一种保险公司控制医疗服务费用的有效模式

——美国管理型医疗保健简介

中国平安保险股份有限公司健康保险部助理总经理 张剑敏

当今，医疗服务费用的超速上涨已成为一个全球性问题，怎样才能使自己的国家有一个良好的医疗保险，而又不致使国家的财政负担过重，是不论穷国还是富国政府所面临的重大课题。无论是以政府福利为主，还是以市场机制为主的医疗保障体系，要保持其良好的运转状态，控制医疗费用的上涨是最关键的因素之一。

尽管美国的医疗保障制度远不足以充当别人的榜样，但其健康保险机构推行的管理型医疗保健（managed care）在提高医疗服务管理水平，控制医疗服务费用方面取得了令人瞩目的成效，正在受到愈来愈多的国家的重视。

一、美国健康保险的历史及现状

美国真正具有现代意义的健康保险始于1929年，这也是蓝十字（Blue Cross）计划的最早实例。此计划实行医疗费用后付制，被保险人接受医疗服务后，由保险公司直接向医院付款。然而，美国的健康险可以追溯到更早的时期。如1850年富兰克林健康保险公司就推出了一种非致死性损伤保险；1860年旅行者保险公司开发了一种与今天的健康险很相似的医疗保险；到1866年美国已有66家保险公司提供健康保险产品；1911年，蒙哥马利公司提出了美国第一个团体健康保障计划，这是一种按周给付的雇员疾病和伤害保险。

二战期间，由于停止增加工资，雇员们开始看重小额福利的好处，因为其不算在收入内，不用上税。投保健康保险的一美元比花在医疗服务上的税后工资的一美元值钱。因而健康保险成为雇员们主要争取的福利。战后，最高法院规定健康保险是雇员合法的福利保障。所以，作为一种雇员的福利保障，健康保险的地位得以稳固。加之医疗技术的发展，生活富裕、人口增长等因素，刺激了美国健康保险的发展。

50年代中期，商业保险公司针对重大疾病，纷纷开办了主要医疗保险（ major medical coverage）。蓝盾和蓝十字组织也随即效仿。典型的主要医疗保险内容是：被保人先支付一部分费用达免赔额后，保险人按一定比例为其支付超出的部分。后来的主要医疗保险又规定了自付金额的上限，超出此上限的部分由保险人全部负担。到了60年代早期，大部分商业健康保险产品都包括三个基本的保障：住院费用、手术费用和医生费用。

联邦政府举办的老年人医疗保障（ Medicare）和穷人医疗保障（Medicaid）始于1966年。如今80%（2900万）的老年人医疗保障参加者也买了商业健康保险以补不足。

从90年代开始，健康保险发生了巨大的变化。保险内容更加广泛了，保障金额的差别也加大，小到5万美元，大可至数百万美元。保险的变化不可避免地导致风险评估和管理方法的改变，因而管理型医疗保健（Managed Care）模式得到迅速发展和广泛推行。

如今，商业健康保险已成为全社会医疗保障体系的重要组成部分，甚至扮演了主要角色。投保商业健康保险的人数已达到1.84亿（1994年），超过总人口的70%。1993年商业健康保险为被保险人支付的医疗费用为2961亿美元，占当年全国医疗卫生费用总支出（8842亿美元）的33.5%；人均所交的健康险保费为其可支配收入的7%；健康保险的从业人员达90万人，为整个保险行业的29%。

即使在医疗保障的提供方面，美国也是以自由市场经济为主导的典型，政府调控的能力和力度都很弱。因而政府和社会都把控制医疗费用上涨和希望寄托于管理型医疗保健这一模式上面。

二、管理型医疗保健的概念

管理型医疗保健出现于60年代，初衷是提高医疗服务的质量和持续性，并提供预防保健服务。后来发展成为一种以控制医疗费用为主要目的的医疗保障模式。

确切地说，管理型医疗保健是一种集医疗服务提供和经费管理为一体的医疗保险模式。关键在于保险人直接参与医疗服务体系的管理。它具备以下几个要素：根据明确的选择标准来挑选医疗服务提供者（医院、诊所、医生）；将挑选出的医疗服务提供者组织起来，为被保险人提供医疗服务；有正式的规定以保证服务质量，并经常复查医疗服务的使用状况；被保险人按规定程序找指定的医疗服务提供者治病时，可享受经济上的优惠。

70年代以来，由于医疗服务费用的急速上涨，管理型医疗保健这种模式受到愈来愈多的重视。采用这种模式的医疗保险机构也大量涌现，规模迅速扩大。到1996年初，加入管理型医疗保健各种机构和计划的投保人达到了1.1亿。而且管理型医疗保健所覆盖的内容已从传统的一般住院和门诊服务，扩展到了理疗、精神治疗、眼科、牙科、推拿等专科治疗。在管理制度和方法上也日臻成熟。在控制医疗服务费用同时保证病人得到妥善的医疗服务方面取得了明显的成效。

三、管理型医疗保健的运作方式

采用管理型医疗保健模式的医疗保险机构和公司很多，如健康维护组织（HMOs）、优先选择提供者组织（ppos）、专有提供者组织（EPOs）等，甚至部分政府提供的老年人医疗保障和穷人医疗保障机构也采用了管理型医疗保健模式。各种机构的运作方式又有所不同。下面介绍几个主要机构的支作方式：

(一）健康维护组织（ Health Maintenance Organization）

健康维护组织是同管理医疗保健一同诞生和发展的。特别是自73年美国颁布了健康维护组织法以后，各州都建立了大量的 HMO，到95年已达到593个，参保的人数达5300万。HMO将医疗服务提供者组织起来，为本地区的自愿参保者提供成套的综合医疗服务，并按人头或根据保障计划从HMO报销费用。根据保险机构、医疗服务提供者和参保人的三者关系，HMO有以下三种组织模式：

1、团体模式：

参保人根据保险合同向HMO缴保费，HMO与医师团体（如医师协会）商议，确定医疗服务价格，并按一定比例将保费拨给医师团体。参保人生病时，从与HMO有协议的医师那里得到医疗服务。

2、雇员模式

在这种模式下，医师是HMO自己的雇员，从HMO领取工资。参保人向HMO交保费，生病时从HMO的医师那里得到医疗服务，省却了理赔环节。

2、网络模式

此模式的基本原理与第一种一样。区别在于HMO与多个医师团体签定协议，向不同的参保人群提供医疗保障。

(二)优先选择提供者组织（preferred provider Organizations PPOs）

PPOs 产生于80年代，也同HMOs一样， PPOs通过多种措施引导病人去费用控制得好的医师处求医，从而达到节省费用的目的。但它比HMOs更为灵活，给参保者更大的自由来选择医疗服务提供者。因而PPOs一经出现就得到迅速发展。到1994年，全国已有1687个PPOs机构。

PPOs结合了传统的按服务项目付费补偿的特点和HMO的做法。一般是由保险公司组织、管理，但也有的是由医疗服务提供者自己来组织、管理。PPOs与医疗服务提供者网络或团体签定合同，医疗服务提供者根据商定的价格为参保人提供医疗服务，参保人可以到指定以外的医师处看病，但会受到经济处罚。PPOs一般根据费用/效率情况来挑选医生，系统自己能监测运作情况。

(三)专有提供者组织（Exclusive Provider Organizations, EPOs）

EPOS 是PPOS的极端形式。属于EPOS的参保人只能找指定的医师看病，否则费用全部自担。指定医生按服务项目价格收费，但收费可打折。

(四)定点服务计划（Point of Service POS）

POS计划又称为HMO-PPO杂交体或开放工HMOS，它结合了两者的特点。它使用医疗服务提供者网络，或自己挑选医疗服务提供者，参保人从中选择一名初级保健医生为自己治疗，并由其负责转诊。到自己选定的医生处看病时几乎不用再掏钱，也不用提出理赔。到别的医生处看病时需先交钱，然后找保险人申请赔付，但自付比例较高。

除上述四种采用管理型医疗保健的机构外，还有许多种。但就医疗费用的结算方式而言不外乎以下三种：

1.按人头包干，指保险人按参保人的数量，将一定比例保费预付给医疗服务提供者。之后保险人和投保人不再向医疗服务者支付费用。这种结算方法主要是针对初级保健医生。其最大的优点是能充分发挥医疗服务提供者控制费用的主动性，有效降低医疗费用。缺点是医生可能会因为注重节省费用而造成医疗服务提供不足的现象。但一般而言，由于投保人来年有重新选择指定医生的权力，所以为了稳定病人数量，医生在节省费用的同时，也得考虑病人的需求和满意度。

2.按项目收费，反映保险人与医疗服务提供者协商，对每一具体的医疗服务项目都制定出明确的价格，并确定折扣价。参保人看病后，根据帐单，找保险人申请赔付，或由医疗服务提供者与保险人结帐。这种结算方法主要针对专科医生。其优点在于理赔时明码实价，参保人心理感受好。但对于一项服务是否必要、合理，往往难以判定。

3.按日给付，主要针对医院的住院和门诊治疗。参保人到医院住院和门诊治疗时，保险人按住院天数和门诊次数予定额给付，超出部分由参保人自付。

四、管理型医疗保健的费用控制手段

管理型医疗保健式成功的关键在于它发展了一系列行之有效的费用控制措施，这些措施有不少是值得借鉴的。

（一）医疗服务提供者管理

1.通过合同来约束提供者的不良行为。如禁止向病人收保障外费用，同意遵守管理程序，保证医疗质量，信守合同和协议，禁止保险欺诈行为，经常与保险机构保持业务联系。

2.保险机构使医疗服务提供者得到更多的病人。作为回报，医疗服务提供者以折扣价提供医疗服务。

3.保险机构根据医师在费用控制、服务质量等方面的表现来决定是否与之签约或续约。

(二)医疗管理机制

1、同医疗服务提供者一起确定最佳治疗方案，以保证治疗最有效且花费不高。

2、对长期治疗和综合病症治疗进行同期管理。

3、收集和分析医学数据和信息，帮助医生不断提高医疗水平，并针对一些常见而临床操作方式多变的疾病治疗提供具体的技术指导。

(三)初级保健医生管理

1.每位参保人选择或被分配一名初级保健医生；

2.初级保健医生除提供医疗服务外还负责病人转诊的审核批准；

3.费用控制好的初级保健医生会受到经济奖励；

4.加强初级保健医生的病案管理，以保证医疗保健的延续性。

(四)除外服务

将一些医疗服务场所、项目和医疗产品排除在给付范围外，如：

1.精神病院、戒毒所、疗养院、高档的医疗中心等。

2.还不成熟的、效果不肯定的治疗方法，如某些肿瘤的化疗、放疗方法，实验室项目、心血管手术等。

3.某些效果不确切，价格昂贵的药物等。

(五)信息系统服务

HMOs、PPOs等机构往往具有强大数据收集和处理能力，从多个方面发挥着控制费用的作用。

1.为医疗服务提供者提供医学的最新进展，分析最佳治疗方案 ，帮助他们改善医疗水平；

2.电子信息交换，通过电脑网络进行数据传输、财务往来，从而警惕工作效率、降低管理成本；

3.随时进行医疗费用监测，以便当医疗费用发生大的波动时，能及时采取相应行动。

4.电子档案系统

建立和运用电脑医疗档案的记录和查阅系统，避免对病人做不必要的重复检验和诊断过程。通过电脑网络还可进行远程专家会诊，充分利用医学人才资源，提高疾病的诊断和治疗效率。仅这两方面就可以节省巨额的医疗费用。

管理型医疗保险的关键在于保险人直接参与对医疗系统的管理。尽管这种模式目前还难以在我国全面实行，但其控制医疗费用的一些办法和技术是可以为我国的保险所采用的。希望有更多的人来关注和研究管理型医疗保健这种模式，借鉴这种思路，结合我国的实际状况，创造出我们自己的医疗费用控制模式。