明辨咳嗽—成人篇(12月24日)

来源:百度文库 编辑:神马文学网 时间:2024/03/29 04:42:11
背景资料
贺蓓  教授,北京大学第三医院呼吸科主任,博士生导师,中华医学会呼吸病分会感染学组委员,一直从事呼吸系统疾病的诊治,主要研究领域为慢性阻塞性肺病,慢性气道性炎症和肺部感染的防治。
朱红  主任医师,硕士生导师,北京大学第三医院呼吸科副主任,对呼吸内科常见病及疑难病的诊治和支气管镜、胸腔镜检查方面有丰富经验,擅长支气管哮喘、肺癌等疾病的诊治。
入冬以来,医院里呼吸科门诊来了很多咳嗽的病人,他们有的已接连咳嗽几个月不见好转,有的是多年老毛病又犯了。长期剧烈的咳嗽令他们的生活受到很大困扰。
近几日气温骤降,刺骨的寒冷向我们袭来,让我们感受到冬日所带来的冰冷刺激,这种刺激却让不少人生出了毛病,在北京大学第三医院呼吸科门诊,记者就看到这里的人流量比以前更多,记者发现就诊的患者中,来看咳嗽的可不少。这些患者中,有年轻人也有老病号,不断的咳嗽让他们的生活受到了影响。经过了解记者还发现,这些来看咳嗽的患者情况都不一样,有的人咳嗽的时候有痰,有的人没痰,有的人越到晚上咳嗽越严重,而有的人白天咳嗽到了晚上睡着了就不咳嗽了,还有的人咳嗽起来就没完,咳一两个月也没查出毛病,也不见好的大有人在。那么咳嗽为什么会在这个季节多了起来呢,又会有哪些原因会引起咳嗽呢。
问  大家感觉现在天冷了,感冒的人多了,无论是在室内的环境还是在大街上走,好象觉得身边总有人咳嗽,那这咳嗽难道真的和季节有这么大的关系吗?
答  有的咳嗽跟季节有关系,有的咳嗽应该说跟季节没有关系,比如说有的时候冬天容易出现的咳嗽,像冬天的冷空气或者感冒这些刺激会引起咳嗽,到了春季有一些花粉也会引起咳嗽,但是又不是所有的咳嗽跟季节有关系,还有其他原因引起的咳嗽,像肿瘤等等。
问  咳嗽究竟是怎么发生的?
答  咳嗽的反射实际上是气道的黏膜对刺激的一种保护性反射,比如像冷空气或气道的分泌物增加就会引起咳嗽,这个咳嗽是一个很用力的呼气的动作,把体内的病理性的分泌物排出去,是这么一个过程,这种过程可以有很多原因,比如说冷空气、异物的刺激,还有气道的分泌物增加都可以引起咳嗽。
问  前一段我看了一个报道,我觉得非常有意思,因为我们经常在马路上走路的时候,身边有的人走过去会咳嗽的非常厉害,有的人可能也没有这种用手遮掩的习惯,当时我就看了一个报告说,你可别小瞧了喷嚏和咳嗽飞沫的传播速度,是令你想象不到的,可能飞沫的传播就到了一公里,我不知道这样的一个说法是不是真的?
答  刚才提到了咳嗽产生的力量很大,一个很强的气流冲出去了,那么有没有一公里,可能也没有这么快的速度,但是确实这个咳嗽从肺内把高压冲出来,这是可以带出去病菌的,这是可以传到周围的人的,所以我觉得如果你有了咳嗽,到了公共场所的时候,你其实应该非常注意,比如说你在咳嗽的时候,你要戴口罩,或者应该有一个遮挡的意识。
可能引起咳嗽的原因:咽、鼻、喉、气管、支气管、食道、肺、胸膜、胃等器官的疾病,药物。
问  在冬天这样一个季节里,如果您咳嗽了,可能要考虑除了季节的原因,可能还要想到这样那样的原因,也不能忽视它?
答  是的,咳嗽不完全是季节的问题,比如说像一些气道内的疾病,比如说胸膜疾病,像胸水、胸腔积液,另外还有一些药物,一些高血压病人吃的药物也可能会引起咳嗽,这个和季节的关系就不是很明显,所以在考虑季节原因以外呢,是不是有一些病理的原因还是要考虑到的。
采访中记者发现,就诊的咳嗽患者中,一大部分人是因为感冒发烧引起的咳嗽。但也有一些特殊性引起了医生们的注意。这个小伙子刚20岁,因为连续20多天莫名其妙的干咳来就诊。据小伙子介绍,他从20多天前就突然开始干咳,在这之前并没有出现过流鼻涕打喷嚏这些感冒的症状,而且从2004年开始,每年都有这种情况发生,针对小伙子的病情,医生建议他做进一步的检查。那么他会是结核引起的咳嗽吗?这对母女是一起来呼吸科看病的,她们两人都在两天前感冒发烧了,咳嗽不止,而且家里还有两个患肺炎的小孩子。那么这种情况下,她们一家四口有可能都得肺炎吗,他们该怎么办,咳嗽与肺炎之间是一种什么联系。
问  通常你们是根据一些什么样的指症来断定患者的病情呢?
答  这里头能够考虑的事情可能就会多一些,因为咳嗽本身的病因就比较多,所以如果你要考虑这个咳嗽的原因的话,你可能要从几个方面考虑,比如说像咳嗽发生的时间,咳嗽在晚上重还是白天重,另外咳嗽的音调,咳嗽会有一个音调出来,音调是不是很高,另外还有我们咳嗽的一个性质,像有没有痰,是不是干咳,另外比如说我们从时间上来看,有一些可能是急性咳嗽来的很快,另外像他打喷嚏、流鼻涕,像感冒的时候咳嗽,这个会比较快,还有像晚上咳嗽比较重的,像肺炎、气管炎这些病,晚上肯定会比白天咳嗽重,刚才那个小伙子说他嗓子痒痒就想咳嗽,一说话就想咳嗽,当然还要问问他晚上咳不咳,像他这种情况可能是个咽炎,他晚上应该是咳嗽就不明显了,像有的人咳嗽的音调非常高,我们叫金属音,可能像是肺癌,特别是气管类的肿瘤,它在那个地方,气流过去的时候好像很窄一下冲出去,这时候音调会非常高,还有一些跟体位有关的咳嗽,比如说他躺下来就咳嗽,坐起来就不怎么咳嗽了,这可能是心功能的问题,另外还有刚才提到的有一个胃食道的反流也会有这种情况发生,还有像痰的一些颜色和性状,比如说痰里头有血了,或者有一些粉红色的泡沫痰,那可能是心功能不全,还有一些铁锈色的痰,那也许就是肺炎,你还是可以去区别的,当然还有一些伴发症状,比如说来的很急的咳嗽,再伴有发烧,你很容易想到是个肺炎,当然如果是低烧,你可能想会不会是结核,所以其实可以从很多地方来了解、分析咳嗽的原因。
问  刚才短片中那个小伙子已经咳了20多天了,而且一说话就想咳嗽,那么他有没有可能是肺结核呢?
答  这个小伙子咳嗽的时间是比较长了,20几天的咳嗽,应该算是一个慢性的咳嗽,那么慢性的咳嗽可能单纯的感冒,急性的咽炎、喉炎、鼻窦炎这种机会就比较少,那么更多的可能是一些慢性的情况,慢性咽炎的一个急性发作,或者是有一个慢性的疾病,比如说哮喘或者是过敏性咳嗽,这都是可以的,但这个小伙子因为除了咳嗽这20多天以外呢,每年都有类似的咳嗽,那么这种情况的话,如果他从04年到现在这些年一直连续的咳嗽,那这种情况结核的咳嗽一般是一个慢性的持续的咳嗽,不会说好了几个月又突然咳嗽起来,所以这个小伙子我觉得他不一定是结核,但他有可能是一个慢性咽炎的反复发作,或者有过敏性哮喘的基础。
问  肺结核咳嗽的特点是什么呢?
答  肺结核的咳嗽应该说从总的来讲特点并不是很突出,有的病人可以有咳痰,有的可能没有痰,尤其像支气管内膜的结核可能没有痰,但是可能表现为一个刺激性咳嗽,但是如果是浸润性肺结核,那么这种可能会有少量的痰,甚至有一点黄痰,有的病人还会有咳血、有盗汗,而且会消瘦。
问  通常需要做哪些检查才能辨别究竟是不是结核引起的咳嗽呢?
答  结核的检查呢,我们从临床一些症状来判断的话,比如说有盗汗、乏力、消瘦这些症状,考虑他有结核的话,那么最重要的是要拍一个胸部的X光片,一般的活动性结核肺里面会有一些表现出来,这是最基本的,当然如果有些结核在很隐秘的部位,可以做肺CT的一个检查,还有痰的细菌学检查,可以找结核细菌,有的时候气管镜也有帮助,我们临床上就会碰到这样的病人,胸片全是正常的,但是他老咳嗽,这个时候你做个气管镜就能够看到他气管内膜的结核,所以还可以有气管镜做帮助。
问  短片中还有一对母女同时来就诊,家里还有两个小孩已经得了肺炎,那她们两个有可能是肺炎吗?
答  这两位实际上是门诊看的病人,这个病人由于她的两个孩子得了病,那么她的妈妈后来又发烧,这个时候我们还是真的要小心他们会不会得肺炎,因为如果再一个比较集中的时间,又都在一个场所,我们要注意群发病例,实际上属于一种呼吸道的传染病了,就得要特别的注意,但是不一定就是肺炎,但是要注意,所以要让他们照个胸片看一下有没有肺炎。
答  另外就是这个母亲有没有发烧的情况,因为一般肺炎的病人还是要发热的,母亲和姥姥都有点低烧,但是实际上最后照片子回来,她们两个没有得肺炎,但是她们也应该是一种感染,那么这个感染也有可能来自孩子。
在北京大学第三医院的病房里,我们见到了16岁的魏若嫣,因为刚刚大病一场,她看起来有些虚弱。若嫣是12月1日得的病,一开始家人以为是一般的感冒并没有特别在意。若嫣从发烧的第二天开始咳嗽,每天不停的咳,直咳的她筋疲力尽。若嫣的病情发展很快,肺上的阴影从最初的一小块扩大到一大片,她也连续烧了10几天,10几天里伴有剧烈的咳嗽。那么肺炎的咳嗽为什么这么剧烈呢,怎么才能从咳嗽上来辨别疾病呢。
问  刚才听到这个小女孩咳嗽起来好象是声音特别厚重,都在胸腔里,呼噜呼噜的,那是不是肺炎引起的咳嗽都有这个特点呢?
答  肺炎的病人咳痰的机会还是比较多的,因为他肺部有感染以后呢,肺泡有很多渗出物,这些渗出物通过支气管纤毛排出到小的气道,然后到大的气道,最后排到体外,这就是一个咳嗽的过程,所以肺炎的病人还是有很多咳痰的情况,但也不是所有的肺炎都有咳痰,比如像病毒性肺炎、支原体肺炎,这种情况咳痰的机会就不是很多,这种分泌物比较少,但是像这个女孩子呢,她可能是一个大叶肺炎,她的痰就会很多,这种痰有的时候会表现为铁锈色痰,这个痰很有特点,你看到以后不会忘的。
答  另外肺炎的同时可能会伴有发烧,这个小姑娘发烧非常高,一般在年轻的人,原来身体比较健康的人,像这些人一般得了肺炎的时候是要发高烧的,但有的时候老年人倒不一定,不表现为这样,他可能就是咳嗽,甚至有的时候老年人也许是胸疼,或者表现为乏力,不爱吃东西,咳嗽咳痰,也可能有肺炎。
问  肺炎引起的咳嗽会不会时间也比较长?
答  应该是比较急,肺炎的咳嗽一般来的比较急,你看这个小姑娘得了肺炎,就十几天,但是她的肺炎治疗起来比较复杂一些,开始一般我们认为应该有用的药效果不好,所以咳嗽时间就显得比较长,咳嗽也比较重,她的肺炎还是比较重的。
问  医生在怀疑是否得了肺炎的时候,可能建议拍一个片子,那在什么样的情况下需要去照片子呢?
答  一般是这样,像刚才讲的急性咳嗽和慢性咳嗽,一般急性咳嗽,比如说很典型的上呼吸道感染,有嗓子疼啊,有咽部不舒服,有一点干咳,痰也不太多,这种情况下其实不需要马上照片子,也可能病人三四天以后马上就缓解了,但刚才像那个小伙子,20多天的咳嗽,这个就要注意除外一些气道的疾病或者是肺部的疾病,那就需要照一个片子,像这个女孩子有发烧,咳嗽又那么剧烈,那么多的痰,这种情况往往提示可能有一个肺部的感染,这时候就需要照片子。
问  刚才提到体位的变化,比如说有的人坐着没事,一躺下来就咳嗽,这是怎么回事呢?
答  如果你基本上没有肺的问题,单纯就体位上引起的咳嗽,比如说像心脏病,心功能不好的,一躺下以后回心的血就多了,那么肺里头本来就有肺水肿,那就会有渗出,你躺下以后整个回流多了,渗出就更多了,咳嗽就起来了,你坐起来了,回流就少了,渗出少了咳嗽就轻了,还有胃食道的反流,你坐着的时候食道的反流可能就会好一点,你如果躺平的话就再往上走,然后引起咳嗽,这跟体位都有关系,但也有支气管和肺的疾病可能躺着的时候还有喘,可能就会咳嗽更厉害,但是并不等于他就躺着咳嗽,坐着也会咳。
52岁的刘大妈,患慢性支气管炎已经有10多年了,每年一到冬天她就要犯一次病。刘大妈一犯起病来就不停的咳嗽,一咳就咳一两个月,有时候活动后还感觉气不够用,为此她每年都要住好几次医院。陈老太太,今年76岁,每天都咳嗽,一咳咳了30多年。据家人讲,陈老太太幼年时曾得过肺炎,在那之后就留下了咳嗽的老毛病,这次住院医生诊断老太太得了支气管扩张,那么为什么陈老太太和刘大妈咳了这么多年总也不见好呢。
问  都咳嗽这么长时间了,怎么老也好不了呢?
答  刚才看到的两位大妈,实际上都是一个慢性的疾病,前面的大妈是慢性支气管炎,后面这位是支气管扩张,这两个都是在呼吸道里面一个很长期的慢性的一个疾病,慢性支气管炎主要是以咳嗽、咳痰,每年一入冬就开始咳,到三四月份天气暖和了以后就好一点,是这种情况,后面那个大妈是支气管扩张,这个病一般都跟小的时候得过麻疹或者病毒性肺炎有关系,气道的结构已经有破坏了,这种病人往往都是咳很多量的黄痰,甚至有咳血的情况,这些病都是慢性的情况,在它不是急性发作的时候,平时的症状不会很突出,可能有很少量的痰,有一点轻度的咳嗽,这个不一定有一个很明显的细菌感染,不需要很严重的去处理它,可以用一点中药,增加一点抵抗力,比如说打一点流感疫苗或者肺炎疫苗,防止它有急性发作就可以了,但是在急性发作的时候,痰很多,甚至发烧,有喘的症状很突出,这个时候就需要积极的去治疗,要给一些抗生素,这样帮助他度过这个急性期,缓解期的时候不需要吃很多的抗生素,打很多干扰素,没有必要的。
答  有的时候病人就会觉得我怎么就去不了根,但是实际上这种慢性咳嗽,它的气道已经发生了结构的改变,你很难完全去根,所以即使平时没有急性发作的时候,也会有一些咳嗽,这个时候不能说在缓解期就全好了,有的时候老百姓有这种困惑在里头,但是实际上是很难的,你肺里的这种结构有的时候很难完全把它逆转过来。我们建议老年人,现在我们国家也有这样的政策,一定要打一些流感疫苗,减少这种急性的加重,因为急性加重会使结构破坏的更厉害。
深圳的王先生问,为什么有的时候感冒好了,咳嗽很长时间都不好呢?
答  感冒以后的咳嗽呢,实际上在慢性咳嗽里边是很重要的一个原因,很多病人感冒以后,其实很多感冒都是病毒性感冒,感冒以后觉得嗓子好了,发烧也好了,为什么一直咳嗽呢,一方面这个病人在感冒过程中就合并了气管炎或者支气管炎,这个需要一个时间来恢复,还有一些病人可能支气管炎不重,但是他气道内可能有一些水肿,有一些充血,这个吸收的过程也需要一定的时间,年轻人可能吸收的快一点,老人可能更慢一点, 这个过程可能需要两三个星期,甚至更长一点,这种情况一般不需要抗生素治疗的,给一些对症的处理就可以了,如果持续时间再长,影响到病人的生活、工作,可以加一点抗过敏的药物,太严重的,比如说一两个月还不好,这个时候可以用一点激素类的吸入类的药物,也就是减少气道的一个非特异性的炎症,比如说黏膜的水肿这些情况,一般症状都是能够缓解的。
问  一到冬天就咳嗽,医生说是哮喘,怎么样才知道是不是?
答  一到冬天就咳嗽,可不一定是哮喘,也可能是慢性支气管炎,而且我不知道这位先生抽不抽烟,如果要是吸烟的话,那慢性气管炎的机率是很高的,因为本身抽烟就会使呼吸道的黏膜抵抗力下降,一到冬天冷空气的刺激,很容易感冒,很容易有一个急性的加重,不一定是哮喘,这个要去看医生。
杨宏义是一名出租车司机,半年前他突然感觉到身体有些不舒服。这样连续咳嗽了一个月,也吃了一些药,杨宏义始终不见好,总是不停的咳,而且这次的咳嗽让他感觉有点怪。直到咳出了血,杨宏义才意识到问题可能严重了,他赶快到医院拍片子检查,结果竟查出了肺癌。杨宏义怎么也想不到,咳嗽了这么长时间竟是肺癌造成的,幸运的是经过几次化疗后,药物起了效果,癌细胞得到了有效控制,那么什么情况下,我们应该把咳嗽与肺癌联系在一起呢?
问  不知道在临床上有没有这样的统计,因为咳嗽查出肺癌的这样的一个比例有吗?
答  这个比例现在没有办法把它完全说出来,因为咱们国家其实其它的疾病咳嗽比例还是挺大的,但是这个年轻人他的咳嗽还是很有特点的,首先很剧烈,我们叫刺激性的咳嗽,他说他每次都不一样,而且哪都咳嗽的疼,震的非常厉害,第二他痰里头带血,这时候要很小心肺癌,再有一个他抽不抽烟,他应该是个吸烟者,在吸烟者中年的男同志,咱们国家是很高的,中年的男同志吸烟的这种很刺激性剧烈的咳嗽,痰里带血,其实要很警惕肺癌。
答  比如说他原来有慢性支气管炎或者哮喘的基础病,但是他这段时间咳嗽的性状突然发生了变化,比如说咳嗽的声音、痰的情况发生了变化,这个时候也要注意,不要总想还是原来那个病,要注意有没有新的问题出现。
楚大妈是个快乐的老人,可自打前年不知什么原因开始咳嗽之后,她的生活发生了改变。楚大妈的咳嗽来的莫名其妙,她以为是感冒引起的,就按感冒治了好久都不见效,病情却越来越严重。楚大妈想尽一切办法来缓解这种痛苦,可是痛苦仍在加剧。楚大妈来到医院检查,结果被诊断为气管炎、哮喘,又按这些疾病治了一段时间仍没有好转,后来楚大妈又去看了老中医,吃了几副药也没有用,家人再次带楚大妈去做详细检查,而这次的检查结果却让大妈和家人大吃一惊,原来造成楚大妈咳嗽不止、痛苦不堪的原因竟是气管肿瘤。
问  没有想到气管肿瘤也会引起那么剧烈的咳嗽?
答  因为气道的黏膜,比如说从咽、鼻、喉到小的气管,这个黏膜只要一受到刺激就会引起咳嗽,什么样的东西会刺激呢,比如说出血、炎症、肿瘤、异物都会引起刺激,那么肿瘤就是其中之一,它老在那个黏膜上,这样就老刺激病人去咳嗽,这个是非常非常厉害的,因为那个黏膜是非常敏感的。
河北的杨女士问,我十年前得了一次重感冒,开始咳嗽一直到现在还没好,去医院也没检查出什么,请问专家我该怎么办?
答  有十年的咳嗽,可能是慢性咳嗽,我们可能就要问一问她晚上咳不咳,白天是不是说话咳,容易受刺激了才咳,如果这样的话,因为如果是十年了,不会是个很恶性的病,要不然十年了怎么会还那么好呢,应该说我感觉首先她不会很恶性,有可能更多的是感冒以后遗留的咽炎或者是有一个慢性的气管炎等等,要去看医生。