一例严重心理问题的咨询案例报告

本文是一例严重心理问题的心理咨询案例报告，求助者患社交恐惧一年多，害怕出入公共场合和社交场合，不能正常地进行学习和生活，咨询师根据求助者的情况采用了认知行为疗法，经过四次咨询，求助者的情绪问题基本解决，取得了较好的咨询效果。
一、一般资料
张某，男，现年18岁，高二年级学生，休学一期在家，身高160cm左右，由家人陪同前来咨询。身体状况尚可，着装比较整洁。总躲在家人身后，不敢见人。
张某从小生活在工人家庭，家境一般，有一个姐姐，年长他8岁，姐姐大学毕业，现在是一名记者，性格活泼，其父母说，这两姐弟，简直不像两姐弟，性格相差太大。
张某小的时候，姐姐经常骂他“没有用”，还打他，他当时很怕姐姐，自觉长得矮小，又不英俊，也不像姐那样能言善辨，逗人喜欢，比较自卑。觉得自己像一只丑小鸭，一只永远变不成白天鹅的丑小鸭，进入高中后，发现自己喜欢注意班上的女孩子，但认为没有哪个女孩子会喜欢他，所以只有偷偷地瞟几眼，有一次，他正偷偷地注视一个漂亮女孩，被她觉察。她瞪了一眼，叫道：“看什么，讨厌！”几个不怀好意的男同学听到了，便起哄，叫到：“看什么，讨厌。”他当时羞得真想找个地洞钻进去。从那以后，便开始怕与女孩子的目光接触，甚至不敢与所有人目光接触，并且越来越严重，觉得自己的目光是不正常的，不道德的，是惹人讨厌的。从此害怕出入公共场合和社交场合，现以休学在家。
求助者做了SBS，SDS、SCL-90心理测试，结果SBS75，SDS53，SCL-90显示中度的强迫、焦虑、抑郁。
二、主诉与个人陈述
主诉：不敢对视所有人目光，害怕公共场合，害怕见任何人。
个人陈述：自从被同学讥笑过后，开始害怕与人目光接触，害怕别人讥笑他，在背后议论他，不敢出入公共场合，觉得自己不正常，不道德。失眠、焦虑、非常痛苦。
三、观察和他人反映
咨询师观察到，张某衣着整洁，胆小少言，精神状态倦怠、焦虑、痛苦。
其家人反映张某平素寡言，交往的朋友少，喜欢一个人呆在自己的屋里，同学反映张某平时少言寡语，一般不和同学来往，像个“羞妹儿”。
四、评估与诊断
根据张某人的临床资料，综合其相关因素以及精神活动正常与异常的三原则判断，可排除张某有重性精神病，张某目前心理与行为问题，有现实意义，持续时间长达一年多，不良情绪泛化，对社会功能影响严重，但无器质性病变，符合严重心理问题的诊断标准。
主要表现为：
1、害怕社会交往。
2、情绪焦虑、睡眠不好。
五、咨询目标
根据咨询目标的原则，与张某共同协商达成口头或书面协议，初步确定：
1、近期目标：（具体目标）
(1)改变其错误的认知观念，自卑心理以及性观念。
(2)改善焦虑情绪，消除社交恐惧心理。
(3)改善睡眠
2、长远目标：（终极目标）
促进张某心理健康发展，完善其人格， 自我心理调整，构建合理的认知模式。
六、咨询方案
1、主要咨询方法和适用原理
咨询方法：认知行为疗法。
咨询原理：认知心理学认为，认知是指一个对某件事的认识的看法，包括对过去事情的评价，对当前事件的解释，以及对未来发生事件的预期。认知是行为和情感的基础，错误的认真对待知和观念是导致情绪与行为问题的根源，而一旦对这种观念和认知过程加以纠正，就可以改变不适应的情绪与行为。认知行为治疗就是通过改变求助者关于自身的错误的思维方式和观念，并教会求助者一些适应环境的技能，以帮助他们纠正导致不良行为和情绪的观念的认知过程。
引起张某心理问题产生的原因：
(1)生物因素：不明显
(2)社会因素：同学们的斥责和讥笑
(3)心理行为方面的认知因素：
①家庭成员环境，使张某形成自卑心理。
②性需要和性道德观念的冲突。一方面与异性接触的愿望，另一方面又认为这种愿望是罪恶的，不道德的。
③恐惧泛化，不愉快的经历，包括童年受到姐姐的打骂，高中时受到女孩的呵斥和同学的起哄，这种经历引起的羞辱和恐惧反应，逐渐泛化到其他人身上。
以上由生物因素和社会因素、认知因素引发的问题行为互为因果，相互交错，加重了张某的负面感受，给她带来精神痛苦。及时采取，可操作性、目的性、时效性，双方可以接受的认知行为疗法加以矫正，可以避免不良循环造成的进一步破坏。
另外，张某人为高中生，有一定文化素养，对自己的心理问题有一定的认识，适用于认知行为疗法。
2、双方各自的特定责任、权利、义务。
求助者的责任、权利和义务：
责任
(1)向咨询老师提供与心理问题有关的事实资料：
(2)积极主动地与咨询老师一起探索解决问题的方法：
(3)完成双方商定的作业。
权利
(1)有权利了解咨询老师的受训背景和执业资格；
(2)有权利了解咨询的具体方法、过程和原理；
(3)有权利选择或更换合适的咨询老师；
(4)有权利提出转介或中止咨询；
(5)对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。
义务
(1)遵守咨询机构的相关规定；
(2)遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；
(3)尊重咨询老师，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询师。
咨询老师的责任、权利和义务：
责任
(1)遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规；
(2)帮助求助者解决心理问题；
(3)严格遵守保密原则，并说明保密例外。
权利
(1)有权利了解与求助者心理问题有关的个人资料；
(2)有权利选择合适的求助者；
(3)本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。
义务
(1)向求助者介绍自己的受训背景，出示营业执照和执业资格等相关证件；
(2)遵守咨询机构的有关规定；
(3)遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；
(4)尊重求助者，遵守预约时间，如有关特殊情况提前告知求助者。
3、咨询时间
咨询时间：每周1次，每次1小时。
七、咨询过程
1、诊断评估与咨询关系的建立阶段
2、心理帮助阶段
3、结束与巩固阶段
操作原理：
(1)通过谈话，使求助者认识自身的问题是因为对现实的歪曲认知造成的。
(2)认识其内在被曲解的认知，促使其改变固有错误的认知，帮助其构建新的合理认知模式。
(3)以量化行为为指标，通过新认知模式的运用——巩固——再运用——再巩固，最终达到纠正的总体目标。
具体操作步骤
第1次咨询：时间2006年９月6日
目的：
(1)了解基本情况。
(2)建立良好的咨询关系。
(3)探寻改变的意愿。
(4)找出张某当前急需解决的目标。
(5)进行咨询分析。
方法：会谈法、心理测验法、认知行为疗法。
过程：
(1)填写咨询登记表，询问其基本情况，介绍咨询中有关事项与规则。
(2)与本人交谈收集临床资料，促使张某得到充分的渲泄，释放内心的焦虑和冲突。
(3)双方共同确定咨询目标，矫正对疾病不合理的认知。
(4)将测验结果反馈给张某本人，结合问题行为作出初步分析，让他了解问题行为的成因。
其一：自卑心理。对自己认识不当，评价过低，认为自己是个没用的人，讨厌的人。
其二：性需要和道德观念的冲突。
其三：恐惧泛化。
其四：内向害羞的性格特点。
布置家庭作业，采用放松训练缓解求助者的焦虑情绪。并让求助者做认知家庭作业。
第2次咨询：时间2006年９月13日
目的：
1、加深咨询关系。
2、确定问题：提问及自我审查技术。
3、检验表层错误观念。
方法：谈话法，认知行为疗法。
过程：
1、讨论家庭作业，张某对放松训练法的反馈。“睡眠有所改善，心情较前一段放松多了。”
2、巩固咨询关系。
3、采用认知疗法帮助求助者认识症状产生和发展过程，使求助者识别自己的错误认知和观念。以社交受挫事件为线索去探寻求助动词者的负性自动思维，通过回忆、想象的方式引导求助者去探寻，自己为什么会这样。求助者的歪动词曲认知和错误观念有：“自己是一只不会变成天鹅的丑小鸭”或“我的目光是不正常的，不道德的。”改变功能失调的情绪和行为的最直接方式就是修改不正确的及功能失调的思维。咨询师引导求助者通过一种评价过程来确认这些歪曲和功能失调的认知。通过与咨询师合作共同努力，求助者学会把他们的想法和现实中发生的事件区分开来。
4、布置家庭作业：
1)把认为自己想法不合理的地方写在本子上，并写出想法合理的地方。
2)从成长经历中自我剖析对现在心理问题产生负面影响的事件。
5、继续完成放松训练的家庭作业。以日记的形式记录下来。
第3次咨询：时间2006年１０月20日
目的：
1.分析自己心理问题产生的深层原因（核心错误观念）
2.提高自我情绪和行为的调控能力。
方法：谈话法，认知行为疗法。
过程：
1.
反馈咨询作业：通过对家庭作业的分析，使求助者明白，是现实生活事件使他产生了心理冲突，但是她核心的错误观念导致了他的不良情绪和行为。部分内容如下：
咨询员：你偷偷注视一个漂亮女孩，她瞪了你一眼并骂了你，你不敢看她，这是可以理解的。你们班的同学知道这件事，你在他们面前觉得不好意思，这也情有可原。但你连陌生人都不敢看，这就不合情理了。
当事人：我觉得只要我看他们，他们就会看着我。
咨询员：是否别的人都不干自己的事情，都围着你看？
当事人：不是。
咨询员：要不要在身上贴“不许看我的字？
当事人：那人们就都来看我了！
咨询员：那你刚才说的别人都看你，是否是真的？
当事人：是我头脑中想象的……
咨询员：即使别人看你，也很正常，你为什么害怕呢？
当事人：别人一看我，就会讨厌我。
咨询员：是你头脑中想象的，是吗？
当事人：是。
咨询员：假如现在有这样一个人，他想象着一只大老虎走进房间，想着想着就被吓得哇哇乱叫。你觉得什么年龄的人才可能这样呢？
当事人：小孩，小孩才可能这样。
咨询员：为什么？
当事人：成年人不会把想象的东西当成真的……这是不合逻辑的。
咨询员：你想象着别人都在看你、都讨厌你，为此真的紧张和害怕，不愿见人。这到底是成人的逻辑还是幼儿的心理？
当事人：似乎是幼儿心理，不合乎成年人的逻辑。
此后咨询员进一步步为营向当事人解释了其行动是由成年人不应有的恐惧心理所支配的，这种恐惧心理往往在幼年期形成，在成年后，遇到心理冲突后即显现出来，并起支配作用。要用成年人的态度来对待它。咨询员要求当事人思考、写书面体会和回忆生活经历。
在第四次咨询中，当事人一个人来，没有让家人陪同，他表示情绪有好转，但仍有恐惧心理。咨询员进一步强化当事人的成人感，要用成人的方式去对待问题，不能让幼儿心理主宰自己的行动。
上述认知调节采用认知领悟疗法，效果较好。张某经过4次咨询，消除了不合理的认知，症状大为减轻，敢上班、上街了。
八、咨询效果评估
1、求助者本人和其他人的评价
(1)张某情绪明显好转，自述“恐惧心理得到改善，睡眠很少惊醒，质量有所提高”。
(2)朋友和同事说：“张某又回到了从前，精神放松，情绪稳定，心情好转了。
2、咨询师评估
通过回访，了解张某本人目前状态稳定，精神面貌较初访时大有好转。焦虑情绪得到控制。恐惧感消失，张某自述：“症状较为减轻，敢上街，准备复学了。”咨询基本上达到预期目标。
3、心理测验评估：
使用SAS和SCL-90对求助者的焦虑情绪进行测量，SAS标准分34分，SCL-90各项指标均已恢复正常。说明求助者心理问题已经基本得到了解决。