众说“肖氏反射弧” 《科学新闻》 (科学新闻09年第23期)

来源:百度文库 编辑:神马文学网 时间:2024/03/29 14:23:01
众说“肖氏反射弧”
《科学新闻》 (科学新闻09年第23期)
编者按:
在本刊先后刊出两组有关“肖氏反射弧” 手术的报道之后,编辑部收到了
诸多来信,其中一些对于本刊的报道提出了建议和批评;但更多的,还是对“肖
氏反射弧”提出见解。正如一位来信者所说,对于这些专业方面的见解,本刊是
没有能力自己做出判断的。但我们将这些信件交与几位业内专家,要求他们再做
评判时,其中一位如此表示:“你们此前采访的几位专家,郭应禄、廖利民、金
锡御、宋波、杨勇几位,都是中国国内这一领域最高水平的专家,基本说明了对
这个问题的看法。我认为不需要更细节化的评论了。”
但为了帮助普通读者更好地理解、判断“肖氏反射弧”事件,本刊刊登出几
封来信主要内容(摘录,对于一些病句、别字做了修改,每封信的标题为编者总
结),外加业内一位知名专家最近给出的简评(几封来信中提到的图示,在相关
的网页上可以搜到)。
第一封来信:《科学新闻》不专业,肖氏手术结果可信
无论是彭剑律师及助手刘琳,还是邸利会先生及《科学新闻》杂志,调查手
段及结论的科学性都是值得置疑的。对于医学治疗方法效果的检验,公认的方法
是基于统计结果的对比试验。但是检验治疗效果必须由有过专业训练的专家进行。
由于每一个病人病情不同,就是一个成功的治疗方法也不能保证对每个病人有效
或有相同的效果,甚至有风险。这是常识。所以需要将进行治疗和不进行治疗的
两组病人由医学专家进行对比,并给出统计分析结果。彭剑律师和《科学新闻》
杂志的调查显然没有遵循这样的方法,从科学的角度讲这样的调查结论是没有任
何信誉的。
我在网上同样看到了由美国泌尿学权威、密执根州Beaumont Hospitals 泌
尿科主任 Dr. Kenneth M. Peters 等在First World Congress on Spina
Bifida Research and Care Urology会议上的摘要,报告了对九个病人在他们医
院里实施“肖氏手术”一年后的总结报告:
http://medicalconference.spinabifidaassociation.org/atf/cf/%7B10221c89
-6b69-45bd-81bf-3194b0be6fa5%7D/UROL27.PDF。网上有中文翻译(标题为“一
年总结的基本翻译”)
http://www.starlakeporch.net/bbs/read.php?1,51703,51705。
虽然不是这个专业的,读了这个报告我能理解一点肖式手术的意义、副作用
和局限性(即使这是个成功的手术)。脊柱裂病会导致膀胱排尿功能障碍,进一
步引起肾病乃至肾衰竭死亡。肖式手术就是为了解决膀胱排尿功能障碍将其他神
经连接到膀胱上解决排尿功能障碍,避免肾病肾衰竭。肖式手术并不能完全解决
脊柱裂病,只能解决脊柱裂病引起的排尿问题。这是它的局限性,大概也是有些
患者不理解的地方。可能的副作用是脚下垂,伤口渗液,长时间不能站立,下肢
肌肉乏力等。这也好理解。动了神经必然会引起这样的不良反应。问题是能不能
完全或部分恢复。对患者来说,如果不能完全或部分恢复,用牺牲一条腿的部分
甚至全部功能换取排尿功能恢复以避免肾病肾衰竭是否值得?
这都是需要回答的问题。Dr. Peters 至少给出了初步可信的结果∶1年后,
9个病人全部表现出通过人工反射弧引起的膀胱收缩能力和/或膀胱的排空能力。
这个结果是用科学的测量(尿流动力学)检测出来的。而且,副作用有,但可以
完全或部分恢复。
虽然Dr. Peters 的报告是令人鼓舞的。但我认为还有几个∶第一,九个病
人样本太小;第二,病人都是经过“手术前进行广泛评估”过的,这些病人不经
过肖式手术是否也有可能自主或用其他方法恢复膀胱排尿功能?第三,缺乏相似
病人对比结果。我想在Dr. Peters 及其同行的后续报告中,可以期待对这些问
题的回答。
刘琳的描述中最让人动感情的描述∶  “眉山的小孩…双腿就不停地溃烂,
后来不得已就截肢了”,这应该不是手术引起的。因为手术动的是一条腿的神经,
怎么可能引起双腿溃烂截肢哪?而双腿溃烂截肢恰恰是脊柱裂病后期的典型症状。
第二封来信:肖氏手术报告中的矛盾难以解释
肖在SIU Nov 1-5, 2009上报告的Beaumont最新结果:
No patients on anticholinergic (指Ditropan之类的解除膀胱肌肉痉挛药
物)
6 off 9 now off cath (6/9无需导尿管)
9/9 voiding and/or have a novel reflex(9/9能排尿或有新反射)
Bowel improved in most(多数排便功能有改善)
德国结果:
6 SCI patients, only 2 showed some improvement(6个截瘫病人,只有2
个显示有所改善)
Possible causes: incorrect patient selection? (可能原因:不正确挑
选病人?)
inappropriate postoperative care? (不恰当的术后照料?)
我的看法:
1. 将德国SCI(截瘫)失败归咎于病人挑选,说明Beaumont病人是精心挑选
的(其一年报告也说“extensive preoperative evaluation”)。
2. 将德国、Beaumont的SCI失败归咎于术后护理(应指未停用Ditropan),
不能解释为什么同样护理的SB(脊柱裂)反而有效。
3. Beaumont试验仅对SB有效(可能只对一年报告中说的7 个小孩有效,而
成人无效),说明起作用的不是“弧”,而是栓系松解术(detethering)。
我的疑问:
脊柱裂病人发展到膀胱功能异常,是否说明栓系综合征已经很严重、有必要
做栓系松解术?因此,Beaumont病人是否很可能同时顺便做了松解术?Beaumont
病人如果在做“弧”手术时没有专门做松解术,那么,做“弧”手术切开病变部
位等是否会起到松解术的相同作用?假如起作用的是松解术或“弧”的“松解术
效应”,那么如果栓系重新出现,则膀胱功能是否会再次变差?松解术后栓系重
新出现的可能性有多大?
我注意到,2009年3月ACH的7例SB(另有1例SCI)将分治疗(“弧”+松解)、
对照(仅松解)两组。另外,文献中有大量栓系松解术对膀胱功能异常有效的报
告。
第三封来信:肖氏手术没有表现出可信的效果
肖传国的反射弧非常具有欺骗性,国内专家不愿谈,国际上也有不少专家被
蒙骗。要想彻底戳穿反射弧骗局,不仅要靠媒体,还要靠专业(国内外专家与期
刊学会),更要靠行政主管部门。肖传国的学术骗局不仅坑害了病人,在国际上
也将造成极坏的影响,绝不亚于韩国的黄禹锡,上海的龙芯造假事件。
迄今为止,肖氏反射弧手术反映出来的问题有:
第一,未设立对照组。选择性骶神经切断术是治疗神经性膀胱的方法之一,
即使反射弧不发挥任何作用,但其手术的同时也切断了S2和S3神经前根,病人也
可能有一定的疗效,这种早期疗伤与反射弧无关。如果不设立对照组,就不能区
分疗效主要是由选择性骶神经切断还是反射弧所产生的。
这是反射弧研究中最致命的错误,也是广大的国内外泌尿外科学专家忽略了
的地方!老百姓看到排尿改善了,就认为反射弧有效,泌尿外科专家可不能这样
没水平啊,尤其是美国的那些大牌专家,评价是否有效,要看尿流动力学指标,
尤其是膀胱逼尿肌压力。
第二,尿流动力学资料:肖传国有一篇文章《Reinnervation for
neurogenic bladder: historic review and introduction of a
somatic-autonomic reflex pathway procedure for patients with spinal
cord injury or spina bifida  》,发表在Eur Urol. 2006 Jan;49(1):22-8;
discussion 28-9。文中的附图暴露了反射弧的真相。图3B和图4B是手术后复查
的尿流动力学图,检查结果明确地表示病人是靠腹压排尿,肖却解释为反射弧引
起的膀胱排尿,并且被杂志编辑忽略。证据是腹压图形 (Pabd)与膀胱压图形
(Pves)一样(有腹压时才有膀胱压),而膀胱逼尿肌压力(Pdel)非常低(一
条直线嘛),几乎为零。排尿也是在有腹压时排出来的。
第三,肖传国等人有关反射弧的其它报道也是无效的:
《肖传国体神经-内脏神经反射弧在国内外手术疗效的差异性》,主要内容:
在美国做了2例, 手术后15个月最大尿流率8cc/秒, 排尿后的残余尿量是200cc.
[原文摘要] At last follow-up (15 months) L5 stimulation caused a
detrusor contraction of 59 cm H20, a Q max of 8 cc/sec and no DESD.
Voided volume was 150cc and post-void residual was 200 cc’s. (2005年
AUA摘要)。泌尿外科医生都知道, 正常人最大尿流率:男性≥20ml/秒,女性≥
25ml/秒;如果最大尿流率≤10ml/秒则为明显异常,提示下尿路梗阻或神经原性
膀胱(泌尿外科学, 吴阶平主编,P804),这2例病人最大尿流率为8cc/秒,残余尿
还有200ml。这能说有效吗?
11月15号星湖沙龙有一帖“这个应该不会有人说是造假吧”,还配有图片,
泌尿外科医生一看就明白,这是典型的腹压排尿。用力,用力!善善妈妈鼓励说,
这就是要善善增加腹压嘛,膀胱的活动我们是不能主观控制的,只有通过增加腹
压来帮助膀胱排尿。前一段时间他尿尿还需要电流刺激,现在根本就不用了,又
说明什么?不要电流刺激,反射弧就不起作用啊!肖传国最得意的一例又告失败
了!如果有人不信,可以把图片打印出来,请任何一个泌尿外科医生来判断。
普通人看到病人能排尿自然就会认为手术有效,其实,从泌尿外科专业角度
来看,要分析病人的排尿是靠腹压排尿还是膀胱逼尿肌收缩引起的排尿。从善善
的排尿过程来看,反射弧是没有效的。膀胱癌病人把膀胱切除了,有肠管做膀胱,
这样的膀胱完全没有收缩力了(不能有收缩,如果有反而不好),手术后训练病
人用腹压排尿,一段时间后可以正常排尿,普通读者理解这种情况后就能理解为
什么说善善靠增加腹压排尿而反射弧是无效的。
在“一年总结的基本翻译”一文中,根本就不提供尿流动力学方面的关键数
据如:腹压 (Pabd)、膀胱压(Pves)、膀胱逼尿肌压力。评价反射弧的疗效关
键是尿流动力学,尤其是膀胱逼尿肌压力(Pdel)和腹压(Pabd)。
肖氏反射弧宣扬的的刺激信号强度不足以诱导反射:一年级医学生都知道,
诱发反射需要一定强度的刺激,普通老百姓也知道,敲击膝关节可以引起小腿上
抬(膝反射),但敲击需要一定的强度,挠一挠膝关节能引起反射吗?
结论:反射弧本身是没有效的,但借用选择性骶神经切断术的部分疗效改善
了部分患者的部分症状,而且反射弧手术时切断的神经根比较少,其疗效没有选
择性骶神经切断术的疗效高。丁香园会员skyy提出:此类神经源性膀胱功能重建
的目的之一是建立“低压贮尿、低压排尿”,道出了反射弧的本质。临床上膀胱
癌全切后新膀胱靠腹压排尿就是低压贮尿、低压排尿的最好例证。
专家点评:期待客观的尿动力学检查
总的来看,要说疗效有85%,还是0%,都要拿客观证据。
做手术的很多是小孩,用腹压来排尿是一个常见的现象,当时用腹压排尿来
判断排尿情况,那个是不准确的。廖利民的观点是对的,病人接受手术的疗效,
病人是最清楚的,但要对这些病例进行尿动力学检查。有了客观的尿动力检查,
病人是借助腹压排尿,还是膀胱逼尿肌的收缩排尿,就一目了然。
当然这样就比较麻烦一点,需要一些费用。但是这个是最有说服力的。现在
既然有很多病人的家属,带着小孩来投诉,如果你没有客观的尿动力学检查,也
是似是而非,判断不出来的。
图示的尿动力检查资料(B)One year after surgery,显然是腹压排尿。
做了手术过后的最大尿流率只有8cc/秒,排尿后残余尿200cc,显然是没有效的。
去年10月份,北京大学泌尿外科研究所建所30周年,请肖传国做报告,他放
了他的录像,但我觉得那更像是商业广告,就是美国的母亲说做了这个手术怎样
怎样,不是科学报告。
他在美国获得了比较大的一笔基金,要做40例,直到2009年,我们没有看到
他结题。他在AUA报告的都是一些摘要,摘要看不出什么东西。
从国内的泌尿学界来讲,对肖传国的手术认可度是不高的,否则我们早就推
广了。大概在昆明,前年全国泌尿学界开会,肖传国也去了,做了报告,完了,
宋波上去点评的,对他的手术谈了一些比较客观的(看法)。大家都是早不见面
晚见面的,怎么也要给肖传国留点面子,这都是咱们怎么来处理。背靠背好搞,
面对面不好弄,是留有分寸的。这个会上,宋波发言是有保留的,不是完全肯定
他这个。我去做的那次鉴定,武汉那个,2004年,6个院士。他的材料的内容也
是两方面,基础研究和临床研究。来信三,作者是研究神经的,说的还是比较客
观,他肯定一点,根本就不存在反射弧的回复的问题,反射弧是没有效的。
做了肖氏手术之后,如果没有效,还是用膀胱压,腹压来排尿,久了之后,
对上尿路(对输尿管、肾脏)是有损害的。他要借助巨大的膀胱压力,而不是逼
尿肌的压力,久而久之,就可能产生膀胱输尿管反流,肾脏的积水,输尿管的积
水会增加,对肾功能是有损害的,危害也是在这个地方。
另外,切断了正常的神经支配,小孩子长大了后,阳痿不阳痿,勃起功能怎
么样,这都是问题啊,所以手术的争议比较多。
(XYS20091210)
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