证,涉及到少阴兼阳 明里实的证候,也涉及到少阴咽痛证,这些证候在临床上都可能遇得到,大家在复习的时候注意区别清楚就可以了。
六经病的最后一经病是厥阴病,关于厥阴病,我们刚刚讲完,厥者,尽也,极也。就单从厥阴这个词来说是阳气衰竭到极点,或 者说是阴寒邪气盛到极点,物极必反,穷则思变。所以病到厥阴, 当阳气衰到极点的时候,那也许就死亡,也许像厥阴相火被阴寒邪气郁遏到极点的时候,那相火可能就要爆发,爆发,阳气就来复, 这就可能由阴转阳。所以“厥阴病篇”它的证候常常是或寒或热, 或虚或实,或寒热错杂,或厥热进退,或死或自愈,,变化多端、错 综复杂,具有两极转化的特点。由于“厥阴病篇”我们刚刚讲完,我想这一部分内容呢,我们在这里就不再给大家作更多的总结。但是厥阴病两极转化的这种特点,我们应当能够掌握。在“厥阴病篇” 提到一些方子,在临床也是特别好用的,像治疗湿热下注下利的白头翁汤,象治疗血虚寒厥的当归四逆汤,和当归四逆加吴茱萸生姜 汤,象治疗肝胃两寒,浊阴上逆的吴茱萸汤,象治疗回厥,治疗久 利的乌梅丸,还有“呕而发热者,小柴胡主之”,这些条文,这些方 剂,都是我们应当重点掌握的。