调研材料

关于对全县新型农村合作医疗工作

的调研报告

建立农村新型合作医疗制度，是新形势下党中央、国务院为切实解决农业、农村、农民问题，统筹城乡经济与社会全面协调发展，切实解决广大群众因病致贫、因病返贫等问题，提高医疗卫生服务水平，保障农民健康而作出的重大决策和采取的重大举措，是一项为民、利民、便民的惠民工程。我县农村新型合作医疗试点工作经过近两年的运行取得了不少成绩，积累不少经验，同时也暴露出一些问题。总结和研究这些经验和问题，对于确保新型合作医疗试点工作顺利推进具有重要意义。为切实把这件惠民利民的事办好办实，县政协决定对全县的新型农村合作医疗运行情况进行调研。2007年9月由县政协牵头组织调研组深入基层进行调研，调研选择了在全县具有代表性的高寒山区、二半山区和江边河谷区的马树、炉房、大寨、东坪、茂租、小河镇六个乡镇，调研采取了听、查、看、访、谈等形式，对六乡镇的新型农村合作医疗进行了深入细致的调查了解。现将调研情况汇报如下：

一、基本情况

（一）炉房乡运行情况：

2006年末，全乡共有农业人口3970户20178人，2007年全乡共有15388人参加新型农村合作医疗，参合率75.6%。截止2007年8月，新农合发生的门诊、住院业务共11849人次，就诊率为77%，总费用为30.9万元，共补偿21.3万元，补偿率为68.93%。

1、门诊情况：总门诊就医11801人次，总补偿167218.728元，次均补偿14.17元；

2、住院情况：总住院48人次，总补偿46114.51元，住院次均补偿960.72元，其中乡级住院4人，补偿额1569.272元，次均补偿392.318元，县级住院35人，补偿额30019.67元，次均补偿857.70元，县级以上住院9人，报销金额14525.57元，次均报销1613.95元；

（二）马树镇运行情况

全镇2007年共有农户5545户21781人参加新农合，参合率72.3%，共发放《合作医疗证》5545本。截至8月份共有15765人次就诊，就诊率72.3%，就诊总费用828979.17元，次均费用52.58元，减免报销528486.07元，补偿率为63.75%。

1、门诊15607人次，总费用397686.42元，次均费用21.67元，占全镇就诊总费用48%。其中家庭帐户支付225888.08元，占门诊费用的56.8%，减免159946.43元，占门诊费用的15% ，个人自负111850.91元，占门诊费用的28.2%。

2、住院158人次，总费431292.75元，占全镇就诊总费用52%，次均费用2729.70元。

（1）镇卫生院住院4人次，总费用2936.12元，占全镇住院费用0.7%，次均费用734.03元。其中减免报销1746.71元，占卫生院住院费用的59.5%，个人自负1184.41元，占卫生院住院费用的40.5%。

（2）县外住院154人次，总费用428356.63元，占全镇住院费用的99.3%，次均费用2781.54元。减免报销140904.85元，占县外住院费用的32.9%，个人自负287451.78元，占县外住院费用的67.1%。

（三）东坪乡运行情况

全乡2007年共有21536人参加新农合，参合率71.94%,截止2007年8月，新农合发生的门诊、住院业务共14403人次，就诊率为66.9%，总费用为81.58万元，共补偿43.22万元，补偿率为53%。

1、门诊情况：门诊就医14044人次，总补偿210360.16元，次均补偿14.98元；

 2、住院情况：总住院359人次，总补偿221852.02元，住院次均补偿617.97元，其中乡级住院189人，补偿额59996.19元，次均补偿317.44元，县级住院160人，补偿额135243.35元，次均补偿845.27元，县级以上住院10人，报销金额8131.3元，次均报销813.13元；

（四）大寨运行情况

2006年全镇农业人口33956人，2007年全镇参合23789人，参合率为70.95%。截止2007年8月，全镇新农合总就医人数达30166人次，就诊率为126.8%，总医药费1149534.71元，总减免报销达562451.59元，补偿率为48.93%。

全镇县外就医达76人次，医药费总计316393.53元，减免报销85827.14元；镇卫生院住院271人，医药费总计120047.52元，减免报销64941.21元；镇卫生院门诊8098人次，医药费总计242376.54元，减免报销50531.17元，家庭帐户支出73643.84元；村卫生室门诊21721人次，医疗费总计470717. 12元，减免报销110209.13元，家庭帐户支出177299.10元。

（五）茂租乡运行情况

全乡2007年共完成筹资128350.00元，参合率70.2%。截止2007年8月，全乡新农合总就医人数达13039人次，就诊率为101.59%，总医药费86.56万元，总减免报销达40.61万元，补偿率为46.92%。

全乡新农合共发生门诊12894人次、发生医疗费用31.94万元，门诊补偿农民18.28万元；住院总291人次，其中卫生院住院 72人次，补偿金额62077.29 元；县级住院146人次，补偿金额101941.13元；县外住院 73人次，补偿金额 59425.96元。总体上合作医疗基金运行平稳，给老百姓带来了实实在在的好处，绝大多数的老百姓对新农合制度是欢迎的。

（六）小河镇运行情况

2006年末全镇有农业人口 41903人，2007年度参加合作医疗31432人，参合率为75.01%。截止2007年8月，全镇新农合总就医人数达25871人次，就诊率为82.3%，总医药费987636.73元，总减免报销达587279.81元，补偿率为59.46%。

全镇新农合共发生门诊人次25567人、发生医疗费用605216.02元，门诊补偿农民406658.21元，住院总人次304人次，其中卫生院住院 141人次，补偿金额46860.89 元,县级住院152人次,补偿金额119547.58元,县外住院 11人次，补偿金额 14213.13元。

从总体上看，试点工作运行平稳，“新农合”医疗制度框架基本建立，政策逐渐完善，运行机制初步形成，进展顺利，给农民带来了实实在在的好处，受到广大农民的欢迎。从调研中可以看到新型农村合作医疗的实施跟群众的经济基础，乡、村卫生所的设施和服务能力，以及乡（镇）和村医的技术水平及服务意识有着密切的联系。如：茂租乡的拖姑村卫生所，由于该村经济基础好，村医医疗技术和服务态度较好，其新型农村合作医疗业务量比乡卫生院还大。而马树镇的八匹村和小米地村由于经济条件差，文化、交通落后竟找不到合格的村医甚至不愿当村医，以至现在仍无村卫生所。

二、取得的成功经验

（一）认真调研，完善方案

为确保“新农合”试点工作的全面推行，在总结2006年工作的同时学习其他县区成功经验，在全县范围内开展农民的收支情况、疾病状况、健康投入情况、参合意愿、出资能力以及医疗机构服务情况等调查，并对2006年上半年“新农合”资金运行情况进行了动态分析。通过认真调研，结合本县实际，经省合管办批复，对《巧家县新型农村合作医疗实施方案（试行）》进行了及时调整，使参合群众得到了更大的实惠。

（二）管办分离，保障经费

一是将经办机构和医疗服务机构分开单设，按工作职责管理，按功能规范定位。县政府建立健全了管、办分离的管理和服务体系，在全市新型农村合作医疗试点工作中我县率先实行了管办分离。县级设立县合管办，明确为正科级事业单位，乡镇设立合管站。并明确县、乡合作医疗经办机构编制为：县合管办15名；16个乡镇合管站各核定编制4名（白鹤滩镇合管站5名）共65名；乡镇合管站由县合管办统一垂直管理，新农合的管理、补偿服务和监督由县、乡合管部门负责，医疗服务由各定点医疗机构负责，实现了新型农村合作医疗管理与服务分离，避免了那种“管办不分”、既当“运动员”又当“裁判员”的现象, 保障了新农合的公平、公正。

（三）多措并举，全力筹资

为切实做好筹资工作，我县多渠道、多方式地开展筹资工作。首先，广泛宣传，动员缴费。通过各乡镇各部门多形式、广角度、全方位开展广泛的宣传和动员，讲清新型农村合作医疗的政策、好处及应享受的权利、应尽的义务等，提高农民的认识，让其自觉自愿地缴纳个人缴费部份。其次，少生优先，奖励缴费。对办理农村独生子女证的家庭和两女结扎户的贫困家庭，由县财政筹集资金实行奖励缴费。第三，特殊人群，救助缴费。县政府筹资帮助农村五保户、特困户、现役军人的父母、烈士的父母和子女、优扶对象、丧失劳动能力的残疾人等特殊人群缴费。第四，奉献爱心，结对缴费。对副科级以上领导干部结对帮扶的贫困学生和老党员，由结对帮扶的领导负责动员缴费，对缴费有困难的老党员或贫困学生，由结对帮扶领导帮助解决。第五，挂钩帮扶，督促缴费。对县直部门挂钩的村，由部门协助乡镇做好挂钩村群众的动员缴费。2007年，全县参合人数是378370人，占全县农业人口总数的74.26%。共收取筹资378.37万元，完成县下达任务的106.1%，其中：个人缴费318.7万元，民政救助59.67万元，全县特困人口41406人由民政救助全部参加新型农村合作医疗，贫困人口参合率达80%。

（四）严格准入，合理定点

对新型农村合作医疗机构严格实行准入制。根据标准，我县确定县内定点医疗机构209所，其中县级医院6所，乡镇级医疗机构19所，村级医疗机构184所；县外定点医疗机构10所，其中市级4所，省级6所。为方便农民就诊，打破乡镇界限，参合农民可在全县范围内自由选择定点医疗机构就诊，在保证广大农民能够就近得到优质、高效、便捷的医疗卫生服务同时引入优胜劣汰的竞争机制。为保证参合农民得到优质实惠的医疗服务和及时公正的补偿，参合患者只须凭合作医疗证、户口本或身份证即可在结算时直接获得补偿。对县内、县外定点医疗机构全部进行协议管理，进一步明确双方的权利和义务，要求各单位严格履行《巧家县新型农村合作医疗定点医疗机构协议书》。

（五）严管基金，确保安全

按照《云南省新型农村合作医疗基金财务管理暂行办法》和《云南省新型农村合作医疗基金会计核算暂行办法》规定，我县“新农合”基金纳入财政社会保障专户，实行收支两条线管理，专款专用，自求平衡。为确保合作医疗基金安全有效，我县严格基金管理，从建章立制入手，逐步建立健全新型农村合作医疗资金管理的各项规章制度，严格按照“以收定支、量入为出、收支平衡”的原则，实行资金专户储存、专账管理、专款专用，做到银行见钱不见帐、经办机构见帐不见钱，在资金减免审核中严格审核，层层公示，保证合作医疗资金全部、公平、有效地用在农民身上。严格执行“事前公开、过程公开、结果公开”制度，使整个资金的运作置于广大群众的监督之中。

（六）强化监管，运行有序

为确保我县新农合工作健康有序运行，我县制定了《巧家县新型农村合作医疗定点医疗机构药品目录最高限价》、《巧家县新型农村合作医疗定点医疗机构医疗服务价格标准》和《巧家县新型农村合作医疗定点医疗机构管理制度（试行）》等一系列制度，对不规范行为严格管理，并明确相应处罚措施。凡出现任何不规范诊疗服务行为或违规收费行为的单位或个人，除追回违规所得和责令限期整改外，视情节轻重给予经济处罚，并将其违规行为记录在案，作为单位年度考核、个人晋升晋级的重要依据。情节严重的取消定点医疗机构资格，给予当事人吊销执业医师证、除名处理，并追究单位领导责任，构成犯罪的移送司法机关处理。

为狠抓各项制度的落实，全县加大督查力度，不定期到各定点医疗机构进行抽查，抽查是否有冒名顶替、挂床住院的病人，医疗机构是否存在乱收费、滥检查等损害参合患者利益的情况。有力的制度监管和人力监管，确保了我县“新农合”工作的有序运行。

（七）全力筹建，实现信息网络化系统管理

经过县政府多方筹建，新农合网络化管理信息系统于6月正式建成， 7月底全县参合基础档案录入工作全部完成，现在已投入使用。新型农村合作医疗网络化管理信息系统的建立，将提高工作效率，减少管理成本，规范运作模式，加强对定点医疗机构的适时监督管理，提高诊疗质量，提高新农合的科学管理水平，保障和促进新农合制度持续健康发展， 使参合群众就诊更加方便快捷。

三、存在问题

（一）思想认识尚需进一步统一。建立新型农村合作医疗制度，是解决农民看病难问题的一项重大举措，对于提高农民健康水平，统筹城乡发展，实现全面建设小康社会目标具有重要作用。虽然通过各种方式进行了广泛深入的宣传，但部分干部对这项工作看的不远，想的不深，对这项工作的艰巨性、复杂性认识不足，相关部门配合的工作机制尚未完全形成，需要进一步提高认识，统一思想切实加强领导。
       （二）管理体系不健全，管理能力不强。县、乡合作医疗经办机构编制为：县合管办工作人员15名，实有13人；16个乡镇合管站各核定工作人员4名（白鹤滩镇合管站5名）共65名，实有26人。现在合管机构还缺编41人，在编的39人中，公务员7人；医疗专业技术人员9人；其它专业技术人员12人（其中财务人员3人）；技术工人11人。现在仍有3个乡镇无医疗业务审核人员，16个乡镇合管站只有2个财务专业人员，医疗业务审核和财会专业人员严重缺乏。县、乡(镇)合管机构业务量大，工作任务繁重，由于县级财政十分困难，办公经费不足，工作开展步履维艰。一是工作经费短缺。虽然16个乡镇已成立经办机构，落实人员编制，但办公经费尚未列入财政预算，合管机构办公经费严重不足，县、乡(镇)合管机构业务量大，工作任务繁重，基础设施落后，管理成本较高，致使监督能力有限，直接影响到新型农村合作医疗管理工作。二是各乡镇合管站人员不足，医疗业务审核和财务人员缺乏，监管难以到位；三是乡镇合管站人员主要从乡镇卫生院和事业单位中抽调，大多数未经过系统的合作医疗管理知识培训，缺乏管理能力，尤其对新型农村合作医疗资金减免和医疗机构的监管能力不强，造成对定点医疗机构和参合人员的违规行为不能及时发现和处理等问题。

（三）医疗机构服务行为还不规范，加强监管，有效控制医疗费用不合理增长将是长期任务。当前，定点医疗机构服务行为不规范的表现，一是业务人员不熟练，对新型农村合作医疗管理规定和报销审核程序掌握不够，错报、少报、多报等现象时有发生；二是有的定点医疗机构对参合患者开大处方、重复收费等医疗行为在一定范围存在，造成医疗费用上涨。定点医疗机构不规范的服务行为和医疗费用的上涨直接影响到参合农民的实际受益水平，这些问题对参合群众造成了负面影响，对建立我县新型农村合作医疗长效机制十分不利。

（四）农村卫生管理体制不健全，需完善乡村卫生服务一体化管理。乡村卫生服务管理“一体化”是在优化卫生资源配置，加强乡镇卫生院改革与管理的同时，构建起来的新型乡村卫生机构管理工作和组织形式，是推进新型农村合作医疗制度建设和农村卫生服务工作的重要基础。由于我县的乡村卫生服务“一体化”管理还不完善，造成了全县乡、村卫生管理机制还不健全，卫生资源得不到充分合理的利用。

（五）农村卫生医疗机构的服务能力还不能满足参合群众的医疗卫生服务需求。农村卫生人才匮乏，医疗设备严重缺乏，村卫生所人员业务素质普遍偏低，少数村甚至找不到一个符合要求的村医，离新农合工作要求差距尚大，加之待遇较低，工作积极性不高。农村卫生机构,尤其是乡镇卫生院和村卫生所的服务项目条件、服务水平较差，服务能力不足，造成参合患者的流向不合理，医疗卫生设备闲置和资源的浪费，新型农村合作医疗原定的“小病不出村、大病不出乡镇、疑难杂症不出县”的目标难以实现。因此必须采取综合措施，着力提高医疗卫生机构，尤其是乡镇卫生院的服务能力，使其能够向群众提供较好的卫生服务，以吸引农民群众积极参合。

四、下步工作意见和建议

加大新农合政策宣传力度，规范完善各项规章制度，推进新型农村合作医疗制度建设，积极探索总结我县新型农村合作医疗工作的新经验和新机制。
   （一）加强就医、补偿等各项服务的管理。进一步完善定点医疗机构服务的运行管理机制，优化补偿报销工作程序，积极探索科学、合理、简便、易行的管理模式、服务模式，取信于民。
   （二）加大新型农村合作医疗政策的宣传力度。在宣传工作中要做到“四个注重”：一要注重内容的针对性。要针对群众怕吃亏的思想及种种顾虑，有针对性地就有关政策、措施、办法进行宣传，确保达到消除群众疑虑的目的。二要注重形式的多样性。要采取开辟广播电视专题、刷写宣传栏、发放宣传资料、等多种形式，努力扩大宣传的覆盖面。三要注重方法的细致性。各种宣传，要深入群众、深入基层，真正进村入户，用当地的典型事例向群众面对面宣传（如茂租乡聘请各村新型农村合作医疗报销减免受益较多的参合群众作义务宣传员等）。四要注重宣传的准确性。要准确宣传建立新型农村合作医疗保障制度的目的意义和方针政策，宣传农民群众参加合作医疗的好处和实惠，宣传看病就医和报销费用的程序，让群众了解“参合”的具体情况，从思想上接受合作医疗。  

（三）切实管理,完善服务。加强对“新农合”试点工作的调研，总结经验，强化整改，严格实行规范的票据管理。加强就医、补偿等各项服务和定点医疗机构的动态管理。做好合作医疗信息网络管理系统的建设，实现信息网络化管理。目前网络化建设已基本完成，6月中旬即可正常运行。                                                                       

（四）实行全县药品统一招标采购。认真总结和推广各地在控制医疗费用方面的经验和做法，努力降低农民群众的医疗费用。尽快完善全县药品统一招标采购方案，报县委、政府讨论通过，形成切实可行的药品统一配送机制，实现全县药品同药同价，有效扼制药价虚高问题。  

（五）加强新农合工作人员的综合素质培训工作。定期学习中央、省、市和县的各项方针政策，加强对合管办工作人员的培训，切实提高县合管办队伍的政治素质、思想素质、业务素质，把县合管办建设成为管理规范、运转协调、高效快捷、廉洁务实的机关。
   （六）加强对新农合定点医疗机构的监管。指导各定点医疗机构按照《卫生部办公厅关于加强新型农村合作医疗定点医疗机构医药费用管理的若干意见》的要求，加强对新农合定点医疗机构服务行为的规范化管理。建立和完善新农合定点医疗机构服务收费和服务行为监管机制。认真总结和推广各地在控制医疗费用方面的经验和做法，努力降低农民医疗费用。
   （七）严格新型农村合作医疗资金监管，确保资金安全。新型农村合作医疗基金是民办公助性质的资金，必须按照“以收定支、收支平衡、公开、公平、公正”的原则，纳入新型农村合作医疗基金财政专户。做到银行管钱不管账，经办机构管账不管钱，实现新型农村合作医疗基金收支分离，管用分开，封闭运行，高效运转。每月定期向社会公布基金的收、支及使用情况，保证农民的参与权、知晓权和监督权。积极配合卫生、财政、审计和监察等部门定期对农村合作医疗基金收支和管理情况进行内部和外部审计监察。督促各行政村把新型农村合作医疗报销情况作为村务公开的重要内容之一，定期张榜公布，充分接受社会监督。

                 巧家县新型农村合作医疗管理办公室

                               二〇〇七年十月九日